Theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu

10/20/14 ĐẠI CƯƠNG VỀ THEO DÕI NỒNG ĐỘ THUỐC TRONG TRỊ LIỆU (THERAPEUTIC DRUG MONITORING) TS Đặng Nguyễn Đoan Trang 10/2014 ĐỊNH NGHĨA Theo dõi nồng độ thuốc trị liệu (TDM) việc sử dụng nồng độ thuốc huyết kết hợp với kiến thức dược động học dược lực học nhằm đánh giá tình trạng bệnh nhân, cá thể hóa liều dùng tối ưu hóa hiệu điều trị (Schumacher G E) TDM trình theo dõi nồng độ thuốc dịch sinh học để đảm bảo nồng độ nằm giới hạn trị liệu 10/20/14 LỊCH SỬ 1940: lần tương quan nồng độ thuốc huyết tương hiệu lâm sàng thiết lập 1960: Buchthal mối liên quan việc kiểm soát động kinh nồng độ phenytoin huyết 1967: Baastrup Schou mô tả mối liên hệ nồng độ thuốc huyết tương tác dụng dược lý lithium Giữa năm 1970: TDM áp dụng thường quy phòng xét nghiệm lâm sàng Những năm 1970 đầu năm 1980: giai đoạn nghiên cứu ứng dụng rộng rãi TDM MỤC ĐÍCH CỦA VIỆC THỰC HIỆN TDM - Cung cấp thêm thơng tin có ích kết hợp với kiện lâm sàng để đánh giá tình trạng bệnh nhân - Làm tảng để cá thể hóa liều dùng cho bệnh nhân - Phát thay đổi dược động học thuốc trình điều trị (có thể tự phát, thay đổi chế độ ăn, tình trạng sinh lý dùng thêm thuốc khác) - Đảm bảo đủ thuốc đến nơi tác động đáp ứng trị liệu mong muốn (đối với thuốc khởi phát tác dụng chậm) - Đảm bảo nồng độ thuốc (hoặc chất chuyển hóa) khơng q cao để gây độc tính - Hỗ trợ cho việc xác định thông số dược động học dược lực học cho thuốc trường hợp thơng số có thay đổi nhanh chóng 10/20/14 TDM CẦN THIẾT TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀO? TDM cần thiết đối với: Thuốc có giới hạn trị liệu hẹp Thuốc có dược động học khơng tuyến tính TDM cần thiết đánh giá biến thiên đáp Liều dùng ??? Hiệu ứng trị liệu cá thể có khác biệt: -  Giữa liều dùng nồng độ thuốc máu (biến thiên dược động, pharmacokinetic variability) -  Nồng độ thuốc vị trí tác động đáp ứng dược lý (biến thiên dược lực, pharmacodynamic variability) CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA TDM Nồng độ thuốc huyết dùng để xác định đáp ứng lâm sàng bệnh nhân hai giả định sau thỏa mãn: - Nồng độ thuốc huyết phản ánh xác nồng độ thuốc nơi tác động - Nồng độ thuốc vị trí tác động phản ánh xác đáp ứng dược lý 10/20/14 TIÊU CHUẨN CỦA MỘT THUỐC CÓ THỂ ÁP DỤNG TDM - Thuốc có khoảng trị liệu hẹp - Có biến thiên đáng kể dược động học - Nồng độ thuốc huyết phản ánh nồng độ thuốc nơi tác động - Có tương quan nồng độ thuốc máu hiệu lâm sàng và/hoặc độc tính - Có khoảng nồng độ mục tiêu xác định - Có sẵn phương pháp định lượng đúng, xác, đặc hiệu, thể tích mẫu yêu cầu nhỏ, cho kết nhanh tương đối tốn THUỐC CĨ KHOẢNG TRỊ LIỆU HẸP 10/20/14 CÁC THUỐC THƯỜNG ĐƯỢC THEO DÕI NỒNG ĐỘ TRONG TRỊ LIỆU NHÓM THUỐC Kháng sinh Thuốc trị động kinh Thuốc tim mạch Thuốc ức chế miễn dịch Thuốc hướng thần THUỐC Amikacin, Gentamicin, Tobramycin Vancomycin, Cloramphenicol Acid valproic, Carbamazepine, Ethosuximide, Phenobarbital, Phenytoin, Primidone Digoxin, Amiodaron, Disopyramid, Lidocain, Procainamide, Quinidine Tacrolimus, Sirolimus, Cyclosporin, Mycophenolate mofetil Lithium Thuốc chống trầm cảm (Amitriptylline, Imipramine, Nortriptylline) Thuốc