BÀI GIẢNG THUỐC GIẢM ĐAU - CHỐNG VIÊM - DS. Ninh Mai Hường

NỘI DUNG  Danh mục các thuốc giảm đau - chống viêm tại bệnh viện  Sử dụng hợp lý các thuốc giảm đau - chống viêm  Lưu ý sử dụng thuốc trên các đối tượng đặc biệt  Tương tác thuốc.

THUỐC GIẢM ĐAU - CHỐNG VIÊM

DS Ninh Mai Hường

NỘI DUNG

 Danh mục các thuốc giảm đau - chống viêm tại bệnh viện

 Sử dụng hợp lý các thuốc giảm đau - chống viêm

 Lưu ý sử dụng thuốc trên các đối tượng đặc biệt

 Tương tác thuốc

I CÁC THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG

DANH MỤC CÁC THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG

Danh mục các thuốc giảm đau trung ương

SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC THUỐC

GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG

NGUỒN GỐC

CƠ CHẾ - CHỈ ĐỊNH CHUNG

Morphin (và các dẫn chất) có tác dụng chung chọn lọc với tế bào thần kinh trung ương, đặc biệt là vỏ não Một số trung tâm bị ức chế (trung tâm đau, trung tâm hô hấp, trung tâm ho), trong khi có trung tâm lại bị kích thích gây co đồng tử, nôn, chậm nhịp tim

Lựa chọn trong điều trị

Tên Quốc tế Đường

dùng

Liều tương

Độ dài tác dụng

Tiêm

30 mg 10mg

DƯỢC ĐỘNG HỌC

Morphin Fentanyl Pethidin

Hấp thu qua đường tiêu hóa và

đường tiêm (tiêm bắp, tiêm TM, tiêm dưới da, tiêm ngoài màng cứng)

qua đường tiêm (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, ngoài màng cứng)

qua hầu hết các đường dùng

Phân bố Gắn Pr huyết tương 30% Gắn Pr huyết

tương 80%

Gắn Pr huyết tương 60-80%

Cuyển hóa qua gan dưới dạng liên

hợp T 1/2 2-3 giờ

gan thành dạng mất hoạt tính

lần đầu qua gan 50% T 1/2 3-6 giờ.

Thải trừ qua thận 85% dưới dạng

không còn hoạt tính

qua thận 10% ở dạng còn hoạt tính

qua thận 2-5% ở dạng còn hoạt tính

Dược thư Quốc gia

KHÁC NHAU VỀ TÁC DỤNG

Tác dụng giảm đau

FENTANYL > MORPHIN > PETHIDIN

100 10

Ưu tiên phẫu thuật:

Tiền mê, ỗ trợ mê, giảm

đau trong và sau mổ

Ưu tiên Đau mãn tính, dai dẳng

(ung thư)

(Ngoài ra Morphin còn điều trị đau cấp tính, đau sau chấn thương, đau sau phẫu thuật,

tiền mê)

Ưu tiên Đau cấp tính

(Ngoài ra còn dùng để giảm đau trong sản khoa, tiền mê)

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Độc tính của Pethidin < Morphin và Fentanyl

Thường gặp: buồn nôn và nôn (khoảng 20%), táo

bón, ức chế thần kinh, co đồng tử, bí đái

Ngoài ra : ức chế hô hấp, ngứa, toát mồ hôi, lú

lẫn, ác mộng, ảo giác, co thắt túi mật, co thắt phế

quản…

Ít gây nôn và buồn nôn , táo bón hơn

Hiếm gặp các tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương như buồn ngủ, suy giảm

- Quen thuốc

Quen thuốc phụ thuộc vào liều dùng và sự dùng lặp lại Người quen thuốc có thể dùng morphin với liều gấp 10- 20 lần liều ban đầu và cao hơn nhiều so với người bình thường Từ khi tìm ra morphin nội sinh, người ta đã cắt nghĩa được hiện

tượng quen thuốc: chất chủ vận nội sinh của receptor morphinic là enkephalin bị giáng hóa quá nhanh, nên không gây quen thuốc Enkephalin (và cả morphin) kích thích receptor, ức chế giải phóng một số chất trung gian hoá học, ức chế

adenylcyclase, làm giảm sản xuất AMP vòng Khi dùng thuốc lặp đi lặp lại, cơ thể phản ứng bằng tăng tổng hợp AMP vòng, vì vậy liều morphin sau đòi hỏi phải cao hơn liều trước để receptor đáp ứng mạnh như cũ, đó là hiện tượng quen thuốc

