QUY TRÌNH CHUẨN TRIỂN KHAI GIÁM SÁT TRỌNG ĐIỂM HIV, GIÁM SÁT TRỌNG ĐIỂM HIV LỒNG GHÉP HÀNH VI

QUY TRÌNH CHUẨN TRIỂN KHAI GIÁM SÁT TRỌNG ĐIỂM HIV, GIÁM SÁT TRỌNG ĐIỂM HIV LỒNG GHÉP HÀNH VI (Hướng dẫn kỹ thuật triển khai giám sát trọng điểm HIV theo Thông tư 09/TT-BYT ngày 24/05/2012 Bộ Y tế) Phiên 3.01 cập nhật ngày 9/7/2017 (Áp dụng cho tỉnh có thực thêm xét nghiệm tải lượng virus) Hà Nội, 7/2017 Lời nói đầu Thơng tư 09/2012/TT-BYT ngày 24/05/2012 Bộ Y tế ban hành hướng dẫn giám sát dịch tễ học HIV/AIDS nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục có GSTĐ HIV, GSTĐ STI GSTĐ HIV lồng ghép hành vi Với vai trò tham mưu cho Cục Phòng, chống HIV/AIDS, sở thông tư 09/2012/TT-BYT, năm 2013 Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương phối hợp với Cục phòng, chống HIV/AIDS, Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh, Viện Pasteur Nha Trang, Viện Vệ sinh Dịch tễ Tây Nguyên, hỗ trợ nhóm kỹ thuật quốc gia có chuyên gia Tổ chức Y tế Thế giới, tổ chức CDC Hoa Kỳ tổ chức FHI 360 phát triển phiên (phiên 1.0) Quy trình giám sát trọng điểm HIV (GSTĐ HIV) Quy trình GSTĐ HIV chi tiết, cụ thể chuẩn hóa hướng dẫn thơng tư 09/2012/TT-BYT, giúp cho tỉnh áp dụng triển khai, giám sát hỗ trợ kỹ thuật hoạt động giám sát trọng điểm HIV Năm 2015, với thay đổi định hướng triển khai giám sát trọng điểm phiên (phiên 2.0) cập nhật chỉnh sửa Đặc biệt phiên này, quy trình liên quan đến trả kết xét nghiệm bổ sung áp dụng triển khai thí điểm 16 tỉnh, thành phố khu vực Miền Bắc Miền Nam Năm 2017, đồng ý Lãnh đạo Bộ Y tế, Cục Phòng, chống HIV/AIDS phối hợp với Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh, Viện Pasteur Nha Trang, Viện Vệ sinh Dịch tễ Tây Nguyên, tổ chức CDC Hoa Kỳ Việt Nam tiếp tục cập nhật chỉnh sửa lại Quy trình triển khai GSTĐ HIV Trong phiên (phiên 3.0), từ ngữ chuẩn hóa lại cho thống nhất, số quy trình bổ sung, chỉnh sửa bao gồm quy trình xây dựng khung mẫu, chọn địa bàn giám sát, chọn mẫu Tài liệu áp dụng tỉnh, thành phố triển khai giám sát trọng điểm HIV năm 2017 năm Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh, Viện Pasteur Nha Trang Viện Vệ sinh dịch tễ Tây Nguyên trực tiếp hỗ trợ tỉnh, thành phố trình triển khai Trong lần cập nhật này, chắn khơng thể tránh khỏi thiếu sót, đặc biệt quy trình thí điểm bổ sung, kính mong đồng nghiệp đóng góp ý kiến quý báu để Quy trình ngày hồn thiện Mọi ý kiến đóng góp xin gửi về: Cục Phòng, chống HIV/AIDS: Phòng Giám sát, Theo dõi, Đánh giá Xét nghiệm): 135/3 Núi Trúc, Ba Đình, Hà Nội; Điện thoại 04 8465731; Email: quach_luong@yahoo.com Khoa HIV/AIDS - Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương: Số 1, Yersin, Hà Nội; Điện thoại: 0439724918 (máy lẻ 17); Fax: 0438210541; Email: congthanhnihe@yahoo.com Khoa kiểm sốt, phòng ngừa dịch bệnh (Tổ PC HIV/AIDS) - Viện Pasteur TP.HCM: 167 Pasteur, Q3; Điện thoại: 08 38202815; Email: khuu.nghia@gmail.com MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT PHẦN I QUẢN LÝ VAI TRÒ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN THAM GIA PHẦN II QUY TRÌNH KỸ THUẬT 10 QUY TRÌNH 1: LỰA CHỌN HUYỆN GSTĐ 13 QUY TRÌNH 2.1: XÂY DỰNG KHUNG MẪU NHĨM NAM NGHIỆN CHÍCH MA TÚY 16 QUY TRÌNH 2.2: XÂY DỰNG KHUNG MẪU NHĨM PHỤ NỮ BÁN DÂM 18 QUY TRÌNH 2.3: XÂY DỰNG KHUNG MẪU NHĨM NAM QUAN HỆ TÌNH DỤC ĐỒNG GIỚI 21 QUY TRÌNH 3.1: CHỌN MẪU NHĨM NAM NGHIỆN CHÍCH MA TÚY 24 QUY TRÌNH 3.2: CHỌN MẪU NHĨM PHỤ NỮ BÁN DÂM 27 QUY TRÌNH 3.3: CHỌN MẪU NHĨM NAM QUAN HỆ TÌNH DỤC ĐỒNG GIỚI 30 QUY TRÌNH 4: TIẾP CẬN, SÀNG LỌC, MỜI NGƯỜI THAM GIA TẠI CỘNG ĐỒNG 33 QUY TRÌNH 5: SÀNG LỌC, LẤY THỎA THUẬN THAM GIA TẠI ĐỊA ĐIỂM PHỎNG VẤN, LẤY MẪU 36 QUY TRÌNH 6: XÂY DỰNG, CUNG CẤP VÀ QUẢN