Theo dõi nồng độ (TDM) vancomycin trong trị liệu giúp cải thiện hiệu quả điều trị và giảm thiểu độc tính trên thận. Bài viết trình bày nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng (DSLS) trong TDM vancomycin.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ ÂM SÀNG TRONG VIỆC THEO DÕI NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG TRỊ LIỆU TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Trần Thị Mai1, Trần Ngọc Phương Minh2, Hà Nguyễn Y Khuê2, Đặng Nguyễn Đoan Trang1,2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Theo d i nồng độ (TDM) vancomycin trị liệu giúp cải thiện hiẹu điều trị giảm thiểu độc tính tren thận Mục tiêu: Nghiên cứu tiến hành nhằm đánh giá hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng (DSLS) TDM vancomycin Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả tiến hành bẹnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ 04/2019 đến 12/2019 bệnh nhân có định d ng vancomycin đường truyền tĩnh mạch nhằm đánh giá mối lien quan biến độc lập (tuổi, tình trạng nhi m khuẩn, số bệnh kèm Charlson, suy thạn CrCl < 60 m /phút can thiẹp DSLS) hiẹu điều trị hồi quy logistic Kết quả: Trên 224 bệnh nhân thu thập vào mẫu nghiên cứu, 92 bệnh nhân có can thiệp DSLS (nhóm can thiệp) 132 bệnh nhân khơng có can thiệp DSLS (nhóm khơng can thiệp) So với nhóm khong can thiẹp, nhóm can thiẹp có tăng tỷ lệ TDM vancomycin (94,6% so với 75,8%; p < 0,001), tang tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ đáy khoảng trị liệu 10 – 20 mcg/m (80,5% so với 53,0%; p < 0,001), tăng tỷ lệ bệnh nhan có nồng đọ nồng độ đáy đạt mục tieu theo loại nhi m khuẩn (63,2% so với 27,0%; p 0,001) giảm tỷ lệ nồng đọ đáy ngu ng trị liẹu (27,6% so với 46,0%; p < 0,001) Có mối lien quan hiẹu điều trị với viẹc can thiệp DSLS (OR = 2,508; 95% CI 1,112 – 5,654; p = 0,014) Kết luận: Can thiệp DS S TDM vancomycin giúp cải thiện hiẹu điều trị an tồn Từ khóa: dược sĩ lâm sàng, khoảng trị liẹu, TDM, vancomycin ABSTRACT IMPACT OF CLINICAL PHARMACY INTERVENTION ON THERAPEUTIC DRUG MONITORING OF VANCOMYCIN AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF HO CHI MINH CITY Tran Thi Mai, Tran Ngoc Phuong Minh, Ha Nguyen Y Khue, Dang Nguyen Doan Trang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 127 - 134 Background: Therapeutic drug monitoring (TDM) of vancomycin is associated with improving therapeutic outcomes and preventing nephrotoxicity Objectives: This study aimed to evaluate the impact of clinical pharmacy intervention on vancomycin TDM on clinical outcomes Method: A cross-sectional study was conducted on patients receiving intravenous vancomycin at University Medical Center, Ho Chi Minh city (UMC HCMC) from April 2019 to December 2019 Logistic regression analyses were used to identify the assocication between the independent variables (age, Charlson Comorbidity Index, the presence of complicated infections, creatinine clearance less than 60 mL/minute and clinical pharmacy intervention) and clinical outcomes Results: Of 224 patients enrolled into the study, 92 patients received clinical pharmacy intervention Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS Đặng Nguyễn Đoan Trang ĐT: 0909907976 B - Khoa học Dược Email: trang.dnd@umc.edu.vn 127 Nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 (intervention group) and 132 did not receive clinical pharmacy intervention (non-intervention group) Compared to non-intervention group, patients in the intervention group had a significantly higher proportion of vancomycin monitoring (94.6% vs 75.8%, p < 0.001), higher proportion of patients with at least one vancomycin trough level in the therapeutic range of 10 – 20 mcg/mL (80.5% vs 53.0%, p < 0.001), higher proportion of patients with at least one vancomycin trough level in the therapeutic range based on types of infection (63.2% vs 27.0%; p < 0.001) and lower proportion of patients with trough concentration below targeted levels (27.6% vs 46.0%; p < 0.001) Logistic regression analyses suggested the association between the clinical pharmacy intervention and clinical outcomes (OR = 2.505, 95% CI 1.112 – 5.654, p = 0.014) Conclusion: Results from the study revealed that clinical pharmacy intervention on vancomycin TDM could improve efficacy and safety of vancomycin use Keywords: clinical pharmacist, therapeutic range, TDM, vancomycin 4/2019 đến tháng 12/2019 Tiêu chuẩn chọn mẫu ĐẶT VẤNĐỀ bệnh nhân định sử dụng Vancomycin kháng sinh khuyến cáo vancomycin đường truyền tĩnh mạch Tiêu chuẩn đầu tay điều trị nhiễm khuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân 18 tuổi, sử Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) dụng vancomycin 72 giờ, có thay đổi dược Hiệu điều trị phản ứng có hại (ADR) động học thuốc (chủ yếu thể tích phân bố): chứng minh có liên quan đến nồng độ phụ nữ có thai, trị liệu thay thận, bị thuốc huyết Nồng độ thuốc cao có dịch ngoại bào nhiều bỏng, nôn nhiều, tiêu thể dẫn đến tăng biến cố có hại, cụ thể độc chảy nặng, bị bệnh xơ nang, phù báng bụng tính thận(1) Ngược lại, nồng độ thấp Phươ pháp hi cứu ngư ng trị liệu có liên quan đến xuất Nghiên cứu cắt ngang mô tả tất chủng S