Đánh giá chất lượng dịch vụ y học gia đình tại tuyến y tế cơ sở minh họa tại trạm y tế xã đông anh tỉnh thanh hóa, năm 2017

Trong thực hành YHGĐ đã có bộ công cụ đo lường chất lượng YHGĐ, được xem như tài liệu hướng dẫn để giúp các bác sĩ gia đình và các nhà cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, giáo viên,

NINH THỊ DUNG

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ Y HỌC GIA ĐÌNH TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ- MINH HỌA TẠI TRẠM Y TẾ XÃ ĐÔNG ANH TỈNH

THANH HÓA NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

NINH THỊ DUNG

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ Y HỌC GIA ĐÌNH TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ- MINH HỌA TẠI TRẠM Y TẾ XÃ ĐÔNG ANH TỈNH

THANH HÓA NĂM 2017

Chuyên ngành : Y học gia đình

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy giáo, cô giáo, phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại Học Y Hà Nội đã tận tình tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn

Em xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng thông qua

đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho em nhiều ý kiến quý báu để em hoàn thành luận văn này

Em xin cảm ơn Bộ môn Y học gia đình- Trường Đại Học Y Hà Nội, Trạm Y tế xã Đông Anh, huyện Đông Sơn, tỉnh Thanh Hóa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp cho em những ý kiến quý báu cho em hoàn thành luận văn này

Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới PGS.TS Bùi

Mỹ Hạnh, Trường Đại Học Y Hà Nội người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ em trong suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận văn

Em xin cảm ơn tới các thầy cô trong bộ môn Nhi- Tổ Y học gia đình, Trường Đại Học Y Thái Bình, các bạn đồng nghiệp đã có những giúp đỡ quý báu cho em trong quá trình học tập và làm luận văn

Cuối cùng em xin gửi tấm lòng ân tình đến gia đình, bạn bè đã luôn tạo điều kiện và ủng hộ, giúp đỡ, động viên, khích lệ em trong quá trình hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2017

Ninh Thị Dung

Tôi là Ninh Thị Dung, học viên cao học khóa 24, chuyên nghành Y học gia đình, Trường Đại Học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Bùi Mỹ Hạnh

2 Công trình nghiên cứu này không trùng với bất kỳ nghiên cứu nào khác

đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu cho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2017

Người viết cam đoan Ninh Thị Dung

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về Y học gia đình 3

1.1.1 Lịch sử phát triển Y học gia đình 3

1.1.2 Khái niệm bác sĩ gia đình 5

1.2 Nhu cầu sử dụng dịch vụ Y học gia đình 6

1.2.1 Dịch vụ Y học gia đình 6

1.2.2 Nhu cầu sử dụng dịch vụ y học gia đình 9

1.3 Tổng quan về phương pháp xây dựng Bộ công cụ chất lượng Y học gia đình 12

1.4 Tổng quan về các chỉ số, tiêu chí sử dụng trong đánh giá chất lượng chăm sóc ban đầu/ YHGĐ trong nước và quốc tế 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Địa điểm nghiên cứu 20

2.3 Thiết kế nghiên cứu 20

2.4 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu 20

2.5 Quy trình nghiên cứu: 22

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.7 Phương pháp xử lí số liệu 26

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 26

2.9 Hạn chế của nghiên cứu và khống chế sai số 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Thông tin chung 28

3.2 Đánh giá chất lượng dịch vụ Y học gia đình tại tuyến y tế cơ sở - minh họa chất lượng dịch vụ Y học gia đình tại trạm y tế xã Đông Anh huyện Đông Sơn tỉnh Thanh Hóa năm 2017

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN Error! Bookmark not defined 4.1 Thông tin chung Error! Bookmark not defined.

4.2 Đánh giá chất lượng dịch vụ Y học gia đình tại tuyến y tế cơ sở- minh họa chất lượng dịch vụ Y học gia đình tại trạm y tế xã Đông Anh huyện Đông Sơn tỉnh Thanh Hóa năm 2017

KẾT LUẬN 42KHUYẾN NGHỊ 2TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BSGĐ : Bác sĩ gia đình

BVTW : Bệnh viện trung ương

CBQL : Cán bộ quản lý

CNVC : Công nhân viên chức

CSBĐ : Chăm sóc ban đầu

CSSK : Chăm sóc sức khỏe

ĐH : Đại học

GĐ : Gia đình

NB : Người bệnh

NVYT : Nhân viên y tế

PK/TT YHGĐ : Phòng khám/trung tâm y học gia đình Phỏng vấn : Phỏng vấn

THCN : Trung học chuyên nghiệp

TYT xã/ phường : Trạm y tế xã/ phường

WHO : Tổ chức y tế thế giới

WONCA : Tổ chức bác sĩ gia đình thế giới

YHGĐ : Y học gia đình

Bảng 3.1: Đặc điểm cá nhân của đối tượng nghiên cứu là người bệnh 28

Bảng 3.2 : Đặc điểm cá nhân của đối tượng nghiên cứu là NVYT 29

Bảng 3.3: Tổng hợp tài liệu về các chỉ số/ tiêu chí đánh giá chất lượng CSBĐ/YHGĐ 31

Bảng 3.4: Kết quả phỏng vấn định tính 32

Bảng 3.5: Tầm quan trọng của chất lượng CSBĐ/YHGĐ 33

Bảng 3.6: Thực trạng đạt được về chất lượng CSBĐ/YHGĐ 35

Bảng 3.7: Mong muốn về chất lượng CSBĐ/YHGĐ 37

Bảng 3.8: Khoảng trống giữa nhu cầu và thực trạng 40

Biểu đồ 3.1 Tổng hợp chung thực trạng và nhu cầu về chất lƣợng

CSBĐ/YHGĐ 39

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sơ đồ 6 nguyên lý YHGĐ 6Hình 1.2: Sơ đồ tổ chức một quy trình Dephi 15Hình 2.1: Sơ đồ quy trình nghiên cứu 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chuyên ngành Y học gia đình là một phần của chăm sóc ban đầu và được định nghĩa là một chuyên khoa y học liên quan đến cung cấp dịch vụ chăm sóc toàn diện cho các cá nhân, gia đình và tích hợp các môn y sinh học, khoa học hành vi và khoa học xã hội, với sáu nguyên lý là chăm sóc liên tục, chăm sóc toàn diện, chăm sóc phối hợp, quan tâm dự phòng, gia đình và cộng đồng [1],[2],[3],[4],[5]

Ở các nước phát triển, nhu cầu chăm sóc sức khỏe phần lớn tập trung ở phân bố chăm sóc ban đầu [1],[6] Kết quả điều tra của K.White (1961) và Green (2001) đã đưa ra một mô hình nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng dân cư tại Mỹ, thông qua đó chứng minh vai trò của chuyên khoa YHGĐ Điều tra cho thấy phân bố chăm sóc sức khỏe ban đầu chiếm tỷ trọng chủ yếu (90% nhu cầu chăm sóc sức khỏe), chỉ còn 10% số người cần khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến cao hơn (tuyến 2 và tuyến 3) Số người bệnh đến khám tại phòng khám của bác sĩ ban đầu cao gấp 12 lần so với đến khám

ở các bệnh viện [7],[8]