LÝ MÃ SỐ ĐIỀU TRA 39 QUY TRÌNH 7: PHỎNG VẤN NGƯỜI THAM GIA ĐIỀU TRA 42 QUY TRÌNH 8: THU THẬP VÀ BẢO QUẢN MẪU BỆNH PHẨM 45 QUY TRÌNH 8B: THU THẬP VÀ BẢO QUẢN MẪU BỆNH PHẨM CHUYÊN BIỆT 50 QUY TRÌNH 9: ĐĨNG GĨI VÀ VẬN CHUYỂN MẪU BỆNH PHẨM 55 QUY TRÌNH 9B: ĐĨNG GĨI VÀ VẬN CHUYỂN MẪU BỆNH PHẨM CHUYÊN BIỆT 58 QUY TRÌNH 10: NHẬN, LOẠI BỎ VÀ TIÊU HỦY MẪU BỆNH PHẨM 63 QUY TRÌNH 11: AN TỒN SINH HỌC 67 QUY TRÌNH 12: XÉT NGHIỆM THEO CHIẾN LƯỢC III ÁP DỤNG CHO CÁC TỈNH TRIỂN KHAI GSTĐ CÓ TRẢ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CHO NGƯỜI THAM GIA 73 QUY TRÌNH 13: HẸN TRẢ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV VÀ GIỚI THIỆU ĐẾN CÁC DỊCH VỤ LIÊN QUAN 77 QUY TRÌNH 14: TRẢ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV 80 QUY TRÌNH 15: NHẬP SỐ LIỆU, QUẢN LÝ, PHÂN TÍCH SỐ LIỆU VÀ VIẾT BÁO CÁO, LƯU TRỮ SỐ LIỆU 82 PHẦN III PHỤ LỤC 87 Phụ lục 1.1: Chọn huyện giám sát – nhóm NCMT 88 Phụ lục 1.2: Chọn huyện giám sát – nhóm PNBD 89 Phụ lục 1.3: Chọn huyện giám sát – nhóm MSM 89 Phụ lục 1.4: Hướng dẫn đánh giá chất lượng số liệu 90 Phụ lục 2.1: Khung mẫu chọn mẫu nhóm NCMT 91 Phụ lục 2.2: Khung mẫu chọn mẫu nhóm PNBD 91 Phụ lục 2.2.1: Mẫu phiếu lập đồ cho nhóm PNBD 91 Phụ lục 2.2.2 Mẫu tổng hợp thông tin đồ tụ điểm nhóm PNBD 92 Phụ lục 2.3: Khung mẫu chọn mẫu nhóm MSM 93 Phụ lục 2.3.1: Mẫu phiếu lập đồ cho nhóm MSM 94 Phụ lục 2.3.2: Mẫu tổng hợp thông tin đồ tụ điểm nhóm MSM 95 Phụ lục 4.1: Phiếu mời tham gia điều tra 96 Phụ lục 4.2: Tiêu chuẩn mời đối tượng tham gia 97 Phụ lục 5.1: Hướng dẫn sàng lọc đối tượng tham gia địa điểm vấn, lấy mẫu 97 Quy trình triển khai Giám sát trọng điểm HIV, giám sát trọng điểm HIV lồng ghép hành vi Phụ lục 5.2a: Thỏa thuận tham gia điều tra (cho tỉnh thực GSTĐ KHHV) 98 Phụ lục 5.2b: Thỏa thuận tham gia điều tra (cho tỉnh thực GSTĐ) 100 Phụ lục 5.2c: Thỏa thuận tham gia điều tra (cho tỉnh thực GSTĐ kết hợp hành vi có xét nghiệm tải lượng virus) 101 Phụ lục 5.3: Phiếu sàng lọc người tham gia quản lý mã số điều tra - Nhóm NCMT 103 Phụ lục 5.4: Phiếu sàng lọc người tham gia quản lý mã số điều tra - Nhóm PNBD 104 Phụ lục 5.5: Phiếu sàng lọc người tham gia quản lý mã số điều tra - Nhóm MSM 105 Phụ lục 6: Mã tỉnh/thành phố 106 Phụ lục 7.1: Bộ câu hỏi vấn nhóm nam NCMT 107 Phụ lục 7.2: Bộ câu hỏi vấn nhóm PNBD 114 Phụ lục 7.3: Bộ câu hỏi vấn nhóm MSM 120 Phụ lục 8: Danh sách thu thập bàn giao mẫu 127 Phụ lục 10: Sơ đồ xếp mẫu 128 Phụ lục 12: Thống kê danh sách trả kết xét nghiệm HIV (dùng chung cho phòng xét nghiệm VCT) 131 Phụ lục 13.1: Phiếu hẹn trả kết xét nghiệm 132 Phụ lục 13.2: Theo dõi chuyển gửi dịch vụ cho trẻ em 18 tuổi 132 Quy trình triển khai Giám sát trọng điểm HIV, giám sát trọng điểm HIV lồng ghép hành vi DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải người ATSH An toàn sinh học EIA Xét nghiệm miễn dịch men ELISA Xét nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn men HIV Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải người HSS+ Giám sát trọng điểm HIV lồng ghép hành vi IBBS Giám sát lồng ghép số hành vi sinh học LĐ-TB-XH Lao động - thương binh - xã hội MSM Nam quan hệ tình dục đồng giới NCMT Người nghiện chích ma túy PC HIV/AIDS Phòng, chống HIV/AIDS PNBD Phụ nữ bán dâm PXN Phòng xét nghiệm SP Sinh phẩm STI Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục TNGB Tác nhân gây bệnh TTPC AIDS Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS VCT Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện VSDTTƯ Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương Quy trình triển khai Giám sát trọng điểm HIV, giám sát trọng điểm HIV lồng ghép hành vi PHẦN I QUẢN LÝ Quy trình triển khai Giám sát