Chế độ tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập thực trạng và giải pháp

Với tính chất đặc thù của dịch vụ sự nghiệp công trong lĩnh vực y tế, ngoài NĐ 43, Chính phủ còn ban hành NĐ 85 quy định về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ

CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ

CHẾ ĐỘ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP - THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP

Hà Nội - 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS TRẦN VŨ HẢI

HÀ NỘI - 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan công trình nghiên cứu này là do chính tôi thực hiện Mọi số

li ệu, trích dẫn sử dụng trong luận văn đều được dẫn nguồn đầy đủ theo quy định

Tác giả

BÙI THỊ HỒNG

LỜI CẢM ƠN

điều kiện cho tôi hoàn thành chương trình Cao học Luật để có được kết quả như hôm nay

Học viên

BÙI THỊ HỒNG

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CHẾ ĐỘ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP 5

1.1 KHÁI QUÁT VỀ BỆNH VIỆN CÔNG LẬP VÀ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH CỦA BỆNH VIỆN CÔNG LẬP 5

1.1.1 Mô hình và chức năng của Bệnh viện công lập ở Việt Nam hiện nay 5

1.1.2 Khái quát về quản lý tài chính bệnh viện 10

1.1.3 Khái quát quá trình phát triển chế độ tài chính đối với Bệnh viện công lập 13 1.2 CHẾ ĐỘ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP 15

1.2.1 Khái niệm và vai trò chế độ tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập 15 1.2.2 Nội dung và những yêu cầu để thực hiện chế độ tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập 18

1.2.3 Kinh nghiệm quốc tế về cải cách chế độ tài chính đối với bệnh viện công lập và những bài học cho Việt Nam 22

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1 29

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG CHẾ ĐỘ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP Ở VIỆT NAM HIỆN NAY 31

2.1 THỰC TRẠNG QUY ĐỊNH HIỆN HÀNH VỀ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP 31

2.1.1 Quy định về phân loại bệnh viện công lập theo mức độ tự chủ 31

2.1.2 Quy định về tự chủ nguồn thu đối với bệnh viện công lập 34

2.1.3 Quy định về tự chủ hoạt động chi đối với bệnh viện công lập 45

2.1.4 Quy định về xây dựng Quy chế chi tiêu nội bộ 57

2.2 THỰC TRẠNG ÁP DỤNG CHẾ ĐỘ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP HIỆN NAY 60

2.2.1 Những thành tựu đạt được khi thực hiện chế độ TCTC tại BVCL 60

2.2.2 Những hạn chế, bất cập khi BVCL thực hiện chế độ TCTC 67

KẾT LUẬN CHƯƠNG 2 73

CHƯƠNG 3 PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CHẾ ĐỘ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP Ở VIỆT NAM 75

3.1 PHƯƠNG HƯỚNG HOÀN THIỆN CHẾ ĐỘ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP 75

3.1.1 Quan điểm của Đảng và nhà nước trong việc hoàn thiện chế độ tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập 75

3.1.2 Một số nguyên tắc cần thiết để hoàn thiện chế độ tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập 79

3.2 NHỮNG KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN CỤ THỂ CÁC QUY ĐỊNH VỀ CHẾ ĐỘ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP 82

3.2.1 Hoàn thiện Nghị định quy định về chế độ tự chủ đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập (trong đó có bệnh viện công lập) 82

3.2.2 Hoàn thiện quy định về tự chủ nguồn thu đối với bệnh viện công lập 84

3.2.3 Hoàn thiện quy định về tự chủ hoạt động chi đối với bệnh viện công lập 86

3.2.4 Hoàn thiện quy định về việc xây dựng Quy chế chi tiêu nội bộ 88

3.2.5 Một số kiến nghị khác nhằm đảm bảo hiệu quả thực hiện cơ chế tự chủ tài chính 89

KẾT LUẬN CHƯƠNG 3 92

KẾT LUẬN 94

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 96

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Trong những năm qua, cùng với chủ trương đổi mới toàn diện hoạt động quản lý nhà nước, lĩnh vực tài chính công được đánh giá là một trong những lĩnh vực có sự thay đổi rõ nét nhất Từ việc thực hiện thí điểm khoán chi hành chính đến

sự ra đời của NĐ 10, sau đó là NĐ 43 và gần đây là NĐ 16 quy định về cơ chế tự chủ của các ĐVSNCL, hoạt động tài chính của các ĐVSNCL đã và đang chuyển dịch mạnh mẽ theo hướng tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong hoạt động cung ứng dịch vụ sự nghiệp công cho xã hội

Trong lĩnh vực sự nghiệp y tế, BVCL là mô hình ĐVSNCL cung cấp dịch

vụ công chủ yếu là khám bệnh, chữa bệnh Với tính chất đặc thù của dịch vụ sự nghiệp công trong lĩnh vực y tế, ngoài NĐ 43, Chính phủ còn ban hành NĐ 85 quy định về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công

l ập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

biến theo hướng tích cực, nhưng bên cạnh đó đã nảy sinh nhiều hạn chế làm ảnh hưởng đến bản chất của dịch vụ công trong lĩnh vực y tế, gây lãng phí nguồn lực, nhiều nơi có biểu hiện tư lợi, lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, gây ảnh hưởng đến sự bình đẳng và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cơ bản của người dân Cùng với đó, hệ thống các văn bản pháp luật điều chỉnh đối với hoạt động tài chính của BVCL còn chồng chéo, mâu thuẫn và nhiều bất cập Việc thực hiện đúng NĐ 16

để thể hiện rõ vai trò và ý nghĩa của cơ chế TCTC vẫn còn gặp nhiều khó khăn

Chính vì vậy, tác giả đã quyết định lựa chọn đề tài “Chế độ tự chủ tài chính đối

v ới Bệnh viện công lập - Thực trạng và giải pháp” để làm luận văn tốt nghiệp cao

học chuyên ngành Luật Kinh tế

2 Tình hình nghiên cứu đề tài

Hiện nay, đề tài “Chế độ Tự chủ tài chính đối với Bệnh viện công lập - Thực

tr ạng và giải pháp” chưa từng được thực hiện với tư cách là một luận văn thạc sỹ

chuyên ngành luật Tuy nhiên, vấn đề TCTC đối với BVCL là một hướng nghiên

cứu đã từng được thực hiện dưới những giác độ và chuyên ngành khác nhau, bao gồm cả những nghiên cứu trong nước và ngoài nước

Ở trong nước, trong những năm qua, việc nghiên cứu về chế độ TCTC đối với ĐVSNCL nói chung và BVCL nói riêng đã được nhiều tác giả thực hiện, trong

đó có một số công trình đáng chú ý như: PGS, TS Phạm Thị Giang Thu (chủ nhiệm) và TS.Trần Vũ Hải (thư ký), Pháp luật tài chính công Việt Nam: Thực trạng

và giải pháp hoàn thiện, Đề tài khoa học cấp Bộ, Bộ Tư pháp, 2013; Bộ Y tế (2014), Quản lý bệnh viện: Tài liệu cơ bản, Nxb Y học 2014; Ngân hàng Thế giới và Bộ Y

tế (2011), Phân tích việc thực hiện chính sách tự chủ bệnh viện trên thế giới và ở Việt Nam; Ngân hàng Thế giới và Chính phủ Việt Nam (2005), Việt Nam: Quản lý chi tiêu công để tăng trưởng và giảm nghèo (Tập 1: Các vấn đề liên ngành); TS Đặng Hoàng Giang (2013), “Thực trạng pháp luật về quyền TCTC ở các BVCL”, Bài tạp chí đăng trên Tạp chí Luật học số 11 năm 2013; Nguyễn Thị Kim Tiến và cộng sự (2010), Báo cáo kết quả khảo sát tình hình thực hiện NĐ 43 trong hệ thống

BVCL; Lê Quang Cường và cộng sự, “Tình hình thực hiện NĐ 43 trong hệ thống

đến nhiều khía cạnh TCTC đối với BVCL và từ đó có những đánh giá, đề xuất về mặt pháp lý, tuy nhiên, việc tiếp cận dưới góc độ pháp luật một cách đầy đủ thì chưa được thực hiện

Ở nước ngoài, vấn đề TCTC đối với các BVCL cũng được nhiều nhà nghiên cứu quan tâm, có thể kể đến một số công trình tiêu biểu bằng tiếng Anh như: Trường

Y tế công cộng Harvard (1996), Cải thiện kết quả thực hiện bệnh viện thông qua

5 n ước, Harvard xuất bản (có trên www.hsph.harvard.edu/ ihsg/topic.html); A.S Preker và A Harding (2003), Đổi mới trong cung cấp dịch vụ y tế, Ngân hàng Thế giới xuất bản, Washington D.C; H April và S.P Alexandrer, “Hiểu biết về cải cách

cộng sự, Tự chủ bệnh viện ở Indonesia, 1997 v.v Ở những công trình này, các tác

giả đã chia sẻ kết quả nghiên cứu ở nhiều quốc gia khác nhau, rất có ích trong việc học tập kinh nghiệp về mô hình thực thi nhằm đổi mới các quy định pháp luật hiện hành

3 Phạm vi nghiên cứu của đề tài

Đề tài tập trung nghiên cứu hệ thống các quy định pháp luật hiện hành tạo nên chế độ TCTC đối với BVCL với tư cách là ĐVSNCL cung cấp dịch vụ công trong lĩnh vực y tế Do giới hạn về dung lượng, đề tài không nghiên cứu về mô hình ĐVSNCL chuyển đổi thành doanh nghiệp cung ứng dịch vụ công, cũng như không

đi vào chi tiết quy định về các khoản thu, chi đặc thù của cơ sở y tế công lập

4 Phương pháp nghiên cứu

Đề tài được thực hiện theo phương pháp luận duy vật biện chứng và duy vật lịch sử của Chủ nghĩa Mác Lênin Để nghiên cứu từng vấn đề cụ thể, đề tài có sử dụng tổng hợp nhiều phương pháp nghiên cứu như phân tích, tổng hợp, thống kê, so sánh đối chiếu v.v

5 Mục đích, nhiệm vụ nghiên cứu đề tài

Mục đích của việc nghiên cứu đề tài là nhằm đánh giá thực trạng pháp luật

về chế độ TCTC của BVCL, từ đó xây dựng các giải pháp hoàn thiện pháp luật nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện chế độ TCTC tại các BVCL ở Việt Nam hiện nay, từ đó góp phần tăng cường hiệu quả trong hoạt động cung cấp dịch vụ công khám bệnh, chữa bệnh