Tại Việt Nam, mạng lưới y tế cơ sở là nền tảng của hệ thống y tế, là tuyến y tế gần dân nhất, cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu Một hệ thống y tế cơ sở đảm bảo số lượng và chất lượng cho phép giải quyết khoảng 90% nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân trong cộng đồng Tuy nhiên người bệnh thường khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế tuyến trung ương

mà không sử dụng y tế tuyến cơ sở dẫn đến tình trạng quá tải của các y tế tuyến trên Từ thực tiễn và kinh nghiệm các nước trên thế giới cho thấy nếu phát triển mô hình BSGĐ sẽ góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc ban đầu, góp phần giảm quá tải tuyến trên cho nên Bộ Y tế đã ban hành thông tư 16 hướng dẫn thí điểm về BSGĐ và PK BSGĐ với mô hình lồng ghép nguyên lý

y học gia đình tại tuyến y tế cơ sở [6],[9] Tuy nhiên người dân vẫn chưa hiểu biết đầy đủ về YHGĐ Vì vậy cần tìm hiểu xem hiểu biết, mong muốn của

NB là gì và thực trạng triển khai dịch vụ YHGĐ là điều rất cần thiết

Trên thế giới đã có các bộ công cụ, bộ tiêu chuẩn tiêu chí để đánh giá chất lượng chăm sóc sức khỏe do các tổ chức, quốc gia khác nhau xây dựng nhưng theo khuyến cáo không có bộ tiêu chuẩn nào phù hợp với tất cả các quốc gia Do đó mỗi nước cần xây dựng bộ tiêu chuẩn, tiêu chí chất lượng riêng phù hợp với sự phát triển, điều kiện kinh tế xã hội của mỗi nước Trong thực hành YHGĐ đã có bộ công cụ đo lường chất lượng YHGĐ, được xem như tài liệu hướng dẫn để giúp các bác sĩ gia đình và các nhà cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, giáo viên, nhà nghiên cứu khảo sát nhu cầu sử dụng cũng như thực trạng cung ứng dịch vụ y học gia đình của người dân, đặc biệt ở các tuyến y tế cơ sở [10] Ở Việt Nam hiện nay chưa có bộ công cụ đo lường chất lượng YHGĐ Do đó việc xây dựng nên các chỉ số, tiêu chí đo lường là điều cần thiết góp phần đánh giá chất lượng trong YHGĐ cũng như thúc đẩy YHGĐ phát triển

Ở nước ta hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá chất lượng dịch vụ Y học gia đình dựa theo bộ công cụ đo lường chất lượng YHGĐ Vì thế chúng

tôi tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá chất lượng dịch vụ Y học gia đình tại

tuyến y tế cơ sở- minh họa tại trạm y tế xã Đông Anh tỉnh Thanh Hóa năm 2017” với mục tiêu:

- Đánh giá chất lượng dịch vụ Y học gia đình tại tuyến y tế cơ sở

năm 2017- minh họa chất lượng dịch vụ Y học gia đình tại trạm y

tế xã Đông Anh, huyện Đông Sơn, tỉnh Thanh Hóa năm 2017

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về Y học gia đình

1.1.1 Lịch sử phát triển Y học gia đình

1.1.1.1 Lịch sử phát triển Y học gia đình trên thế giới

Sự ra đời của các chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu và chuyên khoa YHGĐ trong những năm 1960 là một đáp ứng kịp thời của hệ thống y tế đối với sự thay đổi trong nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân trên toàn thế giới Đầu tiên mô hình này xuất hiện ở Anh quốc, tiếp theo là Mỹ và Canada bắt đầu đào tạo thầy thuốc đa khoa thực hành, sau này là bác sỹ chuyên khoa YHGĐ Năm 1972, tổ chức Bác sỹ gia đình thế giới (WONCA: World Organization National Collecges, Academics and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, với tên gọi ngắn là World Organization of Family Doctors) được thành lập với sự tham gia của

18 quốc gia Loại hình này đã dần dần thay thế bác sỹ đa khoa ở nhiều nước trên thế giới như: Mỹ, Canada, Úc, Anh, Thụy Điển, Bỉ, Singapore, Nhật Bản, Malaysia, Đài Loan, Thái Lan, Indonesia,…[6]

Hiện nay YHGĐ đã phát triển mạnh mẽ với Hội bác sĩ gia đình ở các quốc gia, khu vực và thế giới

Trang web của WONCA là: www.globalfamilydoctor.com

WONCA có nhiệm vụ nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe của người dân bằng nguyên lý chăm sóc liên tục, toàn diện, phối hợp trong khung cảnh gia đình và cộng đồng, giúp người dân dễ dàng tiếp cận với các dịch vụ

y tế [11]

1.1.1.2 Lịch sử phát triển Y học gia đình tại Việt Nam

Chăm sóc sức khỏe nhân dân là một trong những trọng tâm ưu tiên của Đảng và Nhà nước ta, được thể hiện trong Luật bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân với phương châm ưu tiên dự phòng, chú trọng chăm sóc sức khỏe ban đầu ở tuyến cơ sở [12] Hiện nay mạng lưới y tế cơ sở đang gặp nhiều khó khăn và thách thức, đội ngũ cán bộ y tế cơ sở vẫn còn thiếu và yếu Mặt khác nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng tăng, tình trạng quá tải của các y tế tuyến trên đòi hỏi phải có giải pháp thích hợp để tăng cường khả năng phân loại, xử trí và điều trị cũng như dự phòng bệnh tật ngay từ tuyến cơ sở Do vậy kiện toàn và nâng cao chất lượng hoạt động của mạng lưới y tế cơ sở là định hướng quan trọng trong chiến lược chăm sóc sức khỏe nhân dân, đã được thể hiện rõ trong Chỉ thị 02 và Nghị quyết

46 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng về công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân trong tình hình mới [5],[6],[9]

Danh từ Y học gia đình mới xuất hiện ở nước ta khoảng hơn 20 năm trở lại đây (từ năm 1995) Năm 2000, dự án phát triển bác sĩ gia đình ở Việt Nam

đã được Chính phủ Việt Nam phê duyệt với sự tham gia của ba trường: Trường Đại học Y Hà Nội, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

và Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, với mục tiêu chính là đào tạo bác sĩ chuyên khoa cấp I chuyên ngành YHGĐ và xây dựng các phòng khám ngoại trú hoạt động theo nguyên lý YHGĐ [6]

Việt Nam đã thành lập Hội bác sĩ gia đình bằng quyết định số 43/2005/QB - BNV của Bộ trưởng Bộ Nội Vụ ký ngày 26/04/2005 [13]

Xuất phát từ thực tiễn bước đầu tiếp cận mô hình bác sĩ gia đình ở nước

ta và kinh nghiệm các nước trên thế giới cho thấy nếu phát triển mô hình BSGĐ sẽ góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc ban đầu theo hướng toàn diện và liên tục giúp sàng lọc bệnh tật, chuyển tuyến phù hợp, góp phần giảm

quá tải tuyến trên, Bộ y tế đã xây dựng đề án vào ngày 22 tháng 3 năm 2013,

Bộ trưởng Bộ y tế đã kí Quyết định số 935 /QĐ-BYT phê duyệt và chỉ đạo triển khai và thực hiện “Đề án xây dựng và phát triển mô hình phòng khám bác sĩ gia đình giai đoạn 2013-2020” [14]

Ngày 22/4/2014 Bộ y tế đã ban hành Thông tư số 16/2014/TT-BYT hướng dẫn thí điểm về bác sĩ gia đình và phòng khám bác sĩ gia đình [1],[15]