- Nghiện thuốc

khi dùng morphin ngoại sinh lâu sẽ dẫn tới 2 hậu quả:

- Receptor giảm đáp ứng với morphin

- Cơ thể giảm sản xuất morphin nội sinh

Sự thiếu hụt morphin nội sinh làm người dùng phải lệ thuộc vào morphin ngoại lai, đó là nghiện thuốc

- Hen phế quản (morphin gây co thắt

cơ trơn phế quản)

- Ngộ độc rượu cấp

- Đang dùng các chất ức chế

monoaminoxidase

- Khi không có phương tiện theo dõi

Liều dùng Morphin:

Đau cấp Người lớn: 10 mg cách nhau 4 giờ nếu cần (15 mg đối với

người nặng cân và cơ bắp phát triển) Đường tiêm bắp hoặc uống

phù) hoặc tiêm bắp: 5 - 20 mg, uống đều đặn cách nhau 4 giờ; liều có thể tăng tuỳ theo nhu cầu; liều uống phải xấp xỉ gấp đôi liều tiêm bắp Nhồi máu cơ tim, tiêm tĩnh mạch chậm (2 mg/phút) 10 mg, tiếp theo thêm 5 - 10 mg nếu cần; người cao tuổi hoặc suy nhược, giảm xuống nửa liều

Tiền mê Tiêm bắp hoặc dưới da (1 giờ trước phẫu thuật) người lớn

150 - 200 microgam/kg, trẻ em: 50 - 100 microgam/kg

Liều dùng

Bổ trợ trong gây mê: -Nếu người bệnh tự thở: Tiêm tĩnh mạch 50 - 200 microgam

sau đó 50microgam nếu cần sau 30 phút

-Nếu có hỗ trợ hô hấp: Liều khởi đầu 300 - 3500 microgam

(tới 50microgam/kg), sau đó từng thời gian bổ sung 100 - 200 microgam tuỳ theo đáp ứng

-Trẻ em: 15 microgam/kg sau đó 1 - 3 microgam/kg khi cần

Dùng phối hợp với thuốc tê vùng (bupivacain) để gây tê ngoài màng cứng: 50 - 100 microgam và gây tê tuỷ sống: 25 - 50

microgam, tác dụng giảm đau kéo dài từ 3 - 6 giờ

Dùng giảm đau sau

mổ

Truyền chậm vào tĩnh mạch 50 - 200 microgam /giờ (hoặc bơm tiêm điện), với trẻ em: tiêm tĩnh mạch 3 - 5 microgam/kg sau đó 1 microgam/kg

Liều dùng Pethidin

Giảm đau Đau cấp, nặng Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, người lớn, 25

- 100 mg, lặp lại sau 4 giờ Trẻ em: tiêm bắp 0,5 - 2 mg/kg Người cao tuổi: liều giống liều người lớn Tiêm tĩnh mạch chậm, người lớn: 25 - 50 mg, lặp lại sau 4 giờ

Tiền mê Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp 25 - 100 mg 1 giờ trước khi

phẫu thuật; trẻ em: 0,5 - 2 mg/kg

Giảm đau sau phẫu

LƯU Ý SỬ DỤNG THUỐC

TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

TRÊN BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG GAN-THẬN

- Morphin, Fentanyl, Pethidin chống chỉ định với bệnh nhân bị tổn thương gan nặng

- Trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận, chỉ Morphin cần hiệu chỉnh liều như sau:

Độ thanh thải creatinine huyết thanh

(ml/phút)

Liều Morphin

> 50 100% liều thông thường

10 – 50 75% liều thông thường

< 10 50% liều thông thường

Dược thư Quốc gia Renal Phamacotherapy

TRÊN PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ

Morphin Có thể sử dụng trong thai kỳ

Nếu dùng dài ngày có nguy cơ gây trầm cảm, suy hô hấp và hội chứng cai ở trẻ sơ sinh Không được sử dụng trước đẻ 3-4 giờ

Chưa có dữ liệu đầy đủ

Không nên sử dụng, nếu

bắt buôc cần sử dụng phải theo dõi chặt tác dụng gây ngủ và bú kém ở trẻ

Fentanyl Có thể dùng trong thai kỳ

Có nguy cơ gây suy hô hấp, cần thận trọng

An toàn (do fentanyl bài tiết ít vào sữa mẹ và SKD đường uống thấp)

Pethidin Chưa có dữ liệu đầy đủ Không

được khuyến khích sử dụng

Chỉ sử dụng trong trường hợp cân nhắc nguy cơ-lợi ích

Có thể sử dụng (tốt nhất là

sau thời kì sơ sinh.)