trọng điểm HIV, giám sát trọng điểm HIV lồng ghép hành vi VAI TRÒ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN THAM GIA Mục đích - Xác định vai trò trách nhiệm bên tham gia giúp cho đơn vị cá nhân thực chức năng, nhiệm vụ trình triển khai GSTĐ Nguyên tắc thực - Thực theo chức năng, nhiệm vụ quy định Thông tư 09/2012/TT-BYT phù hợp với chức năng, nhiệm vụ đơn vị Nội dung thực - Trách nhiệm đơn vị, cá nhân liên quan thực theo điều Điều 31, Thông tư 09/2012/TT-BYT Hướng dẫn giám sát dịch tễ học HIV/AIDS giám sát bệnh lây truyền qua đường tình dục 3.1 Lãnh đạo Sở Y tế 1) Chỉ đạo hoạt động GSTĐ 2) Tham gia hội nghị GSTĐ quốc gia hàng năm 3) Chỉ đạo đơn vị y tế liên quan Trung tâm Phòng, chống bệnh xã hội; Bệnh viện tỉnh đơn vị liên quan khác 4) Chỉ đạo phối hợp với ban ngành liên quan Ban huy quân tỉnh, sở công an, Sở Lao động – Thương binh – Xã hội đơn vị liên quan khác 3.2 Đơn vị đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng Lãnh đạo đơn vị đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương: 1) Có lãnh đạo phụ trách trực tiếp hoạt động giám sát HIV/AIDS, có GSTĐ HIV 2) Tham gia hội nghị tổng kết lập kế hoạch giám sát trọng điểm HIV quốc gia năm 3) Giao Khoa Giám sát làm đầu mối hoạt động Phân cơng cán điều phối tồn hoạt động GSTĐ 4) Chỉ đạo, đôn đốc, giám sát hoạt động giám sát có GSTĐ Quy trình triển khai Giám sát trọng điểm HIV, giám sát trọng điểm HIV lồng ghép hành vi Cán điều phối hoạt động giám sát HIV: 1) Chủ động làm việc với phòng ban đơn vị liên quan (phòng kế hoạch tổng hợp, xét nghiệm, tài kế toán, huyện trọng điểm) đạo lãnh đạo phụ trách xây dựng kế hoạch triển khai GSTĐ gửi Viện khu vực, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương Cục Phòng, chống HIV/AIDS (Cục PC HIV/AIDS) tuần tháng Ba 2) Tổ chức tập huấn triển khai GSTĐ cho vấn viên, cán xét nghiệm, cộng tác viên tuyến sở đồng đẳng viên 3) Tham gia hội nghị tổng kết lập kế hoạch giám sát trọng điểm HIV quốc gia năm 4) Lập danh sách cán phụ trách thực GSTĐ huyện triển khai 5) Chỉ đạo, đôn đốc, giám sát phối hợp với cán vị trí trọng điểm để triển khai phương pháp lấy mẫu phù hợp với hướng dẫn quốc gia, thống thời gian quy trình thực 6) Xây dựng kế hoạch chi tiết triển khai giám sát hỗ trợ kỹ thuật: - Cỡ mẫu - Phân bổ cỡ mẫu cho huyện dựa vào khung mẫu (xem quy trình chọn mẫu) - Thời gian triển khai, phân bổ nguồn lực 7) Phối hợp với phòng xét nghiệm tổ chức lấy mẫu bệnh phẩm, đóng gói, bảo quản, vận chuyển thực xét nghiệm để đảm bảo kế hoạch 8) Báo cáo cho lãnh đạo phụ trách tiến độ, vấn đề phát sinh trình thực xin ý kiến đạo 9) Trực tiếp phân công cán chịu trách nhiệm quản lý phân tích số liệu 10) Tổng kết kết GSTĐ, trình lãnh đạo phê duyệt gửi báo cáo Viện khu vực, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương Cục PC HIV/AIDS Cán chuyên trách xét nghiệm HIV: 1) Tham gia hội nghị tổng kết lập kế hoạch giám sát HIV quốc gia năm 2) Phối hợp với lãnh đạo phụ trách cán điều phối hoạt động GSTĐ tổ chức tập huấn triển khai GSTĐ cho cán xét nghiệm Trung tâm tuyến sở 3) Xây dựng kế hoạch chi tiết, quy trình lấy mẫu (thu thập, đóng gói, bảo quản vận chuyển mẫu) Quy trình triển khai Giám sát trọng điểm HIV, giám sát trọng điểm HIV lồng ghép hành vi 4) Xây dựng kế hoạch mua sắm sinh phẩm vật tư tiêu hao phục vụ cho hoạt động GSTĐ phù hợp với hướng dẫn quốc gia 5) Xây dựng kế hoạch phân phối sinh phẩm vật tư tiêu hao cho huyện triển khai 6) Tại vị trí trọng điểm phân công người đạo: - Thu thập mẫu bệnh phẩm cho đối tượng tham gia - Đóng gói, bảo quản vận chuyển mẫu 7) Xây dựng kế hoạch thực giám sát toàn hoạt động lấy mẫu bệnh phẩm 8) Tổ chức thực xét nghiệm HIV 9) Báo cáo