giãn phế quản Theophylline Thuốc trị ung thư Methotrexat Thuốc khác Salicylate CÁC TRƯỜNG HỢP CẦN CHỈ ĐỊNH TDM Liên quan đến độc tính - Khi độc tính nguy hiểm, khó chẩn đốn dựa lâm sàng phân biệt biểu độc tính với triệu chứng bệnh - Khi dược động học khơng tuyến tính dẫn đến tích lũy thuốc nhanh chóng đến nồng độ gây độc - Nhằm phát độc tính gây tương tác thuốc - Giúp tránh xảy độc tính (cyclosporin, aminosid) 10/20/14 CÁC TRƯỜNG HỢP CẦN CHỈ ĐỊNH TDM Liên quan đến liều dùng: - Khi cần dự đốn liều dùng xác định liều thích hợp để đảm bảo nồng độ thuốc máu nằm khoảng trị liệu - Khi cần đánh giá hợp lý liều khởi đầu - Sau điều chỉnh liều CÁC TRƯỜNG HỢP CẦN CHỈ ĐỊNH TDM Liên quan đến việc theo dõi trị liệu: - Khi hiệu lực thuốc khó quan sát lâm sàng, thuốc dùng dự phòng như: thuốc chống co giật, thuốc ức chế miễn dịch,… - Giúp đánh giá tuân thủ bệnh nhân 10/20/14 CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG CẦN TIẾN HÀNH TDM - Thuốc có giới hạn trị liệu rộng - Nếu có thông số hay cách đánh giá hiệu thuốc cách tốt đơn giản (như: huyết áp, đường huyết, thời gian prothrombin ) - Bệnh nhân có tiên lượng tốt, ổn định, khơng cần cá thể hóa liều dùng CÁC TRƯỜNG HỢP KHƠNG CẦN TIẾN HÀNH TDM - Thuốc có giới hạn trị liệu rộng - Nếu có thơng số hay cách đánh giá hiệu thuốc cách tốt đơn giản (huyết áp, đường huyết, thời gian prothrombin ) - Bệnh nhân có tiên lượng tốt, ổn định, khơng cần cá thể hóa liều dùng 10/20/14 PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN TDM Thông tin bệnh nhân - Tuổi, cân nặng, giới tính - Tình trạng bệnh lý - Triệu chứng lâm sàng (thường liên quan đến tác dụng phụ tiêu biểu thuốc) - Các xét nghiệm cận lâm sàng - Kết chẩn đoán - Các thuốc sử dụng chung PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN TDM Thông tin liên quan đến thuốc - Biệt dược, dạng bào chế, đường sử dụng - Liều dùng khoảng cách liều - Khoảng cách từ lần sử dụng thuốc sau đến lấy mẫu thời gian lấy mẫu - Phương pháp định lượng 10/20/14 PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN TDM Quy trình lấy mẫu Các mẫu phân tích sử dụng TDM - Máu: huyết huyết tương mẫu thường sử dụng TDM với điểm bất lợi phải xâm lấn (lấy máu tĩnh mạch) Lưu ý: Mẫu huyết tương có ưu điểm thời gian phân tích nhanh khơng cần thời gian chờ máu đơng, nhiên cần cẩn trọng chất chống đơng hay gel phân tách gây nhiễu với số thuốc với hệ thống định lượng Một số thuốc (như thuốc ức chế miễn dịch) tập trung chủ yếu hồng cầu dùng mẫu máu tồn phần với chất chống đơng thích hợp (EDTA) thích hợp mẫu huyết tương PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN TDM Quy trình lấy mẫu Các mẫu phân tích sử dụng TDM - Nước tiểu: ứng dụng TDM tốc độ thải trừ thuốc qua đường tiểu thay đổi 24 Mẫu nước tiểu thường dùng để đánh giá tuân thủ bệnh nhân 10/20/14 PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN TDM Quy trình lấy mẫu Các mẫu phân tích sử dụng TDM - Nước bọt: cho biết nồng độ phần thuốc tự dễ thu thập mẫu lấy mẫu khơng cần xâm lấn Sử dụng mẫu nước bọt TDM đảm bảo tỉ lệ nồng độ thuốc nước bọt nồng độ thuốc huyết tương phải định không bị ảnh hưởng pH nước bọt hay