LATS Y HỌC-So sánh kết quả của phẫu thuật cắt đại tràng ở bệnh nhân có và không có chuẩn bị đại tràng trước mổ (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trước mổ cắt đại tràng chương trình được xem là một trong những khâu quan trọng trong phẫu thuật đại trực tràng trong hơn một thế kỷ. CBĐT được cho là làm giảm khối lượng phân trong lòng ruột và từ đó làm giảm lượng vi khuẩn trong lòng ruột. Với những tác dụng đó, CBĐT trước mổ có thể giúp làm giảm biến chứng nhiễm trùng sau mổ như bục xì miệng nối. Tuy nhiên, tất cả các lý thuyết trên đều dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và các ý kiến của chuyên gia. Nghiên cứu đầu tiên về ích lợi của CBĐT trước mổ đã được thực hiện từ năm 1972 [8], [82]. Kể từ đó, có rất nhiều nghiên cứu bao gồm hơn 14 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa và đơn trung tâm, hơn 8 phân tích gộp thực hiện tại vài chục trung tâm khác nhau với hơn vài nghìn bệnh nhân. Tuy nhiên, các tác giả đưa ra những bằng chứng mức độ I cho thấy CBĐT trước mổ không làm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ bao gồm cả biến chứng bục xì miệng nối [23], [25], [29], [34], [46], [57]. Với xu hướng giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ đại tràng nhằm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng như tiết kiệm chi phí, các bệnh viện trên thế giới đang dần đưa phác đồ giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ đại trực tràng (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery) vào thực hành. Trong phác đồ này, việc CBĐT trước mổ không chỉ không được khuyến cáo mà còn xem như là yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến sự phục hồi của bệnh nhân sau mổ xét về khía cạnh biến chứng lẫn thời gian nằm viện [36]. Điều nghịch lý là mặc dù với những bằng chứng y học thuyết phục nói trên, thái độ thực hành của phẫu thuật viên đại trực tràng đối với CBĐT trước mổ trong thực tế lại không thay đổi nhiều. Một khảo sát tại Hoa Kỳ năm 2003 cho thấy 99% phẫu thuật viên được hỏi vẫn sử dụng CBĐT truớc mổ [117]. Một nghiên cứu năm 2006 tại 295 bệnh viện tại Châu Âu và Mỹ với 1082 bệnh nhân cho thấy có 86% - 97% bệnh nhân được CBĐT trước mổ [46]. Những khảo sát này cho thấy sự khác biệt rất lớn giữa những bằng chứng y học và thực hành lâm sàng của phẫu thuật viên. Có lẽ việc tiếp cận các chứng cứ y khoa còn ít hoặc đơn giản là không muốn thay đổi thói quen bao đời nay là các lý do để giải thích cho hiện tượng trên. Ngoài ra, kết cuộc điều trị có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố kỹ thuật, sinh lý khác nhau mà không hẳn do có hay không có CBĐT. Việt Nam cũng không nằm ngoài các xu hướng thực hành lâm sàng trên thế giới. Phẫu thuật viên đại trực tràng hầu hết vẫn cho rằng CBĐT trước mổ là một tiêu chuẩn bắt buộc. Mặc dù có một nghiên cứu chứng minh có thể cắt đại tràng trái và nối ngay trong tình huống cấp cứu mà không cần rửa đại tràng trong