kết xét nghiệm cho cán điều phối giám sát Giám sát viên tuyến tỉnh: Giám sát hỗ trợ kỹ thuật hoạt động triển khai thực địa: Kiểm tra việc tiếp cận sàng lọc đối tượng tham gia; quy trình lấy mẫu, vận chuyển bảo quản mẫu bệnh phẩm; vấn điền phiếu (nếu triển khai GSTĐ HIV lồng ghép hành vi) 3.3 Huyện trọng điểm Lãnh đạo phụ trách cán chuyên trách chương trình HIV/AIDS: 1) Tham gia hội nghị tổng kết, lập kế hoạch/tập huấn triển khai giám sát HIV năm tỉnh 2) Phối hợp Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS (TTPC HIV/AIDS) đơn vị liên quan địa bàn huyện để lập kế hoạch triển khai GSTĐ năm 3) Phân công trách nhiệm, đạo, giám sát hỗ trợ kỹ thuật cho chuyên trách xã, nhân viên tiếp cận cộng đồng, đồng đẳng viên triển khai hoạt động GSTĐ năm Giám sát viên tuyến huyện Giám sát hỗ trợ kỹ thuật hoạt động triển khai địa bàn huyện: kiểm tra việc tiếp cận sàng lọc đối tượng tham gia; quy trình lấy mẫu, vận chuyển bảo quản mẫu bệnh phẩm; vấn điền phiếu (nếu triển khai GSTĐ lồng ghép hành vi) Phỏng vấn viên 1) Tham dự lớp tập huấn TTPC HIV/AIDS tỉnh tổ chức 2) Thực vấn theo quy trình tập huấn Quy trình triển khai Giám sát trọng điểm HIV, giám sát trọng điểm HIV lồng ghép hành vi Cán lấy mẫu bệnh phẩm 1) Tham dự lớp tập huấn TTPC HIV/AIDS tỉnh tổ chức 2) Thực lấy mẫu theo quy trình tập huấn 3) Đóng gói, vận chuyển bảo quản theo quy trình Cán chuyên trách xã, nhân viên tiếp cận cộng đồng, đồng đẳng viên Thực nhiệm vụ phân công, bao gồm: tiếp cận, sàng lọc, mời đối tượng tham gia điều tra, vấn lấy mẫu bệnh phẩm nhiệm vụ phân cơng khác Quy trình triển khai Giám sát trọng điểm HIV, giám sát trọng điểm HIV lồng ghép hành vi STT C16 C17 C18 C19 C20 C21 C22 C23 C24 C25 C26 CÂU HỎI MÃ HÓA CÂU TRẢ LỜI Đã Chị điều trị thuốc kháng virut Chưa (ARV) chưa? Không biết Hiện nay, Chị có điều trị Có thuốc kháng virut (ARV) khơng? Khơng Có Khơng Sợ bị kỳ thị Sợ bị bạo lực Không biết nơi điều trị Nghĩ không cần thiết Nếu không, chị Cơ sở điều trị xa không tham gia điều trị ARV Không đủ tiền điều trị Khơng có bảo hiểm y tế Sợ bị công an bắt Thường xuyên làm ăn xa Lý khác (ghi rõ) …………….…… Tháng | | | Nếu có, Chị bắt đầu lần điều trị Không nhớ 99 ARV từ tháng năm nào? Năm | | | | | Không nhớ 9999 ĐTV hỏi người vấn tên sở điều trị, địa Đúng Sai Không rõ (kiểm tra với danh sách sở Tên sở điều trị) ĐTV tự định Địa sở tính xác thơng tin Trong lần điều trị này, chị Đã quên quên uống thuốc Chưa chưa? Trong lần điều trị này, chị có Có dùng thuốc sai chưa? Không Trong lần điều trị này, có bao Có chị dừng uống thuốc cảm Không thấy mệt không? Khơng Trong tuần vừa qua, có bao 1-2 lần nhiêu lần chị KHÔNG uống 3-5 lần thuốc? ≥ lần Lần cuối tuần (thứ 7, chủ nhật) Có gần nhất, chị có lần khơng Khơng uống thuốc khơng? Trong vòng tháng qua, có ngày chị hồn tồn khơng uống thuốc? CHUYỂN  C18  C27  C19 Sau trả lời câu chuyển đến C27 Số lần [ | ] Không lần 00 Không nhớ 99 Bảo hiểm y tế, sử dụng điện thoại mạng internet C27 Hiện nay, chị có thẻ bảo hiểm y tế khơng? Có Khơng  C29 118 STT CÂU HỎI C28 Nếu không, chị bảo hiểm? C29 Nếu có, chị có thẻ bảo hiểm y tế từ đâu? C30 Chị có định tiếp tục mua bảo hiểm y tế thẻ bảo hiểm hết hạn khơng? C31 Hiện nay, Chị có dùng điện thoại di động khơng? C32 Nếu có, chị có dùng điện thoại di động liên hệ với khách khơng? C33 Chị có dùng mạng xã hội (Facebook, Zalo, ) diễn đàn (Forum) thường xuyên không? C34 Chị có dùng mạng xã hội/diễn đàn để liên hệ với khách hàng khơng? MÃ HĨA CÂU TRẢ LỜI CHUYỂN Sau trả lời câu chuyển đến C31 C K Khơng có tiền Khơng thấy cần thiết Sợ lộ thông tin cá nhân Không trả lời Khác Ghi rõ Tự chi trả Được hỗ trợ phần Được cấp miễn phí Có Khơng Khơng biết Khơng trả lời