Case lâm sàng viêm cơ màng ngoài tim

Case lâm sàng: Viêm Cơ – Màng Ngoài Tim Biên dịch: Đan Nguyên Một học sinh nam 22 tuổi đưa đến bệnh viện Cậu ta mô tả đau ngực 6h, đau ngực lan lên vai trái Các triệu chứng tồi tệ hít vào nằm ngữa giảm ngồi thẳng Khoảng ngày trước vào viện, cậu ta có triệu chứng giống cúm mệt mỏi, khó thở nhẹ, đau sốt nhẹ Cậu ta có hút 20 điếu/ngày uống khoảng 21 đơn vi rượu/tuần Cậu ta tiền sử bệnh lý đáng kể Khơng có yếu tố nguy bệnh tim thiếu máu cục Cậu ta khơng sử dụng thuốc kích thích Khám lâm sàng khơng có đáng kể X quang ngực bình thường ECG nhập viện, ghi bệnh nhân đau (hình dưới) Các giá trị xét nghiệm máu gồm CRP 75 mg/dl TnI CK tăng tương ứng ng/mL 1000 u/l Công thức máu xét nghiệm sinh hóa thường quy (gan thận) khơng có đáng kể Câu hỏi Mô tả ECG? Các chẩn đốn phân biệt gì? Chẩn đốn có khả ? Bạn làm xét nghiệm thêm bệnh nhân này? Chẩn đốn xác định ? MRI tim thấy có huyết khối thất trái Điều trị cần đòi hỏi gì? Và nguy tiềm tàng từ điều trị Trả lời ECG nhịp xoang tần số 90 bpm Có ST chênh lên – mm thành trước bên, với hình ảnh chênh lồi ưu DI aVL Đoạn ST chênh xuống D3, aVF aVR Đoạn PR chênh xuống I aVL Đoạn PR chênh lên III aVR GÍA TRỊ CỦA ĐOẠN PR CHÊNH XUỐNG VÀ CHÊNH LÊN Đường đẳng điện ECG tính từ đoạn TP Tái cực nhĩ bắt đầu đoạn PR Chênh xuống đoạn PR liên quan đến đoạn TP thay đổi bình thường ( < 0.8mm) Đoạn PR chênh xuống đáng kể (>0.8 mm) thường gặp phá hủy viêm nhĩ Các nguyên nhân gồm viêm màng ngồi tim, nhồi máu nhĩ (hiếm gặp), chấn thương khối u nhĩ Viêm màng tim cấp thường gây tổn thương nhĩ kèm theo Điều phản ánh đoạn PR chênh lên đạo trình aVR đoạn PR chênh xuống đạo trình chi V5 – Trong viêm màng tim cấp, đoạn PR ST thường thay đổi ngược hướng với Ở đạo trình aVR, đoạn PR chênh lên, đoạn ST thường chênh xuống Trong đạo trình khác đoạn PR chênh xuống đoạn ST chênh lên Khi đoạn PR chênh xuống mà khơng có dấu hiệu ECG khác viêm màng ngồi tim, nhồi máu nhĩ phải xem xét đến Tuy nhiên, thay đổi ECG khác gợi ý đến NMCT phần lớn biểu có nhồi máu nhĩ xảy Các chẩn đoán phân biệt ? Chẩn đoán có khả nhất? Tiền sử đau ngực đoạn PR chênh xuống kèm theo đoạn ST chênh lên lồi I VL đặc điểm viêm màng ngồi tim Tuy nhiên, hình ảnh ST chênh xuống soi gương III aVF không xảy viêm màng tim đơn thuần, điều gợi ý đến có tổn thương tim TnI CK tăng lên đáng kể phù hợp với điều Mặc dù , viêm màng ngồi tim có tăng Troponin, tăng thường thấp, điều cần phải chẩn đoán phân biệt với nhồi máu tim bệnh nhân có hội chứng vành cấp, ngưỡng chẩn đốn NMCT < 1.5 ng/ml Ngồi ra, tăng CK thường gặp viêm màng ngồi tim Do vậy, chẩn đoán phân biệt ngữ cảnh viêm màng tim kết hợp với bệnh tim gồm:     Viêm màng tim đơn Viêm tim liển quan đến viêm màng tim (viêm – màng tim) Viêm tim sau NMCT thầm lặng Nhồi máu tim cấp biểu đau ngực khơng điển hình Trong case này, chẩn đốn khả hội chứng chồng lấp viêm tim liên quan đến viêm