Thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm không steroid

12/16/2014 Mc tiờu hc THUC H ST, GIM AU, Phõn tớch c c ch tỏc dng v tỏc dng chớnh ca thuc chng viờm khụng steroid (CVKS) CHNG VIấM KHễNG STEROID Trỡnh by c c im tỏc dng v ch nh ca cỏc thuc: aspirin, indomethacin, diclofenac TS.Trn Thanh Tựng B mụn Dc lý i hc Y H Ni NI DUNG TRèNH BY Mc tiờu hc (tip) i cng Trỡnh by c c im tỏc dng v ch nh ca cỏc Tỏc dng v c ch tỏc dng thuc: dn xut oxicam, dn xut acid propionic, Cỏc dn xut paracetamol v thuc c ch chn lc COX-2 Cỏc tỏc dng KMM ca thuc CVKS Trỡnh by c cỏc tỏc dng khụng mong mun ca Nguyờn tc dựng thuc CVKS thuc CVKS thuc CVKS v nờu ỳng nhng nguyờn tc s dng 12/16/2014 I Đại cơng Ti liu hc Dc lý hc, NXB Giỏo dc Dc lý hc lõm sng, NXB Y Hc - Có tác dụng: hạ sốt, giảm đau, chống viêm, chống kết Ti liu tham kho: tiểu cầu với mức độ khác Trừ nhóm para - Dc th Quc gia VN 2002 aminophenol (paracetamol) có tác dụng hạ sốt, giảm đau - Cụng 687/QLD-K ca Cc Qun lý Dc, BYT - T l liu chng viờm/gim au ca cỏc thuc khỏc - Goodman & Gilman, The pharmacological basis of + Aspirin v hu ht thuc CVKS + Indomethacin, piroxicam: therapeutics, 12th Edition - Hay bị lạm dụng nên dễ gây tai biến - Rang & Dales Pharmacology, 7th Edition - British National Formulary 2014 II TC DNG V C CH I Đại cơng - Hạ sốt, giảm đau, chống viêm, chống ngng kết tiểu cầu Tên khác: 2.1 Tác dụng hạ sốt + Chống viêm khụng steroid (CVKS) - để phân biệt với - Tác dụng: hạ sốt nguyên nhân, thuốc chữa triệu chứng nhóm steroid có nhân sterol - Cơ chế: + NSAIDs = Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs + Chất gây sốt ngoại lai vào thể gây tăng PGE1, E2 vùng dới đồi gây sốt - Là nhóm thuốc hay đợc dùng - + CVPS ức chế COX tổng hợp PG E1, E2 vùng dới đồi Có cấu trúc hoá học khác Trên TKTW: rung cơ, hô hấp Trên TKTV: giãn mạch, chuyển hoá, tiết mồ hôi Hạ sốt 12/16/2014 2.1 Tác dụng hạ Thuc sốt 2.3 Tác dụng chống viêm - Hạ sốt, giảm đau, chống viêm (CVKS) GC - Glucocorticoid (GC) h st (+) Phospholipid màng (-) (t bo b tn thng) LOX: Lypoxygenase COX: Cycloxygenase (-) Lipocortin Phospholipase A2 St Acid arachidonic LOX C ch tỏc dng h st (-) CVKS COX Leucotrien Prostaglandin 11 2.2 Tỏc dng gim au 2.3 Tác dụng chống viêm - Tỏc dng - Tác dụng: với nguyên nhân gây viêm + Tt vi cỏc au nh v au khu trỳ - Cơ chế: + Khỏc vi tỏc dng ca morphin: khụng gim au ni + ức chế COX tổng hợp PG E2, F1 tng, khụng gõy ng, khụng gõy khoỏi cm, khụng gõy (là chất trung gian hoá học phản ứng viêm) nghin + Vững bền màng lysosom ngăn giải phóng enzym Cơ chế: phân giải Làm giảm tổng hợp PG F2 giảm tính cảm thụ (tăng tính trơ) sợi thần kinh cảm giác với: + Đối kháng chất trung gian hoá học phản ứng viêm, ức chế di chuyển BC, ức chế kết hợp KN + KT 12 bradykinin, histamin, serotonin 10 12/16/2014 2.4 Tác dụng chống ngng kết tiểu cầu 2.4 Tác dụng chống ngng kết tiểu cầu CVKS c ch thromboxan synthetase gim tng hp TXA2 Tiu cu ca tiu cu c ch ngng kt tiu cu PGG2/H2 Tiu cu khụng t tng hp protein khụng