mổ (một hình thức CBĐT) nhưng vẫn đảm bảo an toàn, hiệu quả và khả thi [2], [4]. Thế nhưng, hiện vẫn chỉ có trung tâm hiện nay của nhóm tác giả thực hiện nghiên cứu đánh giá vai trò của CBĐT trước phẫu thuật đại tràng chương trình (mổ phiên) để giúp gợi ý thay đổi thực sự trong việc có hay không cần làm sạch đại tràng trước mổ [1], [3], [5]. Từ đó, việc thực hiện một nghiên cứu qui mô, hợp lý để đánh giá hiệu quả của CBĐT so với không CBĐT về khía cạnh biến chứng tại miệng nối và ngoài miệng nối sau mổ cần được đặt ra. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Có hay không sự khác biệt về hiệu quả phẫu thuật cắt đại tràng ở bệnh nhân có CBĐT và bệnh nhân không CBĐT trước mổ? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối sau phẫu thuật cắt đại tràng giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có CBĐT trước mổ. 2. So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ, các biến chứng ngoài miệng nối, thời gian nằm viện và tử vong sau phẫu thuật cắt đại tràng giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có CBĐT trước mổ.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH MAI PHAN TƯỜNG ANH SO SÁNH KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG Ở BỆNH NHÂN CĨ VÀ KHƠNG CĨ CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƯỚC MỔ Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 65 ĐẶT VẤN ĐỀ Chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trước mổ cắt đại tràng chương trình xem khâu quan trọng phẫu thuật đại trực tràng kỷ CBĐT cho làm giảm khối lượng phân lòng ruột từ làm giảm lượng vi khuẩn lòng ruột V ới tác dụng đó, CBĐT trước mổ giúp làm giảm biến ch ứng nhiễm trùng sau mổ bục xì miệng nối Tuy nhiên, tất lý thuy ết dựa kinh nghiệm lâm sàng ý kiến chuyên gia Nghiên cứu ích lợi CBĐT trước mổ thực từ năm 1972 [8], [82] Kể từ đó, có nhiều nghiên c ứu bao g ồm 14 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối ch ứng đa đ ơn trung tâm, phân tích gộp thực vài chục trung tâm khác v ới vài nghìn bệnh nhân Tuy nhiên, tác giả đưa nh ững chứng mức độ I cho thấy CBĐT trước mổ không làm gi ảm tỉ lệ bi ến chứng sau mổ bao gồm biến chứng bục xì miệng nối [23], [25], [29], [34], [46], [57] Với xu hướng giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ đại tràng nhằm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ tiết kiệm chi phí, bệnh viện giới dần đưa phác đồ giúp bệnh nhân ph ục hồi s ớm sau mổ đại trực tràng (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery) vào thực hành Trong phác đồ này, việc CBĐT trước mổ không không đ ược khuyến cáo mà xem yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến s ự ph ục hồi bệnh nhân sau mổ xét khía cạnh biến ch ứng lẫn th ời gian nằm viện [36] Điều nghịch lý với chứng y học thuyết phục nói trên, thái độ thực hành phẫu thuật viên đại trực tràng đối v ới CBĐT trước mổ thực tế lại không thay đổi nhiều Một khảo sát t ại Hoa Kỳ năm 2003 cho