C K Nếu ĐTDĐ thông thường chọn ĐTDĐ thông minh câu trả lời chuyển đến C33 Có Khơng Nhiều lần ngày 1 lần/ngày Ít lần tuần Dưới lần/tuần Hiếm dùng Không  Kết thúc PV Có Khơng Cuộc vấn đến kết th c – Xin cảm ơn chị dành thời gian trả lời câu hỏi Chị có điều muốn nói thêm với ch ng tơi không? (Điều tra viên cung cấp cho người vấn tài liệu truyền thông, vật dụng can thiệp (nếu có) giới thiệu đến dịch vụ hỗ trợ HIV/AIDS sẵn có địa bàn tỉnh tư vấn xét nghiệm tự nguyện, chương trình phân phát bơm kim tiêm, bao cao su, khám điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục, điều trị kháng vi r t ARV, điều trị thay chất dạng thuốc phiện Methadone) Mời chị vui lòng tiếp tục phần lấy máu để làm xét nghiệm 119 Phụ lục 7.3: Bộ câu hỏi vấn nhóm MSM BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN NHÓM MSM Mã số người vấn:| _| _| _|- | _| _|- | _| _| _| |_T_|_Đ_| - |_1_|_6_| (Dòng 1: Mã tỉnh, CB, số thứ tự người tham gia vấn) Tháng năm sinh người vấn Tháng | | | Không nhớ 99 001 002 003 004 005 006 STT Năm | | | | | Không nhớ 9999 Tỉnh/Thành phố: Tên Huyện trọng điểm:………………………………………………………………… Mã số tụ điểm đối tượng: Tên vấn viên: _Chữ ký Ngày vấn: / / 2016 Tên giám sát viên: _Chữ ký Chữ ký giám sát viên khẳng định kiểm tra phiếu vấn CÂU HỎI MÃ HĨA CÂU TRẢ LỜI CHUYỂN A THƠNG TIN CHUNG VÀ QUAN HỆ TÌNH DỤC A1 Tình trạng nhân bạn? Trình độ học vấn cao bạn? A2 A3 Hiện tại, bạn có cư trú tỉnh/thành phố không? A4 Trong tháng qua, bạn có khỏi tỉnh/thành phố liên tục từ tháng trở lên không? A5 Bạn quan hệ tình dục qua đường hậu mơn với bạn tình nam giới lần vào tháng năm nào? A6 Lần gần nhất, Bạn có quan hệ tình dục qua đường hậu mơn với bạn tình nam giới nào? Chưa lập gia đình Đang có vợ Đã ly dị Đã ly thân Gố vợ Sống chung khơng kết với bạn tình nữ Sống chung khơng kết với bạn tình nam Mù chữ Tiểu học (lớp 1-5) Trung học sở (lớp 6-9) Trung học phổ thơng (lớp 10-12) Trung cấp, CĐ, ĐH (>lớp 12) Có Không  A5 Có Khơng Không nhớ Tháng | | | Không nhớ 99 Năm | | | | | Không nhớ 9999 Trong vòng tháng qua Từ đến tháng qua  A9 Từ đến 12 tháng qua  A9 120 STT A7 CÂU HỎI Trong tháng qua, Bạn có quan hệ tình dục qua đường hậu mơn với bạn tình nam giới lần? A8 Trong tháng qua, tất lần quan hệ tình dục qua đường hậu mơn, Bạn bạn tình nam có thường xuyên sử dụng bao cao su không? A9 Lần gần nhất, quan hệ tình dục qua đường hậu mơn với bạn tình nam, Bạn có sử dụng bao cao su khơng? A10 Bạn có quan hệ tình dục với bạn tình nam để nhận tiền chưa? A11 Nếu có, Bạn bắt đầu quan hệ tình dục với bạn tình nam để nhận tiền vào tháng năm nào? A12 A13 Lần gần nhất, Bạn có quan hệ tình dục qua đường hậu mơn với bạn tình nam giới để nhận tiền nào? Trong tháng qua, Bạn có quan hệ tình dục với bạn tình nam giới để nhận tiền lần? A14 Trong tháng qua, tất lần quan hệ tình dục qua đường hậu mơn với bạn tình nam giới để nhận tiền, Bạn bạn tình có thường xun sử dụng bao cao su khơng? A15 Lần gần nhất, quan hệ tình dục với bạn tình nam giới để nhận tiền, Bạn bạn tình có sử dụng bao cao su khơng? A16 Bạn QHTD với ―Bạn tình nam thường xuyên‖ mà người có tiêm chích ma t chưa? (bạn tình thường xun bạn tình mà bạn có quan hệ tình dục nhiều lần mà khơng phải trả tiền nhận tiền) A17 Nếu có, Bạn bạn tình có thường xun sử dụng BCS khơng? MÃ HĨA CÂU TRẢ LỜI CHUYỂN Số lần | | | | Không nhớ 999 Tất lần  A10 Đa số lần Thỉnh thoảng Không  A10 Có Khơng Khơng nhớ Có Khơng Không nhớ/không trả lời  A16  A16 Tháng | | | Không nhớ 99 Năm | | | | | Không nhớ 9999 Trong vòng tháng qua Từ đến tháng qua  A15 Từ đến 12 tháng qua  A15 Trên 12 tháng qua  A15 Số lần | | | | Không nhớ 999 Tất lần  A16 Đa số lần Thỉnh thoảng Không  A16 Có Khơng