aureus dị kháng với vancomycin (hVISA) (2) bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu không thất bại điều trị Do đó, TDM với vancomycin thuộc tiêu chuẩn loại trừ thời gian nghiên cần thiết Bên cạnh đó, can thiệp cứu Thông tin bệnh nhân ghi nhận từ hồ sơ DSLS giúp cải thiện tỷ lệ tuân thủ TDM theo (3) bệnh án Bệnh nhân chia thành nhóm: hướng dẫn giảm thiểu ADR Tại bệnh viện nhóm có can thiệp DSLS (nhóm can thiệp) Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, hướng nhóm khơng có can thiệp DSLS (nhóm dẫn TDM vancomycin ban hành bước không can thiệp) Can thiệp DSLS bao gồm: đầu cho thấy số kết khả quan(4) Hoạt xác định liều khởi đầu hiệu chỉnh liều động TDM vancomycin sau đẩy mạnh vancomycin; định huớng dẫn thực hiẹn thực đồng toàn bệnh viện với TDM vancomycin; theo d i đo nồng đọ đáy can thiệp trực tiếp DSLS bệnh nhân chức nang thạn tuần có định vancomycin Do đó, nghiên cứu tiến hành nhằm đánh giá hiệu hoạt đọng duợc lam sàng viẹc kiểm soát nồng đọ vancomycin, từ đua đề xuất định huớng phát triển hoạt đọng duợc lam sàng cho bẹnh viẹn Đại học Y Duợc Thành phố Hồ Chí Minh mọt số bẹnh viẹn khác nuớc vancomycin: tỷ lệ bệnh nhân có thời điểm đo ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU định theo dõi nồng độ vancomycin Đối tượng nghiên cứu chức thận hàng tuần Bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng Hiệu kiểm soát nồng độ vancomycin: tỷ lệ bệnh nhân có mẫu có nồng độ đáy 128 ác tiêu chí đánh giá bao gồm Mức độ tuân thủ hướng dẫn TDM nồng độ đáy lần theo đ ng hướng dẫn (trước liều thứ thứ 5), tỷ lệ bệnh nhân B - Khoa học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Phân tích số li u khoảng 10 – 20 mcg/mL tỷ lệ bệnh nhân có mẫu có nồng độ đáy đạt mục tiêu theo vị trí nhiễm khuẩn ứng điều trị tốt (đuợc bác sĩ đánh giá sau kết Các số liệu phân tích phần mềm R Studio 3.6.1, so sánh tỷ lệ kiểm định Chi bình phương, so sánh hai giá trị trung bình kiểm định T-test (nếu phân phối chuẩn) Mann Whitney (nếu phân phối không chuẩn), khác biệt xem có ý nghĩa thống kê p < 0,05 th c điều trị với vancomycin) Bệnh nhân KẾT QUẢ Hiệu điều trị với vancomycin: đánh giá dựa đáp ứng lam sàng theo hai tiêu chí giảm tình trạng sốt (< 38oC) đáp đánh giá có đáp ứng lâm sàng có đồng thời giảm tình trạng sốt đáp ứng điều trị tốt theo ghi nhận bác sĩ điều trị Các yếu tố liên quan đến đáp ứng lâm sàng: đánh giá phương pháp hồi quy logistic với biến phụ thuộc đáp ứng lâm sàng (có/khơng) biến độc lập tuổi, tình trạng nhiễm khuẩn phức tạp (có/khơng), số bệnh kèm Charlson, chức thận ban đầu < 60 ml/phút (có/khơng) can thiệp DSLS (có/khơng) Bảng Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu Tiêu chí a Tuổi (năm), trung bình ± ĐLC Giới tính (nam), n (%) a Cân nặng (kg), trung bình ± ĐLC Đặc điểm b nh nhân Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu tóm tắt Bảng Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê đặc điểm chung đặc điểm nhiễm khuẩn nhóm can thiệp khơng can thiệp Nhóm can thiệp (N = 92) 61,4 ± 19,2 49 (53,3) 60,1 ± 16,0 Nhóm khơng can thiệp (N = 132) 57,6 ± 17,4 78 (59,1) 59,3 ± 10,4 0,14 0,47 0,67 23,0 ± 4,9 1,0 (0 – 2) 22,6 ± 3,2 0,0 (0 – 2) 0,48 0,05 0,9 (0,8 – 1,0) 73,5 ± 34,6 33 (43,5) 0,8 (0,7 – 1,0) 76,5 ± 25,7 37 (37,1) 0,02 0,50 0,34 47 (51,1) 10 (10,9) (2,2) 68 (51,5) (4,55) (3,8) 0,95 0,07 0,70 48 (52,2) 44 (47,8) 80 (60,6) 52 (39,4) 0,21 a BMI (kg/m ), trung bình ± ĐLC b Điểm Charlson, trung vị (Q1 – Q3) Chức thận b SCr (mmol/L), trung vị (Q1 – Q3) a CrCl (mL/phút), TB ± ĐLC CrCl < 60 mL/phút, n (%) Tình trạng bệnh nhân, n (%) Thở máy n (%) Sử dụng thuốc vận mạch n (%) Tình trạng sốc nhiễm khuẩn n (%) Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn c Nhiễm khuẩn phức tạp , n(%) d Nhiễm khuẩn nhẹ , n(%) Tổng số mẫu thu thập thời gian nghiên cứu 224 mẫu bao gồm 92 mẫu thuộc nhóm can thiệp 132 mẫu thuộc nhóm khơng can thiệp p TB: trung bình; Đ C: độ lệch chuẩn; bQ1: tứ phân vị thứ nhất; Q3: tứ phân vị thứ ba; c nhi m khuẩn huyết, nhi m khuẩn thần kinh trung ương, viêm phổi, viêm màng não, viêm nội tâm mạc, nhi m khuẩn xương khớp; d nhi m khuẩn da mô mềm, nhi m khuẩn tiết niệu, nhi m khuẩn ổ bụng a Đặc điểm sử dụng vancomycin dụng liều nạp nhóm chiếm tỷ lệ thấp, lần Đặc điểm sử dụng liều nạp lượt 6,5% 6,1%, khác biệt khơng có ý Chỉ có 14 bệnh nhân tồn mẫu nghiên cứu định liều nạp Bệnh nhân sử B - Khoa học Dược nghĩa thống kê Đặc điểm sử dụng liều nạp vancomycin trình bày cụ thể Bảng 129 Nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Bảng Đặc điểm sử dụng liều nạp bệnh nhân mẫu nghiên cứu Nhóm Nhóm can thiệp không can thiệp (N = 92) (N = 132) Sử dụng liều nạp, n (%) (6,5) (6,1) Liều g, n (%) Liều 1,5 g, n (%) Liều g, n (%) Liều 2,5 g, n (%) Liều g, n (%) (1,1) (4,3) (0,0) (1,1) (1,1) (0,8) (3,8) (0,8) (0,0) (0,8) p 0,89 Đặc điểm sử dụng liều trì Liều trì vancomycin dao động từ 0,75 – g/lần, liều g/lần sử dụng nhiều nhóm, 81 (88,0%) nhóm can thiệp 123 (93,2%) nhóm khơng can thiệp Tỷ lệ sử dụng khoảng cách liều 12 cao nhóm, 90,2% nhóm can thiệp 93,9% nhóm khơng can thiệp, khoảng cách liều 24 chiếm tỷ lệ thấp (< 10%) Thời gian sử dụng vancomycin Nhóm có can thiệp DSLS có thời gian sử dụng