1.1.2 Khái niệm bác sĩ gia đình

Năm 1963 Tổ chức y tế Thế giới (WHO) định nghĩa bác sĩ gia đình là “ những thầy thuốc thực hành có vai trò cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trực tiếp, liên tục, toàn diện, phối hợp cho từng cá nhân, mọi thành viên trong

hộ gia đình đang được theo dõi và quản lý… Những thầy thuốc gia đình tự chịu trách nhiệm cung cấp các chăm sóc y tế hoặc hỗ trợ cho các thành viên của hộ gia đình được sử dụng các dịch vụ y tế và các nguồn lực xã hội khác nếu cần” [16],[17] Theo đó các BSGĐ sẽ là các bác sĩ đa khoa chủ yếu thực hành ở các phòng khám ngoại trú ở các tuyến y tế, nhất là tuyến y tế cơ sở để giải quyết các vấn đề sức khỏe/ bệnh mà người dân trong cộng đồng thường gặp [6],[18],[19]

Theo WONCA (1991) “Bác sĩ gia đình là người chịu trách nhiệm trước nhất trong việc tiếp xúc đầu tiên và chăm sóc toàn diện cho những người tìm đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe và sắp xếp cho những nhân viên y tế khác cung cấp các dịch vụ của họ khi cần thiết BSGĐ hoạt động như một bác sĩ đa khoa, chấp nhận tất cả các đối tượng đang tìm kiếm một dịch vụ y tế nào đó,

nó trái ngược với các bác sĩ chuyên khoa khác, họ chỉ chăm sóc cho một nhóm đối tượng đặc thù, căn cứ vào tuổi tác, giới tính hoặc vấn đề sức khỏe BSGĐ chăm sóc sức khỏe cho từng người bệnh trong bối cảnh gia đình của

họ, chăm sóc cho từng gia đình trong bối cảnh của cộng đồng và cho cả cộng đồng trong bối cảnh hệ thống y tế, không phân biệt chủng tộc, văn hóa hay

tầng lớp xã hội Họ phải có kĩ năng lâm sàng để thực hiện được hầu hết các dịch vụ y tế phù hợp với văn hóa kinh tế, xã hội và tâm lý Bên cạnh đó họ phải chịu trách nhiệm cung cấp các dịch vụ chăm sóc toàn diện, liên tục, lấy người bệnh làm trung tâm, tạo điều kiện xây dựng các dịch vụ chăm sóc phối hợp và lồng ghép” [2],[11]

1.2 Nhu cầu sử dụng dịch vụ Y học gia đình

1.2.1 Dịch vụ Y học gia đình

Dịch vụ y học gia đình là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được cung cấp bởi các bác sĩ gia đình; được đặc trưng bởi các dịch vụ chăm sóc sức khỏe toàn diện, chăm sóc sức khỏe liên tục, chăm sóc sức khỏe phối hợp, quan tâm

dự phòng, chăm sóc sức khỏe định hướng gia đình và cộng đồng [1]

WONCA, WHO đã thống nhất 6 nguyên lý của BSGĐ gồm:

Hình 1.1: Sơ đồ 6 nguyên lý YHGĐ

YHGĐ

CSSK toàn diện

CSSK phối hợp CSSK liên tục

1.2.1.1 Chăm sóc sức khỏe liên tục

Chăm sóc liên tục là nguyên tắc quan trọng nhất của YHGĐ Tùy từng người bệnh cụ thể, người BSGĐ có thế biết đối tượng mà mình chăm sóc sức khỏe từ lúc sinh đến lúc chết Khi bị mắc bệnh, người bệnh sẽ được BSGĐ chăm sóc và điều trị từ khi phát hiện bệnh, điều trị bệnh đến lúc phục hồi chức năng

1.2.1.2 Chăm sóc sức khỏe toàn diện

Chăm sóc toàn diện là cung cấp đầy đủ các dịch vụ và thủ thuật lâm sàng cho các vấn đề sức khỏe thường gặp ở cộng đồng cho mọi đối tượng không phân biệt lứa tuổi, giới tính theo hướng chăm sóc ban đầu với phương thức chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm

1.2.1.3 Chăm sóc sức khỏe phối hợp

Người thầy thuốc YHGĐ giống như một nhạc trưởng trong việc chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Người thầy thuốc gia đình ngoài việc trực tiếp chăm sóc sức khỏe cho người bệnh còn cần xác định những bác sĩ chuyên khoa và các nguồn lực chăm sóc sức khỏe khác nếu thấy cần thiết để kết hợp trong quá trình khám chữa bệnh tổng thể cho người bệnh

1.2.1.4 Quan tâm dự phòng trong chăm sóc sức khỏe

BSGĐ không những chỉ là bác sĩ điều trị bệnh mà còn phải giúp người bệnh của mình phòng chống các nguy cơ bệnh tật Phòng bệnh gồm nhiều khía cạnh, đó là nhận biết những yếu tố nguy cơ có thể làm tăng khả năng mắc bệnh, dự phòng làm chậm lại các hậu quả của bệnh tật và khuyến khích lối sống lành mạnh Dự phòng cũng có nghĩa là dự đoán trước các vấn đề có thể ảnh hưởng đến sức khỏe, tâm lý của người bệnh và gia đình

12.1.5.Chăm sóc sức khỏe hướng cộng đồng

Nghề nghiệp của người bệnh, yếu tố văn hóa và môi trường là những khía cạnh của cộng đồng tác động đến việc chăm sóc sức khỏe cho người

bệnh Sự hiểu biết về mô hình bệnh tật trong cộng đồng sẽ ảnh hướng đến định hướng chẩn đoán của bác sĩ và giúp họ đưa ra những quyết định liên quan đến việc cung ứng dịch vụ Ngoài vai trò cung cấp thông tin hỗ trợ cho chẩn đoán, cộng đồng còn là một trong những yếu tố trị liệu

1.2.1.6 Chăm sóc sức khỏe hướng gia đình

Yếu tố gia đình có nhiều ảnh hưởng rất quan trọng như các bệnh có tính chất di truyền, ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần của mỗi cá nhân trong gia đình, sự lây truyền của các bệnh truyền nhiễm, tác động và hỗ trợ đối với kết quả điều trị của người bệnh Yếu tố gia đình ảnh hưởng đến cả quá trình phát hiện chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh

Trong quá trình thực hành lâm sàng, các BSGĐ thường sử dụng một số công cụ để đánh giá tác động của gia đình như: cây phả hệ, sơ đồ gia đình, chỉ

số APGAR, đánh giá SCREEM, chuỗi sự kiện gia đình Một gia đình được định nghĩa rộng rãi là nơi mà người bệnh có thể trông mong sự hỗ trợ ở quá khứ, hiện tại và tương lai

Các dịch vụ y học gia đình khác với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác

là được cung cấp bởi các bác sĩ gia đình một cách liên tục và toàn diện cho người bệnh ở mọi lứa tuổi và cho cả gia đình họ, kể cả lúc có bệnh và lúc khỏe mạnh [6]

