BÀI GIẢNG THUỐC GIẢM ĐAU - CHỐNG VIÊM - DS. Ninh Mai Hường

THUỐC GIẢM ĐAU - CHỐNG VIÊM DS Ninh Mai Hường NỘI DUNG  Danh mục thuốc giảm đau - chống viêm bệnh viện  Sử dụng hợp lý thuốc giảm đau - chống viêm  Lưu ý sử dụng thuốc đối tượng đặc biệt  Tương tác thuốc I CÁC THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG DANH MỤC CÁC THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG Danh mục thuốc giảm đau trung ương Hoạt chất Biệt dược Fentanyl Fentanyl 0,5mg/10ml Fentanyl 0,1mg/2ml Morphin Morphin 30mg Morphin 10mg/ml Dolcontral 100mg/2ml Pethidin SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG NGUỒN GỐC CƠ CHẾ - CHỈ ĐỊNH CHUNG Morphin (và dẫn chất) có tác dụng chung chọn lọc với tế bào thần kinh trung ương, đặc biệt vỏ não Một số trung tâm bị ức chế (trung tâm đau, trung tâm hô hấp, trung tâm ho), có trung tâm lại bị kích thích gây co đồng tử, nôn, chậm nhịp tim -Giảm đau (trong chấn thương, phẫu thuật, ung thư) -Tiền mê “Với mức liều Morphin 10mg (tiêm) => giảm đau đa số trường hợp” Lựa chọn điều trị Đường dùng Liều tương đương Morphin Uống Tiêm Pethidin Fentanyl Tên Quốc tế T1/2 Độ dài tác dụng 30 mg 10mg 3-5h Tiêm 100mg 3-4 2-5h Tiêm 0.05-0.1mg 3-4 1-2h DƯỢC ĐỘNG HỌC Morphin Fentanyl Pethidin Hấp thu qua đường tiêu hóa đường tiêm (tiêm bắp, tiêm TM, tiêm da, tiêm màng cứng) qua đường tiêm (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, màng cứng) qua hầu hết đường dùng Phân bố Gắn Pr huyết tương 30% Gắn Pr huyết tương 80% Gắn Pr huyết tương 60-80% Cuyển hóa qua gan dạng liên hợp T1/2 2-3 gan thành dạng hoạt tính lần đầu qua gan 50% T1/2 3-6 Thải trừ qua thận 85% dạng khơng hoạt tính qua thận 10% qua thận 2-5% dạng hoạt tính dạng hoạt tính Dược thư Quốc gia Liều paracetamol Người lớn Trẻ em g/ngày, chia làm lần, cách Nhìn chung, khơng nên vượt g/ngày liều tối đa tăng lên đến g/ngày 60 mg/kg/ngày, chia làm lần, tức 15 mg/kg 10 mg/kg Trên thực tế, liều sử dụng thường cao hơn, dao động từ 10 đến 15 mg/kg giờ, đặc biệt đau sau phẫu thuật Tổng liều không vượt 80 mg/kg/ngày trẻ em có cân nặng 37 kg g/ngày trẻ em có cân nặng 37 kg Mức liều gây độc với gan: + >10g/lần người lớn + >150mg/kg/lần trẻ em Xử trí Acetylcystein Giảm đau viêm: Các NSAIDs sử dụng đầu tay với liều cao để đạt hiệu chống viêm liều thấp trường hợp đau nhẹ trung bình: đau răng, đau đầu, đau nửa đầu, đau khớp, gút, chấn thương nhẹ, đau vùng tai mũi họng Kết hợp thuốc với thuốc giảm đau mạnh chí tăng hiệu điều trị đau ung thư Phân loại Tác dụng phụ CƠ CHẾ Chống định Acid arachidonic (+) (+) COX1 COX2 PG (-) PG (-) NSAIDs Tiều cẩu Tử cung Sốt, đau, viêm Thận PGE1, E2 Dạ dày PGF2α Nội mạc mạch Viêm Vùng đồi Dẫn truyền cảm giác đau PGI2 PGE2, F1α PGE2, I2  chất nhày  bicacbonat  lưu lượng máu PGE2, I2  Lưu lượng máu  Tiết renin - Lợi niệu TXA2 Ngưng kết tiểu cầu PGE, F  co bóp Ổn định nội mơi DƯỢC ĐỘNG HỌC Hấp thu Phân bố Chuyển hóa Thải trừ Meloxicam qua đường uống Gắn 99% vào huyết tương hoàn toàn qua gan T1/2 20 Qua nước tiểu phân dạng