Với mục đích như trên, nhiệm vụ nghiên cứu của đề tài là:

- Làm rõ mặt lý luận pháp luật về chế độ TCTC đối với BVCL như nội hàm, vai trò của chế độ TCTC cũng như kinh nghiệm quốc tế trong việc thực hiện chế độ TCTC đối với BVCL

- Đánh giá thực trạng pháp luật hiện hành về chế độ TCTC đối với BVCL, từ

đó xác định được những ưu điểm, hạn chế của pháp luật cũng như trong thực tiễn áp dụng

- Xác định định hướng và nguyên tắc hoàn thiện pháp luật, đồng thời kiến nghị những nội dung pháp luật cụ thể cần hoàn thiện trong thời gian tới

6 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, luận văn được kết cấu thành 03 chương với các nội dung cụ thể như sau:

Chương 1: Lý luận cơ bản về chế độ TCTC đối với BVCL

Chương 2 Thực trạng chế độ TCTC đối với BVCL ở Việt Nam hiện nay Chương 3 Phương hướng và giải pháp hoàn thiện chế độ TCTC đối với

BVCL ở Việt Nam

CHƯƠNG 1

LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CHẾ ĐỘ TỰ CHỦ

TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP

1.1 KHÁI QUÁT VỀ BỆNH VIỆN CÔNG LẬP VÀ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH CỦA BỆNH VIỆN CÔNG LẬP

1.1.1 Mô hình và chức năng của Bệnh viện công lập ở Việt Nam hiện nay

Bệnh viện theo nghĩa thông thường nhất, dựa vào định nghĩa của trang thông

tin điện tử uy tín về y khoa là medicinenet.com, “là nơi để người bệnh được chăm

chữa bệnh theo quy định của pháp luật Theo Nghị định 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh thì bệnh viện là cơ sở khám chữa bệnh và được phân loại thành bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện y học cổ truyền

BVCL (public hospital) được hiểu là bệnh viện do nhà nước đứng ra thành lập, để phân biệt với bệnh viện tư (private hospital) là bệnh viện do những cá nhân,

tổ chức không phải là nhà nước đứng ra thành lập Về lý thuyết, BVCL được sự bảo đảm của nhà nước về tài chính để hoạt động thực hiện chức năng của mình Như

vậy, với BVCL, xét dưới góc độ pháp lý tài chính thì có hai tư cách: Một là, BVCL

là tổ chức có chức năng chính là khám bệnh, chữa bệnh; Hai là, là một ĐVSNCL

do nhà nước thành lập để cung cấp dịch vụ sự nghiệp công trong lĩnh vực y tế cho

xã hội

Theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y

tế về việc ban hành Quy chế bệnh viện, bệnh viện nói chung, trong đó có BVCL, có

những chức năng, nhiệm vụ cơ bản sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh: Bệnh viện là nơi tiếp nhận mọi người bệnh đến cấp cứu,

khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú theo các chế độ chính sách Nhà nước quy định;

Tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe theo quy định của Nhà nước

- Đào tạo cán bộ: Bệnh viện là cơ sở thực hành để đào tạo cán bộ y tế Các

thành viên trong bệnh viện phải mẫu mực trong thực hiện quy chế bệnh viện và quy định kỹ thuật bệnh viện

- Nghiên cứu khoa học: Bệnh viện là nơi thực hiện các đề tài nghiên cứu

khoa học, ứng dụng những tiến bộ khoa học kỹ thuật vào việc khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe người bệnh

- Chỉ đạo tuyến: Hệ thống các bệnh viện được tổ chức theo tuyến kỹ thuật

Tuyến trên có trách nhiệm chỉ đạo kỹ thuật cho tuyến dưới

- Phòng bệnh: Song song với khám bệnh, chữa bệnh, phòng bệnh là nhiệm

vụ quan trọng của bệnh viện

Dưới góc độ tổ chức bộ máy và quản lý tài chính, BVCL là ĐVSNCL theo quy định của pháp luật Theo quy định của NĐ 16 quy định cơ chế tự chủ của ĐVSNCL thì định nghĩa: “ĐVSNCL do cơ quan có thẩm quyền của Nhà nước thành

l ập theo quy định của pháp luật, có tư cách pháp nhân, cung cấp dịch vụ công,

ph ục vụ quản lý nhà nước”

Do đó, có thể thấy BVCL là ĐVSNCL hoạt động trong lĩnh vực y tế được xác định dựa vào các đặc điểm như: Có văn bản quyết định thành lập của cơ quan

có thẩm quyền ở Trung ương hoặc địa phương; được Nhà nước cung cấp kinh phí

và tài sản để thực hiện nhiệm vụ chính trị, chuyên môn và được phép thực hiện một

số khoản thu theo quy định của Nhà nước; có tổ chức bộ máy, biên chế và bộ máy quản lý tài chính kế toán theo chế độ Nhà nước quy định; là đơn vị độc lập, có tư cách pháp nhân, có con dấu và tài khoản riêng mở tại Kho bạc Nhà nước để thực hiện các hoạt động tài chính

Dưới góc độ quản lý tài chính, phụ thuộc vào năng lực tạo nguồn thu mà ĐVSNCL nói chung và BVCL nói riêng được phân chia thành những loại cơ bản sau:

- BVCL tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư: Ở loại hình này, BVCL

về cơ bản được tự chủ hoàn toàn, theo đó nhà nước sẽ đặt hàng dịch vụ công với mức giá đã kết cấu đủ chi phí Bệnh viện sẽ tự chịu trách nhiệm đối với tất cả các

khoản chi của mình, bao gồm cả chi đầu tư

- BVCL tự bảo đảm chi thường xuyên: Ở loại hình này, bệnh viện được tự chủ

về cơ bản khi đảm bảo được toàn bộ các khoản chi thường xuyên, nhà nước sẽ đặt hàng dịch vụ công theo mức giá đã kết cấu đủ chi phí Đối với chi đầu tư, bệnh viện được chủ động nhưng ngân sách nhà nước vẫn phải chịu trách nhiệm chính

- BVCL tự bảo đảm một phần chi thường xuyên: Ở loại hình này, bệnh viện

có quyền tự chủ hạn chế hơn, đồng thời được nhà nước hỗ trợ bù đắp bằng nguồn ngân sách đối với hoạt động chi thường xuyên do giá dịch vụ công chưa kết cấu đủ chi phí Trong hoạt động đầu tư, bệnh viện chủ yếu dựa vào nguồn ngân sách do nhà nước cấp để thực hiện

- BVCL do nhà nước bảo đảm chi thường xuyên: Ở loại hình này, do nguồn

thu quá thấp mà bệnh viện được nhà nước đảm bảo toàn bộ chi thường xuyên Đối với chi đầu tư cũng do nhà nước đảm bảo toàn bộ

Từ cách thức phân loại nêu trên, có thể kết luận: Mức độ tự chủ trong quản

lý tài chính đối với các BVCL chủ yếu phụ thuộc vào khả năng tạo nguồn thu Nguồn thu càng lớn thì khả năng tự chủ càng cao và ngược lại

Với tính chất là ĐVSNCL cung cấp dịch vụ y tế, BVCL có những đặc trưng

cơ bản sau đây:

d ịch vụ sự nghiệp công chứ không vì mục tiêu lợi nhuận

Chức năng cơ bản của nhà nước tổ chức duy trì và tài trợ cho các hoạt động của các đơn vị sự nghiệp nhằm mục đích cung cấp cho xã hội những sản phẩm dịch

vụ đặc biệt để hỗ trợ cho các ngành, các lĩnh vực kinh tế hoạt động bình thường, nâng cao dân trí, bồi dưỡng nhân tài, bảo đảm nguồn nhân lực, thúc đẩy hoạt động kinh tế phát triển và đạt hiệu quả cao hơn, bảo đảm và không ngừng nâng cao đời sống, sức khoẻ, văn hoá, tinh thần của nhân dân Là đơn vị sự nghiệp công do nhà nước thành lập, hoạt động chủ yếu của bệnh viện là giúp Nhà nước thực hiện vai trò của mình trong việc điều hành các hoạt động sự nghiệp trong lĩnh vực y tế NĐ 16 định nghĩa: “Dịch vụ sự nghiệp công” là dịch vụ sự nghiệp trong các lĩnh vực giáo

d ục đào tạo; dạy nghề; y tế; văn hóa, thể thao và du lịch; thông tin truyền thông và

trình hoạt động của các đơn vị BVCL chủ yếu là cung cấp dịch vụ sự nghiệp công thực hiện chức năng và các nhiệm vụ do Nhà nước giao là chính chứ không nhằm mục đích thuần túy lợi nhuận như các doanh nghiệp trong nền kinh tế hoặc các cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh do tư nhân thành lập

Những sản phẩm, dịch vụ do hoạt động của BVCL tạo ra chủ yếu là những dịch vụ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe… Đây là những dịch vụ đặc thù có tính chất chuyên môn sâu sắc và cần thiết cho xã hội Dưới góc độ kinh tế, sản phẩm, dịch vụ do BVCL cung cấp được xem là những “hàng hoá công cộng” (public goods) Theo đó, là “hàng hoá công cộng” có hai đặc điểm cơ bản:

“không loại trừ người hưởng lợi” và “hạn chế khả năng tranh giành” Đó là những hàng hoá mà việc tiêu dùng của người này không loại trừ việc tiêu dùng của người khác và không có ai có thể can thiệp ngăn chặn việc người khác sử dụng sản phẩm dịch vụ đó

Theo cách quan niệm phổ biến hiện nay dưới giác độ kinh tế công, những

dịch vụ có cả hai đặc tính trên là dịch vụ công thuần khiết (pure public services), hay có thể gọi tắt là dịch vụ thuần công Ví dụ: Quốc phòng, đèn biển hoặc phòng

chống dịch bệnh là những ví dụ điển hình cho loại dịch vụ thuần công này Đối với dịch vụ thuần công, tất cả mọi người đều được hưởng lợi, đều được tiêu dùng,

sử dụng, bất kể họ có trả tiền hay không; và cũng chẳng có ảnh hưởng gì nếu có thêm một hoặc nhiều người cùng sử dụng Rõ ràng xã hội cần đến những dịch vụ thuần công như vậy nhưng chỉ có nhà nước mới cung ứng được loại dịch vụ này; vì đối với khu vực tư nhân thì việc cung ứng các dịch vụ đó vừa không thực thi vừa không kinh tế