Việc tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản là thách thức với toàn bộ người dân không chỉ giới hạn với các nước có thu nhập thấp[ 20],[21] Các nước có thu nhập trung bình và cao đang phải đối phó với những chi phí không bền vững do dân số già, các bệnh không truyền nhiễm gia tăng nhanh chóng và phân bố không đồng đều các dịch vụ y tế gây ra hậu quả khó tiếp cận đặc biệt

là nông thôn và cộng đồng có thu nhập thấp [22] Những tác động mạnh mẽ thúc đẩy y học theo hướng chuyên môn hóa và nhấn mạnh nhu cầu tương ứng phải hoàn thiện và lồng ghép nhiều hơn những nỗ lực định hướng chuyên

môn hóa diện hẹp bằng cách tiếp cận chú ý toàn bộ đến người bệnh trong một

hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn diện Chăm sóc ban đầu thường được sử dụng cùng ý nghĩa với thuật ngữ tuyến chăm sóc đầu tiên Vì thế chăm sóc trong y học gia đình là một thành phần của chăm sóc ban đầu gồm các thuộc tính [23]:

 Chú trọng vào cá nhân- NB được điều trị hiệu quả và tôn trọng

 Tiếp xúc đầu tiên-cung cấp tiếp cận dễ dàng hệ thống y tế

 Liên tục: thiết lập mối quan hệ liên tục theo chiều dọc và bền vững với NB

 Toàn diện: giải quyết tất cả các nhu cầu CSSK, các bệnh phổ biến và các bệnh đi kèm

 Phối hợp các chuyên gia y tế khác

 Hiệu quả kinh tế

có thể làm việc với các trường học [24]

1.2.2 Nhu cầu sử dụng dịch vụ y học gia đình

Hiện nay với sự chuyển đổi mô hình bệnh tật trên toàn cầu dẫn tới sự thay đổi về nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân Với sự gia tăng của các bệnh mạn tính không lây nhiễm như tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản,…cho nên việc chăm sóc đã chuyển từ phòng bệnh

nội trú ra phòng khám ngoại trú Ở các nước phát triển việc chăm sóc, quản lý bệnh mạn tính được thực hiện bởi các bác sĩ đa khoa/ bác sĩ gia đình, chứ không phải lúc nào người bệnh cũng đến bệnh viện Bác sĩ gia đình với sự kết hợp chức năng của một bác sĩ lâm sàng với bác sĩ dự phòng và nhà tâm lý, đáp ứng khoảng 90% các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân, thích hợp làm việc tại các phòng khám thuộc hệ thống y tế công và tư nhân ở mọi tuyến từ trung ương đến cơ sở (trạm y tế xã), đặc biệt là tuyến y tế cơ sở để giải quyết các vấn đề sức khỏe/ bệnh mà người dân trong cộng đồng thường

gặp [6] Các BSGĐ cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe lồng ghép với

nhau một cách dễ tiếp cận, có khả năng giải quyết được hầu hết các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân [1], [25], [26]

Chăm sóc sức khỏe cần được tùy biến theo nhu cầu và giá trị của người bệnh Hệ thống chăm sóc nên được thiết kế để đáp ứng những loại nhu cầu phổ biến nhất, nhưng nên có khả năng để đáp ứng với sự lựa chọn của từng người bệnh và sở thích của họ [27]

Việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân bị ảnh hưởng bởi số lượng và phân bố kinh phí được các cá nhân và các quốc gia chu cấp cho dịch vụ này Các yếu tố xã hội và kinh tế như nghèo đói, thiếu vệ sinh, trình độ học vấn hạn chế trong tiếp cận thông tin và bất ổn chính trị làm nổi bật về chênh lệch y tế [28], [29]

Trong suốt ba thập kỷ vừa qua các ủy ban y tế và các cá nhân nhấn mạnh đến tầm quan trọng của các dịch vụ chăm sóc đầu tiên chất lượng cao, trong

đó với sự đóng góp của y học gia đình vì họ được đào tạo để chăm sóc cho các cá nhân ở mọi lứa tuổi Các bác sĩ gia đình có nhiều kĩ năng cần thiết để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe chính tại quốc gia họ [30]

Ở một số quốc gia Châu Âu các BSGĐ có thể tập trung vào chăm sóc ban đầu lưu động và là cổng kết nối bệnh viện và một số dịch vụ chăm sóc

chuyên sâu, phạm vi hoạt động ngày càng mở rộng trên toàn thế giới [31]

Người dân mong muốn và hài lòng bởi sự chăm sóc được cung cấp bởi mối quan hệ giữa bác sĩ và người bệnh dựa trên sự hiểu biết, trung thực và tin cậy Là một phần của FFM (Future of Family Medicine), công ty nghiên cứu toàn cầu Roper ASW đã khảo sát 1031 người Những người được hỏi đã được yêu cầu đánh giá tầm quan trọng của 40 thuộc tính "khi nói với bác sĩ gia đình của bạn" cho thấy nhu cầu của họ về bác sĩ gia đình là người biết lắng nghe

họ, tư vấn, là đối tác tin cậy và điều trị một cách có hiệu quả [32] Các nghiên cứu định tính và định lượng trên những người có sự chăm sóc của BSGĐ và

cả những người không do BSGĐ chăm sóc, các nhà cung cấp dịch vụ, chính phủ, sinh viên … tìm hiểu mong muốn của họ từ các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ và vai trò của BSGĐ [33] Một số các nghiên cứu tại Hà Nội cho thấy các BSGĐ thực hành các nguyên lý YHGĐ tốt hơn các bác sĩ chưa được đào tạo chuyên nghành này tại y tế cơ sở [34], [35], [36], [37]

Nhiều nghiên cứu cũng đưa ra những nhu cầu của người dân về dịch vụ chăm sóc sức khỏe như 70% họ mong muốn các bác sĩ cung cấp nhiều dịch

vụ hơn, 65% mong muốn được cung cấp thông tin qua điện thoại, mong muốn bác sĩ biết chia sẻ, lắng nghe tích cực, điều trị hiệu quả bởi chuyên gia, được tham gia quyết định và được tôn trọng về sở thích, cần nhiều thời gian được hướng dẫn và tư vấn giải thích nhiều hơn, chú ý tới nhu cầu thể chất, chăm sóc sức khoẻ liên tục, được chăm sóc sức khỏe an toàn và công bằng, sự tham gia hỗ trợ của gia đình và người chăm sóc… [38], [39], [40] Một nghiên cứu khác tại Anh điều tra 11000 người tại 55 địa phương cho thấy chỉ có 85% người dân hài lòng với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu mà họ được cung cấp Họ mong đợi nhiều hơn từ các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Vấn đề lớn nhất xoay quanh việc khó truy cập vào các dịch vụ, thiếu hỗ trợ với phụ

nữ là nạn nhân của bạo lực gia đình, 1/5 số người bệnh phải chờ đợi lâu khi đặt lịch hẹn với bác sĩ, 45% khó khăn khi đặt lịch hẹn qua điện thoại, 6/10

người không hài lòng với thời gian tư vấn mà bác sĩ dành cho họ [41] Theo điều tra của Williams và cộng sự (1995) trên 504 NB về nhu cầu CSSK có 93% NB mong muốn BSGĐ hiểu vấn đề của họ trong đó 85% họ cảm thấy BSGĐ đã hiểu vấn đề của họ và 7% BSGĐ không hiểu họ; 84% NB mong muốn BSGĐ giải thích (69% BSGĐ đã giải thích và 15% BSGĐ không giải

thích); 32% NB mong muốn nói về cảm xúc cá nhân trong lúc BSGĐ tư vấn

(19% NB đã làm, 13% NB không làm theo cách này) [42]