Drugs During Pregnancy and lactation Breastfeeding Medication

Dược thư Việt Nam

tử vong

chỉ được dùng sau khi đã ngừng thuốc IMAO ít nhất 15 ngày Các chất vừa chủ vận vừa đối

kháng morphin (buprenorphin, nalbuphin, pentazocin)

làm giảm tác dụng giảm đau của

morphin (do ức chế cạnh tranh trên receptor)

Giảm liều khi dùng cùng Morphin

Các thuốc chống trầm cảm loại

3 vòng, kháng histamin H1 loại

cổ điển, các barbiturat, benzodiazepin, rượu, clonidin

Tăng tác dụng ức chế thần kinh

Trung Ương

Tránh phối hợp

Stockley Drug Interactions 9 th

Dược thư Quốc gia

Cặp tương tác Hậu quả Xử trí

Fentanyl

Tương tự Morphin

thuốc ức chế β- adrenergic và thuốc chẹn kênh calci

Huyết áp giảm mạnh

Giảm liều fentanyl, nếu không cần thiết tránh phối hợp

Cặp tương tác Hậu quả Xử trí

Stockley Drug Interactions 9 th

Dược thư Quốc gia

II CÁC THUỐC GIẢM ĐAU CHỐNG VIÊM

PHI STEROID

DANH MỤC CÁC THUỐC GIẢM ĐAU - CHỐNG VIÊM PHI STEROID

Các thuốc giảm đau không opioid

Paracetamol 1g, Perfangal 1g Falgankid 160mg/5ml

Efferalgan 80mg,150mg Efferalgan codein,

Napharangan Dibulaxan Ultracet

Acid Acetylsalicylic 80mg

Acid Acetylsalicylic 81mg

Aspirin MKP Aspilet EC

Các thuốc giảm đau không opioid

Meloxicam 7.5mg, 15mg Mobic Tab 7.5mg

Mobic Inj 15mg Melosafe 7.5 Medoxicam 15mg Piroxicam 20mg Feldene Tab 20mg

Feldene Inj 20mg Tenoxicam 20mg Prosake-F 20mg

Ibuprofen 100mg/5ml Brufen 100mf/2ml

Diclofenac 100mg, 75mg, 1%-20g Diclofenac Methyl 1%

Voltaren Suppo 100mg 1x5's Voltaren Tab 75mg 10x10's Voltaren 75mg/3ml Inj 3ml 1x5's Celecoxib 200mg Celebrex Cap 200mg 30's

Cofidec Ceteco Capelo 200 Etoricoxib 120mg Etotab 120

SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC THUỐC

GIẢM ĐAU - CHỐNG VIÊM PHI STEROID

Sốt Đau Viêm

Drugs

(-) (+)

Lựa chọn trong điều trị

Trong giảm đau (nhẹ đến trung bình) và hạ sốt:

PARCETAMOL là lựa chọn đầu tay

LÝ DO?

- Ít chống chỉ định

- phù hợp cho cả người già và trẻ em

- Ít có nguy cơ tương

tác thuốc

ÍT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN:

- Độc tính rất ít trên đường tiêu hóa

- CÓ ÍT NGUY CƠ TƯƠNG TÁC THUỐC:

Một tương tác thường được nhấn mạnh là tương tác

giữa paracetamol với thuốc chống đông đường uống làm tăng tác dụng của các thuốc chống đông đường uống và nguy cơ chảy máu khi dùng paracetamol với liều tối đa (4 g/ngày) trong ít nhất 4 ngày

 Cần theo dõi thường xuyên giá trị INR để có thể chỉnh liều các thuốc chống đông đường uống trong thời gian điều trị bằng paracetamol và sau khi ngừng thuốc

An toàn cho Phụ nữ có thai và cho con bú

Drugs During Pregnancy and lactation Breastfeeding Medication

Liều paracetamol

Người lớn

3 g/ngày, chia làm 4 hoặc 6 lần, cách nhau ít nhất 4 giờ.