Bên cạnh các dịch vụ thuần công còn có những dịch vụ công không thuần

khiết (impure or quasi-public services), hay gọi tắt là dịch vụ á công hoặc bán công

Đấy là các dịch vụ không phải ai cũng tự nhiên được sử dụng, tiêu dùng và việc sử dụng, tiêu dùng của người này cũng có thể làm ảnh hưởng ở mức độ nhất định đến việc sử dụng, tiêu dùng của người khác Đối với những dịch vụ á công, khu vực tư nhân cũng không muốn làm, phần vì không hiệu quả, phần vì bất tiện; chẳng hạn như sẽ phải tốn rất nhiều công sức để tổ chức thu phí hoặc lệ phí từ người sử dụng, tiêu dùng Điều đó giải thích vì sao thường thì nhà nước chứ không phải tư nhân đứng ra đảm nhiệm việc cung ứng các dịch vụ công như giao thông, thủy lợi, bảo hiểm xã hội, giáo dục và y tế Và do đó, những dịch vụ này cũng được xem là dịch

vụ công nếu do khu vực nhà nước cung cấp [6]

Như vậy, đối với dịch vụ y tế do bệnh viện công thực hiện là dịch vụ công mang lại sức khoẻ, tri thức, những hiểu biết cần thiết, giúp cho sự phát triển toàn diện của con người - nhân tố quan trọng đối với sự phát triển kinh tế xã hội đất nước Vì vậy, dịch vụ công trong lĩnh vực y tế luôn gắn bó hữu cơ và có tác động tích cực đến quá trình tái sản xuất sức lao động cho xã hội

Th ứ ba, hoạt động của BVCL luôn gắn liền và bị chi phối bởi các chương

Với chức năng của mình, Chính phủ luôn tổ chức duy trì và bảo đảm hoạt động sự nghiệp y tế để thực hiện các nhiệm vụ phát triển kinh tế, xã hội Để thực hiện các mục tiêu kinh tế xã hội nhất định, Chính phủ thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia như: Chương trình chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, Chương trình dân số kế hoạch hoá gia đình, Chương trình phòng chống một số bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AIDS, Chương trình xoá đói giảm nghèo… Với những chương trình mục tiêu quốc gia này chỉ có nhà nước mà cụ thể ở đây là các đơn vị sự nghiệp, BVCL mới có thể thực hiện một cách triệt để và có hiệu quả bởi nếu để tư nhân thực hiện họ sẽ vì mục tiêu lợi nhuận là chính mà không quan tâm nhiều đến mục tiêu xã hội dẫn đến hạn chế việc tiêu dùng và kìm hãm sự phát triển hiệu quả công bằng xã hội

Là tổ chức do nhà nước thành lập thực hiện nghiệp vụ chuyên môn, BVCL

có chức năng cung cấp những dịch vụ công nhằm thoả mãn nhu cầu thiết yếu của người dân trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh Nhìn chung nguồn tài chính cơ bản phục vụ cho hoạt động của các đơn vị sự nghiệp này do ngân sách nhà nước cấp Tuy nhiên với sự đa dạng của hoạt động sự nghiệp trong lĩnh vực y tế cũng như việc nhà nước dần hạn chế sự can thiệp vào quyền quản lý của các đơn vị sự nghiệp, chuyển dần từ cơ chế cấp phát sang cơ chế tự chủ, nhà nước đã cho phép đơn vị sự nghiệp, BVCL thực hiện cơ chế TCTC thông qua việc giao cho họ quyền được khai thác nguồn thu trong phạm vi chức năng và nhiệm vụ của đơn vị và được bố trí một

số khoản chi một cách chủ động trên cơ sở hoàn thành chức năng, nhiệm vụ được giao

1.1.2 Khái quát về quản lý tài chính bệnh viện

Quản lý tài chính bệnh viện thuộc về một trong những nội dung của quản lý bệnh viện Theo cách hiểu phổ biến hiện nay, quản lý bệnh viện là quy trình bao gồm lập kế hoạch, tổ chức, điều phối nhân viên, hướng dẫn thực hiện, giao tiếp và điều khiển trong bệnh viện một cách chuyên nghiệp để có thể cung cấp các dịch vụ

y tế đạt chất lượng cho người bệnh với mức giá cả chấp nhận được Quản lý tài chính bệnh viện là một trong mười lĩnh vực quản lý bệnh viện [3, tr.130]

Quản lý tài chính bệnh viện được hiểu theo nghĩa rộng và theo nghĩa hẹp Theo nghĩa rộng, quản lý tài chính bệnh viện là sự tác động có chủ đích, có tổ chức của các nhà quản lý bệnh viện đến quá trình vận động của tiền tệ nhằm tạo nguồn thu, thực hiện các khoản chi theo đúng quy định của pháp luật và nguyên tắc tài chính, đảm bảo bệnh viện hoạt động bình thường và có hiệu quả

Theo nghĩa hẹp, quản lý tài chính bệnh viện là việc quản lý đối với toàn bộ các nguồn vốn (vốn ngân sách nhà nước cấp, vốn viện trợ, vốn vay, vốn xã hội hóa

và các nguồn vốn khác) và thực hiện các khoản chi (khám bệnh, chữa bệnh, đào tạo, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến v.v ) theo đúng quy định của pháp luật Do tính chất là một đơn vị cung cấp dịch vụ công, bệnh viện thông qua quá trình quản

lý tài chính phải đáp ứng những nguyên tắc về tính công bằng và tính hiệu quả

Mục tiêu của quản lý tài chính bệnh viện bao gồm:

Th ứ nhất, đảm bảo cân bằng giữa nguồn thu và nhiệm vụ chi Đây là mục

tiêu đơn giản nhất nhưng lại quan trọng nhất và không phải lúc nào cũng dễ thực hiện nếu nguồn thu của bệnh viện gặp khó khăn Khi tiến tới chế độ TCTC hoàn toàn thì việc đảm bảo cân bằng thu chi được xem như là một thành công đáng kể đối với hoạt động quản lý tài chính bệnh viện

tài chính suy cho cùng là nhằm đảm bảo hoạt động chuyên môn, đó là công tác khám bệnh, chữa bệnh và các hoạt động chuyên môn khác Do đó, nếu thông qua việc quản lý tài chính, hoạt động chuyên môn không được cải thiện và nâng cao chất lượng, máy móc thiết bị, cơ sở vật chất không được đầu tư nâng cấp thì có nghĩa là hiệu quả chưa cao Bệnh viện cần tận dụng những quyền năng được trao để thực hiện đầu tư cơ sở vật chất, nâng cao hiệu quả hoạt động

Th ứ ba, bệnh viện từng bước nâng cao đời sống cán bộ, viên chức, người lao

động trong đơn vị Hiệu quả quản lý tài chính nằm ở chỗ, bên cạnh việc nâng cao chất lượng hoạt động thì đội ngũ cán bộ, viên chức, người lao động cần được hưởng thù lao xứng đáng với sức lao động đã bỏ ra Việc quản lý chi phí hiệu quả, tiết kiệm, từ đó nâng cao đời sống cán bộ, viên chức trong đơn vị luôn được xem là thước đo quan trọng đánh giá hiệu quả quản lý tài chính bệnh viện

dịch vụ công, hoạt động khám chữa bệnh phải được thực hiện giống nhau đối với người bệnh như nhau, hạn chế việc phân biệt đối xử Trên thực tế, với nguồn lực tài chính tốt hơn, bệnh viện có khả năng nâng cao chất lượng phục vụ và từng bước giảm chi phí khám chữa bệnh cho những đối tượng ưu tiên như người nghèo, người

có công, người khuyết tật và các đối tượng khác

Với mục tiêu như trên, quá trình quản lý tài chính BVCL hiện nay tại Việt Nam bao gồm những bước cơ bản sau theo quy định của Luật Ngân sách nhà nước: (1) Lập dự toán thu chi cho ngân sách năm sau; (2) Thực hiện dự toán đã được phê duyệt khi bắt đầu năm ngân sách; (3) Quyết toán sau khi kết thúc năm ngân sách

Đan xen vào ba bước cơ bản trên, các BVCL còn tiến hành các hoạt động tự kiểm tra tài chính hoặc bị kiểm tra/thanh tra/kiểm toán về tài chính bởi các cơ quan nhà nước có thẩm quyền

L ập dự toán thu chi là quá trình xây dựng các chỉ tiêu thu chi của bệnh viện

trong năm ngân sách tiếp theo, phù hợp với quy định của pháp luật Việc lập dự toán phải tuân thủ quy trình, các bước theo quy định của pháp luật ngân sách nhà nước Trong công tác quản lý tài chính, dự toán (trong đó bao hàm cả kế hoạch thu chi) sẽ giúp người quản lý sử dụng nguồn lực có hiệu quả, đồng thời là công cụ quan trọng để thực hiện các mục tiêu của bệnh viện cũng như đảm bảo cho công tác

tự kiểm tra, đánh giá và kiểm soát chi ngân sách Nguyên tắc cơ bản trong việc lập

dự toán ngân sách bao gồm: (1) Thực hiện đúng quy trình về thời gian, biểu mẫu, chế độ do nhà nước quy định; (2) Phù hợp với kế hoạch, chức năng, nhiệm vụ được giao; (3) Phù hợp với thực tiễn thu chi tài chính của đơn vị

Th ực hiện dự toán thu chi là quá trình triển khai các hoạt động thu chi trên

thực tế Việc thực hiện dự toán được thực hiện trong năm ngân sách, kể từ ngày 01/01 năm ngân sách đến hết ngày 31/12 năm đó Đây là khâu đặc biệt quan trọng trong quá trình quản lý tài chính bệnh viện vì nếu thực hiện đúng, hợp lý sẽ đảm bảo hiệu quả hoạt động của bệnh viện Về lý thuyết, dự toán thu chi được thực hiện

là dự toán đã được cơ quan quản lý có thẩm quyền phê duyệt Trong quá trình thực hiện dự toán, BVCL phải đảm bảo những nguyên tắc cơ bản sau: (1) Thực hiện đúng quy trình, thủ tục thu, chi theo quy định của pháp luật; (2) Vận dụng linh hoạt quyền tự chủ để đảm bảo thực hiện tốt chức năng, nhiệm vụ được giao; (3) Tuân thủ đúng các quy định về chế độ, định mức, tiêu chuẩn do nhà nước quy định, trong trường hợp thực hiện cơ chế tự chủ thì phải đảm bảo theo đúng QCCTNB; (4) Cân đối giữa nguồn thu và nhiệm vụ chi để đảm bảo khả năng tài chính bình thường của bệnh viện