lưu lượng nước bọt Mẫu nước bọt chưa ứng dụng rộng rãi khó khăn việc lấy mẫu cách bảo quản mẫu - Tóc: cho biết nồng độ thuốc cách thời điểm lấy mẫu nhiều tuần đến nhiều tháng, có giá trị trường hợp xác định lạm dụng thuốc, khơng thích hợp để cá thể hóa liều dùng PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN TDM Thời điểm lấy mẫu: có ý nghĩa quan trọng đến hiệu TDM Một số khái niệm - Nồng độ đáy (trough concentration): nồng độ thấp đạt trước liều - Nồng độ đỉnh (peak concentration): nồng độ cao đạt thời gian liều sử dụng - Trạng thái ổn định (steady state): nồng độ thuốc thể trạng thái cân tốc độ hấp thu tốc độ thải trừ 10 10/20/14 Câu hỏi Nên theo dõi tác động chống đông warfarin xét nghiệm nào? a Thời gian chảy máu b APTT c INR INR = 1.4 có đủ cao để trường hợp dự phòng huyết khối TM sâu chưa? 10/20/14 THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS TRONG TRỊ LIỆU 16 10/20/14 Các thuốc chống thải ghép thường định làm TDM: -  Cyclosporine -  Tacrolimus -  Sirolimus -  Mycophenolate (Mycophenolic acid, MPA) Mẫu máu làm TDM: -  Cyclosporine -  Tacrolimus Máu tồn phần (chống đơng EDTA) -  Sirolimus -  Mycophenolate Huyết thanh, huyết tương 17 10/20/14 Sự phân bố: -  Cyclosporine: phân bố 41-58% hồng cầu, 33 – 47% huyết tương (phần lại BC, lympho bào) -  Tacrolimus: phân bố 80% hồng cầu, 20% huyết tương -  Sirolimus: phân bố 95% hồng cầu, 3% huyết tương -  Mycophenolate: phân bố 97% huyết tương TACROLIMUS Tacrolimus (hay FK 506) dẫn xuất macrolide có tác dụng ức chế miễn dịch dùng để ngăn ngừa thải ghép ghép tạng Được sử dụng thay cho cyclosporin nhiều sở điều trị, đặc biệt ghép thận trẻ em Hiện nay, tacrolimus chấp thuận sử dụng ghép tim, gan thận Tacrolimus sử dụng ghép tim-phổi quan khác điều trị bệnh thải ghép chống lại tế bào chủ ghép tế bào gốc Tacrolimus khuyến cáo phối hợp với corticosteroid azathioprine mycophenolate mofetil chống thải ghép 18 10/20/14 TACROLIMUS Cơ chế tác động Tacrolimus có tác dụng ức chế miễn dịch khả ức chế intraleukin cytokines khác sản xuất tế bào lympho T Tacrolimus gắn vào protein gắn FK (FK-binding protein = FKBP), protein nội bào có tế bào lympho T Phức hợp TacrolimusFKBP tương tác với calcineurin, ức chế tác động xúc tác calcineurin ức chế sản xuất chất trung gian liên quan đến điều hòa gen trình sản xuất cytokines TACROLIMUS Tác dụng phụ Tác dụng phụ phổ biến tổn thương thận (gặp 50% bệnh nhân) tác dụng phụ thường không hồi phục Các tác dụng phụ thường gặp khác: mê, mê sảng, đau đầu, rụng tóc, đau, nhạy cảm với ánh sáng, sốc phản vệ, tiêu chảy, buồn nôn, tăng huyết áp, đái tháo đường phụ thuộc insulin, tăng kali huyết hạ magne huyết Các tác dụng phụ thần kinh thường hồi phục ngưng thuốc Việc sử dụng tacrolimus làm tăng nguy bị ung thư da ung thư tế bào lympho 19 10/20/14 TACROLIMUS Tương tác thuốc Tacrolimus chuyển hóa chủ yếu nhờ hệ thống enzyme CYP 3A, có tương tác với thuốc có hoạt tính cảm ứng hay ức chế hệ thống enzyme - Những thuốc làm tăng nồng độ tacrolimus: kháng sinh nhóm macrolide, kháng nấm nhóm azol, thuốc chẹn kênh calci, cisapride, metoclopramide, bromocriptin, cyclosporine, ethinyl