K White (1961) và Green cùng cộng sự (2001) đưa ra kết luận tương tự nhau trong một điều tra được lặp lại tại Mỹ cho thấy không có sự khác biệt về

mô hình nhu cầu nhu cầu chăm sóc sức khỏe [7], [8] Điều tra của K White theo dõi cộng đồng dân cư với 1000 người Trong 1 tháng, có 750 người được ghi nhận có ít nhất một vấn đề sức khỏe, trong đó có 250 người khai báo có ít nhất một lần đi khám bác sĩ, có 09 người phải nhập viện, 05 người đi khám trung tâm Thông qua mô hình của tác giả White cho thấy phân bố chăm sóc sức khỏe ban đầu chiếm tỷ trọng chủ yếu (90% nhu cầu chăm sóc sức khỏe), chỉ còn 10% số người cần khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến cao hơn (tuyến

có thể là dựa trực tiếp vào bằng chứng khoa học bằng cách kết hợp bằng chứng

có sẵn với ý kiến chuyên gia, hoặc có thể dựa trên hướng dẫn lâm sàng [43]

Phương pháp Delphi là một phương pháp có hệ thống : bằng chứng kết hợp với sự đồng thuận, một kỹ thuật tạo thuận lợi cho nhóm để giúp hướng dẫn các đối tượng tham gia hướng tới sự đồng thuận Cuộc khảo sát Delphi là một quá trình nhiều bước lặp lại, được thiết kế để chuyển đổi ý kiến thành sự đồng thuận của nhóm [44],[45]

Phương pháp Delphi phát triển đầu tiên vào những năm 1950 bởi tập đoàn RAND, Santa Monica, Califonia Phương pháp này bao gồm một cuộc khảo sát được thực hiện trong hai hoặc nhiều vòng và cung cấp cho những người tham gia ở vòng hai với kết qủa từ vòng đầu tiên vì thế họ có thể thay đổi đánh giá ban đầu nếu họ muốn hoặc vẫn giữ quan điểm đầu tiên của mình Không ai „mất mặt‟ vì nghiên cứu này nặc danh Những đối tượng tham gia nghiên cứu được biết đến với các nhà nghiên cứu và với nhau, nhưng đáp án các đánh giá và ý kiến phản hồi của họ vẫn còn giấu kín Trong đó trong vòng thứ hai và những vòng tiếp theo kết quả của cuộc khảo sát vòng trước được đưa ra như là phản hồi mang tính thuyết phục tìm sự đồng thuận tối đa Vì vậy, việc trả lời của các chuyên gia vòng thứ hai chịu ảnh hưởng của ý kiến

số đông đồng nghiệp Sau mỗi vòng khảo sát, một phản hồi thống kê sẽ được

mô tả theo thực tế Do đó, phương pháp Delphi là một quá trình truyền thông nhóm chuyên gia tương đối mạnh trong đánh giá các vấn đề, kiến thức không chắc chắn, chưa đầy đủ hay có sẵn [46],[47] Trong quá trình nghiên cứu Delphi không đưa ra những câu hỏi mở mà cung cấp các chỉ số có sẵn để đánh giá và yêu cầu đối tượng đánh dấu nhận xét để hạn chế các lựa chọn có sẵn, nhưng cho phép người tham gia tập trung vào công việc và giữ họ tham gia Phương pháp Delphi đặc biệt có giá trị để dự báo tầm nhìn (20-30 năm)

do ý kiến chuyên gia dựa trên những chỉ báo thông tin có sẵn [48]

Hiện nay, phương pháp Delphi đang được sử dụng để giúp tăng cường quyết định và đồng thuận trong chăm sóc sức khoẻ và xã hội có hiệu quả Đây

là một cách tiếp cận linh hoạt, được sử dụng phổ biến trong y tế và khoa học

xã hội Nếu sử dụng một cách có hệ thống và chặt chẽ, phương pháp Delphi

có thể đóng góp đáng kể vào việc mở rộng kiến thức trong ngành khoa học và công nghệ [45] Phương pháp Delphi dựa trên khảo sát cấu trúc và sử dụng thông tin sẵn có của những người tham gia, đặc biệt là nguồn phản hồi cá nhân có thể rất chuyên sâu, chủ yếu là các chuyên gia

Đặc điểm của Delphi [49],[50]

- Nội dung của các nghiên cứu Delphi luôn là những vấn đề liên quan tới kiến thức chưa chắc chắn tương ứng còn tồn tại

- Những người tham gia nghiên cứu Delphi chỉ đưa ra ước tính

-Các chuyên gia tham gia có quyền đánh giá dựa trên kiến thức và kinh nghiệm Sau mỗi vòng, họ có cơ hội thu thập thông tin mới

- Đặc hiệu cho việc truyền thông các ý kiến, quan điểm, tiêu chuẩn

- Sử dụng những dự báo của bản thân chuyên gia nên có thể tự thay đổi theo nghĩa hình thành -thậm chí "tạo ra" tương lai hoặc mất đi

Khi nào việc sử dụng phương pháp Delphi có ý nghĩa:

Phương pháp Delphi chủ yếu được sử dụng khi các vấn đề cần phải được đánh giá lâu dài để xác định các báo cáo (chủ đề) có liên quan đến tương lai Delphi làm giảm độ phức tạp của nhận thức và làm cho nó có thể đánh giá được Trong các vấn đề, chủ điểm phức tạp hơn, Delphi không phải là phương pháp ưu thế và chỉ thích hợp nếu có nỗ lực (chính trị) của nhiều người tham gia vào quá trình [51]

Phương pháp Delphi như một công cụ tầm nhìn, có liên quan đến việc bao gồm các quan điểm kỹ thuật, quan điểm nhóm cũng như quan điểm cá nhân Cá nhân có thể thể hiện rõ ràng quan điểm khác nhau so với quan điểm của nhóm Quan điểm là được đề nghị nhiều nhất sẽ sử dụng để ra quyết định

Khả năng truyền thông mạnh mẽ của phương pháp Delphi tạo thuận lợi cho việc chuyển đổi giữa các quan điểm khác nhau hướng tới sự đồng thuận [52]

Làm thế nào để tổ chức một quá trình Delphi?

Có rất nhiều khả năng khác nhau để tổ chức một tiến trình Delphi Trước khi bắt đầu, trả lời những câu hỏi sau:

 Mục tiêu của điều tra là gì?

 Có bao nhiêu nguồn lực (nhân lực, tiền )?

 Delphi có phải là sự lựa chọn đúng?

 Làm thế nào có thể xây dựng các báo cáo?