Nhìn chung, không nên vượt quá 3 g/ngày liều tối đa có thể được tăng lên đến 4 g/ngày.

Xử trí bằng Acetylcystein

Giảm đau do viêm:

Các NSAIDs được sử dụng đầu tay với liều cao để đạt hiệu quả chống viêm và liều thấp hơn trong các trường hợp đau nhẹ và trung bình: đau răng, đau đầu, đau nửa đầu, đau khớp, gút, chấn thương nhẹ, đau vùng tai mũi họng Kết hợp các thuốc này với các thuốc giảm đau mạnh thậm chí có thể tăng hiệu

PGE2, I2

 Lưu lượng máu

 Tiết renin

- Lợi niệu

TXA2

Ngưng kết tiểu cầu

PGE, F

 co bóp

(+) (+)

(-) (-)

NSAIDs

DƯỢC ĐỘNG HỌC

Hấp thu Phân bố Chuyển hóa Thải trừ

Meloxicam qua đường

uống

Gắn trên 99%

vào huyết tương

hoàn toàn qua gan

T1/2 20 giờ

Qua nước tiểu và phân dạng ko còn hoạt tính

Piroxicam qua đường tiêu

hóa

Gắn 99,3% vào huyết tương

hoàn toàn qua gan

Gắn 60-70% vào

Pr huyết tương

Chuyển hóa mạnh qua gan T1/2 = 1-2 giờ

Qua phân và nước tiểu 1% dạng ko đổi

Celecoxib Nhanh qua

đường tiêu hóa

Gắn 97 % vào Pr huyết tương

Chuyển hóa chủ yếu qua gan T1/2 = 11 giờ

Qua phân và nước tiểu 3% ở dạng ko đổi

Lựa chọn trong điều trị

-Tác dụng chống viêm mạnh hơn

- Ít tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, thận

- Tác dụng phụ mạnh hơn trên tim mạch

Ức chế không chọn

lọc (Piroxicam,Tenoxicam, Diclofenac, ibuprofen)

-Tác dụng phụ manh trên đường tiêu hóa, gan và thận

Nguyên tắc chung khi sử dụng NSAIDs

o Uống trong/sau bữa ăn

o Chống chỉ định với BN có tiền sử loét dạ dày

o Chỉ định thận trọng với BN viêm thận, suy gan, cao huyết áp

o Liều cao chỉ dùng 5-7 ngày

o Tránh phối hợp thuốc:

• Các NSAIDs khác

• Thuốc chống đông, sulfamid hạ đường huyết

• Meprobamat, androgen, furosemid (làm giảm tác dụng)

LƯU Ý SỬ DỤNG TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG

ĐẶC BIỆT

TRÊN BỆNH NHÂN SUY GAN, THẬN

hầu hết qua gan

Chống chỉ định trên BN suy gan

Dược thư Quốc gia

Chuyển hóa

Meloxicam hoàn toàn qua gan

T1/2 20 giờ

Piroxicam Chu kỳ gan-ruột T1/2

= 20-70 giờ

Tenoxicam hoàn toàn qua gan

T1/2 = 42-81 giờ

Ibuprofen qua gan ở dạng liên

hợp T1/2 = 2 giờ

Diclofenac Chuyển hóa mạnh

qua gan T1/2 = 1-2 giờ

Celecoxib Chuyển hóa chủ yếu

qua gan T1/2 = 11 giờ

Dược thư Quốc gia

Chống chỉ định

trên bệnh nhân

suy thận nặng

Sử dụng hợp các thuốc giảm đau chống -

- Phụ nữ có thai: Chống chỉ định với NSAIDs

Do có thể gây đóng sớm ống động mạch,suy thận ở trẻ

- Phụ nữ cho con bú:

Thuốc Sử dụng ở PNCCB

Drugs during Pregnancy and Lactation Dược thư Quốc Gia

TƯƠNG TÁC THUỐC

Do có cùng cơ chế nên các NSAIDs hầu hết có chung các tương tác

Cặp tương tác Hậu quả Xử trí

NSAIDs

Các thuốc chống đông: heparin, wafarin, coumarol

nghiệm về đông máu Tốt nhất nên tránh phối hợp

huyết tương => nhiễm độc

Ngừng dùng NSAIDs

Methotrexat trên huyết học

Giảm liều Methotrexat Đếm tế bào máu định kỳ

phải bồi phụ nước

Stockley Drug Interactions 9 th

Dược thư Quốc gia