vancomycin trung vị 12 (8 – 16) ngày, dài so với nhóm khơng có can thiệp (6 – 14) ngày, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,001 Hi u theo dõi nồ Sự phân bố giá trị nồng độ đáy vancomycin nhóm can thiệp, nồng độ đáy có xu hướng cao so với nhóm khơng can thiệp, trung vị 14,0 (9,6 – 19,1) 10,4 (7,1 – 15,3) Ở hai nhóm có hay khơng có can thiệp, khoảng nồng độ < 10 mcg/ml 10 – 20 mcg/ml chiếm tỷ lệ cao (Hình 1) p = 0,005 p = 0,005 Hình Sự phân bố nồng độ đáy tổng số mẫu đo nồng độ theo khoảng nồng độ đáy Hiệu kiểm sốt nồng độ vancomycin: Tỷ lệ bệnh nhân có mẫu có nồng độ đáy khoảng 10 – 20 mcg/mL tỷ lệ bệnh nhân có mẫu có nồng độ đáy đạt mục tiêu theo vị trí nhiễm khuẩn nhóm can thiệp cao so với nhóm khơng can thiệp (Hình Hình 3) độ vancomycin Tỷ lệ thực TDM Tỷ lệ bệnh nhân đo nồng độ vancomycin nhóm can thiệp cao so với nhóm khơng can thiệp (94,6 % so với 75,8%, p < 0,001) Mức độ tuân thủ hướng dẫn TDM vancomycin Hình Tỷ lệ bệnh nhân có mẫu có nồng độ đáy khoảng 10 – 20 mcg/mL Tỷ lệ bệnh nhân có thời điểm đo nồng độ đáy lần theo đ ng hướng dẫn nhóm can thiệp cao nhóm khơng can thiệp (47,1% so với 31,0%, p = 0,02) Ở nhóm thực TDM vancomycin, tỷ lệ bệnh nhân theo dõi nồng độ đáy chức thận tuần nhóm can thiệp cao nhóm khơng can thiệp, 72,4% so với 42,0%, p < 0,001 89,1% so với 78,0%, p = 0,03 130 Hình Tỷ lệ bệnh nhân có mẫu có nồng độ đáy đạt mục tiêu theo vị trí nhi m khuẩn B - Khoa học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Hi u điều trị với vancomycin Tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng nhóm can thiệp 89,1%, cao nhóm khơng can thiệp (78,0%), khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,03 Trên bệnh nhân đo nồng độ đáy vancomycin, phương trình hồi quy logistic áp dụng để xác định yếu tố liên quan đến khả có đáp ứng lâm sàng bệnh nhân Trong yếu tố khảo sát, có can thiệp DSLS có liên quan có ý nghĩa đến khả có đáp ứng lâm sàng (OR = 2,508, khoảng tin cậy 95% 1,112 – 5,654, p = 0,03) Kết trình bày Bảng Bảng Các yếu tố liên quan đến khả có đáp ứng lâm sàng bệnh nhân đo nồng độ đáy vancomycin toàn mẫu nghiên cứu 1,004 0,563 Khoảng tin cậy 95% 0,978 – 1,030 0,236 – 1,219 0,77 0,14 0,924 0,705 – 1,212 0,57 0,647 0,268 – 1,561 0,33 2,508 1,112 – 5,654 0,03 Yếu tố khảo sát OR Tuổi Nhiễm khuẩn phức tạp Chỉ số bệnh kèm Charlson Chức thận ban đầu CrCl < 60 mL/phút Can thiệp DSLS p BÀNLUẬN Đặc điểm sử dụng vancomycin Tỷ lệ sử dụng liều nạp ghi nhận tương đối thấp nhóm (< 10%) với liều nạp 1,5 g sử dụng nhiều nhóm can thiệp (66,7%) nhóm khơng can thiệp (62,5%) Việc sử dụng liều nạp giúp tăng tỷ lệ đẩy nhanh thời gian đạt nồng độ đáy mục tiêu, đặc biệt nhiễm khuẩn nghiêm trọng đe dọa tính mạng(5) Tuy nhiên, liệu sử dụng liều nạp hạn chế c mẫu nhỏ, dân số nghiên cứu không đồng nhất, liều dùng thay đổi tính an tồn – hiệu so với liều thơng thường cịn chưa đầy đủ Ngồi ra, khuyến cáo nhấn mạnh vai trò việc trì nồng độ thuốc khoảng trị liệu để tối ưu hóa hiệu điều trị thuốc Đây nguyên nhân khiến cho việc sử dụng liều nạp chưa thực rộng rãi(6) Hơn nữa, B - Khoa học Dược Nghiên cứu việc thực liều nạp phụ thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn độ cấp thiết cần đạt nồng độ trị liệu Do đó, bệnh nhân sử dụng vancomycin điều trị nhiễm khuẩn khơng nghiêm trọng (ví dụ: nhiễm khuẩn da – mô mềm) bệnh nhân không trải qua liệu pháp thay thận, việc sử dụng liều nạp thường quy khơng cần thiết việc đạt nồng độ vancomycin ngư ng trị liệu từ sớm chưa thực quan trọng bệnh nhân nhiễm MRSA nghiêm trọng Việc lựa chọn liều nạp vancomycin phụ thuộc vào thể tích phân bố ước tính (Vd), với liều khuyến cáo 20 – 35 mg/kg truyền ngắt quãng bệnh nhân bệnh nặng có nghi ngờ xác định nhiễm MRSA Các nghiên cứu dược động học liên tục cho thấy Vd vancomycin tăng theo cân nặng thực bệnh nhân, nhiên khơng phải số dự đốn tin cậy bệnh nhân béo phì Đồng thuận Hiệp hội ASHP, IDSA, PIDS SIDP 2020 khuyến cáo sử dụng liều nạp tính theo cân nặng thực thấp (20 – 25 mg/kg) liều tối đa 3.000 mg bệnh nhân béo phì(6) Do đó, tỷ lệ bệnh nhân thừa cân/béo phì cao (23,9% 24,2%) nghiên cứu yếu tố cần cân nhắc để hiệu chỉnh liều đối tượng bệnh nhân Theo hướng dẫn tại, liều 15 – 20 mg/kg (tính theo cân nặng thực) truyền ngắt quãng – 12 khuyến cáo hầu hết bệnh nhân có chức thận bình thường với MIC = mcg/mL(6) Liều g/lần khoảng cách liều 12 chiếm tỷ lệ cao nhóm can thiệp (88,0% 90,2%) không can thiệp (93,2% 93,9%), kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Patel cộng sự(7) Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian sử dụng vancomycin tương đối dài nhóm can thiệp, trung vị 12,0 (8,0 – 16,0) ngày so với 8,0 (6,0 – 14,0) ngày nhóm khơng can thiệp, p < 0,001 Kết khác khác biệt so với kết tác giả Momattin cộng với thời gian điều trị thấp nhóm can thiệp 6,8 ngày so với 8,9 ngày(8) Điều giải thích 131 Nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 nghiên cứu chúng tơi tình trạng bệnh kèm đánh giá qua thang điểm Charlson tỷ lệ nhiễm khuẩn MRSA nhóm can thiệp cao nhóm khơng can thiệp địi hỏi thời gian điều trị dài Thời gian điều trị vancomycin kéo dài yếu tố quan trọng cần lưu ý ngồi vai trị đánh giá hiệu – chi phí điều trị cịn có liên