ko hoạt tính Piroxicam qua đường tiêu Gắn 99,3% vào hóa huyết tương Chu kỳ gan-ruột T1/2 = 20-70 5% qua phân nước tiểu dạng ko đổi Tenoxicam qua đường uống Gắn 99% vào Pr huyết tương hoàn toàn qua gan T1/2 = 42-81 Qua nước tiểu chủ yếu Ibuprofen ống tiêu hóa Gắn nhiều vào Pr qua gan dạng liên huyết tương hợp T1/2 = Diclofenac ống tiêu hóa Gắn 60-70% vào Cũng qua da Pr huyết tương hậu mơn Chuyển hóa mạnh qua gan T1/2 = 1-2 Celecoxib Nhanh qua Gắn 97 % vào Pr đường tiêu hóa huyết tương Chuyển hóa chủ yếu Qua phân nước qua gan T1/2 = 11 tiểu 3% dạng ko đổi Nhanh qua nước tiểu (1% dạng ko đổi) Qua phân nước tiểu 1% dạng ko đổi Lựa chọn điều trị Ức chế chọn lọc COX-2(Celecoxib, Meloxicam) -Tác dụng chống viêm mạnh - Ít tác dụng phụ đường tiêu hóa, thận - Tác dụng phụ mạnh tim mạch Ức chế không chọn lọc (Piroxicam,Tenoxicam, Diclofenac, ibuprofen) -Tác dụng phụ manh đường tiêu hóa, gan thận Thuốc ức chế COX-2 ưu (tuy nhiên cần thận trọng đối tượng bệnh nhân tim mạch) Tác dụng giảm đau: Meloxicam > Piroxicam, Tenoxicam > Diclofenac > Ibuprofen THẾ HỆ MỚI > Meloxicam có ưu điểm nhất: -Hiệu lực mạnh - Ít tác dụng phụ đường tiêu hóa ( 0,3%-0,6%) - Ít tác dụng phụ tim mạch THẾ HỆ CŨ Nguyên tắc chung sử dụng NSAIDs o Uống trong/sau bữa ăn o Chống định với BN có tiền sử loét dày o Chỉ định thận trọng với BN viêm thận, suy gan, cao huyết áp o Liều cao dùng 5-7 ngày o Tránh phối hợp thuốc: • Các NSAIDs khác • Thuốc chống đơng, sulfamid hạ đường huyết • Meprobamat, androgen, furosemid (làm giảm tác dụng) LƯU Ý SỬ DỤNG TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT TRÊN BỆNH NHÂN SUY GAN, THẬN Chuyển hóa Meloxicam hồn tồn qua gan T1/2 20 hầu hết qua gan Piroxicam Chu kỳ gan-ruột T1/2 = 20-70 Tenoxicam hoàn toàn qua gan T1/2 = 42-81 Ibuprofen qua gan dạng liên hợp T1/2 = Diclofenac Chuyển hóa mạnh qua gan T1/2 = 1-2 Celecoxib Chuyển hóa chủ yếu qua gan T1/2 = 11 Chống định BN suy gan Dược thư Quốc gia Chống định bệnh nhân suy thận nặng Dược thư Quốc gia Sử dụng hợp thuốc giảm đau chống viêm phi steroid đối tượng đặc biệt - Phụ nữ có thai: Chống định với NSAIDs Do gây đóng sớm ống động mạch,suy thận trẻ - Phụ nữ cho bú: Thuốc Sử dụng PNCCB Meloxicam Không nên dùng Piroxicam Không nên dùng Tenoxicam Không nên dùng Diclofenac An tồn Ibuprofen Khơng nên dùng Celecoxib Cân nhắc lợi-hại Drugs during Pregnancy and Lactation Dược thư Quốc Gia TƯƠNG TÁC THUỐC Do có chế nên NSAIDs hầu hết có chung tương tác Cặp tương tác Hậu Xử trí Các thuốc chống đơng: heparin, wafarin, coumarol Tăng nguy chảy máu Theo dõi chặt xét nghiệm đông máu Tốt nên tránh phối hợp Lithium Tăng nồng độ Lithi huyết tương => nhiễm độc Ngừng dùng NSAIDs Methotrexat Tăng độc tính Giảm liều Methotrexat Methotrexat huyết học Đếm tế bào máu định kỳ Thuốc lợi tiểu Tăng độc tính thận Tránh dùng Nêu cần dùng phải bồi phụ nước Thuốc hạ áp Giảm tác dụng thuốc hạ áp Tránh phối hợp Các NSAIDs Gia tăng nguy tác dụng phụ Tránh phối hợp NSAIDs Stockley Drug Interactions 9th Dược thư Quốc gia