thấy 99% phẫu thuật viên hỏi sử dụng CBĐT tru ớc m ổ [117] Một nghiên cứu năm 2006 295 bệnh viện Châu Âu Mỹ với 1082 bệnh nhân cho thấy có 86% - 97% bệnh nhân đ ược CBĐT tr ước mổ [46] Những khảo sát cho thấy khác biệt lớn chứng y học thực hành lâm sàng phẫu thuật viên Có lẽ vi ệc ti ếp cận chứng y khoa đơn giản khơng muốn thay đ ổi thói quen bao đời lý để giải thích cho tượng Ngồi ra, kết điều trị bị ảnh hưởng nhiều yếu tố kỹ thuật, sinh lý khác mà khơng hẳn có hay khơng có CBĐT Việt Nam khơng nằm ngồi xu h ướng th ực hành lâm sàng giới Phẫu thuật viên đại trực tràng hầu hết cho CBĐT trước mổ tiêu chuẩn bắt buộc Mặc dù có nghiên c ứu ch ứng minh cắt đại tràng trái nối tình hu ống c ấp c ứu mà khơng cần rửa đại tràng mổ (một hình th ức CBĐT) nh ưng đ ảm bảo an toàn, hiệu khả thi [2], [4] Thế nhưng, ch ỉ có trung tâm nhóm tác giả thực nghiên c ứu đánh giá vai trò CBĐT trước phẫu thuật đại tràng chương trình (m ổ phiên) đ ể giúp gợi ý thay đổi thực việc có hay khơng cần làm đ ại tràng trước mổ [1], [3], [5] Từ đó, việc thực nghiên cứu qui mô, hợp lý để đánh giá hiệu CBĐT so với không CBĐT khía cạnh biến ch ứng miệng nối miệng nối sau mổ cần đặt CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Có hay khơng khác biệt hiệu phẫu thuật cắt đại tràng bệnh nhân có CBĐT bệnh nhân khơng CBĐT trước mổ? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối sau phẫu thuật cắt đ ại tràng gi ữa hai nhóm bệnh nhân có khơng có CBĐT trước mổ So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ, biến chứng miệng nối, thời gian nằm viện tử vong sau phẫu thuật cắt đ ại tràng hai nhóm bệnh nhân có khơng có CBĐT trước mổ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƯỚC MỔ 1.1.1 Lịch sử phương pháp chuẩn bị đại tràng Tại trung tâm ngoại khoa, đại tràng chuẩn bị trước phẫu thuật đại trực tràng nhằm giảm biến ch ứng nhiễm trùng vùng mổ bục xì miệng nối Thói quen có từ nh ững năm 70 kỷ XX phẫu thuật viên nh Cohn, Nichols Condon nhấn mạnh việc làm đại tràng nên m ột ph ần t ất y ếu chuẩn bị trước mổ đại tràng [37], [82], [112] Đối với ý kiến ủng hộ việc chuẩn bị đại tràng trước mổ việc CBĐT mang lại nhiều lợi ích Chẳng h ạn, giảm kh ối l ượng phân đại tràng, giúp giảm dây nhiễm xoang phúc mạc vết m ổ lúc mổ từ làm giảm nhiễm trùng vùng mổ, giảm nhiễm trùng miệng nối bục xì miệng nối Hơn nữa, giảm khối lượng phân tránh bục miệng nối học (do phân cứng qua làm căng miệng n ối) giúp việc xử lý đại tràng tốt mổ Theo thời gian, nhiều phương pháp CBĐT sử dụng, bao gồm: CBĐT theo kinh điển Phương pháp dùng thời gian dài đòi h ỏi bệnh nhân phải nhập viện trước mổ – ngày, cho ăn chất x đ ến chất lỏng trước mổ – ngày, sau bệnh nhân dùng thuốc xổ vài ngày, cuối thụt tháo đêm trước mổ Ph ương pháp này, dù làm đại tràng lại làm bệnh nhân mệt mỏi, bị nhịn đói kéo dài, nước điện giải, tốn nằm viện lâu Ph ương pháp khơng sử dụng th ực hành gi ới [27], [78] Chế độ ăn nghiêm ngặt Chế độ ăn