quan đến nguy độc tính thận cao Khi điều trị với vancomycin dài ngày, việc kiểm soát nồng độ đáy khoảng mục tiêu nên tiến hành chặt chẽ để giảm nguy xảy biến cố bất lợi thuốc với 75,8% (p < 0,001), kết tuong đồng với nghiên cứu Moman in cọng sự(8) Ngoài ra, tỷ lẹ định TDM vancomycin bẹnh nhan nhiễm khuẩn phức tạp nhóm can thiệp cao so với nhóm khơng can thiệp (p = 0,03) Đây đối tượng cần phải đạt nồng độ mục tiêu nhanh mạnh từ ban đầu đối tượng có thơng số dược động học thay đổi Như vậy, với can thiẹp DSLS, việc thực hiẹn TDM vancomycin tăng cường, đạc biẹt truờng hợp nhiễm khuẩn nạng, bẹnh nhan cần đạt mục tieu nồng đọ đáy cao (15 – 20 mcg/mL) Hi u theo dõi nồ Nghien cứu ch ng toi đánh giá tuan thủ huớng dẫn theo tieu chí: (1) thời gian đo nồng đọ đáy đầu tien theo đ ng huớng dẫn, (2) theo d i nồng đọ đáy tuần (3) theo d i chức nang thạn tuần Theo huớng dẫn theo dõi nồng độ vancomycin trị liệu bẹnh viẹn Đại học Y Duợc TP Hồ Chí Minh, thời điểm đo nồng đọ đáy nen đuợc thực hiẹn thuốc đạt trạng thái can khuyến cáo lấy mẫu máu 30 ph t truớc liều thứ hoạc thứ Ở nhóm can thiẹp, tỷ lẹ thực hiẹn đo nồng đọ đáy đầu tien đ ng thời điểm cao nhóm khơng can thiệp, 47,1% so với 31,0% (p = 0,02), kết tuong đồng với nghien cứu u cọng sự(3) Tuy nhiên, nhận thấy đa số trường hợp, TDM vancomycin thực muộn liều thứ (47,1% nhóm can thiệp 60% nhóm không can thiệp) Điều cho thấy bác sĩ nhận thức tầm quan trọng việc theo dõi nồng độ vancomycin định thời điểm đo chậm trễ, phần tính thuận tiện việc lấy mẫu máu, định lượng nồng độ vancomycin thực lúc với xét nghiệm sinh hố khác Sau thực hiẹn liều trì, nồng đọ vancomycin creatinine huyết nen đuợc theo d i tuần truờng hợp bẹnh nhan dùng vancomycin dài ngày (> ngày), có nguy co đọc tính tren thạn cao dùng k m thuốc đọc thạn hoạc bẹnh nhan có thay đổi chức nang thạn, huyết độ vancomycin Nam 2009, đồng thuạn đầu tien Hiẹp họi ASHP, DSA S DP thực hiẹn TDM vancomycin nguời lớn khuyến cáo nên theo d i nồng đọ đáy vancomycin, thông số trung gian phản ánh giá trị AUC/MIC, thể hiệu điều trị(9) Năm 2020, đồng thuận cập nhật khuyến cáo theo d i điều trị vancomycin dựa theo thông số AUC/MICBMD 400 – 600 mcg*h/mL thay cho nồng đọ đáy mục tieu 15 – 20 mcg/mL mối lo ngại liẹu an toàn hiẹu bẹnh nhan nhiễm MRSA nghiem trọng(6) Tuy nhiên, nhóm bẹnh nhan nhiễm khuẩn không MRSA hoạc mắc nhiễm khuẩn khác không nghiêm trọng, hướng dẫn chua đua khuyến cáo cần theo d i vancomycin theo nồng đáy hay theo thông số AUC/MIC Nhu vạy, với tỷ lẹ nhiễm MRSA tuong đối thấp nghien cứu (9,8%) với viẹc theo dõi giá trị AUC chua đuợc áp dụng thời điểm tiến hành nghien cứu, viẹc thực hiẹn TDM vancomycin theo nồng đọ đáy phù hợp Những đối tượng khuyến cáo thực TDM vancomycin bẹnh nhan có nghi ngờ hoạc chứng nhiễm khuẩn MRSA, bẹnh nhan có nguy co đọc thạn cao hoạc có kế hoạch sử dụng kéo dài (trên – ngày), bẹnh nhan nhạp ICU, bẹnh nhan b o phì, bỏng hoạc lớn tuổi(6) Trong nghien cứu ch ng toi tỷ lẹ bẹnh nhan đuợc thực hiẹn theo d i nồng đọ đáy cao hon ghi nhận nhóm can thiẹp, 94,6% so 132 B - Khoa học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 đọng học, bẹnh nạng b o phì(6) Trong nghiên cứu chúng tôi, sau đạt nồng độ mục tiêu, tỷ lẹ bẹnh nhan thực hiẹn theo d i nồng đọ đáy chức nang thạn tuần tang lần luợt từ 42% len 72,4% (p 0,001) từ 78,0% len 89,1% (p = 0,03) nhóm khơng can thiệp so với nhóm can thiệp Trong nghien cứu Smith cọng sự, tỷ lẹ theo d i nồng đọ đáy có khơng có dược sĩ (lần lượt 85,0% 71,0%) tỷ lẹ theo d i chức nang thạn (lần lượt 95,0% 76,0%) cao nghiên cứu chúng tơi(10) Điều Bệnh viện Đại học Y Dược, hướng dẫn theo dõi nồng độ thuốc vancomycin ban hành năm 2018, thêm vào đội ngũ DSLS cịn hạn chế khơng thể có mặt tất khoa điều trị để tư vấn theo d i định kỳ nồng độ đáy chức thận kịp thời Nhu vạy, viẹc can thiẹp DSLS gi p cải thiẹn mức đọ tuan thủ huớng dẫn nhiên thấp cần đẩy mạnh thời gian tới Nồng đọ đáy duới ngu ng trị liẹu (< 10 mcg/mL) lien quan đến xuất hiẹn chủng vi khuẩn đề kháng thất bại điều trị(2) Trong nghien cứu ch ng toi, tỷ lẹ bẹnh nhan có nồng đọ đáy duới ngu ng mục tieu giảm từ 46,0% nhóm khơng can thiệp xuống cịn 27,6% nhóm can thiệp Can thiẹp DSLS giúp giảm tỷ lẹ nồng đọ đáy duới ngu ng trị liẹu ghi nhận nghien cứu Hirano, u cọng sự(2,3) Tuy nhiên, tỷ lệ nồng độ vancomycin ngư ng trị liệu cịn cao hai nhóm, điều cho thấy vai trò DSLS viẹc cải thiẹn kết cịn lớn cơng việc địi hỏi phải có can thiệp liên tục để đảm bảo trì hiệu điều trị Ngồi ra, nồng đọ vancomycin cao máu > 20 mcg/mL lien quan đến viẹc tích lũy thuốc tang đọc tính tren thận(2,11) Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lẹ nồng đọ đáy tren ngu ng trị liẹu (> 20 mcg/mL) nhóm can thiệp cao nhóm khơng can thiệp (21,6% so với 11,6%, p = 0,005) Điều có can thiệp DSLS, có tích cực việc điều chỉnh B - Khoa học Dược Nghiên cứu liều để đạt mục tiêu đặc biệt nhiễm khuẩn nặng phức tạp Hơn nữa, nhóm can thiệp giá trị SCr ban đầu ghi nhận cao nhóm khơng can thiệp, điều dẫn đến nguy tích luỹ thuốc khiến khoảng nồng độ thuốc > 20 mcg/ml chiếm tỷ lệ cao Một lý loại trừ thời điểm lấy mẫu máu không phù hơp, nhiều trường hợp mẫu máu lấy bắt đầu truyền vancomycin lấy sớm