Khơng nhớ Có Khơng  A18 Khơng biết  A18 Tất lần Đa số lần Thỉnh thoảng Không 121 STT CÂU HỎI A18 Lần gần nhất, Bạn nhận bao cao su miễn phí nào? A19 Lần gần nhất, bạn nhận chất bơi trơn miễn phí nào? A20 Lần gần nhất, Bạn tư vấn sử dụng BCS tình dục an tồn A21 A22 MÃ HÓA CÂU TRẢ LỜI Trong vòng tháng Từ - tháng Từ đến 12 tháng Trên 12 tháng Chưa Trong vòng tháng Từ - tháng Từ đến 12 tháng Trên 12 tháng Chưa Trong vòng tháng Từ - tháng Từ đến 12 tháng Trên 12 tháng Chưa Bạn quan hệ tình dục với nhiều bạn tình lúc chưa? Có Khơng CHUYỂN 5  B1 [ | | ] bạn tình Khơng nhớ 999 Nếu có, lần cuối QHTD với nhiều bạn tình lúc bạn QHTD với bạn tình? B SỬ DỤNG VÀ TIÊM CHÍCH MA TƯY B10 B11 B12 Bạn dùng ma túy chưa? Bạn vui lòng kể tên loại ma túy mà bạn dùng? Thuốc phiện Hê rô in Cần sa, tài mà, bồ đà, cỏ Thuốc lắc, cắn, bay, tình yêu, sư tử, love Hàng đá, cục, hồng phiến Keo hit, keo dán Kê ta min, ke Nấm thần Cocain Thuốc an thần, sen, valium, seduxen, benzo Methamphetamine Khác (ghi rõ ….) Bạn tiêm chích ma túy chưa? Có Chưa  C1 Từ trước Trong đến tháng qua C K C K 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 1 2 Có Chưa  B9 122 STT CÂU HỎI B13 Bạn tiêm chích ma túy lần vào tháng, năm nào? B14 Trong 12 tháng qua, Bạn có tiêm chích ma tuý không? B15 Trong tháng qua, Bạn tiêm chích ma tuý lần? B16 Lần tiêm chích gần nhất, Bạn có sử dụng bơm kim tiêm không? (BKT BKT BKT khử trùng.) MÃ HÓA CÂU TRẢ LỜI CHUYỂN Tháng | | | Không nhớ 99 Năm | | | | | Khơng nhớ 9999 Có Khơng  B8 [ | | ] lần Không lần 000  B8 Khơng nhớ 999 Có Khơng Trong vòng tháng Từ - tháng Từ đến 12 tháng Trên 12 tháng Chưa 2 B17 Lần gần nhất, Bạn nhận bơm kim tiêm miễn phí nào? B18 Bạn điều trị thay nghiện chất dạng thuốc phiện Methadone chưa? Có Khơng  C1 B19 Trong tháng qua Bạn có điều trị thay nghiện chất dạng thuốc phiện Methadone khơng? Có Khơng C SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ VÀ BẢO HIỂM STIs, Xét nghiệm Điều trị HIV C1 Trong tháng qua, Bạn có khám bệnh lây truyền qua đường tình dục (hoa liễu, xã hội) khơng? Có Khơng C2 Bạn có biết nơi đến để tư vấn làm xét nghiệm HIV khơng? Có Khơng C3 C4 Lần gần nhất, Bạn làm xét nghiệm HIV nào? Tại bạn chưa làm xét nghiệm HIV? Trong vòng tháng Từ tháng đến 12 tháng Trên 12 tháng Chưa Có Khơng Khơng nghĩ nhiễm HIV Lo lắng xét nghiệm ghi tên Không biết nơi xét nghiệm Sợ biết KQXN dương tính Sợ người khác nhìn thấy Lý khác (ghi rõ)  C5  C5  C5 Trả lời xong chuyển đến C11 123 STT C5 CÂU HỎI Lần đó, bạn nhân viên y tế có thảo luận hành vi quan hệ tình dục đồng giới bạn khơng? MÃ HĨA CÂU TRẢ LỜI CHUYỂN Có Khơng  C8 C6 Lần đó, Bạn có biết kết xét nghiệm khơng? Có Khơng C7 Bạn biết kết xét nghiệm HIV chưa? Có Khơng C8 C9 C10 Khi biết kết xét nghiệm, bạn chia sẻ kết HIV cho ai? Nếu bạn khơng ngại chia sẻ thơng tin hồn tồn giữ kín, bạn cho chúng tơi biết tình trạng nhiễm HIV bạn? Trong lần XN có kết dương tính, bạn có nhân viên y tế giới thiệu đến dịch vụ điều trị không? C11 Bạn có biết tình trạng HIV bạn tình Bạn không? C12 Nếu Bạn không ngại chia sẻ thơng tin hồn tồn giữ kín, Bạn cho chúng tơi biết tình trạng nhiễm HIV bạn tình Bạn khơng? C13 Bạn điều trị thuốc kháng virut chưa? C14 Nếu có, lần Bạn bắt đầu điều trị thuốc kháng virut (ARV) từ tháng năm nào? C15 Hiện nay, Bạn có điều trị thuốc kháng virut (ARV) không? C16 Nếu không, bạn không tham gia điều trị ARV  C11 C K Khơng nói với Bạn tình Nhân viên y tế Bạn chích Thành viên khác gia đình Khác Ghi rõ Dương tính Âm tính  C11 Khơng biết, khơng trả lời  C11 Có Khơng Có Khơng  C13 Không biết/Không trả lời  C13 Dương tính Âm tính Khơng biết Đã Chưa  C16 Không biết/Không trả lời  C25 Tháng | | | Không nhớ 99 Năm | | | | | Khơng nhớ 9999 Có  C17 Khơng Có Khơng Chuyển Sợ bị kỳ thị sang câu Sợ bị bạo lực C25 sau Không biết nơi điều trị trả lời Nghĩ không cần thiết xong Cơ sở điều trị xa Khơng đủ tiền điều trị Khơng có bảo hiểm y tế Sợ bị công an bắt 124 STT CÂU HỎI C17 Nếu điều trị, bạn bắt đầu lần điều trị từ tháng/năm nào? C18 ĐTV hỏi người vấn tên sở bệnh nhân điều trị, địa (kiểm tra với danh sách sở điều trị) ĐTV tự định tính xác thơng tin C19 Trong lần điều trị này, bạn quên uống thuốc chưa? Đã quên Chưa C20 Trong lần điều trị này, bạn có dùng thuốc sai chưa? Có Khơng C21 Trong lần điều trị này, có bạn dừng uống thuốc cảm thấy mệt khơng? Có Khơng C22 Trong tuần vừa qua, có lần bạn KHÔNG uống thuốc? C23 Lần cuối tuần (thứ 7, chủ nhật) gần nhất, bạn có lần khơng uống thuốc khơng? C24 Trong vòng tháng qua, có ngày bạn hồn tồn khơng uống thuốc? MÃ HÓA CÂU TRẢ LỜI CHUYỂN Thường xuyên làm ăn xa Lý khác (ghi rõ)………… .….…… Tháng | | | Không nhớ 99 Năm | | | | | Không nhớ 9999 Đúng Tên sở Địa sở Sai Không rõ 3 Không 1-2 lần 3-5 lần ≥ lần Có Khơng Số lần [ | ] Khơng lần 00 Không nhớ 99 Bảo hiểm y tế; Sử dụng điện thoại, Internet C25 Hiện nay, Bạn có thẻ bảo hiểm y tế không? C26 Nếu không, Bạn khơng có bảo hiểm? C27 Nếu có, Bạn có thẻ bảo hiểm y tế từ đâu? C28 Bạn có định tiếp tục mua bảo hiểm y tế thẻ bảo hiểm hết hạn khơng? Có Không Không biết/Không trả lời C K Không có tiền Khơng thấy cần thiết Sợ lộ thông tin cá nhân Không trả lời Khác Ghi rõ Tự chi trả Được hỗ trợ phần Được cấp miễn phí Có Khơng Khơng biết  C27  C29 Sau trả lời chuyển qua C29 3 125 STT CÂU HỎI C29 Hiện nay, Bạn có dùng điện thoại di động khơng? C30 Nếu có, Bạn có dùng điện thoại di động liên hệ với bạn tình nam khơng? C31 Bạn có dùng mạng xã hội (Jack'D, Grindr, Facebook, Zalo, ) diễn đàn (Forum) thường xuyên không? C32 Bạn có dùng mạng xã hội/diễn đàn để tìm bạn tình nam khơng? C33 Bạn có tài khoản đăng nhập sử dụng trang mạng xã hội tháng qua khơng? MÃ HĨA CÂU TRẢ LỜI CHUYỂN Khơng trả lời Có Khơng Nếu ĐTDĐ thơng thường chọn ĐTDĐ thông minh câu trả lời chuyển đến C31 Có Khơng Nhiều lần ngày lần/ngày Ít lần tuần Dưới lần/tuần Hiếm dùng Khơng Có Khơng  Kết thúc vấn C K Jack’D Grindr OkCupid Hornet Blued Scruff Khác Ghi rõ: Cuộc vấn đến kết thúc – Xin cảm ơn Bạn dành thời gian trả lời câu hỏi Bạn có điều muốn nói thêm với ch ng không? (Điều tra viên cung cấp cho người vấn tài liệu truyền thông, vật dụng can thiệp (nếu có) giới thiệu đến dịch vụ hỗ trợ HIV/AIDS sẵn có địa bàn tỉnh tư vấn xét nghiệm tự nguyện, chương trình phân phát bơm kim tiêm, bao cao su, khám điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục, điều trị kháng vi r t ARV, điều trị thay chất dạng thuốc phiện Methadone.) Mời Bạn vui lòng tiếp tục phần lấy máu để làm xét nghiệm 126 Phụ lục 8: Danh sách thu thập bàn giao mẫu DANH SÁCH THU THẬP & BÀN GIAO MẪU Tờ số:……………………………… Nhóm cán lấy mẫu:…………………… Điểm lấy mẫu:………………… Tỉnh:……………………………………… Nhóm đối tƣợng TT Mã số (xếp theo thứ tự) Ngày lấy mẫu Chất lƣợng Thể tích (ml) Chất lượng Ghi Tốt Tán huyết Đơng vón 2-80C -80C -80C -80C -80C Tổng số ……., ngày tháng….năm 201… Ngƣời giao mẫu (Ký ghi rõ họ tên) Phòng xét nghiệm ( Ký ghi rõ họ tên) 127 Phụ lục 8B1 SỞ Y TẾ ……… TT PHÕNG CHỐNG HIV/AIDS/PKNT…… CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU CHUYỂN MẪU XÉT NGHIỆM TẢI LƢỢNG HIV (Ban hành k m theo Quyết định 1921/QĐ-BYT ngày 05 tháng năm 2013 Bộ Trưởng Bộ Y tế) Đơn vị gửi mẫu: ……… Ngày chuyển mẫu: …………… Đơn vị nhận mẫu: ……… STT Mã BN PKNT Họ tên nhiệt độ Loại mẫu Giờ, ngày Tình Nhiệt độ vận Giờ (máu tồn Giờ, ngày Thể tích Số lƣợng tách huyết trạng bảo chuyển vận nhận Ghi phầm lấy mẫu (ml) ống tƣơng