tỏi to c enzym Aspirin c ch khụng hi phc sut i sng tiu cu (8-11 ngy) - Aspirin có tác dụng chống ngng kết tiểu cầu điển hình, liều thờng dùng 40-100mg/ngày 13 - CCĐ nghi có sốt xuất huyết 15 2.4 Tác dụng chống ngng kết tiểu cầu CVKS DNG CHNG ễNG MU - Cơ chế: + Liều thấp: tác dụng lên tiểu cầu làm tổng hợp thromboxan A2 + Liều cao: tác dụng lên thành mạch làm tổng hợp prostacyclin, nhng tác dụng tiểu cầu mạnh Phũng nguy c tc mch ngng kt tiu cu bnh nhõn tim mch Ngoài ra: lm gim tng hp prothrombin 16 14 12/16/2014 III Các dẫn xuất III Các dẫn xuất NSAIDs DX acid salicylic Aspirin DX indol Indomethacin, sulindac c ch COX no s cú li ? DX acid enolic (oxicam) Piroxicam, meloxicam, tenoxicam DX acid propionic Ibuprofen, naproxen, ketoprofen, oxaprozin DX acid phenyl acetic Diclofenac c ch chn lc COX-2 c ch chn lc COX-2 Celecoxib, etoricoxib, parecoxib Thuc gim au, h st 17 DX para aminophenol Paracetamol 19 3.1 Dn xut acid salicylic III Các dẫn xuất C CH TC NG CA CC THUC CVKS Tiu cu Chn lc COX2 Acid Arachidonic COX2 Cỏc ch phm: Acid salicylic Acid acetylsalicylic (aspirin) Methyl salicylat TXA2 Phospholipid mng t bo PG COX1 Prostaglandin I2 Thn Prostaglandin Cycloxygenase (COX) Prostaglandin D dy E Viờm NSAI Ds 20 18 12/16/2014 - Tác dụng không mong muốn * Aspirin (acid acetyl salicylic) - Tác dụng + Trên ống tiêu hoá: + Liều thấp: hạ sốt, giảm đau PGE2 có tác dụng: tạo chất nhầy, + Liều cao: chống viêm kích thích phân bào + Chống đông vón tiểu cầu từ liều 40-100mg/ngy bảo vệ đờng tiêu hoá + Trên thải trừ uric: Thấp: thải uric (nng bnh gỳt) CVPS ức chế tạo PGE2 lm cho acid pepsin công Cao: thải uric 21 gõy loét dày - tá tràng Cỏch phũng: uống thuốc sau ăn, viờn nộn cú bao, ung cựng thuc bo v d dy misoprostol, c ch bm proton (PPIs) 23 * Aspirin (acid acetyl salicylic) - Tác dụng không mong muốn - Ch nh + Hội chứng Salicyle: buồn nôn, ù tai, điếc, lú lẫn + Gim cỏc cn au nh v va + Đặc ứng + H st + Ngộ độc: dùng liều > 10g + Chng viờm cp v mn (nh viờm khp dng thp, + Liều chết: 20g với ngời lớn viờm khp dng thp thiu niờn, viờm xng khp ) - Chế phẩm + D phũng nguy c tc mch ngng kt tiu cu Aspirin PH8, Aspirin, Aspégic (lysin acetyl salicylat) ngi cú bnh lý tim mch 22 24 12/16/2014 3.2 Dẫn xuất Indol 3.4 Dẫn xuất Phenyl acetic * Indometacin * Diclofenac (Voltaren) - Tác dụng chống viêm mạnh so với aspirin c im tỏc dng - Không dùng để chữa sốt đơn - c ch COX mnh hn indomethacin - Tỷ lệ gặp độc tính cao từ 20 - 50% - t/2 ngn nhng tớch ly dch bao khp nờn tỏc dng di - Sinh khả dụng 100% - Ngoi ng ung, cú ch phm bụi ngoi da - Thấm đợc vào dịch ổ khớp Ch nh - Chỉ định: viêm khớp, đau dây thần kinh - Viờm khp mn, thoỏi húa khp, viờm a khp 25 3.3 Dẫn xuất Enolic (Oxicam) - Gim au cp v mn 27 3.5 Dẫn xuất Propionic: * Piroxicam (Felden), Tenoxicam (Tilcotil) * Ibuprofen, naproxen - Tác dụng chống viêm mạnh c im tỏc dng - Thời gian tác dụng dài - gắn vào mỡ, dễ thấm vào tổ chức bao khớp bị viêm, indomethacin thấm vào thần kinh tai biến t TDKMM, nht l trờn ng