Quy ết toán việc thực hiện dự toán là quá trình đánh giá hoạt động thực hiện

dự toán sau khi kết thúc năm ngân sách Đây là khâu quan trọng nhằm xác định chính xác những nhiệm vụ thu, chi đã thực hiện, đồng thời rà soát chấn chỉnh những

vấn đề tài chính còn sai sót Báo cáo quyết toán phải được sự phê duyệt của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền Trong quá trình quyết toán, BVCL phải đảm bảo những nguyên tắc cơ bản sau: (1) Việc quyết toán phải được thực hiện đúng quy trình, thủ tục, biểu mẫu theo quy định; (2) Quyết toán phải được thực hiện trung thực, trên cơ sở bám sát nội dung dự toán; (3) Báo cáo quyết toán phải giải trình được nguyên nhân của những sai khác so với dự toán, cũng như kiến nghị, đề xuất những giải pháp để tăng cường hiệu quả thực hiện dự toán

1.1.3 Khái quát quá trình phát triển chế độ tài chính đối với Bệnh viện công lập

Theo quan niệm phổ biến, tập hợp các quy định pháp luật điều chỉnh hệ thống tài chính của bệnh viện được gọi là chế độ tài chính đối với bệnh viện Trước đây, trong giai đoạn kinh tế kế hoạch hóa tập trung, việc khám chữa bệnh được nhà nước đảm bảo kinh phí nên chế độ tài chính thuần túy thực hiện theo cơ chế cấp phát kinh phí Bước sang giai đoạn đổi mới, với phương châm khuyến khích sự chung tay của toàn xã hội đối với các dịch vụ sự nghiệp công, chế độ tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp nói chung dần dần có sự thay đổi theo hướng tự chủ, đồng thời nâng cao yêu cầu về tính chịu trách nhiệm đối với hoạt động của ĐVSNCL Trong giai đoạn từ năm 1986 đến năm 2000, nhà nước đã ban hành nhiều văn bản về chế độ tài chính đối với BVCL như: Quyết định số 45/QĐ-HĐBT ngày 24/4/1989 về việc thu một phần viện phí; Thông tư liên bộ 14/TT-LB ngày 15/6/1989 giữa Bộ Tài chính và Bộ Y tế hướng dẫn thi hành Quyết định số 45/QĐ-HĐBT; Nghị định 95/CP ngày 27/8/1995 về việc thu một phần viện phí; Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân năm 1993; chính sách bảo hiểm y tế mới, chính sách miễn, giảm viện phí cho người có công với cách mạng, người nghèo v.v

Có thể nhận xét chung giai đoạn này là mặc dù còn nhiều hạn chế và vẫn mang nặng dấu ấn quản lý hành chính theo mô hình cấp phát, nhưng các quy định pháp luật đã từng bước cởi mở hơn, tạo điều kiện cho các ĐVSNCL từng bước làm quen với cơ chế quản lý tài chính thông thoáng hơn, tạo bước đệm về cơ sở thực tiễn cho việc thực hiện chế độ TCTC đối với các ĐVSNCL nói chung và BVCL nói riêng về sau này

Trong giai đoạn mà cơ chế tài chính còn chưa có nhiều đổi mới căn bản, thì

trên thực tế có nhiều BVCL đã có những sáng tạo trong hoạt động tài chính, mà sau này được ghi nhận vào văn bản pháp luật Ví dụ: Giai đoạn này, các ĐVSNCL không được phép vay vốn ngân hàng, nên vào năm 1999, theo thỏa thuận giữa các bác sỹ và Bệnh viện đa khoa Bình Dương, bệnh viện đã đồng ý để các bác sỹ góp tiền mua máy siêu âm trị giá 300 triệu đồng (tỷ lệ vay 40% giá trị thiết bị) Theo đó, các bác sỹ được trả tiền góp ban đầu cộng với lợi tức với lãi suất 1,2%/tháng (trong khi đó lãi suất gửi ngân hàng cùng kỳ hạn chỉ là 0,7%/tháng) trong thời hạn 3 năm [17, tr.129]

Giai đoạn từ năm 2000 trở đi, trong bối cảnh Đảng và nhà nước chủ trương đổi mới mạnh mẽ nền hành chính nhà nước, trong đó có cải cách tài chính công theo Quyết định 136/2001/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ban hành Chiến lược tổng thể cải cách hành chính nhà nước giai đoạn 2001 – 2010, theo đó việc đổi mới

cơ chế quản lý tài chính đối với các ĐVSNCL, trong đó có BVCL được đặt lên hàng đầu Trong giai đoạn này, nhiều văn bản pháp luật đã được ban hành thể hiện đường lối, chủ trương và phương châm giao quyền tự chủ cho các ĐVSNCL trong

đó có BVCL như: Luật Ngân sách Nhà nước năm 2002, Nghị định 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002 về chế độ tài chính áp dụng đối với đơn vị sự nghiệp có thu; Thông tư số 25/2002/TT-BTC ngày 31/3/2002 hướng dẫn NĐ 10 Sau một thời gian

áp dụng và rút kinh nghiệm, Chính phủ đã ban hành NĐ 43 ngày 25/4/2006 quy định về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức, biên chế

và tài chính đối với ĐVSNCL thay thế cho NĐ 10 cùng các văn bản hướng dẫn như

TT 71 ngày 09/8/2006 hướng dẫn NĐ 43, Thông tư 113/2007/TT-BTC ngày 24/9/2007 sửa đổi, bổ sung TT 71 Cùng với đó là sự ra đời của các văn bản luật liên quan đến tài chính bệnh viện như Luật Khám, chữa bệnh năm 2009, Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, v.v Năm 2012, Chính phủ ban hành Nghị định 85/2012/NĐ-

CP ngày 15/10/2012 quy định về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn

vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập Như vậy là từ thời điểm này, việc điều chỉnh hoạt động tài chính đối với BVCL có sự “pha trộn” của hai nghị định: NĐ 43 và NĐ 85

Ngày 14/02/2015, NĐ 16/2015/NĐ-CP quy định cơ chế tự chủ của ĐVSNCL, thay thế cho NĐ 43 NĐ 16 có nhiều quy định mới theo tinh thần tăng cường tính tự chủ của các ĐVSNCL, xây dựng cơ chế giá đối với dịch vụ y tế thay

vì cơ chế phí như hiện nay, từng bước giao quyền tự chủ như doanh nghiệp cho các ĐVSNCL có đủ điều kiện Tuy nhiên, Nghị định này đòi hỏi phải có các nghị định

cụ thể trong từng lĩnh vực, trong đó có lĩnh vực y tế Điều 24 khoản 2 NĐ 16 quy định: Trong khi chưa ban hành hoặc sửa đổi Nghị định quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công trong từng lĩnh vực cụ thể theo quy định tại Khoản 1 Điều này, các đơn vị sự nghiệp công theo từng lĩnh vực được tiếp tục thực hiện cơ chế tự chủ theo quy định tại NĐ 43 và NĐ 85 của Chính phủ về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập

Khái quát quá trình phát triển của các quy định pháp luật về chế độ tài chính đối với BVCL như trên, có thể kết luận: Pháp luật đã và đang mở rộng hơn quyền quản lý tài chính của các BVCL, theo hướng ngày càng được tự chủ nhiều hơn, trên

cơ sở đảm bảo đúng chức năng, nhiệm vụ được giao

1.2 CHẾ ĐỘ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP 1.2.1 Khái niệm và vai trò chế độ tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập

Hệ thống tài chính y tế được xem là một bộ phận của hệ thống tài chính quốc gia trong lĩnh vực y tế Theo cách hiểu phổ biến hiện nay, hệ thống tài chính y tế có

4 chức năng chính: Một là, huy động đủ nguồn lực tài chính cho chăm sóc sức khỏe nhân dân; Hai là, quản lý và phân bổ nguồn lực theo hướng công bằng, hiệu suất cao; Ba là, khuyến khích nâng cao chất lượng và hiệu suất trong cung ứng dịch vụ y tế; Bốn là, bảo vệ người dân trước các rủi ro tài chính gây nên bởi chi phí y tế [4]

Khái niệm chế độ tài chính được định nghĩa khác nhau tùy thuộc vào bối cảnh Theo nghĩa phổ biến nhất, chế độ tài chính là tổng hợp các quy định pháp luật để điều chỉnh hoạt động tài chính của một chủ thể nhất định Do đó, chế độ tài chính BVCL được hiểu là tổng hợp các quy định pháp luật điều chỉnh hoạt động tài chính của BVCL Hiện nay, chế độ tài chính của ĐVSNCL nói chung và BVCL nói riêng được

thực hiện theo cơ chế tự chủ Theo cách hiểu phổ biến nhất, quyền tự chủ là “quyền

t ự mình quản lý, điều hành mọi công việc mà không bị ai khác chi phối” [20, tr.990] Tác giả Trần Vũ Hải (2009) cho rằng: “Chế độ TCTC đối với ĐVSNCL là

t ổng hợp các quy định pháp luật cho phép ĐVSNCL được chủ động sử dụng các ngu ồn thu (bao gồm nguồn thu ngân sách nhà nước cấp và các nguồn thu khác)

hi ệu quả công việc và thu nhập của cán bộ, viên chức nhà nước So với cơ quan nhà

kh ả năng tạo nguồn thu từ các hoạt động dịch vụ công của mình” [8, tr.87]

Tham khảo những cách thức tiếp cận trên đây, có thể định nghĩa chế độ TCTC

được giao, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, tăng cường đầu tư, mở rộng hoạt động cũng như tăng thu nhập cho cán bộ, viên chức và người lao động làm việc tại

b ệnh viện Nói cách khác, với cơ chế tự chủ, chế độ tài chính của BVCL thiết lập

quyền quản lý nhằm tăng cường quyền tự quyết định, tự chịu trách nhiệm cho BVCL về các mặt hoạt động tài chính, tổ chức bộ máy và sắp xếp lao động qua đó làm tăng chất lượng hoạt động cung cấp dịch vụ công của đơn vị