mẫu quản mẫu chuyển mẫu huyết tƣơng) ( độ C) …… , ngày tháng … năm 20… Ngƣời giao Hà nội, ngày tháng năm 20… Ngƣời nhận 128 Phụ lục B2 PHIẾU YÊU CẦU VÀ TRẢ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM TẢI LƢỢNG HIV (Ban hành k m theo Quyết định 1921/QĐ-BYT ngày 05 tháng năm 2013 Bộ Trưởng Bộ Y tế) PHẦN DÀNH CHO CƠ SỞ CHỈ DỊNH XÉT NGHIỆM Họ tên bệnh nhân MSBN: Tuổi Địa cư trú: Nơi điều trị ARV: Giai đoạn lâm sàng Giới tính Nam T-CD4 (TB/mm3) T-CD4 trước điều trị ARV T-CD4 cao trình điều trị ARV T-CD4 lần gần Yếu tố nguy kháng thuốc Có (Đánh dấu X) Yếu tố nguy kháng thuốc Điều trị ARV PLTMC Điều trị thuốc nhóm NRTIs Điều trị ARV phòng phơi nhiễm Điều trị Rifampicin + NVP Gián đoạn điều trị Điều trị 1, thuốc ARV Phác đồ điều trị Yêu cầu xét nghiệm Tải lượng HIV Thời gian yêu cầu xét nghiệm: Nữ Tải lượng HIV lần gần (bản sao/ml) Ngày XN Có (Đánh dấu X) Bác sỹ yêu cầu xét nghiệm tải lượng HIV Ngày tháng năm (Tên, chữ ký) PHẦN DÀNH CHO ĐƠN VỊ TÁCH HUYẾT TƢƠNG Sáng: Giờ lấy mẫu Chiều Sáng: Giờ tách huyết tương Chiều Ngày lấy mẫu Ngày tháng năm Nhiệt độ: PHẦN DÀNH CHO PHÕNG XÉT NGHIỆM TẢI LƢỢNG HIV Sáng: Ngày nhận mẫu Giờ nhận mẫu Chiều Ngày tháng năm Tình trạng mẫu Số lượng ống mẫu: Kết kiểm tra Kỹ thuật xét nghiệm: Ngưỡng phát hiện: KQ tải lượng HIV: Ngày trả kết Ngày tháng năm Nhiệt độ Nhiệt độ Thể tích: Tên sinh phẩm Người xét nghiệm 10 Trưởng khoa, phòng xét nghiệm: 11 Nguyên nhân không cung cấp kết quả: Ghi chú: Yêu cầu lấy tối thiểu ml máu chống đông EDTA Lấy mã số bệnh nhân PKNT ghi vào giấy dán ống mẫu máu chuyển xét nghiệm 129 Phụ lục 10: Sơ đồ xếp mẫu SƠ ĐỒ XẾP MẪU HIV (Chương trình GSTĐ năm …… ) Hộp số:…………/ .(tổng số hộp) Cán xếp mẫu:…………………… A B C D E Phòng XN: ……………………… Tỉnh/TP:……… …….………… F G H I J 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 10 130 Phụ lục 12: Thống kê danh sách trả kết xét nghiệm HIV (dùng chung cho phòng xét nghiệm VCT) THỐNG KÊ DANH SÁCH TRẢ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV Nhóm đối tượng:……………………………………………………………………… Tỉnh/thành phố:……………………………………………………………………… Phòng tƣ vấn xét nghiệm điền thêm Phòng xét nghiệm điền thông tin từ cột (1) đến cột (11) Kết xét nghiệm TT (1) Mã số (2) Ngày lấy mẫu Ngày XN (3) (4) SP1 SP2 SP3 (5) (7) (6) Kết luận cho báo cáo GSTĐ theo CL II (8) Kết luận theo CL III (trả KQ cho ngƣời tham gia) (9) thông tin từ cột (12) đến cột (14) Ngày trả kết cho đơn vị chuyển mẫu (10) Mã số lƣu (11) Ngày trả kết (ngày đối tƣợng đến VCT nhận KQ) (12) Giới thiệu chuyển gửi* Tên tƣ vấn viên (13) (14) *Các dịch vụ chuyển gửi bao gồm: (1) OPC, (2) MMT, (3) Cơ sở PC Lao, (4) STI, (5) Khác (ghi rõ) 131 Phụ lục 13.1: Phiếu hẹn trả kết xét nghiệm Cơ sở 1: Địa chỉ: Số điện thoại: Cơ sở 2: Địa chỉ: Số điện thoại: GSTĐ NĂM 20 – [Tỉnh .] PHIẾU HẸN TRẢ KẾT QUẢ (Không nhận hộ kết quả) Mã số: Dán mã số điều tra vào Cơ sở 3: Địa chỉ: Số điện thoại: Ngày hẹn trả kết quả: Cơ sở 4: Địa chỉ: Số điện thoại: Vui lòng mang phiếu đến địa (ở mặt sau) để nhận kết lời khuyên từ chuyên gia tư vấn Cơ sở 5: Địa chỉ: Số điện thoại: Kết xét nghiệm bạn đƣợc giữ bí mật tuyệt đối Giờ làm việc: sáng: 8h -11h, chiều: 14h-16h, vào ngày thứ hai đến thứ sáu hàng tuần Phụ lục 13.2: Theo dõi chuyển gửi dịch vụ cho trẻ em dƣới 18 tuổi THEO DÕI CHUYỂN GI DỊCH VỤ CHO TRẺ EM DƢỚI 18 TUỔI Tỉnh: …………………… Năm: ………… Stt Mã số Tuổi Giới tính Ngày chuyển gửi Dịch vụ chuyển gửi1 Cơ quan chuyển gửi2 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) … Ghi chú: 1: Loại dịch vụ chuyển gửi bao gồm: hỗ trợ tư vấn pháp lý cho trẻ em tư vấn hỗ trợ bạo hành gia đình… 2: Cơ quan chuyển gửi bao gồm: Sở Lao động, Thương binh, Xã hội, Hội liên hiệp phụ nữ… 132