cho thức ăn hấp thu hoàn toàn ruột non giúp giảm lượng phân tối thiểu không bắt bệnh nhân nh ịn đói Tuy nhiên, phương pháp khơng thực s ự giảm l ượng phân lượng vi khuẩn đại tràng Tương tự ph ương pháp CBĐT theo kinh điển, phương pháp đòi hỏi bệnh nhân phải nằm viện lâu tuân thủ chế độ ăn riêng biệt, nghiêm ngặt [32] Tưới rửa toàn đại tràng Phương pháp thực tưới rửa toàn ruột dung d ịch điện giải qua ống thông mũi dày trước ngày mổ đến th dịch hậu môn Phương pháp dùng đ ể điều tr ị bệnh t ả, sau điều chỉnh lại để CBĐT từ năm 1973 Phương pháp nhìn nhận cách CBĐT th ời gian nhanh, rẻ tiền, hiệu có rối loạn nước điện giải Chống ch ỉ đ ịnh c ph ương pháp tắc ruột, nghi thủng ruột phình đại tràng nhi ễm đ ộc, chống định tương đối người suy thận, suy tim, bán tắc ruột [39], [63] CBĐT thuốc uống hay CBĐT học Mặc dù tưới rửa toàn ruột làm đại tràng, nh ưng v ấn đề giữ nước, đặt ống thông mũi dày phải sử dụng nhà vệ sinh đặc biệt nhược điểm phải cân nhắc Đến cuối nh ững năm 70, giải pháp đường uống để làm đại tràng tr ước mổ gi ới thi ệu Phương pháp gọi CBĐT học, từ đ ược g ọi đơn giản ―chuẩn bị đại tràng‖ Các chế phẩm dùng đ ể uống CBĐT học gồm: Manitol Là chất sử dụng Manitol oligosaccharide không hấp thụ với dung dịch tỉ lệ 5, 10 20%, manitol rút chất dịch vào lòng ruột tác động thẩm thấu Tuy nhiên, manitol lên men sinh vật đường ruột dẫn đến gia tăng tỉ lệ biến ch ứng sau mổ nhiễm khuẩn cháy nổ mở ruột [9] Polyethylene glycol Những năm 1980, thuốc làm ruột thông qua việc chuy ển ch ất lỏng thẩm thấu thay thuốc có tác dụng nhuận tràng Năm 1980, Davis cộng giới thiệu polyethylene glycol phương tiện làm đại tràng [33] Polyethylene glycol dung d ịch đẳng trương có chứa chất siêu thẩm thấu macrogol sulphate hấp thụ tạo tiết nước 60mL/giờ chuyển điện giải qua thành ruột Qua nhiều năm, sử dụng giải pháp không gây rối loạn điện giải để CBĐT trước phẫu thuật Phương pháp thường khuyến cáo bệnh nhân nên uống khoảng lít để làm đ ại tràng việc bổ sung bisacodyl làm giảm số lượng nước ph ải uống Nhưng thuốc khó uống vị mặn sulphate Khuy ết ểm cải thiện phần thêm hương liệu vào dung dịch uống Tuy bệnh nhân khó chịu co rút c bụng, bu ồn nôn nôn, polyethylene glycol chất phổ biến dùng để CBĐT [107] Sodium picosulphate Các chất khác sử dụng natri picosulphate, đ ược th ủy hoá đại tràng gây rút nước vào đại tràng hấp thu điện gi ải Citrate magiê thêm vào để gây tiêu chảy thẩm thấu Nhược điểm thuốc gây nước làm n ặng thêm rối lo ạn tim mạch khả hình thành khí gây nổ [10] Sodium phosphate Sodium phosphate chất thẩm thấu mạnh mẽ làm gi ảm tiết chất điện giải vào lòng ruột giảm hấp thu nước Lợi chất dùng số lượng thích hợp cho việc CBĐT tr ước mổ Tỉ lệ rối loạn điện giải khơng ghi nhận dù gây kali Áp lực thẩm thấu cao niêm mạc dày c phosphate gây buồn nơn Điều ngăn ngừa cách pha loãng sodium phosphate với nước [113] Rửa đại tràng mổ Trong tình cấp cứu có chống ch ỉ đ ịnh CBĐT tắc ruột u