Kết quả, phân tích, thảo luận……

Hình 1.2: Sơ đồ tổ chức một quy trình Dephi

Bước đầu tiên là tìm ra ban chỉ đạo và một đội có đủ năng lực quản lý toàn bộ quá trình Sau đó, các chuyên gia sẽ chuẩn bị và xây dựng các tài liệu

Chuyên gia Delphi

Bộ câu hỏi/ các lĩnh vực Gửi tới chuyên gia Gửi với phản hồi tới chuyên gia

kiểm soát, các báo cáo cần thiết (toàn bộ phải được xác định trước: báo cáo kiểm soát cuộc họp hoặc các báo cáo của các nhóm làm việc Các tài liệu được xây dựng có thể dưới dạng điện tử hoặc giấy phải được tổ chức (liên quan đến chuẩn bị cả từ lập trình Internet cho đến nhập các kết quả từ các phiếu giấy) Bước tiếp theo là phỏng vấn, thuyết trình phải được chuẩn bị và

tổ chức trước In ấn các tài liệu quảng cáo, tờ rơi, bảng câu hỏi, báo cáo cũng được xem xét Cuối cùng là tổ chức thực hiện [52]

1.4 Tổng quan về các chỉ số, tiêu chí sử dụng trong đánh giá chất lượng chăm sóc ban đầu/ YHGĐ trong nước và quốc tế

Chăm sóc ban đầu thường được sử dụng cùng ý nghĩa với thuật ngữ tuyến chăm sóc đầu tiên và YHGĐ là một thành phần của chăm sóc ban đầu [1], [25] Các nước đang ngày càng nhấn mạnh tầm quan trọng của chăm sóc ban đầu như là một giải pháp thay thế cho chăm sóc bệnh viện tốn kém và đang tìm cách để đo lường và nâng cao chất lượng của lĩnh vực chăm sóc ban đầu

Khi chi phí y tế tiếp tục leo thang, các nhà quản lý ngày càng phải đối mặt thách thức đảm bảo rằng chi tiêu đáng kể cho y tế đang mang lại giá trị Đồng thời người bệnh lo lắng thỉnh thoảng nhận được chất lượng chăm sóc sức khoẻ kém đã dẫn đến nhu cầu về tính minh bạch cao hơn và trách nhiệm giải trình của nhà quản lý Do đó việc xây dựng chỉ số đo lường chất lượng là cần thiết để nâng cao chất lượng trong việc cung cấp chăm sóc sức khoẻ an toàn và hiệu quả, cung cấp chăm sóc tốt nhất với chi phí thấp nhất [53] Chất lượng chăm sóc sức khoẻ là một khía cạnh cốt lõi của việc thực hiện hệ thống

y tế, trong đó các chỉ số chuẩn đáng tin cậy ngày càng trở nên phổ biến [54]

Chất lượng chăm sóc có lẽ là thuật ngữ khó nhất để xác định Viện Y học đã xác định chất lượng là “mức độ dịch vụ y tế cho cá nhân và cộng đồng tăng khả năng đạt được các kết quả sức khoẻ mong muốn và phù hợp với kiến thức chuyên môn hiện tại” [55] Do các tiêu chí và tiêu chuẩn rất khó đồng thuận

chung và thay đổi rất nhiều với các môi trường chăm sóc sức khỏe khác nhau cho nên cần xác định các chỉ số chăm sóc phù hợp với các địa phương và quốc gia khác nhau Một chỉ số phải liên quan đến chất lượng và nó phải thay đổi được bởi nhà cung cấp chăm sóc, nếu không nó sẽ là vô ích trong việc đánh giá sự thay đổi trong hoạt động chăm sóc [55]

Cũng không có nhiều nghiên cứu đưa ra các bộ chỉ số để đánh giá chất lượng chăm sóc sức khỏe nói chung và chất lượng YHGĐ nói riêng

Nghiên cứu của Mainz cũng đưa ra một tổng quan ngắn về các định nghĩa, đặc điểm, và các loại chỉ số lâm sàng để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ Các chỉ số lâm sàng đo lường mức độ đạt được mục tiêu đề

ra Chúng được biểu hiện dưới dạng số, tỷ lệ hoặc trung bình có thể cung cấp

cơ sở cho bác sĩ lâm sàng, tổ chức và nhà hoạch định nhằm đạt được sự cải thiện chăm sóc và các quy trình chăm sóc bệnh nhân được cung cấp Các chỉ

số lâm sàng nên có giá trị và độ nhạy với các sự kiện và thay đổi mà chúng dự định phát hiện [56]

Nghiên cứu của F.Carinci và cộng sự trong dự án xây dựng chỉ số chất

lượng chăm sóc sức khoẻ (HCQI) của OECD (Tổ chức hợp tác và phát triển

Châu Âu) nhằm mục đích đo lường và so sánh chất lượng cung cấp dịch vụ y

tế ở các quốc gia khác nhau cung cấp bộ công cụ chất lượng gồm 62 chỉ số

[57] Các chỉ số chất lượng chăm sóc sức khoẻ hiện nay mang lại thông tin so

sánh được sử dụng để theo dõi, quản lý và hoạch định chính sách trong và giữa các hệ thống chăm sóc sức khoẻ [58]

Khung Chương trình kết quả và chất lượng (QOF) của NHS (Dịch vụ y

tế quốc gia Anh) cung cấp hàng năm các chỉ số chăm sóc ban đầu năm 2015 đưa ra 81 chỉ số và năm 2016 đã đưa ra 77 chỉ số chăm sóc [59], [60]

Tại Canada, chăm sóc sức khoẻ ban đầu (PHC) được coi là nền tảng của y tế và là loại chăm sóc sức khoẻ phổ biến nhất mà người Canada có kinh

nghiệm Họ có Quỹ chuyển tiền chăm sóc sức khoẻ ban đầu (PHCTF) được thành lập như một cam kết chung giữa liên bang và tỉnh/ lãnh thổ chính phủ

để cùng nhau cải thiện PHC trên toàn quốc Năm 2006, Viện thông tin sức khỏe Canada đã đưa ra 287 chỉ số PHC từ nhiều nguồn, qua 3 vòng nghiên cứu Delphi họ tổng hợp được 105 chỉ số chăm sóc ban đầu nhận được sự đồng thuận của các bên liên quan [61]

Đánh giá thực hành Châu Âu (EPA) đưa ra hơn 200 chỉ số chất lượng bao gồm một phạm vi rộng các vấn đề chất lượng liên quan đến quản lý thực hành ở Châu Âu Chỉ số chất lượng được sắp xếp theo chủ đề bao gồm tất cả các khía cạnh quan trọng của quản lý thực hành, như chất lượng và an toàn, con người, cơ sở hạ tầng, thông tin và tài chính Bộ chỉ số được thử nghiệm trong 50 quốc gia tham gia [62]

Nghiên cứu của Engels và cộng sự (2005) đưa ra bộ công cụ gồm 61 chỉ số chăm sóc ban đầu Châu Âu để đánh giá chất lượng quản lý thực hành mặc dù có sự khác biệt về hệ thống chăm sóc sức khoẻ và văn hoá ở sáu quốc gia khác nhau Các chỉ số này sẽ được sử dụng trong quy trình đánh giá chất lượng quản lý thực hành ở 9 nước châu Âu [63] Một năm sau Engels và cộng

sự sử dụng 62 chỉ số chất lượng tiến hành ở 273 lĩnh vực thực hành YHGĐ ở

9 quốc gia để lọc ra 57 chỉ số là hợp lệ và tin cậy trong các quốc gia [64]

Nghiên cứu của Cheryl Levitt và cộng sự trong vòng 6 năm 2009) đưa ra bộ công cụ chất lượng gồm 80 chỉ số về quản lý thực hành và chăm sóc lâm sàng, các chỉ số để nâng cao chất lượng trong chăm sóc ban đầu, thực hành y học gia đình ở Ontario, Canada Năm 2003-2005, nhóm nghiên cứu đã xem xét các tài liệu quốc gia và quốc tế về đánh giá chất lượng trong thực hành gia đình/ chăm sóc ban đầu, tiến hành các cuộc phỏng vấn nhóm tập trung, khảo sát thực địa và hột thảo trực tuyến với người bệnh, các học viên và viếng thăm các trang web chương trình chất lượng ở Anh, Úc,