Nhu vạy, biẹn pháp can thiẹp DSLS nhằm đảm bảo thực TDM đ ng theo huớng dẫn cần thiết Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy tỷ lẹ bẹnh nhan có nồng đọ đáy đạt khoảng trị liẹu (10 – 20 mcg/mL) tang từ 53,0% nhóm khơng can thiệp len 80,5% nhóm có can thiệp (p 0,001) Kết tuong đồng với nghien cứu Nakashima cọng sự, theo tỷ lẹ nồng đọ đáy đạt khoảng trị liẹu có can thiệp dược sĩ chuyen mon bẹnh nhiễm tang từ 54,1% len 80,6%(12) Tỷ lẹ bẹnh nhan có nồng đọ đáy đạt theo vị trí nhiễm khuẩn tang từ 27,0% len 63,2% (p < 0,001) có can thiệp dược sĩ, tang nhiều hon so với kết nghiên cứu Trần Ngọc Phuong Minh cộng (từ 40,2% giai đoạn truớc có huớng dẫn len 55,7% giai đoạn sau có huớng dẫn)(4) Việc cải thiện tỷ lệ bệnh nhân đạt giá trị nồng độ vancomycin mục tiêu đồng nghĩa với việc nâng cao hiệu điều trị nhiễm khuẩn Tuy nhiên, nghiên cứu chưa đánh giá mức độ dao động giá trị nồng độ đáy vancomycin suốt trình sử dụng, điều ảnh hưởng đến tính liên tục nồng độ thuốc máu hay hoạt tính diệt khuẩn thuốc thay đổi theo chức thận tình trạng bệnh nhân Hi u điều trị với vancomycin Trong nghiên cứu chúng tôi, đáp ứng lâm sàng đánh giá dựa việc giảm tình trạng sốt bệnh nhân, giảm sưng, nóng, đỏ, đau dấu hiệu nhiễm khuẩn chỗ khác ghi nhận bác sĩ điều trị Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đáp ứng lâm sàng tăng 133 Nghiên cứu từ 78,0% nhóm khơng can thiệp lên 89,1% nhóm can thiệp, p = 0,03 Tuy nhiên, việc hạn chế liệu dấu hiệu dùng để đánh giá hiệu lâm sàng bệnh lý nhiễm khuẩn (tình trạng huyết động, liệu pháp oxy…) nên việc giảm tình trạng sốt kèm dấu hiệu chỗ chưa đánh giá tồn diện hiệu lâm sàng Do đó, bệnh nhân khơng có ghi nhận tình trạng sốt dấu hiệu nhiễm khuẩn chỗ dấu hiệu lâm sàng trước sau ngưng vancomycin, đánh giá đáp ứng lâm sàng dựa đánh giá bác sĩ điều trị việc sử dụng kháng sinh (xuống thang kháng sinh, chuyển đổi kháng sinh đường uống, ngưng kháng sinh lên thang kháng sinh) Kết phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy can thiẹp DSLS viẹc hướng dẫn thực hiẹ n TDM vancomycin có lie n quan đến khả có đáp ứng la m sàng Điều giải thích có DSLS, nồng đọ đáy có xu hu ớng cao hon (trong ngu ng trị liẹ u) so với nhóm khong can thiẹ p (trung vị 14,0 mcg/mL so với 10,3 mcg/mL) mà thông số chứng minh tương quan đến hiệu điều trị Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 KẾT LUẬN Kết nghiên cứu cho thấy hiệu can thiệp DSLS việc tăng cường tuân thủ hướng dẫn TDM vancomycin, đồng thời bước đầu gợi ý mối liên quan can thiệp dược lâm sàng hiệu điều trị bẹnh viẹn Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, góp phần cung cấp chứng hiệu hoạt động dược lâm sàng sở y tế nước 10 15 and 20 milligrams per liter Antimicrob Agents Chemother, 57(2):734-744 Hirano R, Sakamoto Y, Kitazawa J, et al (2016) Pharmacistmanaged dose adjustment feedback using therapeutic drug monitoring of vancomycin was useful for patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: a single institution experience Infect Drug Resist, 9:243-252 Xu G, Chen E, Mao E, et al (2018) Research of optimal dosing regimens and therapeutic drug monitoring for vancomycin by clinical pharmacists: analysis of 7-year data Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 30(7):640-645 Trần Ngọc Phuong Minh, Đạng Nguyễn Đoan Trang (2019) Khảo sát đánh giá hiẹu theo d i nồng đọ vancomycin trị liẹu bẹnh viẹn Đại học Y Duợc thành phố Hồ Chí Minh Nghien cứu Duợc Thong tin thuốc, 10(3):30-37 Alvarez R, Lopez Cortes LE, Molina J, et al (2016) Optimizing the clinical use of vancomycin Antimicrob Agents Chemother, 60(5):2601-2609 Rybak MJ, Le J, Lodise TP, et al (2019) Therapeutic monitoring of vancomycin: a revised consensus guideline and review of the American society of health-system pharmacists, the infectious diseases society of america, the pediatric infectious diseases society and the society of infectious diseases Am J Health-Syst Pharm, 77(11):835-864 Patel S, Brunetti L, Segal R, et al (2013) Effectiveness of a pharmacist managed vancomycin dosing protocol in achieving therapeutic levels in a community medical center URL: https://idsa.confex.com/idsa/2013/webprogram/Paper40995.html (access on 25/11/2020) Momattin H, Zogheib M, Homoud A, et al (2016) Safety and Outcome of Pharmacy-Led Vancomycin Dosing and Monitoring Chemotherapy, 61(1):3-7 Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, et al (2009) Therapeutic monitoring of vancomycin in adult summary of consensus recommendations from the American society of health-system pharmacists, the infectious diseases society of america, and the society of infectious diseases pharmacists Pharmacotherapy, 29(11):1275-1279 Smith AP, Millares-Sipin CA, James M, et al (2016) Impact of a pharmacist-initiated vancomycin monitoring program Consult Pharm, 31(9):505-510 11 Masuda N, Maiguma T, Komoto A, et al (2015) Impact of pharmacist intervention on preventing nephrotoxicity from vancomycin Int J Clin Pharmacol Ther, 53(4):284-291 12 Nakashima T, Koido K, Baba H, et al (2018) Contribution of pharmacists with expertise in infectious diseases to appropriate individualized vancomycin dosing Pharmazie, 73(7):422-424 