đại tràng, phẫu thuật viên cần quy ết đ ịnh xem n ối khả thi hay khơng dựa vào khía cạnh nh máu ni đ ại tràng, tình trạng viêm kỹ thuật ngoại khoa, nh ững tiêu chí ảnh hưởng đến định số lượng phân đ ại tràng lúc Nếu số lượng phân lớn yếu tố ngăn cản nối thì r ửa đại tràng mổ thực Đầu tiên Windberg gi ới thiệu năm 1958, phương pháp sửa đổi năm qua nhiều tác giả khác nhau, nguyên tắc giữ nguyên Nguyên tắc chung rửa phân khỏi đại tràng gần đến miệng n ối Các phương pháp đơi đòi hỏi phải di đ ộng đ ại tràng góc gan góc lách, sử dụng ống rửa đường kính đoạn đại tràng xa ống thông Foley đặt qua gốc ruột thừa Phương pháp kéo dài thời gian mổ cho giúp tránh phẫu thuật hai, ba [91] 1.1.2 Tình hình áp dụng CBĐT trước mổ CBĐT tiêu chuẩn trước mổ bao gồm CBĐT thích h ợp v ới dung dịch uống sử dụng kháng sinh dự phòng ngắn hạn [116] Tuy nhiên, có thay đổi cách CBĐT Một nghiên c ứu đ ược thực vào năm 1990 số 500 phẫu thuật viên đại tr ực tràng Mỹ cho thấy tất bác sĩ phẫu thuật th ực CBĐT theo cách hay cách khác; 36% sử dụng cách thông thường, 58% với polyethylene glycol 5% với PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số nhập viện: ……………………………………………… Nhóm đối tượng: 1 Có chuẩn bị 0 Khơng chuẩn bị Giới tính: 1 Nam 0 Nữ Năm sinh: Ngày nhập viện: / / Ngày mổ: / / Ngày xuất viện: / / Chiều cao (cm): Cân nặng (kg): Chẩn đoán trước mổ: 1 Ung thư 2 Túi thừa 3 Polyp 0 Khác Cận lâm sàng Albumin (g/L) : Hemoglobin (g/L) : Ure : Na : K : Cl : 10 Bệnh kèm theo: 0 không 1 ĐTĐ 2 THA 3 bệnh MV 4 suy tim 5 Kháng đông 6 COPD/hen PQ/Lao cũ 7 suy thận 8 xơ gan 9 khác 11 Phẫu thuật viên: 1 H 3 T 5 TA 7 Kh 12 Loại phẫu thuật: 1 Hở 3 Chuyển hở 13 Lý chuyển mổ hở 1 Chảy máu 3 Thiết bị trục trặc 5 Xì phân 14 Kỹ thuật 1 Cắt đt T 3 Cắt đt P mở rộng 5 Cắt đt xichma 2 S 4 L 6 N 8 Khac 2 Nội soi 2 U to 4 Kỹ thuật hạn chế 2 4 Cắt đt P Cắt đt ngang 15 Phân chỗ cắt nối 0 1 Lỏng2 Cục 3 Sệt 16 Miệng nối 1 lớp 2 lớp 17 Thời gian mổ (phút): 18 Giai đoạn ung thư trước mổ: 19 Giai đoạn ung thư sau mổ: 1 dự phòng 2 điều 20 Kháng sinh: trị 21 Số ngày dùng kháng sinh (ngày): _ 22 Loại kháng sinh trước mổ: 0 Cepha 1 Cepha 2 Cepha 3 -penem 4 Tazocine 5 Khác 23 Loại kháng sinh sau mổ: 0 Cepha 1 Cepha 2 Cepha 3 -penem 4 Tazocine 5 Khác 24 Loại kháng sinh phụ 1: 1 Metro 2 Khác 25 Loại kháng sinh phụ 2: 1 Aminoglycoside 2 Khác 26 Loại kháng sinh phụ sau mổ 1: 1 Metro 2 Khác 27 Loại kháng sinh phụ sau mổ 2: 1 Aminoglycoside 2 Khác 28 Thời điểm rút thông mũi dd: / / 29 Thời điểm cho ăn/uống lại: / / 30 Thời điểm rút ống DL: 31 Thời điểm trung tiện lại: 32 Biến chứng bụng: 0 không 1 Hô hấp 2 Tim mạch 3 Nhiễm trùng tiểu 4 Khác 33 Biến chứng miệng nối: 0 khơng 1 Xì miệng nối mổ lại 2 Xì phân qua ODL 34 Nhiễm trùng vết mổ: 0 không 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Độ 0 Áp-xe bụng 35 Tử vong vòng 30 ngày sau mổ 1 Có 0 Khơng PHỤ LỤC 2: PHIẾU CUNG CẤP THƠNG TIN VÀ ĐƠN TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU CHO BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN Mã nghiên cứu: H ọ tên t b ệnh nhân: Mã thu nhận: Tên nghiên cứu: SO SÁNH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ VÀ KHƠNG CĨ CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƯỚC MỔ Chúng tơi kính mời Ơng/Bà tham gia nghiên cứu lâm sàng Ơng/Bà chuẩn bị để mổ cắt đại tràng Hầu hết bệnh viện giới không cần rửa ruột (sau gọi chuẩn bị đại tràng) tr ước mổ việc không cần chuẩn bị đại tràng giúp tránh đ ược nhiều phiền toái bị tiêu chảy, nước, mệt mỏi Tuy nhiên Việt Nam v ẫn thực việc chuẩn bị đại tràng trước mổ nên nghiên cứu đ ược tiến hành để đánh giá tính an tồn hiệu việc khơng cần chuẩn bị đại tràng trước mổ đại tràng Việc không cần chuẩn bị đại tràng trước mổ áp dụng rông rãi thếgiới Nhiều nghiên cứu cho thấy việc khơng cần chuẩn bị đại tràng có hiệu tương tự việc có chuẩn bị đại tràng khía c ạnh nhiễm trùng vết mổ việc có hay có chuẩn bị đại tràng tr ước m ổ không ảnh hưởng đến kết phẫu thuật cắt đại tràng Có khoảng 180 bệnh nhân khác Ông/Bà tham gia nghiên c ứu ĐIỀU GÌ SẼ XẢY RA VỚI TÔI NẾU TÔI THAM GIA? Ông/Bà bốc thăm chia nhóm Tùy theo kết bốc thăm ơng bà chuẩn bị mổ theo hai cách: có chuẩn bị đại tràng khơng có chuẩn bị đại tràng Bác sĩ theo dõi Ông/Bà suốt nghiên cứu h ầu nh không thay đổi cách điều trị sau mổ dù Ơng/Bà có hay khơng có đ ược chu ẩn b ị đ ại tràng Tại thời điểm trình nghiên cứu, Ơng/Bà có quy ền rút khỏi đánh giá và/hoặc điều trị nghiên cứu Điều khơng ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc Ơng/Bà Nếu Ơng/Bà d ừng tham gia nghiên cứu hồn tồn, Ông/Bà cần thực th ủ tục mà bác sĩ nghiên cứu cho cần thiết Từ lúc này, việc liên lạc thu th ập thơng tin vềƠng/Bà chấm dứt Nghiên cứu có thểkết thúc bệnh nhân khơng bảo đảm an tồn Nghiên cứu dừng lại bệnh viện mà Ơng/Bà tham gia có vi phạm quy định NHỮNG TÁC DỤNG PHỤ, NGUY CƠ VÀ KHÓ CHỊU CÓ THỂ GẶP KHI THAM GIA NGHIÊN CỨU LÀ GÌ? Nếu Ơng/bà thuộc nhóm khơng chuẩn bị đại tràng khơng có tác d ụng phụ liên quan đến thuốc CBĐT nghiên cứu Nếu Ơng/Bà thuộc nhóm có CBĐT có th ể có tác d ụng ph ụ c thuốc chuẩn bị đại tràng NHỮNG LỢI ÍCH CĨ THỂ CĨ KHI THAM GIA NGHIÊN CỨU LÀ GÌ? Dù không đảm bảo chắn hy vọng nh ững ều tr ị nghiên cứu có ích cho Ơng/Bà Những thơng tin chúng tơi có đ ược từ nghiên cứu giúp điều trị tốt cho nh ững bệnh nhân cần mổ đại tràng sau ĐIỀU GÌ XẢY RA NẾU CĨ NHỮNG THƠNG TIN MỚI? Chúng tơi thơng báo với Ơng/Bà có thơng tin m ới v ề quy trình chuẩn bị đại tràng trước mổ có th ể ảnh h ưởng đ ến định Ông/Bà vềviệc tiếp tục tham gia nghiên cứu TUYÊN BỐ ĐỒNG Y THAM GIA Chữ ký bệnh nhân Ngày th ời gian ký tên Bệnh nhân ký tên tự ghi ngày Họ tên bệnh nhân (CHỮ IN HOA) Chữ ký nhân viên thảo luận Ngày th ời gian ký tên Đơn tình nguyện tham gia Họ tên nhân viên thảo luận đơn tình nguyện tham gia (CHỮ IN HOA) MỤC LỤC Trang Lời cam đoan i M ục lục ii Danh m ục chữ viết tắt iv B ảng