estradiol, omeprazole, lansoprazole,… -Những thuốc làm giảm nồng độ tacrolimus: carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, rifabutin, St John’s wort, sirolimus,… TACROLIMUS Dạng bào chế - Liều dùng mg/mL 0,5 mg, mg, mg TDM 20 10/20/14 TACROLIMUS Dạng bào chế - Liều dùng Liều dùng: - Đường tiêm: Liều khởi đầu khuyến cáo 0,01mg/kg/ngày (đối với ghép tim) 0,3mg/kg/ngày (đối với ghép gan, thận) dạng dung dịch tiêm truyền liên tục - Đường uống: Chia làm lần ngày Loại thải ghép Liều khởi đầu khuyến cáo Ghép thận người lớn 0,2 mg/kg/ngày Ghép gan người lớn 0,1 – 0,15 mg/kg/ngày Ghép gan trẻ em 0,15 – 0,20 mg/kg/ngày Ghép tim người lớn 0,075 mg/kg/ngày DƯỢC ĐỘNG HỌC TACROLIMUS Hấp thu: Sự hấp thu tacrolimus qua đường tiêu hóa thường khơng hồn tồn hay thay đổi Sinh khả dụng tuyệt đối bệnh nhân người lớn ghép thận 17 ± 10%, bệnh nhân người lớn ghép gan 22 ± 6%, bệnh nhân người lớn ghép tim 23 ± 9% người tình nguyện khỏe mạnh 18 ± 5% Tốc độ mức độ hấp thu tacrolimus cao đói Thức ăn làm giảm AUC Cmax người tình nguyện khỏe mạnh người bệnh kéo dài Tmax lên đến lần 21 10/20/14 DƯỢC ĐỘNG HỌC TACROLIMUS Phân bố: Tacrolimus gắn kết nhiều với protein huyết tương (tỷ lệ xấp xỉ 99%), chủ yếu với albumin alpha-1 glycoprotein acid Tacrolimus gắn kết mạnh với hồng cầu Sự phân bố tacrolimus máu toàn phần huyết tương phụ thuộc vào nhiều yếu tố hematocrit, nhiệt độ thời điểm tách huyết tương, nồng độ thuốc nồng độ protein huyết tương Trong nghiên cứu Mỹ, tỷ lệ nồng độ tacrolimus máu toàn phần so với huyết tương trung bình 35 (khoảng tỷ lệ 12 đến 67) DƯỢC ĐỘNG HỌC TACROLIMUS Chuyển hóa: Tacrolimus chuyển hóa nhiều qua hệ thống oxy hóa, chủ yếu hệ thống cytochrome P450 (CYP 3A) tạo đến 15 chất chuyển hóa Trên in vitro, hai q trình chuyển hóa khử methyl hydroxyl hóa Chất chuyển hóa xác định 13-demethyl tacrolimus Trong nghiên cứu in vitro, dẫn chất 31-demethyl tacrolimus cho thấy có hoạt tính tương tự tacrolimus Thải trừ: Dưới 1% liều tacrolimus thải trừ dạng nguyện vẹn nước tiểu 22 10/20/14 DƯỢC ĐỘNG HỌC TACROLIMUS Đối tượng S ố l ợ n g Đường dùng – Liều C m a x Tmax (h) người thử (ng/mL) AUC T1/2 (h) Cl (L/h/kg) 0,040 ± 1,91 ± 0,009 0,31 0,041@ ± , @ ± 0,008 0,53 0,083 ± 1,41 ± 0,050 0,66 # # Người tình nguyện nghiệm IV (0.025 mg/kg/4hr) - 598+ ± 125 34,2 ± 7,7 khoẻ mạnh 16 PO (5 mg) , ± 1,6 ± 0,7 7,2 - 243$ ± 73 34,8 ± 11,4 294¶ ± 262 18,8 ± 16,7 Bệnh nhân 26 , ± 3,0 10,3 , ± 1,5 15,8 - 203¶ ± 42 # 288¶ ± 93 # IV (0.02 mg/kg/12 hr) PO (0,2 mg/kg/ngày) ghép thận PO (0,3 mg/kg/ngày) Bệnh nhân IV (0.05 mg/kg/12 hr) - 17 ghép gan 11 Bệnh nhân 11 ghép tim 14 PO (0,3 mg/kg/ngày) 68,5 ± 30 IV (0.01 mg/kg/ngày, tiêm truyền liên tục) PO (0,075 mg/kg/ngày) *** 14,7 ± 7,79 PO (0,15 mg/kg/ngày) *** 24,5 ± 13,7 V (L/kg) (ng.h/mL) 2,3 ± 1,5 - 3 0 ¶ ± 11,7 ± 3,9 2130 519¶ ± 179 # 954& ± 334 23,6 ± 9,22 , 827* ± 63,2 [0,5-6]** ** 1,5[0,4-4] 142* ± 116 # 0,053 0,017 # 0,051 0,015 # # # ± 0,85 0,30 # ± # ± # # @ hiệu chỉnh cho sinh khả dụng cá thể, + AUC 0-120, $ AUC 0-72, ¶ AUC 0-inf, & AUC 0-t, ** trung vị (khoảng), *** xác định sau liều đầu, - khơng tiến han2h được, # khơng có số liệu THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS TRONG TRỊ LIỆU Nguyên tắc chung Tacrolimus định lượng nồng độ máu để theo dõi trị liệu Vì tacrolimus gắn kết nhiều với hồng cầu, nồng độ thuốc máu toàn phần thường cao gấp 15 lần nồng độ thuốc huyết huyết tương 23 10/20/14 THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS TRONG TRỊ LIỆU Khoảng trị liệu Thông thường 5-20 ng/mL (áp dụng cho nồng độ thuốc máu toàn phần) Tuy nhiên, khoảng trị liệu tacrolimus thay đổi tùy theo loại quan ghép Cụ thể sau: + Giai đoạn đầu (3-6 tháng đầu): Ghép thận: 5-15 ng/mL Ghép quan khác (gan, tim): 5-20 ng/mL + Giai đoạn sau (sau 3-6 tháng): 5-10 ng/ml (cho đa số loại ghép) Giá trị dao động theo quy trình khác sở điều trị THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS TRONG TRỊ LIỆU Vd: Tại bệnh viện Chợ Rẫy, với định đường uống, khoảng trị liệu chung tacrolimus áp dụng cho tất loại ghép quan là: + Giai đoạn đầu: 8-13 ng/ml + Giai đoạn sau: 4-9 ng/ml 24 10/20/14 THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS TRONG TRỊ LIỆU Nồng độ cần theo dõi: Nồng độ đáy trạng thái ổn định (trough concentration at steady state) Nồng độ thường đạt sau 4-5 lần T1/2, trung bình khoảng 2-3 ngày sau bắt đầu dùng thuốc Đối với tacrolimus, nồng độ đáy tương quan chặt chẽ với diện tích đường cong trạng thái ổn định nên cần theo dõi nồng độ điều trị THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS TRONG TRỊ LIỆU Theo NC Jorgensen cs (2002) 21 bn ghép thận định tacrolimus steroid: có mối liên quan nồng độ đáy AUC -  Ngày 3: r = 0.84 -  Ngày 14: r = 0.94 Jorgensen et al Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 1487-90 25 10/20/14 THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS TRONG TRỊ LIỆU Thời điểm lấy mẫu: •  Khi bắt đầu định tacrolimus Mẫu máu lấy sau ghép quan (ngay thuốc chưa đạt trạng thái ổn định) mẫu lấy hàng ngày vài ngày sau thuốc đạt trạng thái ổn định •  Khi nghi ngờ có dấu hiệu thải ghép •  Khi có dấu hiệu độc tính tacrolimus •  Khi chuyển từ dạng tiêm sang dạng uống hay ngược lại •  Khi chuyển từ giai đoạn khởi đầu sang giai đoạn trì (giảm liều) THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS TRONG TRỊ LIỆU Thời điểm lấy mẫu: Khi thay đổi liều hay đường dùng thuốc, mẫu máu thường lấy thuốc đạt trạng thái ổn định mới, thông thường 2-3 ngày sau thay đổi) Theo dõi định kỳ: việc điều trị ổn định, nên trì lấy mẫu máu định lượng nồng độ tacrolimus tháng 26 10/20/14 THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS TRONG TRỊ LIỆU Dấu hiệu thải ghép: Ghép thận: Tăng serum creatinine, tăng huyết áp, azote máu, phù, tăng cân, sốt: dấu hiệu thải ghép cấp Tăng huyết áp, protein niệu, giảm liên tục chức thận: dấu hiệu thải ghép mạn Ghép gan: Sốt, tăng bạch cầu hạt, tăng bilirubin huyết, vàng da, tăng men gan THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS TRONG TRỊ LIỆU Dấu hiệu thải ghép: Ghép tim: Suy tim, loạn nhịp thất , xơ vữa động mạch, nhồi máu tim 27 10/20/14 THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS TRONG TRỊ LIỆU Đánh giá kết hiệu chỉnh liều theo kết định lượng: Do dược động học tacrolimus biến thiên nhiều đối tượng bệnh nhân (ghép