Từ những phân tích ở trên về quá trình phát triển của chế độ tài chính đối với BVCL, từ chỗ quản lý tài chính theo cơ chế cấp phát đến chế độ TCTC của BVCL, giữa hai cơ chế quản lý tài chính này có những điểm khác biệt cơ bản sau đây:

Th ứ nhất, cơ chế quản lý cấp phát đòi hỏi việc lập dự toán thật sự chi tiết đến

từng khoản mục và kinh phí được cấp đến từng khoản mục đó Trong khi đó, việc lập dự toán đối vớ cơ chế TCTC vẫn được lập đến khoản mục, nhưng trên cơ sở xác định tổng mức kinh phí được giao Trong quá trình thực hiện, thủ trưởng đơn vị căn

cứ vào tình hình thực tiễn có thể chuyển kinh phí từ mục này sang mục khác nhằm đảm bảo hiệu quả hoạt động, miễn sao không vượt quá kinh phí được giao

Th ứ hai, trong cơ chế cấp phát, nếu đơn vị sử dụng ngân sách không sử dụng

hế thì nguồn kinh phí đó sẽ bị thu hồi, trừ những trường hợp được chuyển nguồn sử

dụng theo quy định Trong khi đó, đối với cơ chế TCTC, nếu đơn vị hoàn thành nhiệm vụ được giao thì kinh phí tự chủ tiết kiệm được sẽ là nguồn thu của đơn vị, được sử dụng để tăng thu nhập, đầu tư cơ sở vật chất hoặc những mục tiêu chi hợp pháp khác

Th ứ ba, trong cơ chế cấp pháp, việc kiểm soát chi được thực hiện dựa vào dự

toán được giao chi tiết đến từng khoản mục, cùng với chế độ, tiêu chuẩn, định mức

do cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành Trong khi đó, theo cơ chế TCTC, ĐVSNCL có trách nhiệm xây dựng QCCTNB theo quy định, với những định mức chi tiêu khác nhau dựa trên điều kiện thực tế và mức độ tự chủ của đơn vị, và việc kiểm soát chi chủ yếu dựa trên QCCTNB đã được ban hành ĐVSNCL, trong nhiều trường hợp, còn có quyền huy động nguồn vốn ngoài ngân sách để đầu tư hoạt động, trên cơ sở phát huy hiệu quả và đảm bảo khả năng chi trả

Từ những phân tích trên đây, có thể nhận thấy, chế độ TCTC đối với ĐVSNCL có những vai trò cơ bản sau:

Th ứ nhất, chế độ TCTC góp phần thúc đẩy quá trình đa dạng hoá các loại hình, phương thức và hình thức của các hoạt động sự nghiệp, nhằm phát huy cộng

đồng trách nhiệm trong tạo lập vốn đầu tư phát triển các BVCL, đảm bảo công bằng

xã hội Bên cạnh đó, chế độ TCTC sẽ tạo môi trường thuận lợi cho các BVCL phát

triển thông qua việc phân bổ vốn đầu tư phát triển các ngành, lĩnh vực tập trung, có

trọng điểm, tránh dàn trải, gắn chi thường xuyên, chi đầu tư và chi chương trình mục tiêu cũng như khả năng huy động các nguồn tài chính trong xã hội

trung vào khâu kiểm tra, giám sát tài chính của các BVCL đảm bảo có được các

thông tin trung thực, khách quan, đầy đủ và toàn diện về các hoạt động tài chính của các đơn vị Thông qua quá trình tạo lập, phân phối và sử dụng các nguồn tài chính của các đơn vị, đảm bảo tuân thủ theo quy định của Nhà nước và điều chỉnh, ngăn chặn các sai phạm, lành mạnh hoá và nâng cao hiệu quả các hoạt động tài chính của các BVCL

Th ứ ba, chế độ TCTC đối với các BVCL có vai trò cân đối giữa việc hình

thành, tạo lập và sử dụng các nguồn lực tài chính (các nguồn thu) nhằm đáp ứng các yêu cầu hoạt động (các khoản chi) của các BVCL Cơ chế TCTC sẽ góp phần khắc phục được tình trạng lãng phí các nguồn tài chính, đồng thời khuyến khích sử dụng tiết kiệm trong chi tiêu và tôn trọng nhiệm vụ và hoạt động nghiệp vụ chuyên môn của các BVCL

quá trình tạo lập và sử dụng nguồn tài chính hết sức đặc thù đối với BVCL, với những nguồn thu và nhiệm vụ chi khác hẳn so với những ĐVSNCL trong những ngành, lĩnh vực khác Với việc chuyển dịch sang cơ chế giá đối với dịch vụ y tế, chế

độ TCTC sẽ góp phần giúp các bệnh viện hạch toán rõ ràng đối với doanh thu và chi phí, từ đó đảm bảo khả năng cạnh tranh, nâng cao năng lực khám chữa bệnh để phục vụ xã hội được tốt hơn

Th ứ năm, chế độ TCTC đối với đơn vị sự nghiệp nói chung và BVCL nói

riêng sẽ góp phần khuyến khích tăng năng suất lao động và hiệu quả công việc Cán

bộ, viên chức, người lao động sẽ được hưởng thu nhập tùy thuộc vào mức độ đóng góp hiệu quả của mình trong việc tiết kiệm kinh phí và tạo nguồn thu Do đó, sẽ hạn chế tình trạng cào bằng thu nhập hoặc khuyến khích không hiệu quả từ cơ chế phân

(1) Tự chủ trong việc tạo ra nguồn thu hợp pháp;

(2) Tự chủ trong việc thực hiện các khoản chi, bao gồm cả nguồn ngân sách

và không phải từ ngân sách;

(3) Tự chủ trong việc liên kết, hợp tác để cung cấp dịch vụ công

Ba nội dung này tuy có những đặc trưng riêng nhưng có sự liên quan mật

thiết đến nhau, hỗ trợ nhau để đạt mục tiêu của TCTC trên thực tế

T ự chủ trong việc tạo nguồn thu hợp pháp là việc ĐVSNCL, trong đó có

BVCL được quyền tìm kiếm các nguồn thu hợp pháp theo quy định của pháp luật, bên cạnh nguồn thu từ các khoản phí thuộc ngân sách nhà nước và các khoản thu được cấp phát theo dự toán ngân sách hàng năm BVCL có quyền cung cấp cách hàng hóa, dịch vụ liên quan đến lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh để tạo thêm nguồn thu cho đơn vị, trên cơ sở đảm bảo thực hiện đúng chức năng, nhiệm vụ và không lợi dụng việc cung cấp hàng hóa, dịch vụ liên quan để tạo ra sự bất bình đẳng đối với những người không sử dụng dịch vụ liên quan đó Về nguyên tắc, các nguồn thu không thể tạo ra hệ thống dịch vụ công “hai tầng”, theo đó những người trả tiền cao hơn sẽ được hưởng những chăm sóc y tế cơ bản tốt hơn những người trả tiền bình thường hoặc hưởng theo chế độ bảo hiểm y tế [13, tr.165]

T ự chủ trong việc thực hiện các khoản chi là việc ĐVSNCL, trong đó có

BVCL, được quyền phân bổ, sử dụng các khoản chi để thực hiện chức năng, nhiệm

vụ được giao mà không quá gò bó vào định mức, chế độ, tiêu chuẩn do nhà nước quy định Tất nhiên, mức độ tự chủ trong việc thực hiện các khoản chi sẽ phụ thuộc từng trường hợp cụ thể về năng lực tự chủ của BVCL Về nguyên tắc, các khoản chi

từ nguồn thu không phải từ ngân sách sẽ có mức tự chủ cao hơn là các khoản chi có nguồn gốc ngân sách nhà nước, đồng thời, các đơn vị có nguồn thu sự nghiệp chiếm

tỷ lệ càng cao thì mức độ tự chủ sẽ càng cao Một kết quả quan trọng của việc tự chủ trong thực hiện các khoản chi là kinh phí tiết kiệm được sẽ được phép giữ lại và

tự phân bổ theo quy định của pháp luật, nhằm nâng cao thu nhập và tăng cường hỗ trợ cho hoạt động của BVCL Nhằm đảm bảo yếu tố minh bạch và giúp cơ quan quản lý nhà nước có khả năng giám sát, việc phân bổ và thực hiện các khoản chi của ĐVSNCL nói chung và BVCL nói riêng cần được công khai và cố định hóa dưới hình thức quy chế tài chính của đơn vị, thường được gọi là QCCTNB Việc xây dựng quy chế này cần đảm bảo tuân thủ những yêu cầu về sự minh bạch, công khai

và dân chủ

T ự chủ trong việc liên kết, hợp tác trong cung ứng dịch vụ công là việc

BVCL được quyền tìm kiếm các nhà đầu tư, các đối tác để cùng hợp tác nhằm bổ sung nguồn vốn, tài sản để tăng cường chất lượng và/hoặc mở rộng khả năng cung cấp dịch vụ y tế Việc liên kết, hợp tác có thể dưới nhiều hình thức như: vay vốn tổ chức, cá nhân; hợp tác công - tư hoặc cho thuê và đi thuê, v.v Việc liên kết, hợp tác được đảm bảo trên cơ sở tự nguyện, tuân thủ pháp luật có liên quan và không làm ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ y tế theo tiêu chuẩn của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và đáp ứng ngày càng tốt hơn chất lượng của dịch vụ y tế được cung cấp