(2003-New Zealand và Toronto, Canada Chương trình và công cụ đã được thử nghiệm trong ba nơi thực hành YHGĐ tại các khu vực thành thị và nông thôn

ở Ontario trong năm 2005-2006 và trong bảy lĩnh vực chăm sóc sức khỏe gia đình với cỡ mẫu 74.000 bệnh nhân từ 130 cơ sở chăm sóc sức khoẻ ban đầu Trong năm 2008-2009, 2009-2010 tác giả đều tiến hành nghiên cứu Delphi nhằm rà soát, sửa đổi và hoàn thiện các chỉ số chất lượng trên để tạo ra một

bộ công cụ chất lượng gồm 80 chỉ số, sau rút gọn xuống 70 chỉ số [10]

Tại Việt Nam, chuẩn trạm y tế quốc gia được coi là công cụ đảm bảo chất lượng cho chăm sóc ban đầu Bộ công cụ này gồm 10 tiêu chí [65] Tuy nhiên, cho đến hiện nay, chưa chính thức có bộ công cụ chất lượng nào bám sát vào chuẩn chất lượng y học gia đình theo tiếp cận Delphi để đánh giá chất lượng chăm sóc ban đầu một cách phù hợp trong bối cảnh ở Việt Nam

Nghiên cứu này chúng tôi thực hiện tại xã Đông Anh, huyện Đông Sơn, tỉnh Thanh Hóa với lí do thuận tiện Xã Đông Anh nằm trải dài theo quốc lộ

47, cách thị trấn Rừng Thông khoảng 2 km về phía tây, cách thành phố Thanh Hóa khoảng 8km Đây là địa bàn đang phát triển mạnh về kinh tế, văn hóa, y

tế và giáo dục Xã Đông Anh được chia thành 7 thôn (đội) (Thôn Yên Hòa,Thôn Tuyên Hoá 2, Thôn Tuyên Hoá 3, Thôn Thanh Oai, Thôn Viên Khê, Thôn Viên Khê 2, Thôn Viên Khê 3) Y tế: có 01 trạm y tế xã Đông Anh với trung bình khoảng 4 lượt người bệnh tới khám chữa bệnh hàng ngày

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Nhóm người bệnh: tất cả người bệnh đến khám tại trạm y tế xã Đông Anh,

huyện Đông Sơn, tỉnh Thanh Hóa trong thời gian từ tháng 1/2017 đến hết 04/2017

- Nhóm nhân viên y tế (NVYT):

+ Nhà quản lý (CBQL): Lãnh đạo bộ môn YHGĐ các trường Đại học Y Dược trong cả nước có đào tạo BSGĐ

+ Giảng viên bộ môn YHGĐ

+ Học viên đang học BSGĐ

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại trạm y tế xã Đông Anh, huyện Đông Sơn, tỉnh Thanh Hóa

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang gồm nghiên cứu định tính và định lượng

2.4 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu

- Đối tượng người bệnh: Chọn mẫu toàn bộ

Chúng tôi lấy số liệu liên tục từng ngày (trừ ngày nghỉ và ngày lễ) tất cả người bệnh đến khám tại trạm y tế xã Đông Anh trong thời gian từ tháng 1/2017 đến hết tháng 4/2017, chúng tôi chọn 4 người bệnh đầu tiên đến khám trong ngày

Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh

+ Có độ tuổi từ 18 trở lên

+ Có khả năng trả lời phỏng vấn

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu bằng miệng hoặc ký giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng người bệnh

+ Người bệnh quá già yếu, có rối loạn tâm thần, thiểu năng trí tuệ

+ Người bệnh không hợp tác: bất đồng ngôn ngữ, giảm thính lực…

Có 194 người bệnh đáp ứng tiêu chuẩn

- Đối tượng NVYT: chọn mẫu thuận tiện gồm 8 trường Đại học Y Dược đào tạo

BSGĐ Chúng tôi phỏng vấn và xin ý kiến đồng thuận thông qua các buổi hội thảo, báo cáo khoa học, qua điện thoại và thư điện tử…Có 59 người đáp ứng tiêu chuẩn

+ Cán bộ quản lý: lãnh đạo bộ môn YHGĐ (12 chuyên gia):

ĐH Y Hà Nội: 2CB; ĐH Y dược Thái Bình: 2CB; ĐH Y dược Hải Phòng: 2CB;

ĐH Y dược Thái Nguyên: 1CB; ĐH Y dược TP HCM: 2CB; ĐH Y dược Huế: 1CB; ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch: 1CB; ĐH Y dược Cần Thơ: 1CB

+ Giảng viên YHGĐ: 36 người

+ Học viên BSGĐ: 11 người

Tiêu chuẩn lựa chọn NVYT

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Trong thời gian nghiên cứu

2.5 Quy trình nghiên cứu:

Bước 1:

- Nghiên cứu tổng quan y văn trong nước và quốc tế về chất lượng CSBĐ

- Khảo sát hiểu biết của đối tượng về chất lượng CSBĐ, nhu cầu chăm sóc sức khỏe, thực trạng cung ứng dịch vụ YHGĐ, và các chỉ số chất lượng YHGĐ

- Rà soát và nghiên cứu tài

Bước 3: Hội thảo Delphi vòng 2: Thống nhất các nhóm chỉ số

Công cụ Delphi 2

(Xin ý kiến 8 chuyên gia)

Kết quả Bộ công cụ đo lường chất lượng

YHGĐ ở VN

Bước 4: Mô tả đánh giá của NB sử dụng Bộ công cụ YHGĐ ở VN

Định lượng (194 NB) Kết quả Nhu cầu và thực trạng cung ứng

dịch vụ YHGĐ tại xã Đông Anh

Hình 2.1: Sơ đồ quy trình nghiên cứu

Nghiên cứu tham khảo cách làm của kỹ thuật Delphi và điều chỉnh cho phù hợp để thiết lập sự nhất trí, thể hiện mức độ đồng ý với từng chỉ số, tiêu chí Kĩ thuật này đảm bảo độ tin cậy với tỷ lệ trả lời, chất lượng người trả lời, bằng cả định tính và định lượng

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

- Nghiên cứu được thực hiện bằng bộ câu hỏi phỏng vấn đã được thiết kế sẵn phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, được thử nghiệm và chỉnh sửa trước khi tiến hành điều tra

- Đối tượng nghiên cứu đã được giải thích và tự nguyện tham gia

- Tại trạm y tế Đông Anh: điều tra viên là 3 cán bộ của trạm y tế xã Đông Anh đã được tập huấn điều tra, tham gia đầy đủ các buổi tập huấn, hiểu được mục đích của nghiên cứu, tiến hành thu thập số liệu dựa trên phiếu phỏng vấn, hoàn thành đầy đủ và nộp lại cho nghiên cứu viên Nghiên cứu viên giám sát quá trình thu thập số liệu và giúp điều tra viên giải quyết các vấn đề khó khăn trong quá trình thu thập số liệu

 Phỏng vấn sâu:

Thực hiện 6 cuộc phỏng vấn nhóm NVYT nội dung tìm hiểu về hiểu biết các khái niệm CSBĐ, nhu cầu CSSK, thực trạng CSSK và các chỉ số chất lượng CSBĐ tại Việt Nam