thận, ghép gan, ghép tim,…) nên khơng có cơng thức chuẩn để hiệu chỉnh liều dựa nồng độ tacrolimus đo Bên cạnh nồng độ tacrolimus đo được, việc hiệu chỉnh liều phải vào nhiều yếu tố khác xét nghiệm đánh giá chức quan ghép, sinh thiết, triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu thải ghép, tác dụng phụ thuốc,… THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS TRONG TRỊ LIỆU Đánh giá kết hiệu chỉnh liều theo kết định lượng: Một số phương pháp hiệu chỉnh liều tacrolimus dựa nồng độ đáy đề nghị: - Thay đổi liều dùng theo tỷ lệ thay đổi nồng độ, giả định thuốc có dược động học tuyến tính - Tính tốn liều dùng dựa thông số dược động đo - Đo nhiều nồng độ thuốc sau dùng thuốc trạng thái ổn định (postdose steady- state concentration) để xác định AUC, từ AUC tính tốn liều - Dùng chương trình dược động học Bayesian để tính tốn cho trường hợp phức tạp 28 10/20/14 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Tình 1: Bệnh nhân nam, 50 tuổi, 75 kg, ghép thận định tacrolimus 5mg x lần/ngày (uống) Chức gan bình thường Nồng độ thuốc đo trạng thái ổn định 24 ng/mL TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Tình 2: Bệnh nhân Trần Thị X., nữ, 48 tuổi, 53 kg ghép thận trái vào tháng 2/2013 Hai ngày sau ghép thận, bệnh nhân định tacrolimus đường uống liều 5mg x lần/ngày Nồng độ đáy tacrolimus (predose trough concentration) đo sau ngày dùng thuốc 13 ng/ml Bệnh nhân đo nồng độ tacrolimus hàng tháng lần tái khám, nồng độ đo từ tháng 3/2013 - tháng 9/2013 dao động khoảng 11 – 15 ng/ml Tháng 10/2013, bác sĩ điều trị định giảm liều cho bệnh nhân Bệnh nhân định liều ½ liều ban đầu, 2,5mg x lần/ngày Sau ngày giảm liều, bệnh nhân lại đo nồng độ tacrolimus Kết đo ng/ml Bệnh nhân khỏe, khơng có thay đổi đáng kể chức gan, thận, khơng có dấu hiệu thải ghép cấp Do đó, liều 2,5 mg x lần/ngày trì bệnh nhân yêu cầu tiếp tục đo nồng độ tacrolimus hàng tháng để theo dõi điều trị 29 10/20/14 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Tình 3: Bệnh nhân Nguyễn Văn T., nam , 36 tuổi, ghép thận trái từ người cho anh ruột Sau ghép, bệnh nhân định tacrolimus uống liều mg x lần/ngày Sau uống thuốc ngày bệnh nhân có dấu hiệt sốt, phù, mệt mỏi Xét nghiệm creatinine huyết tăng (2,8 mg/dL) Bác sĩ nghi ngờ thải ghép cấp Bệnh nhân lấy mẫu thận làm sinh thiết, đồng thời lấy mẫu máu để đo nồng độ tarolimus Kết đo 3,5 ng/ml Bênh nhân đề nghị tăng liều tacrolimus lên 7,5 mg x lần/ngày đồng thời phối hợp thêm prednisone uống Tuy nhiên, chưa ghi nhận kết đo nồng độ tacrolimus sau tăng liều 30 ... tác động warfarin? 10/20/14 Nên theo dõi tác động chống đông warfarin cách nào? a Theo dõi nồng độ thuốc huyết tương b Theo dõi tác động chống đông thuốc (theo dõi dược lực) c Không thể theo dõi. .. khơng có số liệu THEO DÕI NỒNG ĐỘ TACROLIMUS TRONG TRỊ LIỆU Nguyên tắc chung Tacrolimus định lượng nồng độ máu để theo dõi trị liệu Vì tacrolimus gắn kết nhiều với hồng cầu, nồng độ thuốc máu toàn... LIỆU HẸP 10/20/14 CÁC THUỐC THƯỜNG ĐƯỢC THEO DÕI NỒNG ĐỘ TRONG TRỊ LIỆU NHÓM THUỐC Kháng sinh Thuốc trị động kinh Thuốc tim mạch Thuốc ức chế miễn dịch Thuốc hướng thần THUỐC Amikacin, Gentamicin,