Để đạt được điều đó, theo quan điểm của Ngân hàng Thế giới, chế độ TCTC của BVCL được pháp luật quy định phải đảm bảo những yêu cầu cơ bản sau đây:

tự chủ của BVCL, trong đó bao hàm cả các nội dung tự chủ khác như tự chủ về nhân sự, cơ cấu tổ chức và tự chủ về hoạt động chuyên môn nghiệp vụ Bởi lẽ, những nội dung tự chủ này có sự tác động qua lại lẫn nhau Việc được tự chủ về tài chính nhưng lại không được tự chủ về nhân sự sẽ dẫn đến tình trạng quỹ lương và khả năng tăng cường nguồn thu bị ảnh hưởng do không có nhân lực sẵn sàng làm việc Tương tự, nếu bị bó hẹp về chuyên môn sẽ dẫn đến không mở rộng được các dịch vụ y tế có thể được cung cấp, làm ảnh hưởng đến khả năng thu của bệnh viện

các ĐVSNCL, trong đó có BVCL, thực hiện việc chi tiêu tiết kiệm và mở rộng nguồn thu Điều đó chỉ có thể thực hiện được nếu quy định pháp luật cho phép BVCL được sử dụng kinh phí tiết kiệm và nguồn tăng thu nhằm nâng cao hoạt động của đơn vị như chi trả bổ sung thu nhập, đầu tư máy móc thiết bị cùng các hoạt động phúc lợi Trong trường hợp BVCL không sử dụng hết nguồn kinh phí này thì được phép giữ lại để tiếp tục sử dụng trong những năm ngân sách tiếp theo

giữa lợi ích công và lợi ích tư, trên nguyên tắc sự phát triển của lợi ích tư là nhằm phục vụ lợi ích công Điều đó có nghĩa, chế độ TCTC không nên khuyến khích các BVCL trở thành những mô hình hoạt động vì lợi nhuận mà nên khuyến khích việc

phục vụ cộng đồng là chức năng chính của BVCL Do đó, vẫn cần có những giới hạn nhất định về mặt pháp luật để đảm bảo thực hiện mô hình tổ chức phi lợi nhuận đối với BVCL

người đứng đầu BVCL Bởi lẽ, chỉ có thể thực hiện được quyền tự chủ nếu người đứng đầu BVCL có quyền tự quyết định nhiều hơn, song hành với việc người đứng đầu phải có trách nhiệm, nghĩa vụ tương xứng Việc tự chủ đòi hỏi phải có sự uyển chuyển, linh hoạt trong việc sử dụng các nguồn lực, nếu không được giao những quyền hạn hợp lý, thì việc tự chủ không thể thực hiện được trên thực tế

chủ, minh bạch trong quá trình thực hiện quyền tự chủ Khi thực hiện tự chủ, nhất là khi người đứng đầu BVCL được trao nhiều quyền hạn hơn, thì cũng đồng nghĩa với việc có khả năng hạn chế sự giám sát của tập thể đối với hoạt động của đơn vị Do

đó, chế độ TCTC phải đảm bảo được việc thực thi dân chủ trong cơ quan, đơn vị, bao gồm quyền được biết thông tin, được đóng góp ý kiến và được quyết định những nội dung về quyền TCTC có liên quan đến tập thể đơn vị Việc đảm bảo thực hiện những yêu cầu về sự dân chủ, minh bạch này là đặc biệt quan trọng nhằm đảm bảo quyền lợi chính đáng của cán bộ, viên chức trong BVCL, cũng như đảm bảo cho bệnh viện hoạt động đúng tính chất một tổ chức công

Th ứ sáu, chế độ TCTC phải bao gồm các quy định đảm bảo việc thực hiện một

cách nhất quán các hoạt động tài chính, tránh việc thay đổi quá thường xuyên Việc thực hiện một cách nhất quán các nội dung thu và chi trong bệnh viện sẽ đảm bảo cho sự minh bạch và giám sát một cách dân chủ Do đó, cần có quy định để các ĐVSNCL trong đó có BVCL phải ban hành và thực hiện quy chế tài chính của đơn vị Việc xây dựng, sửa đổi,

bổ sung quy chế tài chính của đơn vị cần phải được thực hiện một cách nghiêm túc, cẩn trọng và đảm bảo dân chủ, đồng thời hạn chế việc không ổn định, sửa đổi quá thường xuyên dễ dẫn đến không đảm bảo tốt các quyền lợi chính đáng của cán bộ, viên chức và người lao động cũng như không dễ dàng nắm bắt và thực hiện đúng

hợp với năng lực thu của BVCL Chế độ TCTC cần có sự phân biệt rõ nét những ĐVSNCL, trong đó có BVCL, về năng lực tự chủ Đối với những BVCL có nguồn thu cao sẽ có quyền tự chủ nhiều hơn, trong khi đó những BVCL có nguồn thu thấp hơn thì mức độ tự chủ sẽ hạn chế hơn vì nhà nước sẽ phải cấp ngân sách bổ sung nhiều hơn, do đó yêu cầu về tiết kiệm kinh phí ngân sách sẽ cao hơn Đối với những BVCL mà tỷ lệ nguồn thu thấp không đáng kể thì mức độ tự chủ cần hạn chế nhằm đảm bảo hai mục tiêu: (1) duy trì hoạt động của đơn vị với sự hỗ trợ gần như hoàn toàn từ phía nhà nước; (2) khuyến khích bệnh viện tiết kiệm kinh phí, tăng nguồn thu để đạt mức tự chủ cao hơn theo quy định

1.2.3 Kinh nghiệm quốc tế về cải cách chế độ tài chính đối với bệnh viện công lập và những bài học cho Việt Nam

Trong hơn 30 năm qua, những cải cách về tổ chức và quản lý BVCL đã diễn

ra ở đa số các khu vực trên thế giới Nguyên nhân là do Chính phủ các nước đều phải đối mặt với những vấn đề về chất lượng dịch vụ y tế, hiệu quả hoạt động và chi phí ngày càng tăng của các BVCL, tình trạng khó kiểm soát lãng phí và “chảy máu chất xám” của các cán bộ có trình độ chuyên môn chuyển sang khu vực tư nhân, tình trạng xuống cấp về tài sản cũng như giảm sút mức độ phục vụ cho các đối tượng chính sách [18, tr.7]

Từ đầu thập niên 1980 trở lại đây, cải cách bệnh viện công trong đó chủ yếu

là cải cách tài chính đã được nhiều quốc gia thực hiện, từ những nước có thu nhập cao như Anh, Australia, Newzealand, Mỹ, Thụy Điển; những nước có tốc độ phát triển nhanh như Singapore, Hongkong, Malaysia, Thái Lan; những nước có nền kinh tế chuyển đổi như Liên bang Nga, Cộng hòa Séc, Ba Lan, Hungary; đến những nước đang phát triển như Lebanon, Argentina, Brasil, Indonesia, Philipine v.v [3, tr.145]

Theo nghiên cứu từ Ngân hàng Thế giới, ở nhiều nước, các BVCL trước quá trình cải cách chỉ có nguồn thu từ Bộ Y tế hoặc từ chính quyền địa phương, do đó thường phải đối mặt với nhiều khó khăn liên quan đến hoạt động của bệnh viện, chủ yếu ở những vấn đề chính sau đây:

M ột là, do việc trả lương cho cán bộ nhân viên không dựa vào hiệu quả và

chất lượng công việc nên không tạo được động lực làm việc thật sự cho cán bộ Lương của cán bộ, viên chức, người lao động trong đơn vị được tính theo bậc lương

do nhà nước quy định và thường là thấp (mức lương này phụ thuộc vào bằng cấp và thời gian làm việc) Do vậy, khi hệ thống y tế tư nhân phát triển thì đã tạo ra một khoảng cách khá lớn giữa thu nhập của một cán bộ cùng trình độ ở hai khu vực, theo đó, thu nhập của cán bộ y tế ở khu vực nhà nước là thấp hơn đáng kể

chi phí hoặc tạo thêm nguồn thu mà chưa sử dụng đến thì đều phải trả lại (bị thu hồi) cho ngân sách nhà nước Cùng với đó là chính sách cắt giảm biên chế đã làm tổng kinh phí được cấp đối với lĩnh vực chi cho con người và chi thường xuyên khác giảm đi đáng kể Từ đó, bệnh viện không có nhiều động lực để cắt giảm chi phí vì bản thân bệnh viện (mà trực tiếp là cán bộ y tế và người lao động khác) không được hưởng lợi từ hoạt động này

việc bệnh viện không được cấp đầy đủ nguồn kinh phí cần thiết để duy tu, bảo dưỡng hoặc mua sắm mới trang, thiết bị y tế, nếu có thì cũng thường thấp hơn so với nhu cầu thực tế Chính vì vậy, tài sản, trang thiết bị của bệnh viện thường cũ, lạc hậu, làm ảnh hưởng đến chất lượng khám, chữa bệnh

B ốn là, chi đầu tư xây dựng cơ bản thường là nguồn ngân sách được cấp,

không tự chủ, vì vậy các BVCL có khuynh hướng vận động hành lang bằng nhiều cách khác nhau để có được các nguồn vốn đầu tư, hoặc được đầu tư ở mức cao hơn Nhưng sau đó, do hạn chế về nguồn lực lại không sử dụng hoặc sử dụng các dự án đầu tư đó không hiệu quả, thậm chí không có kinh phí để vận hành, duy tu, bảo dưỡng theo đúng yêu cầu kỹ thuật [18, tr.7]

Sau đây là những thông tin về cải cách chế độ tài chính bệnh viện theo hướng tự chủ ở một số quốc gia điển hình, bao gồm Vương quốc Anh, Trung Quốc, Thái Lan, Indonesia và một số quốc gia khác

Vương quốc Anh là nước thực hiện tự chủ bệnh viện khá thành công trên thế

giới, theo đánh giá của các chuyên gia đến từ Ngân hàng Thế giới [21] Tuy nhiên, bối cảnh cải cách BVCL tại nước Anh rất khác so với các nước có thu nhập thấp và trung bình và những nền kinh tế chuyển đổi Việc thực hiện cải cách được tiến hành

từ đầu thập niên 1980 nên đã tạo nền móng cho những năm tiếp theo Việc cho phép TCTC được tiến hành theo một lộ trình sau khi đã đánh giá tính sẵn sàng cña BVCL Việc chuyển đổi mô hình đòi hỏi công tác đào tạo, nghiên cứu đều được ngân sách cấp kinh phí Bộ Y tế của nước này có vai trò rõ nét trong việc xác lập các mục tiêu cải cách, tiêu chuẩn và kế hoạch để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Mặt khác, tỷ lệ giường bệnh ngoài định mức là rất nhỏ (chỉ chiếm chưa đến 2%) nên cũng không gây ra nhiều khác biệt Cơ quan quản lý nước này kiểm soát rất kỹ, đảm bảo không có sự pha trộn giữa các dịch vụ công và dịch vụ tư trong cùng một đợt điều trị cũng như không có sự bao cấp chéo giữa các nhóm dịch vụ công và tư Đối với những lĩnh vực gồm lâm sàng, xét nghiệm và thuốc đều được áp dụng một chuẩn mực chứ không có sự phân biệt