đ ối chiếu danh pháp Anh – Việt v Danh mục bảng vi Danh mục hình ix ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chuẩn bị đại tràng trước mổ 1.2 Phẫu thuật cắt đại tràng 15 1.3 Các biến chứng tràng 21 liên quan đến miệng n ối đại 1.4 Các biến chứng sau mổ khác 29 1.5 Các nghiên cứu ảnh hưởng chuẩn bị đại tràng tr ước m ổ lên lành miệng nối nhiễm trùng vùng mổ 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 42 2.3 Biến số nghiên cứu 46 2.4 Phương pháp hạn chế sai lệch 54 2.5 Phương pháp quản lý phân tích số liệu 56 2.6 Đạo đức nghiên cứu 58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu tính tương đồng hai nhóm nghiên cứu 60 3.2 So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối hai nhóm 69 3.3 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ hai nhóm 74 3.4 So sánh tỉ lệ biến chứng bụng, thời gian nằm viện t vong hai nhóm 79 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 89 4.1 Cỡ mẫu cách cbđt so với nghiên cứu khác 89 4.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu tính tương đồng hai nhóm 92 4.3 So sánh tỉ lệ bục xì miệng nối hai nhóm 104 4.4 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ hai nhóm 110 4.5 So sánh tỉ lệ biến chứng miệng nối, th ời gian n ằm vi ện tử vong hai nhóm 116 4.6 Hạn chế nghiên cứu 120 KẾT LUẬN 121 KIẾN NGHỊ 122 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT NghĩaChữ viết tắt CBĐT Chuẩn bị đại tràng DL Dẫn lưu ĐLC Độ lệch chuẩn KS Kháng sinh NTVM Nhiễm trùng vùng mổ TB Trung bình 55 BẢNG ĐỐI CHIẾU DANH PHÁP ANH – VIỆT Chữ gốc – Nghĩa Chữ viết tắt CDC Centers for Disease Control and Prevention: Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ Enhanced recovery after surgery: phục hồi sớm sau mổ ERAS GIST Gastro intestinal stromal tumor: u mơ đệm đường tiêu hóa RCT Randomizied controlled trial: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng SCFA Short chain fatty acid: a xít béo chuỗi ngắn DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Thang điểm DULK giúp chẩn đốn sớm xì miệng nối 24 Bảng 1.2: Thang điểm DULK cải biên giúp chẩn đốn sớm xì miệng n ối 25 Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vùng m ổ theo C quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ 30 Bảng 1.4: Bảng tóm tắt nghiên cứu so sánh tỉ lệ bục xì miệng n ối nhiễm trùng vết mổ hai nhóm có khơng có CBĐT trước mổ 39 Bảng 2.1: Định nghĩa biến số 47 Bảng 3.1: So sánh đặc điểm trước mổ hai nhóm đối tượng 60 Bảng 3.2: So sánh đặc điểm mổ hai nhóm đ ối t ượng 63 Bảng 3.3: So sánh đặc điểm sau mổ hai nhóm đối t ượng 66 Bảng 3.4: Đặc điểm kết phẫu thuật 68 Bảng 3.5: Tỉ lệ bục xì miệng nối hai nhóm đối t ượng 69 Bảng 3.6: Mối liên quan đặc điểm trước mổ đối tượng nghiên cứu với biến chứng miệng nối hai nhóm đối tượng 69 Bảng 3.7: Mối liên quan đặc điểm mổ với biến ch ứng miệng nối hai nhóm đối tượng 72 Bảng 3.8: Mối liên quan đặc điểm sau mổ với biến ch ứng mi ệng nối hai phương