TÀI LIỆU THAMKHẢO Van Hal SJ, Paterson DL, Lodise TP (2013) Systematic review and meta-analysis of vancomycin-induced nephrotoxicity associated with dosing schedules that maintain troughs between 134 Ngày nhận báo: 11/12/2020 Ngày phản biện nhận xét báo: 26/01/2021 Ngày báo đăng: 20/04/2021 B - Khoa học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH NỘI TRÚ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI MỘT BỆNH VIỆN HẠNG I THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thiên Dung1, Nguyễn Như Hồ1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm phổi cộng đồng nguyên nhân gây nhập viện tử vong hàng đầu giới Việt Nam Bệnh nhân viêm phổi cộng đồng đa phần người cao tuổi mắc nhiều bệnh kèm khiến cho việc điều trị gặp nhiều khó khăn Do đó, việc sử dụng kháng sinh điều trị cách hợp lý cần phải đánh giá thường xuyên Mục tiêu: Khảo sát việc sử dụng kháng sinh, đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh xác định yếu tố liên quan đến khả thất bại điều trị bệnh nhân viêm phổi cộng đồng Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả 530 hồ sơ bệnh án bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi cộng đồng nhập viện điều trị từ tháng 4/2019 đến tháng 12/2019 bệnh viện hạng I, TP Hồ Chí Minh Tính hợp lý kháng sinh đánh giá dựa hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế năm 2015 hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng IDSA/ATS năm 2007 Kết quả: Tuổi trung vị dân số nghiên cứu 77 (65 – 83), tỷ lệ nam nữ chênh lệch không đáng kể Hầu hết bệnh nhân có bệnh mắc kèm, đặc biệt bệnh tim mạch 59,1% bệnh nhân đánh giá viêm phổi nhẹ theo thang điểm CURB-65 Levofloxacin kháng sinh định phổ biến cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng trình nằm viện (58,1% trường hợp) Cefoperazon đơn trị (20,7%) phối hợp levofloxacin + cefoperazon (18,2%) phác đồ kinh nghiệm có tần suất sử dụng cao Tỷ lệ hợp lý chung kháng sinh kinh nghiệm 35,1% Số lượng yếu tố bất ổn định lâm sàng yếu tố liên quan đến tăng khả thất bại điều trị bệnh nhân viêm phổi cộng đồng Kết luận: Kết nghiên cứu cho thấy cần phải cải thiện tuân thủ phác đồ kháng sinh kinh nghiệm hành điều trị viêm phổi cộng đồng tình trạng ổn định lâm sàng cần phải đánh giá nghiêm ngặt trước bệnh nhân xuất viện Từ khóa: viêm phổi cộng đồng, sử dụng kháng sinh INVESTIGATION ON THE CHARACTERISTICS OF ANTIBIOTIC USE AMONG COMMUNITY-ACQUIRED INPATIENTS AT A GRADE HOSPITAL, HO CHI MINH CITY Nguyen Thien Dung, Nguyen Nhu Ho * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 135 - 142 Background: Community-acquired pneumonia (CAP) is one of the major causes of hospital admissions and mortality not only worldwide but also in Vietnam The majority of CAP patients are elderly people having many cormobidities, which is a challenge for treatment Therefore, the appropriateness of antibiotic use for CAP treatment needs to be investigated thoroughly Aim: This study aimed to investigate the characteristics of antibiotic use, evaluate the appropriateness of antibiotic use and factors associated with treatment failure among CAP patients Methods: A cross-sectional study was conducted on 530 medical records of inpatients diagnosed with CAP from April 2019 to December 2019 at a Grade hospital, Ho Chi Minh City Rational use of empiric antibiotic was evaluated using the 2015 Ministry of Health guideline and the 2007 ATS/IDSA consensus guideline Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Như Hồ ĐT: 0907381818 B - Khoa học Dược Email: nhnguyen@ump.edu 135 Nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Results: The median age of the population was 77 (65 – 84); the difference between the proportions of male and female is negligible Most patients had at least comorbidity, especially cardiovascular diseases 59.1% of patients had mild pneumonia based on the CURB-65 score Levofloxacin was the most common antibiotic prescribed for CAP patients during hospital stay (58.1% of cases) Monotherapy with cefoperazone (20.7%) and combination therapy of levofloxacin + cefoperazone (18.2%) are two regimens that were selected most frequently as empirical antibiotic therapies Rational use of empirical antibiotic regimens was observed in 35.1% of patients The number of clinical instabilities was associated with the higher odds of treatment failure Conclusions: Results from this study emphasize the importance of choosing proper empirical antibiotic regimens and patients’ clinical stability status needed to be assessed more strictly prior to discharge Keywords: community-acquired pneumonia, antibiotic use liên quan đến khả thất bại điều trị ĐẶT VẤNĐỀ bệnh nhân viêm phổi cộng đồng bệnh Viêm phổi cộng đồng viện hạng I, TP Hồ Chí Minh nguyên nhân gây nhập viện tử vong hàng đầu giới Ước tính có khoảng triệu ca viêm phổi cộng đồng năm Hoa Kỳ với tỷ lệ mắc ước tính 12/1000 người, tăng đến 12 – 18/1000 người đối tượng trẻ em tuổi 20/1000 người 60 tuổi(1) Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi Trong số bệnh nhân điều trị khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 9,6% bệnh nhân viêm phổi đứng thứ tư tổng số bệnh nhân đến điều trị khoa(2) Hiện