tiờu húa so vi aspirin, => dựng nhiu viờm khp mn tớnh - Chỉ định: viêm mạn tính, au sau phu thut Ch nh: + Viờm khp mn tớnh * Meloxicam (Mobic) + Gim au nh v va Trên lâm sàng ức chế COX2 gấp 10 lần COX1 26 + H st 12/16/2014 3.6 ức chế chọn lọc COX2 3.6 ức chế chọn lọc COX2 Cỏc thuc nhúm coxib hin ang dựng - c im tỏc dng Tỏc * Celecoxib (Celebrex) dng chng viờm mnh, ớt TDKMM t/2 di nờn ch ung ln/ngy Khụng dựng d phũng nhi mỏu c tim kt tiu - ức chế chọn lọc COX2 gấp 100-400 lần thp khp 200mg x ln/ngy cu ch ph thuc COX1 (vn dựng aspirin) D thm vo mụ, dch bao khp => nng cao t/2 = 11h, liu 100mg x ln/ngy, - - Ch nh: au viờm xng khp cỏc mụ b viờm Ch nh tt cho au viờm xng khp 31 29 3.6 ức chế chọn lọc COX2 - Tai bin: 3.6 ức chế chọn lọc COX2 * Etoricoxib - Hp thu khụng hon ton (83%) Huyt tc mch, gõy t qy: - t/2 = 20-26h, liu 60-90mg hoc 120mg x ln/ngy Do gim PGI2 t bo ni mc mch nhiu - Hay c ch nh cho cỏc trng hp viờm khp * Parecoxib * Gõy co mch thn, gõy tng tit renin lm THA: Do lm gim PGE2, PGI2 (cht gión mch thn) - Tin cht ca valdecoxib - Dựng ớt ln gim au sau phu thut, dng tiờm Mt s thuc ó b rỳt th trng: valdecoxib (2005), rofecoxib (Vioxx, 2004), 32 * Rang &Dales Pharmacology, 7th Edition BNF 2014 30 12/16/2014 THUC C CH CHN LC COX-2 M: hin cp phộp nht celecoxib Anh, Vit Nam: celecoxib, etoricoxib v parecoxib * Paracetamol (acetaminophen) Lõm sng: paracetamol c dựng h st, gim au Ch nh tt cho nhng ngi khụng dựng c aspirin (loột tiờu húa, ri lon ụng mỏu) - c tớnh: Cú nguy c gõy phn ng ph nghiờm trng trờn da (Cụng 687/QLD-K ca Cc Qun lý Dc, BYT) 33 3.7 Dẫn xuất para aminophenol Dựng liu cao (> 10g), sau 24 gi, xut hin hoi t t bo gan cú th tin trin ti cht sau - ngy Do Gim au - h st: paracetamol b oxy húa gan to Cng & thi gian tỏc dng tng t aspirin húa, mt thng bng base-acid, ri lon ụng mỏu * Paracetamol (acetaminophen) * Paracetamol (acetaminophen) - c im tỏc dng: Liu thụng thng: khụng gõy tn thng ng tiờu Chng viờm: N-acetyl parabenzoquinonimin (c vi t bo gan) Khụng tỏc dng khụng thuc nhúm thuc CVKS iu tr sm bng N-acetyl-cystein (tin thõn ca Lý do: viờm cú nng cao cỏc peroxyd, lm mt tỏc dng c ch COX ca paracetamol, khụng c ch s hot húa bch cu trung tớnh nh cỏc CVKS khỏc 34 glutathion), bnh nhõn cú th qua Sau 36 gi, gan ó b tn thng, kt qu s kộm 36 12/16/2014 Paracetamol (acetaminophen) Cỏc dng ch phm IV CC TC DNG KMM CA CVKS STT TD KMM Kéothời dài gian Cơ chế đề phòng - Không dùng cho ngời bị xuất huyết - ức chế tổng hợp bị xuất huyết có nguy (chống đông máu) nồng độ prothrombin thờng - Không dùngA2 thuốcchảyhợp máu thromboxan prothrombin Biểu hiện: khú cm, Kiểm tra công thức máu, chy mỏu 37 - Liều cao: tổng kháng - Thay thuốc: với KMM CA CVKS IV.paracetamol CC TC DNG IV CC TC DNG KMM CA CVKS TD KMM Cơ chế - ức chế COX PGE2 tiết chất Loét nhầy, ức chế dàyphân bào niêm tỏ trng mạc đờng tiêu Biểu hiện: au hoá thng v, xut huyt tiờu húa - Kích ứng chỗ cao da, STT Biện pháp đề - Uống thuốc sau ăn no phòng - Dùng kèm thuốc bảo vệ niêm mạc dày tá