màng tim Các đặc điểm ủng hộ chẩn đoán chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục (IDH) gồm tuổi bệnh nhân (25t), khơng có yếu tố nguy IHD, triệu chứng nhiễm virus trước Cả viêm màng tim viêm tim thường gặp virus, khơng ngạc nhiên viêm màng ngồi tim viêm tim cấp xảy đồng thời với Nếu hai xảy ra, lâm sàng biểu tiến triển ưu Viêm – màng tim viêm tim kèm theo viêm số vùng màng tim, viêm – màng ngồi tim đặc điểm viêm màng tim thường chiếm ưu Hai thuật ngữ viêm – màng tim viêm màng tim – tim thay cho Biểu lâm sàng viêm – màng tim viêm màng tim – xác định mức độ viêm màng tim viêm tim Điều khu trú lan tỏa tác động buồng tim hay nhiều buồng tim Các triệu chứng bao gồm viêm tim và/hoặc viêm màng tim, tiền triệu sốt, khó chịu đau thường hay gặp Nhiều trường gặp có triệu chứng mạch khơng rõ rang bị che lấp tình trạng nhiễm virus Tuy nhiên, viêm tim lan tỏa nặng gây có biểu suy tim Các biến chứng tiềm tang khác gồm loạn nhịp tim block AV Giá trị dự đốn dương tính tăng troponin viêm tim xoay quanh 80% (độ nhạy 35%, độ đặc hiệu 90%) Đối với case này, ST chênh lên khu trú kèm theo thay đổi soi gương tăng nồng độ troponin CK gợi ý đến viêm tim trình bệnh lý chiếm ưu Viêm màng tim chẩn đốn khả Tuy nhiên, nhiều trường hợp khó mà phân biệt với thiếu máu vành Các triệu chứng, dấu hiệu, thay đổi ECG cận lâm sàng viêm tim tương tự hội chứng vành cấp Do đó, đánh giá chi tiết đầy đủ quan trọng để tránh chẩn đoán nhầm Bạn làm thêm xét nghiệm bệnh nhân này? Đánh giá ban đầu quan trọng ghi chuỗi ECG 12 đạo trình liên tục siêu âm tim giường Theo dõi tiến triển ECG qua ghi chuỗi ECG 15 -30 phút phát thay đổi giúp cho chẩn đốn Sóng T đảo đoạn ST chênh lên STEMI Nhưng viêm màng ngồi tim, sóng T đảo sau ST chênh lên giải vài ngày đến vài tuần sau Tuy nhiên, case này, thay đổi đoạn ST khu trú không tiến triển Siêu âm tim giường cấp cứu xác định đặc điểm gợi ý đến viêm màng ngồi tim (ví dụ tràn dịch màng ngồi tim) Tuy nhiên, viêm tim NMCT gây bất thường vận đồng vùng rối loạn chức tâm thu thất trái Trong case này, siêu âm tim bình thường Khơng có tràn dịch màng ngồi tim bất thường vận động vùng Chức tâm thu thất bình thường Đối với case này, biểu ECG khơng điển hình dấu hiệu siêu âm loại trừ STEMI vi chụp mạch vành thực Các động mạch vành bình thường Chụp CT động mạch vành, có giá trị dự đốn âm tính cao để loạn trừ bệnh mạch vành, lựa chọn thay khơng xâm phạm, khơng có sẵn case Trong quan sát 45 bệnh nhân có biểu điển hình NMCT mạch vành hồn tồn bình thường, 35 case có chứng viêm tim (17 lan tỏa, 18 khu trú; Sarda et al, 2001) Chẩn đốn xác định ? Rất khó để xác định chẩn đốn viêm màng ngồi tim, xét nghiệm khơng xâm phạm cho viêm tim khơng phải tiêu chuẩn vàng Chẩn đốn xác định viêm tim đòi hỏi phải có mơ bệnh học qua sinh thiết nội tâm mạc tim theo tiêu chuẩn Dallas Tuy nhiên, viêm màng tim khơng đồng nhất, nên độ nhạy sinh thiết mù thấp (