nay, hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm phổi cộng đồng đưa vào sử dụng rộng rãi lâm sàng giới Việt Nam(3,4) Tuy nhiên, tình trạng đề kháng kháng sinh gia tăng với đặc điểm bệnh nhân thường người cao tuổi có nhiều bệnh kèm khiến cho việc điều trị gặp nhiều khó khăn(1,5) Phần lớn bệnh nhân điều trị ngoại trú với tỷ lệ tử vong thấp (< 5%), tỷ lệ tử vong bệnh nhân điều trị nội trú cao, dao động từ 12% đến 40%, tùy thuộc vào khoa điều trị khoa lâm sàng hay đơn vị chăm sóc tích cực(1) Với mong muốn đề xuất biện pháp giúp sử dụng kháng sinh cách hợp lý, hiệu quả, an toàn, đồng thời xác định bệnh nhân có nguy gặp thất bại điều trị, nghiên cứu thực với mục tiêu khảo sát việc sử dụng kháng sinh, đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh xác định yếu tố 136 ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, chẩn đoán viêm phổi điều trị nội trú thời gian từ tháng 04/2019 đến tháng 12/2019 có sử dụng loại kháng sinh Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân viêm phổi bệnh viện (khởi phát viêm phổi sau 48 kể từ lúc nhập viện); có thời gian điều trị ngày; nhiễm lao phổi thể hoạt động; nhiễm HIV; trốn viện hồ sơ bệnh án không tiếp cận Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả Bối cảnh nghiên cứu Bệnh viện hạng I TP Hồ Chí Minh với quy mô 800 giường, tiếp nhận khoảng 600 lượt thăm khám điều trị nội trú ngày Cỡ mẫu Tất bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu không thuộc tiêu chuẩn loại trừ thời gian từ 01/04/2019 đến 31/12/2019 Các tiêu chí khảo sát Đặc điểm chung bệnh nhân, mức độ nặng viêm phổi, đặc điểm tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị B - Khoa học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Định nghĩa qu c Thang điểm CURB-65 sử dụng để đánh giá mức độ nặng viêm phổi Bệnh nhân có điểm CURB-65 từ – đánh giá viêm phổi nhẹ, CURB-65 đánh giá viêm phổi trung bình CURB-65 từ trở lên đánh giá viêm phổi nặng(6) Độ lọc cầu thận ước tính (eGF ) tính cơng thức MDRD(7) Cơng thức tính 186 x SCr-1,154 x tuổi-0.203 (x 0,742 nữ) (đơn vị: mL/phút/1,73 m2) Trong đó, SCr nồng độ creatinin huyết (đơn vị: mg/dL) Bệnh phẩm mẫu đàm mẫu máu, định xét nghiệm vi sinh vòng 48 kể từ bệnh nhân nhập viện Vi khuẩn đa kháng thuốc (MDR) không nhạy với kháng sinh thuộc nhóm khác nhau(8) Tính hợp lý kháng sinh: đánh giá thơng qua tiêu chí loại kháng sinh, đường dùng, liều dùng, dựa hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế 2015 hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng IDSA/ATS 2007(3,4) Liều đường dùng kháng sinh đánh giá hợp lý tuân thủ hướng dẫn tham khảo sở liệu Lexicomp, Dược Thư quốc gia Việt Nam 2015 hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất Kháng sinh đánh giá hợp lý chung hợp lý tiêu chí loại kháng sinh, đường dùng liều dùng Bệnh nhân có yếu tố yếu tố sau vòng 24 trước thời điểm xuất viện xem chưa đạt trạng thái ổn định lâm sàng(4): i) thân nhiệt > 37,8 oC; ii) nhịp tim > 100 lần/phút; iii) nhịp thở > 24 lần/phút; iv) huyết áp tâm thu < 90 mmHg; v) độ bão hòa oxy máu động mạch < 90% pO2 < 60 mmHg (khí trời); vi) khơng có khả ăn uống qua đường miệng; vii) tình trạng tri giác bất thường B - Khoa học Dược Nghiên cứu Phương pháp xử lý số liệu Các liệu nhập, quản lý lưu trữ phần mềm Microsoft Excel 2016 Các phép kiểm thống kê thực phần mềm IBM SPSS 20 Thống kê mô tả sử dụng để trình bày đặc điểm mẫu nghiên cứu Các biến định lượng biểu diễn giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± SD) trung vị (khoảng tứ phân vị) Các biến định tính mơ tả theo tỷ lệ phần trăm Mơ hình hồi quy logistic đa biến áp dụng để phân tích mối liên quan yếu tố khảo sát khả điều trị thất bại KẾT QUẢ Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Có tổng cộng 530 hồ sơ bệnh án đưa vào nghiên cứu Dân số nghiên cứu có tuổi trung vị 77 (65 – 83), với tuổi cao ghi nhận 103 tuổi thấp 30 tuổi Tỷ lệ nam nữ dân số nghiên cứu chênh lệch không đáng kể (48,1% so với 51,9%) Có 36,1% bệnh nhân có chức thận suy giảm với eGFR < 60 mL/phút/1,73 m2 Trung vị eGFR ban đầu ghi nhận 67,7 (53,7 – 82,3) mL/phút/1,73 m2 Hầu hết bệnh nhân nghiên cứu có bệnh mắc kèm (99,1%) Trung vị số lượng bệnh mắc kèm (4 – 6), dao động từ đến 11 bệnh kèm Trung vị số bệnh kèm Charlson ghi nhận (0 – 2), với điểm số cao thấp điểm Có 526 bệnh nhân đủ liệu để đánh giá tiêu chí thang điểm CURB-65 Trung vị điểm CURB-65 dân số nghiên cứu (1 – 2), phân bố từ đến Đặc điểm chung dịch tễ viêm phổi dân số nghiên cứu trình bày Bảng Đặc điểm sử dụng kháng sinh dân số nghiên cứu Thời gian sử dụng kháng sinh Số ngày sử dụng kháng sinh có trung vị 13 (9 – 15), dao động từ đến 57 ngày Dữ liệu thời gian sử dụng kháng sinh trình bày Bảng 137 Nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Bảng Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu (n = 530) Đặc điểm Nam Nữ < 65 Giới tính Tuổi eGFR ban đầu (mL/phút/1,73 m) (n = 529) Số lượng bệnh mắc kèm Loại bệnh kèm Chỉ số bệnh mắc kèm Charlson Khoa điều trị Tần suất (tỷ lệ %) 255 (48,1) 275 (51,9) 116 (21,9) Phân bố 65 – 74 ≥ 75 eGFR ≥ 90 90 > eGFR ≥ 60 60 > eGFR ≥ 30 eGFR < 30 ≥1 Tăng huyết áp Bệnh mạch vành Bệnh mạch máu não Suy tim Đái tháo đường Bệnh