Thực hiện 20 cuộc phỏng vấn với nhóm NB tìm hiểu về nhu cầu CSSK, thực trạng cung ứng các dịch vụ CSSK tại xã Đông Anh, huyện Đông Sơn, tỉnh Thanh Hóa

Các cuộc phỏng vấn được ghi âm lại và gỡ băng phục vụ phân tích, thời gian phỏng vấn từ 40-60 phút Những đối tượng được phỏng vấn đảm bảo sự

đa dạng về tuổi, giới, nghề nghiệp, chức vụ

 Công cụ nghiên cứu định lượng:

Bộ công cụ được phát triển dựa trên tham khảo có kế thừa bộ công cụ chất lượng YHGĐ của Cheryl A Levitt và Linda Hill [10] được sử dụng phổ biến ở Canada và thế giới để đánh giá chăm sóc ban đầu cũng như YHGĐ và một số bộ tiêu chí trong và ngoài nước [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67] Kết quả định tính cũng như tham khảo chuyên gia góp ý cho bản thảo bộ tiêu chuẩn Bộ câu hỏi thu thập số liệu gồm:

- Phần thông tin cá nhân

- Phần câu hỏi đánh giá chia thành 8 tiêu chí từ A đến H:

A Lấy người bệnh làm trung tâm (8 chỉ số)

B Công bằng (3 chỉ số)

C Kịp thời (6 chỉ số)

D An toàn (11 chỉ số)

E Thực hành lâm sàng hiệu quả (27 chỉ số)

F Quản lý thông tin hiệu quả (1 chỉ số)

G Toàn diện và liên tục (3 chỉ số)

H Nguồn lực thực hành thích hợp (11 chỉ số)

Phiếu hỏi gồm:

Điều kiện kinh tế Mức sống theo phân

loại của địa phương PV

Chức vụ Vị trí công việc do đối

tượng phụ trách PV Thâm niên công tác

trong lĩnh vực Y học

gia đình

Tổng thời gian làm việc trong lĩnh vực YHGĐ của đối tượng

 Biến định lượng: được đánh giá bằng mức cho điểm về sự đồng ý Tất

cả các câu trả lời từng chỉ số được lấy ở mức ≥ 3 điểm

- 100% các phiếu phỏng vấn được đọc kiểm tra trước khi được mã hóa

và nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1

- Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

- Các test thống kê Chi bình phương (χ2) được áp dụng để mô tả các biến

số và đo lường mối liên quan giữa các biến với mức ý nghĩa thống kê 95%

- Nhu cầu = (mong muốn- thực trạng) × tầm quan trọng²

- Phỏng vấn sâu được ghi âm và gỡ băng phục vụ phân tích

- Kết quả được trình bày bằng các bảng số liệu và biểu đồ minh họa

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu được mời tham gia nghiên cứu của chúng tôi Sự chấp thuận tham gia nghiên cứu được ghi lại và được đối tượng nghiên cứu ký tên xác nhân trên từng bảng hỏi Trong quá trình thực hiện không can thiêp bất cứ thủ thuật nào trên người bệnh

2.9 Hạn chế của nghiên cứu và khống chế sai số

- Hạn chế nghiên cứu: Không đủ thời gian, kinh phí, nguồn lực và quyền hạn nên mẫu không đại diện cho cả năm và nghiên cứu chỉ được thực hiện trên quy mô nhỏ

- Sai số nghiên cứu: do yếu tố chủ quan của đối tượng được phỏng vấn

- Khắc phục sai số: bộ câu hỏi phỏng vấn được thiết kế và thử nghiệm trước khi tiến hành điều tra

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin chung

3.1.1 Đối tượng người bệnh

Bảng 3.1: Đặc điểm cá nhân của đối tượng nghiên cứu là người bệnh

Điều kiện kinh tế

Từ kết quả bảng trên, trong tổng số 194 đối tượng nghiên cứu là NB có 54,1% là nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn nam giới (45,9%) Về nhóm tuổi, đối tượng nghiên cứu nằm trong độ tuổi từ 31 đến 40, 41 đến 50 và từ 51 đến 60 chiếm tỷ lệ tương đương nhau với 25,2%, 25,8% và 23,7% Đối tượng dưới

30 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất với 9,8%

Về nghề nghiệp, đối tượng làm nông nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất với 32,5%, tiếp đó là nhóm có nghề buôn bán (24,2%) Số đối tượng là học sinh, sinh viên đến khám/ điều trị tại trạm có tỷ lệ thấp nhất (1,5%)

Trình độ học vấn, phần lớn các đối tượng trong nghiên cứu có trình độ học vấn cấp 2 (35,1%) Số đối tượng biết đọc, biết viết và số có trình độ cấp 3 chiếm tỷ lệ tương đương (16,5% và 15,5%) Tuy nhiên, vẫn còn 2 đối tượng chiếm 1% là những người mù chữ

Điều kiện kinh tế, đa số các đối tượng có điều kiện kinh tế trung bình với 64,4%, tỷ lệ giàu trong nhóm nghiên cứu chiếm 24,1% Đối tượng là những người nghèo chiếm tỷ lệ thấp nhất (7,7%)

3.1.2 Đối tượng nhân viên y tế

Bảng 3.2 : Đặc điểm cá nhân của đối tượng nghiên cứu là NVYT

Trong tổng số 59 đối tượng nghiên cứu là NVYT, phần lớn các đối tượng là nữ giới với 62,7%, nam giới chiếm 37,3% Về nhóm tuổi, tỷ lệ đối tượng là NVYT từ 40 tuổi đến 50 tuổi và trên 50 xấp xỉ bằng nhau, chỉ bằng một nửa tỷ lệ NVYT dưới 40 (52,6%)

Phần lớn những người NVYT trong nghiên cứu là giảng viên YHGĐ (61%) Số người là CBQL (20,3%) tương đương số học viên BSGĐ(18,7%) Trong nghiên cứu, 81,3% người NVYT có trình độ sau đại học chiếm

tỷ lệ cao nhất, đại học là 18,2%

NVYT trong nghiên cứu có thâm niên công tác về YHGĐ dưới 5 năm,

từ 5 năm đến 10 năm và trên 10 năm chiếm tỷ lệ tương đương nhau trên 30%

3.2 Đánh giá chất lượng dịch vụ YHGĐ tại tuyến y tế cơ sở - minh họa tại trạm y tế xã Đông Anh huyện Đông Sơn tỉnh Thanh Hóa năm 2017

3.2.1 Nghiên cứu tổng quan tài liệu và nghiên cứu định tính

3.2.1.1 Nghiên cứu tổng quan tài liệu

Nghiên cứu tổng quan được tiến hành dựa vào nhiều nguồn tài liệu tiếng Anh, tiếng Việt thu thập và rà soát các chỉ số về chất lượng chăm sóc sức khỏe, chăm sóc ban đầu và y học gia đình Nguồn tài liệu cơ sở từ:

 PubMed

 Google scholar

 Google (General Internet Research)

 Medline

 AAFP (American Family Physician)

 WONCA (World Organization of Family Doctors)

 WHO…

Từ khóa lựa chọn tiếng Anh và tiếng Việt tương ứng: primary care, general practice, physician, quality, determinant, outcome, indicator, english…

Bảng 3.3: Tổng hợp tài liệu về các chỉ số/ tiêu chí đánh giá chất lƣợng