Sang đến cuối thập niên 1990, Vương quốc Anh chuyển hướng sang việc cho phép phối hợp giữa khu vực công và khu vực tư theo mô hình hợp tác công tư

(Public - Private - Partnership, mô hình PPP) trong lĩnh vực y tế đối với các bệnh

viện tự chủ như: Hợp đồng xây dựng bệnh viện, điều hành và chuyển giao (bệnh viện mô hình BOT) Từ những năm 2000 trở lại đây, nhà nước đã quy định mức trần đối với viện phí khu vực tư nhân và các BVCL được phép ký hợp đồng để sử dụng các dịch vụ xét nghiệm và chẩn đoán từ khu vực tư nhân [23]

Trung Quốc đã thực hiện cải cách theo phương thức cho phép tự chủ một

phần ở các BVCL vào nửa sau thập kỷ 1980 với mục tiêu giảm gánh nặng tài chính cho Chính phủ và mở rộng, nâng cấp cơ sở vật chất của bệnh viện Hầu hết các bệnh viện công đều có mô hình quản lý với cơ quan chủ quản, tức là có sự can thiệp về quản lý của các cơ quan nhà nước, hoặc trung ương hoặc địa phương Mặc dù BVCL được trao quyền tự chủ, nhưng các cơ quan chủ quản vẫn trực tiếp kiểm soát vấn đề nhân sự, bao gồm cơ cấu và ngạch bậc Hầu hết các bệnh viện đều kết hợp các dịch

vụ công và tư Nguồn thu của bệnh viện dựa trên sự chi trả của bảo hiểm y tế và

người bệnh Cùng với cải cách hệ thống quản lý tài chính bệnh viện, hệ thống bảo hiểm y tế đã phát triển theo cơ cế mới trong việc cấp kinh phí thanh toán các dịch vụ

y tế có bảo hiểm cho bệnh viện Chính phủ Trung Quốc cũng có nhiều nỗ lực để kiểm soát giá dịch vụ y tế và giá thuốc Dựa trên những bài học kinh nghiệm và các nghiên cứu, Trung Quốc đã dần tìm được mô hình phù hợp nhất trong quản lý các BVCL ở nước này

Ở giai đoạn đầu của cải cách (1980 – 2005), chính phủ Trung Quốc đã tiến hành những giải pháp cơ bản sau:

- Xã hội hóa nguồn vốn và nguồn tài chính từ thị trường vốn tư nhân với hình thức phổ biến là “dự án hợp tác”, theo đó một bộ phận của bệnh viện sẽ do nhà đầu tư tư nhân điều hành với trang thiết bị của bệnh viện hoặc của nhà đầu tư mua sắm, thu nhập của bệnh viện là từ tiền cho thuê hoặc từ phân chia kết quả hợp tác

- Bệnh viện được phép thu phí cao hơn đối với những dịch vụ chất lượng cao hơn, đồng thời biểu phí dịch vụ sẽ thấp hơn chi phí đối với các dịch vụ y tế cơ bản,

bù lại thu nhập sẽ có từ tiền bán thuốc và cung cấp dịch vụ công nghệ cao

- Bệnh viện được phép giữ lại nguồn chênh lệch thu, chi để thưởng cho cán

bộ và đầu tư cơ sở vật chất, đồng thời vẫn nhận được ngân sách cấp để trả lương cơ bản nhưng khoản ngân sách này ngày càng ít đi

Với giai đoạn cải cách này, tình hình tài chính tại các BVCL ở Trung Quốc

có những cải thiện rõ rệt, nhưng đồng thời cũng đối mặt với những thách thức như việc theo đuổi lợi ích tư, kiểm soát đầu tư lỏng lẻo, lạm dụng các dịch vụ y tế trả tiền v.v Xét ở mặt bằng chung thì những cải cách này chưa được như kỳ vọng

Do đó, từ năm 2006 cho đến nay, chính phủ Trung Quốc đã bắt tay thực hiện giai đoạn cải cách mới với nội dung “Xây dựng một xã hội xã hội chủ nghĩa hài hòa” Những định hướng mới bắt đầu được triển khai ở 16 bệnh viện thí điểm từ năm 2010, với nội dung chính bao gồm: Nâng cao vai trò của các khoản thu từ ngân sách; Tăng cường vai trò của cơ quan nhà nước trong quản lý và giám sát; Cải tiến chất lượng quản lý và dịch vụ theo hướng hiệu quả; Giảm chi phí cho bệnh nhân; Tách biệt giữa quyền sở hữu và quyền quản lý, đồng thời tăng cường hiệu quả của

bộ máy quản trị bệnh viện; Tách biệt giữa hoạt động phi lợi nhuận và hoạt động vì lợi nhuận của bệnh viện cũng như của các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác; Cải cách phương thức thanh toán và mức giá để làm giảm bớt động cơ lạm dụng dịch vụ; Có chính sách đền bù và chế độ ưu đãi để khuyến khích động lực làm việc cho cán bộ y

tế phù hợp với định hướng mới [18, tr.17-18]

Thái Lan là nước có thu nhập trung bình trong khu vực Đông Nam Á với

những nỗ lực cải cách nhằm đạt mục tiêu tự chủ bệnh viện, trong điều kiện Thái Lan đã thực hện chế độ bảo hiểm y tế toàn dân Hiện nay, Thái Lan mới chỉ áp dụng thí điểm cho một bệnh viện là Ban Phaeo Theo đánh giá, bệnh viện Ban Phaeo đã thành công trong việc nâng cao chất lượng và tăng nguồn thu bằng cách hấp dẫn các bệnh nhân có bảo hiểm y tế, thực hiện chính sách tiêu chuẩn lâm sàng như nhau đối với tất cả các bệnh nhân (bao gồm thuốc, xét nghiệm chẩn đoán và chẩn đoán hình ảnh); được quyền thu phí cao hơn nếu người bệnh tự nguyện sử dụng cơ sở vật chất hạng sang Bệnh viện này cũng không tuyển dụng theo chế độ viên chức đối với cán

bộ y tế mà chuyển sang chế độ tuyển dụng như người lao động tại doanh nghiệp, lấy mức lương để khuyến khích người lao động làm việc Việc quản lý bệnh viện giao cho Hội đồng Quản trị (Management Board) nên tương đối hiệu quả trong việc giám sát cũng như huy động vốn cho đầu tư phát triển [3, tr.147]

Indonesia hiện nay cũng có những nỗ lực và thành công nhất định trong việc

thực hiện mô hình bệnh viện TCTC theo hướng cho phép tư nhân được hoạt động trên cùng một bệnh viện( gọi là mô hình Private Wing), với điển hình là Bệnh viện Patra Tabanan, bao gồm việc hợp tác với các nhà đầu tư để mua sắm máy móc thiết

bị, nâng cấp phòng bệnh và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe người bệnh từ các nhà đầu tư (trong đó nhà đầu tư Nhật Bản và Singapore chiếm ưu thế) Kết quả là từ một bệnh viện kém chất lượng, Patra Tabanan đã cải thiện rất tốt, nguồn thu tài chính tăng lên đáng kể có lợi nhuận từ năm 2008 [24] Nhưng ở mặt bằng chung thì việc cải cách chế độ tự chủ ở Indonesia chưa đạt được nhiều thành tựu Nghiên cứu thực hiện tại 10 bệnh viện của Indonesia vào năm 1997 cho thấy, với 5 bệnh viện công tự chủ, 3 bệnh công chưa tự chủ và 2 bệnh viện tư nhân thì thấy xu hướng tăng viện phí quá rõ nét, nhưng chất lượng dịch vụ không cải thiện đáng kể và việc tiếp cận dịch vụ y tế của

người nghèo bị hạn chế, nhưng cũng cho thấy sự cải thiện đáng kể ở công tác quản lý

bệnh viện [22]

Bên cạnh những quốc gia từng bước thành công khi thực hiện mô hình tự chủ, thì cũng có những quốc gia có những thành tựu không đáng kể khi thực hiện tự chủ như Ghana, Kenya, Ấn Độ và nhiều quốc gia khác Nguyên nhân chính của việc thực hiện chế độ tự chủ không thành công là ở hệ thống giám sát kém hiệu quả, thiếu minh bạch và trách nhiệm giải trình

Từ những nghiên cứu về cải cách chế độ tài chính BVCL theo cơ chế tự chủ

đã được thực hiện trong nhiều năm qua ở các nước trên thế giới, có thể rút ra những bài học kinh nghiệm quý báu dành cho Việt Nam trong quá trình thực hiện cơ chế tự chủ đối với BVCL hiện nay, đó là:

Th ứ nhất, việc cải cách chế độ tài chính bệnh viện theo chế độ tự chủ chỉ có

thể thành công bền vững nếu hội tụ được những điều kiện thuận lợi cho cải cách

Theo các chuyên gia từ Ngân hàng Thế giới, những điều kiện cơ bản đó là: Một là,

nhà nước cần tiếp cận một cách nhất quán và sự hợp tác tốt giữa các cơ quan nhà nước để giải quyết những yếu tố phức tạp của cải cách bệnh viện là mấu chốt quan

trọng như giữa Bộ Y tế, Bộ Tài chính, cơ quan bảo hiểm y tế v.v.; Hai là, có hệ thống

thông tin y tế và quản lý bệnh viện đáng tin cậy và có khả năng nhanh nhạy trong

việc đưa ra các số liệu quản trị; Ba là, bộ máy lãnh đạo và điều hành phải có năng lực

quản lý và được đào tạo tốt, có khả năng thích nghi và hóa giải những yếu tố chưa

chắc chắn trong chính sách cải cách bệnh viện; Bốn là, có được sự tham gia tích cực của đội ngũ cán bộ, viên chức và người lao động trong bệnh viện; Năm là, có đơn vị

đủ năng lực thực hiện giám sát và kiểm tra đối với các bệnh viện thực hiện cơ chế tự chủ