tràng, thuốc giảm tiết acid - Thay thuốc: paracetamol với mục đích hạ sốt, giảm 38 đau TD KMM giảm đau (tr dng viờn bao tan rut v nộn bao film) - Không dùng cho ngời có tiền sử loét dày-tá tràng - Tránh dùng liều cao, kéo dài xuyên chõn rng, vitamin K tit, di ST T Biện pháp đề phòng leucotrien Biểu hiện:hen khógiả Cơn ngời có tiền HPQ- Tăng tổngsửhợp Không dùng cho thuốc glucocorticoid thở sau dùng thuốc: mục đích hạ sốt, Biện pháp Cơ chế 39 - Thay Biểu hiện: đau ngón chân cái, khớp với acid uric Nặng bệnh gỳt - Tranh chấp liều thấp cho ngời bị aspirin ống thận sau dùng aspirin liều thấp - Không dùng gỳt tiết uric 40 10 12/16/2014 IV CC TC DNG KMM CA CVKS ST T TD KMM Tổn thơng gan Biểu hiện: viêm gan, vàng da sau dùng paracetamol, Tổn thơng diclofenac thận Biểu hiện: đái albumin, viêm thận cấp, vô niệu Cơ chế IV CC TC DNG KMM CA CVKS Biện pháp đềtrọng phòng - Thận với ngời suy giảm chức gan - Chất chuyển hoá gây độc - Kiểm tra chức gan tuần/ lần tế bào gan - Thay thuốc khác, giải độc sớm - Thận trọng với ngời suy giảm chức thận - ức chế tổng - Kiểm tra chức thận hợp PGI2 tuần/ lần co mạch thận - Thay thuốc khác 41 STT TD KMM Cơ chế Biện pháp đề phòng - Thay thuốc khác cấu tạo Biểu hiện: chóng thần Rối loạn kinh Công thức Theo dõi phát sớm dùng indomethacin gần giống Biểu hiện: chậm mặt, nhức đầucokhi PG thai nhi cung indometh dị tật acin khác cha serotonin rõ thời kỳ mang thai chuyển Độc mang thai - Giảm tiết - Tránh dùng thuốc CVKS 10 IV CC TC DNG KMM CA CVKS STT TD KMM Tim mch, huyt ỏp Cơ chế Lm gim Biện pháp đề phòng - Theo dõi phát sớm V Nguyên tắc sử dụng CVKS - Cơcáchế - Theo dõi sát giai đoạn Chọn thuốc tuỳ vào thể Uống sau ăn 43 CCĐ với ngời có tiền sử loét dày - tá tràng, trờng hợp cần thiết phải dùng thêm thuốc bảo vệ đờng tiêu hoá ngi PGE2, PGI2 dừi cỏc TD KMM Thận trọng: suy gan, suy thận, dị ứng, cao huyết áp mắt Rối loạn thị giác Ngừng thuốc Biểu hiện: nhìn mờ, Cha rõ thắt trơn tử Thn trng cho nhng Biu hin: tng huyt tng hp cú nguy c, theo ỏp, NMCT, t qu (tr aspirin liu thp) giảm thị lực, thay đổi chuyển dạ, dị tật khám chuyên khoa Điều trị kéo dài: kiểm tra công thức máu, chức thận tuần/lần 44 nhận cảm màu sắc sau dùng ibuprofen 42 11 12/16/2014 V Nguyên tắc sử dụng CVKS Dùng liều công -7 ngày sau dùng liều trì Phối hợp thuốc: - Không dùng phối hợp thuốc nhóm - Không dùng thuốc chống đông máu - Lu ý tơng tác với số thuốc khác 45 46 12 ... Đại cơng - Hạ sốt, giảm đau, chống viêm, chống ngng kết tiểu cầu Tên khác: 2.1 Tác dụng hạ sốt + Chống viêm khụng steroid (CVKS) - để phân biệt với - Tác dụng: hạ sốt nguyên nhân, thuốc chữa... Có tác dụng: hạ sốt, giảm đau, chống viêm, chống kết Ti liu tham kho: tiểu cầu với mức độ khác Trừ nhóm para - Dc th Quc gia VN 2002 aminophenol (paracetamol) có tác dụng hạ sốt, giảm đau - Cụng... Trên TKTV: giãn mạch, chuyển hoá, tiết mồ hôi Hạ sốt 12/16/2014 2.1 Tác dụng hạ Thuc sốt 2.3 Tác dụng chống viêm - Hạ sốt, giảm đau, chống viêm (CVKS) GC - Glucocorticoid (GC) h st (+) Phospholipid