thận mạn COPD Ung thư ≥1 Nội hô hấp Cấp cứu hô hấp Nội tim mạch Nội tổng hợp Cấp cứu tim mạch Lão học Khoa khác Viêm phổi nhẹ Điểm CURB-65 Viêm phổi trung bình (n = 526) Viêm phổi nặng 121 (22,8) 293 (55,3) 90 (17,0) 248 (46,9) 159 (30,1) 32 (6) (0,9) 525 (99,1) 438 (82,6) 356 (67,2) 88 (16,6) 98 (18,5) 183 (34,5) 42 (7,9) 78 (14,7) 28 (5,3) 134 (25,3) 396 (74,7) 110 (20,8) 87 (16,4) 87 (16,4) 68 (12,8) 39 (7,4) 40 (7,5) 99 (18,7) 75 (14,3) 236 (44,9) 166 (31,6) 39 (7,4) 10 (1,9) Bảng Thời gian sử dụng kháng sinh bệnh nhân mẫu nghiên cứu Thời gian sử dụng kháng sinh Tần suất Tỷ lệ (%) ≤ ngày 83 15,7 – 14 ngày 310 58,5 15 – 21 ngày 89 16,8 > 21 ngày 48 9,1 Trung vị (IQR) 13 (9 – 15) Tần suất háng sinh sử dụng Tần suất kháng sinh sử dụng suốt trình điều trị viêm phổi cộng đồng mẫu nghiên cứu trình bày Bảng 138 Bảng Tần suất kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu (n = 530) Nhóm kháng sinh β-lactam Fluoroquinolon Macrolid Aminoglycosid Lincosamid Glycopeptid Oxazolidinon Polymyxin Tetracyclin Tên kháng sinh Amoxicillin/clavulanat Cefuroxim Cefoxitin Cefaclor Cefoperazon Cefoperazon/sulbactam Ceftazidim Cefepim Ticarcillin/clavulanat Piperacillin/tazobactam Imipenem/cilastatin Meropenem Ertapenem Doripenem Levofloxacin Ciprofloxacin Moxifloxacin Azithromycin Amikacin Clindamycin Vancomycin Teicoplanin Linezolid Colistin Doxycyclin Tần suất 117 18 289 115 3 21 14 78 15 17 308 56 40 50 15 21 15 17 22 10 Tỷ lệ (%) 22,1 3,4 0,9 0,2 54,5 21,7 0,6 0,6 4,0 2,6 14,7 1,7 2,8 3,2 58,1 10,6 7,5 1,1 9,4 2,8 4,0 2,8 3,2 4,2 1,9 Trong suốt trình điều trị, levofloxacin kháng sinh có tần suất sử dụng cao (58,1%) Một số kháng sinh khác có tần suất sử dụng cao cefoperazon (54,5%), amoxicillin/clavulanat (22,1%) cefoperazon/sulbactam (21,7%) Phác đồ loại kháng sinh kinh nghiệm Có 527 số 530 bệnh nhân mẫu nghiên cứu sử dụng kháng sinh kinh nghiệm Những trường hợp không dùng kháng sinh kinh nghiệm bác sĩ trì hỗn dùng kháng sinh có kết kháng sinh đồ Tần suất phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo nhóm kháng sinh mơ tả Bảng Kháng sinh nhóm β-lactam đơn trị phối hợp β-lactam + fluoroquinolon hai phác đồ thường dùng (44,6% 39,7%) B - Khoa học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Trong phác đồ đơn trị, kháng sinh sử dụng với tỷ lệ cao cefoperazon (36,3%) amoxicillin/clavulanat (23,0%) Đối với phác đồ phối hợp kháng sinh, cefoperazon + levofloxacin (18,2%) cefoperazon/sulbactam + levofloxacin (7,6%) phối hợp kháng sinh sử dụng nhiều Trong đó, kháng sinh nhóm macrolid gồm có azithromycin sử dụng trường hợp, chiếm 0,6% Bảng Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm mẫu nghiên cứu (n = 527) Phác đồ Tần suất Tỷ lệ (%) β-lactam 235 44,6 Fluoroquinolon 64 12,1 Đơn trị Lincosamid 0,2 Tổng 300 56,9 β-lactam + fluoroquinolon 209 39,7 β-lactam + macrolid 0,6 β-lactam + lincosamid 0,4 Phối hợp β-lactam + aminoglycosid 1,3 β-lactam + glycopeptid 0,4 β-lactam + oxazolidinon 0,4 Tổng 225 42,7 β-lactam + fluoroquinolon + lincosamid 0,2 Phối hợp β-lactam + fluoroquinolon + glycopeptid 0,2 Tổng 0,4 Tính hợp lý kháng sinh kinh nghiệm Tính hợp lý sử dụng kháng sinh kinh nghiệm trình bày Bảng Bảng Tính hợp lý sử dụng kháng sinh kinh nghiệm mẫu nghiên cứu Tiêu chí hợp lý Loại kháng sinh (n = 527) Đường dùng (n = 263) Liều dùng (n = 263) Tính hợp lý chung (n = 527) Tần suất 263 252 193 185 Tỷ lệ (%) 49,9 95,8 73,4 35,1 Tỷ lệ lựa chọn loại kháng sinh hợp lý chiếm 49,9% Các trường hợp sử dụng kháng sinh kinh nghiệm không hợp lý đa số thuộc nguyên nhân phối hợp kháng sinh thay đơn trị theo khuyến cáo bệnh nhân viêm phổi nhẹ (n = 106), không phối hợp kháng sinh theo khuyến cáo viêm phổi trung bình nặng (n = 80) thay đổi kháng sinh vòng 48 (n = 47) Tỷ lệ sử dụng kháng B - Khoa học Dược Nghiên cứu sinh đ ng liều lượng chiếm 73,4% số trường hợp lựa chọn đ ng loại kháng sinh Levofloxacin kháng sinh ghi nhận có tần suất dùng liều không phù hợp cao (n = 64) Kết điều trị Trung vị thời gian nằm viện mẫu nghiên cứu 14 (11 – 18) ngày, dao động từ – 129 ngày Đa số bệnh nhân xuất viện mà khơng có dấu hiệu bất ổn định lâm sàng (75,7%) Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thành công thất bại 85,7% 14,3% Dữ liệu hiệu điều trị trình bày Bảng Bảng Hiệu điều trị mẫu nghiên cứu (n = 530) Tần Tỷ lệ suất (%) ≤ ngày 39 7,4 – 14 ngày 240 45,3 Thời gian nằm 15 – 21 ngày 164 30,9 viện > 21 ngày 87 16,4 Trung vị (IQR) 14 (11 – 18) 401 75,7 Số lượng dấu 74 14,0 hiệu bất ổn định 12 2,3 lâm sàng 20 3,8 thời điểm xuất viện ≥4 23 4,3 Trung vị (IQR) (0 – 0) Khỏi 1,3 Thành công Đỡ 447 84,3 Hiệu điều trị Không thay đổi 35 6,6 Thất bại Nặng 41 7,7 Thời gian nằm viện Các yếu tố liên quan đến hiệu điều trị Các yếu tố liên quan đến khả điều trị thất bại trình bày Bảng Bảng Các yếu tố liên quan đến khả điều trị thất bại (n = 530) Yếu tố khảo sát Tuổi Khoảng tin cậy 95% Giá trị OR p Giới hạn Giới hạn 0,333 1,016 0,983 1,051 Giới tính 0,158 1,642 0,825 3,271 Điểm CURB-65 Chỉ số bệnh kèm Charlson 0,993 0,998 0,649 1,535 0,447 1,090 0,873 1,360 0,372 1,428 0,654 3,119 Tính hợp lý loại 0,067 0,528 kháng sinh kinh nghiệm 0,267 1,046 Số lượng yếu tố bất ổn định lâm sàng thời