pháp can thiệp 73 Bảng 3.9: Tỉ lệ nhiễm trùng vùng mổ nhóm có khơng có CBĐT trước mổ 74 Bảng 3.10: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ 74 Bảng 3.11: Mối liên quan đặc điểm trước mổ với nhiễm trùng vùng mổ hai phương pháp can thiệp 75 Bảng 3.12: Mối liên quan đặc điểm mổ với nhiễm trùng vùng mổ hai phương pháp can thiệp 77 viii 777 Bảng 3.13: Mối liên quan đặc điểm sau mổ với nhiễm trùng vùng mổ hai phương pháp can thiệp 78 Bảng 3.14: Tỉ lệ biến chứng ngồi bụng hai nhóm can thiệp 79 Bảng 3.15: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu với biến ch ứng bụng hai phương pháp can thiệp 80 Bảng 3.16: Mối liên quan đặc điểm đối tượng nghiên c ứu v ới th ời gian nằm viện hai phương pháp can thiệp 82 Bảng 3.17: Mối liên quan đặc điểm bệnh nhân trước m ổ v ới th ời gian nằm viện hai phương pháp can thiệp 83 Bảng 3.18: Mối liên quan đặc điểm mổ với biến ch ứng bụng hai phương pháp can thiệp 85 Bảng 3.19: Mối liên quan đặc điểm mổ với th ời gian n ằm viện 86 Bảng 3.20: Mối liên quan đặc điểm sau mổ với biến ch ứng bụng hai phương pháp can thiệp 87 Bảng 3.21: Mối liên quan đặc điểm bệnh nhân sau m ổ v ới th ời gian nằm viện hai phương pháp can thiệp 88 Bảng 4.1: Cỡ mẫu nghiên cứu trước 90 Bảng 4.2: Các phương pháp CBĐT nghiên c ứu tr ước 91 Bảng 4.3: Tỉ lệ phần trăm loại miệng nối nghiên c ứu tr ước 97 Bảng 4.4: Cách sử dụng kháng sinh nghiên c ứu tr ước 100 viii 888 Bảng 4.5: Định nghĩa tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ/vùng mổ nghiên cứu trước 111 Bảng 4.6: Thời gian nằm viện nghiên cứu tr ước nghiên c ứu 117 viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu 45 Biểu đồ 3.1: Thời gian cho ăn lại hai nhóm can thiệp 66 Biểu đồ 3.2: Phần trăm số trường hợp dùng kháng sinh theo ngày hai nhóm có khơng có CBĐT 67 Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ bục xì miệng nối nghiên c ứu tr ước 105 Hình 1.1: Hình ảnh loét dạng áp-tơ đại tràng chậu hơng nhìn th nội soi đại tràng sau chuẩn bị Sodium phosphate 10 Hình 1.2: Hình ảnh ghi nhận đại tràng xích ma sau CBĐT Sodium Phosphate 11 Hình 1.3: Cắt đại tràng phải 18 Hình 1.4: Cắt đại tràng trái 19 Hình 1.5: Cắt gần tồn đại tràng 19 Hình 1.6: Phân loại nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ 30 Hình 3.1: Còn phân cục mềm chỗ cắt nối 64 Hình 3.2: Còn phân lỏng chỗ cắt nối ... bệnh nhân có khơng có CBĐT trước mổ 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƯỚC MỔ 1.1.1 Lịch sử phương pháp chuẩn bị đại tràng Tại trung tâm ngoại khoa, đại tràng chuẩn bị trước. .. manh tràng, đại tràng lên đại tràng ngang đến mức bên phải động m ạch đại tràng 24 - Cắt nửa đại tràng phải mở rộng: cắt đại tràng giống cắt n ửa đại tràng phải, phải cắt rộng thêm đại tràng. .. xuống, đại tràng xích ma, đến mức trực tràng - Cắt đại tràng xích ma: cắt đoạn đại tràng xích ma - Cắt gần tồn đại tràng: cắt gần toàn đại tràng, thực miệng nối hồi tràng với phần cuối đại tràng