Th ứ hai, việc xây dựng nội dung cụ thể của cơ chế tự chủ cần được điều

chỉnh phù hợp với từng quốc gia, từng địa phương Cải cách chế độ tài chính theo

cơ chế tự chủ đối với ĐVSNCL nói chung và BVCL nói riêng luôn là một hoạt động phức tạp đòi hỏi sự nhất quán về chính sách, cũng như năng lực của các cơ quan nhà nước và niềm tin của người dân đối với Chính phủ Nếu tiếp cận một cách không toàn diện hoặc thiếu nhất quán, tức là chỉ thực hiện một hoặc một số cải cách (ví dụ, chỉ tự chủ về nội dung chi chứ không tự chủ về nguồn thu hoặc ngược lại;

chỉ tự chủ đối với nguồn thu ngoài ngân sách mà không được tự chủ đối với nguồn thu ngân sách, v.v.) thì rất dễ đạt được những kết quả không mong muốn hoặc thành công chỉ ở mức thấp Đồng thời, kinh nghiệm ở nhiều quốc gia cho thấy, cải cách

cơ chế tài chính theo hướng tự chủ cần nằm trong tổng thể các giải pháp cải cách bệnh viện như trình độ quản lý, chuyên môn nghiệp vụ, chứ không thể thực hiện riêng lẻ v.v Việc tăng cường hệ thống giám sát, quản lý và kỹ năng quản lý của các

cơ quan nhà nước là một trong những yếu tố tiên quyết để thực hiện chế độ TCTC

Th ứ ba, việc chuyển đổi sang mô hình tài chính tự chủ đòi hỏi động lực cao

và sự quyết tâm cũng như phối hợp chặt chẽ giữa chính sách được ban hành và việc thực hiện nó Những quốc gia thiếu động lực trong việc gỡ bỏ các rào cản về kinh phí (bao gồm cả khả năng tạo nguồn thu, hoặc định mức chi tiêu) đều ít thành công hơn những quốc gia còn lại Hầu hết các quốc gia đều phải trải qua nhiều lần đánh giá để từ đó điều chỉnh những khía cạnh khác nhau của cải cách để phù hợp hơn với bối cảnh và sự thay đổi những vấn đề ưu tiên Việc đánh giá tác động của cải cách

và điều chỉnh chính sách được xem là một việc cần làm và là một điểm mạnh của quá trình cải cách liên tục chứ không phải là sự thất bại [18, tr.16]

hội nếu có được sự phân tách rõ đâu là dịch vụ công và đâu là dịch vụ tư trong lĩnh vực y tế Đối với dịch vụ công, cần được cung cấp một cách bình đẳng với mức chi phí hợp lý theo sự kiểm soát của nhà nước Đối với dịch vụ tư, BVCL được quyền thu theo nguyên tắc đảm bảo bù đắp chi phí và có lợi nhuận hợp lý Cơ quan quản

lý nhà nước phải có trách nhiệm quản lý giá dịch vụ của cả hai loại và phân tách rõ giữa dịch vụ công và dịch vụ tư được cung ứng trong BVCL, cũng như cần có sự giám sát một cách hiệu quả việc thực hiện Như vậy, cả những người có thu nhập thấp và những người có thu nhập cao đều được hưởng lợi từ chế độ TCTC của BVCL

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1

1 BVCL được hiểu là bệnh viện do nhà nước đứng ra thành lập để thực hiện chức năng cung cấp dịch vụ sự nghiệp công trong lĩnh vực y tế Về lý thuyết, BVCL được sự bảo đảm của nhà nước về tài chính để hoạt động thực hiện chức năng của mình Hiện nay, cơ chế quản lý tài chính của BVCL ở Việt Nam là cơ chế tự chủ Nguyên tắc quản lý tài chính đối với BVCL là: (1) đảm bảo cân bằng giữa nguồn thu và nhiệm vụ chi; (2) đảm bảo chất lượng về chuyên môn; (3) từng bước nâng cao đời sống cán bộ, viên chức, người lao động trong đơn vị; (4) ngày càng thực hiện tốt hơn chức năng dịch vụ công

2 Chế độ TCTC của BVCL là hệ thống các quy định pháp luật cho phép BVCL chủ động khai thác, quản lý, sử dụng các nguồn tài chính của mình để thực hiện chức năng, nhiệm vụ được giao, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, tăng cường đầu tư, mở rộng hoạt động cũng như tăng thu nhập cho cán bộ, viên chức và người lao động làm việc tại bệnh viện Chế độ TCTC đối với BVCL đã có quá trình phát triển dần dần tại Việt Nam và có sự thay đổi rõ nét kể từ khi có NĐ 10 đến nay

3 Nội dung chế độ TCTC của BVCL bao gồm: (1) Tự chủ trong việc tạo ra nguồn thu hợp pháp; (2) Tự chủ trong việc thực hiện các khoản chi, bao gồm cả nguồn ngân sách và không phải từ ngân sách; (3) Tự chủ trong việc liên kết, hợp tác

để cung cấp dịch vụ công Để đạt được mục tiêu, chế độ TCTC cần đạt được những yêu cầu sau đây: (1) được đặt trong tổng thể các quy định về chế độ tự chủ của BVCL; (2) khuyến khích việc chi tiêu tiết kiệm và mở rộng nguồn thu; (3) đảm bảo được sự cân bằng giữa lợi ích công và lợi ích tư, trên nguyên tắc sự phát triển của lợi ích tư là nhằm phục vụ lợi ích công; (4) trao quyền nhiều hơn cho người đứng đầu BVCL; (5) đảm bảo sự dân chủ, minh bạch trong quá trình thực hiện; (6)thực hiện một cách nhất quán các hoạt động tài chính, tránh việc thay đổi quá thường xuyên; (7) đảm bảo việc tự chủ phù hợp với năng lực thu của BVCL

4 Việc đổi mới, cải cách chế độ quản lý tài chính bệnh viện theo hướng tự chủ đã được nhiều quốc gia trên thế giới thực hiện với mức độ thành công khác

nhau, phụ vào điều kiện kinh tế xã hội và sự quyết tâm thực hiện chính sách của mỗi nước Những bài học kinh nghiệm dành cho Việt Nam là: (1) Việc cải cách chế

độ tài chính bệnh viện theo chế độ tự chủ chỉ có thể thành công bền vững nếu hội tụ được những điều kiện thuận lợi cho cải cách; (2) Nội dung cụ thể của cơ chế tự chủ cần được điều chỉnh phù hợp với từng quốc gia, từng địa phương; (3) Việc chuyển đổi sang mô hình tài chính tự chủ đòi hỏi động lực cao và sự quyết tâm cũng như phối hợp chặt chẽ giữa chính sách được ban hành và việc thực hiện nó; (4) Quá trình thực hiện cơ chế TCTC chỉ thực sự thành công về mặt xã hội nếu có được sự phân tách rõ đâu là dịch vụ công và đâu là dịch vụ tư trong lĩnh vực y tế

Những kết luận cơ bản trên đây sẽ làm tiền đề để đánh giá thực trạng pháp luật và thực tiễn áp dụng cơ chế TCTC đối với BVCL ở Việt Nam trong Chương 2 tiếp theo sau đây

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG CHẾ ĐỘ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP Ở VIỆT NAM

HIỆN NAY

2.1 THỰC TRẠNG QUY ĐỊNH HIỆN HÀNH VỀ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP

2.1.1 Quy định về phân loại bệnh viện công lập theo mức độ tự chủ

Hiện nay, việc phân loại BVCL theo mức độ tự chủ có 3 văn bản quy định

cho NĐ 43 Hai là, NĐ 85 quy định về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với

các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh công lập vẫn đang có hiệu lực thi hành đối với các BVCL

theo đúng tinh thần tại khoản 2 Điều 24 NĐ 16 Ba là, cũng theo đúng tinh thần

này, những quy định hợp lý trong NĐ 43 vẫn được áp dụng đối với BVCL nếu NĐ

85 không quy định cụ thể

Hiện nay, nếu trong NĐ 43 chỉ quy định 3 loại ĐVSNCL thì NĐ 16 và NĐ

85 đã thống nhất phân loại đơn vị sự nghiệp y tế công lập (mà ở đây cụ thể là BVCL) thành 4 nhóm chính

- Nhóm 1: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm được toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên và kinh phí đầu tư phát triển

- Nhóm 2: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm được toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên;

- Nhóm 3: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm một phần kinh phí hoạt động thường xuyên;

- Nhóm 4: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp thấp hoặc không có nguồn thu, kinh phí hoạt động thường xuyên theo chức năng, nhiệm vụ được giao do ngân sách nhà nước bảo đảm toàn bộ

NĐ 85 quy định: Việc đăng ký, phân loại các đơn vị sự nghiệp y tế được ổn định trong thời gian 03 năm, sau thời hạn 03 năm sẽ xem xét phân loại lại cho phù hợp Trường hợp đơn vị có biến động về nguồn thu hoặc nhiệm vụ chi làm thay đổi

cơ bản mức tự bảo đảm kinh phí hoạt động thường xuyên thì được xem xét điều chỉnh việc phân loại trước thời hạn Tinh thần quy định này cũng được ghi nhận tại

NĐ 16 Mục đích của việc đăng ký, phân loại và điều chỉnh lại là nhằm đảm bảo xác định chính xác năng lực tự chủ của BVCL, để từ đó giao quyền tự chủ cho phù hợp nhất đối với đơn vị

Như vậy, so với NĐ 43, việc phân loại theo NĐ 85 và NĐ 16 đã bổ sung thêm đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thể đảm bảo hoàn toàn chi thường xuyên và chi đầu tư NĐ 85 (Điều 3 khoản 3) cũng quy định Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính, Bộ Nội vụ hướng dẫn việc đăng ký, phân loại và điều chỉnh việc phân loại các đơn vị sự nghiệp y tế, tuy nhiên hiện nay chưa thấy ban hành văn bản này

Còn theo Thông tư 71/2006/NĐ-CP hướng dẫn hướng dẫn một số điều NĐ

43 ngày 25/4/2006 của Chính phủ thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính đối với ĐVSNCL, thì việc phân định giữa đơn vị sự nghiệp thuộc các nhóm

2, 3 và 4 dựa trên mức tự bảo đảm chi phí hoạt động (là tỷ lệ giữa tổng số thu từ hoạt động sự nghiệp với tổng số chi thường xuyên của ĐVSNCL tính theo dự toán thu chi của đơn vị vào năm đầu của thời kỳ ổn định), cụ thể:

Mức tự bảo đảm chi phí Tổng số nguồn thu sự nghiệp

hoạt động thường xuyên = - x 100 %

của đơn vị (%) Tổng số chi hoạt động thường xuyên