Khảo sát tình hình tăng ACID URIC máu ở người trên 30 tuổi đến khám tại BV bạch mai

LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập thực khóa luận tốt nghiệp, tơi nhận nhiều quan tâm giúp đỡ từ thầy cô giáo, nhà trường, bệnh viện, gia đình bạn bè Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc–giảng viên, phó trưởng Bộ môn Nội Tổng hợp, trường Đại học Y Hà Nội trực tiếp hướng dẫn tận tình, quan tâm, bảo, giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu hồn thành khóa luận Tơi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Quản lý đào tạo Đại học, thầy cô giáo Bộ môn Nội Tổng hợp tạo điều kiện cho tơi học tập hồn thành khóa luận Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai tập thể bác sĩ, điều dưỡng, kĩ thuật viên toàn thể cán công nhân viên khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu khoa Cơ Xương Khớp Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu Các thầy cô giáo Hội đồng chấm khóa luận dành thời gian đọc góp ý cho tơi ý kiến vơ q báu để tơi hồn thiện khóa luận tốt nghiệp Với lòng kính trọng u thương chân thành, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè ln khích lệ, động viên tạo điều kiện cho suốt trình học tập trường Đại học Y Hà Nội trình thực nghiên cứu hồn thành khóa luận tốt nghiệp Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2015 Nguyễn Trí Kiên LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan đề tài “KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG TĂNG ACID URIC MÁU Ở NGƯỜI TRÊN 30 TUỔI ĐẾN KHÁM TẠI KHOA KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ THÁNG ĐẾN THÁNG NĂM 2015” đề tài thân thực Các số liệu khóa luận hồn tồn trung thực, chưa cơng bố cơng trình khác Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2015 Nguyễn Trí Kiên DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AU: Acid Uric BN: bệnh nhân PRPP: Phosphoribosyl Pyrophosphat HGPRT: Hypoxanthin Guanin Phosphoribosyl transferase ATP: Adenosin Triphosphaste TG: Triglyceride BMI: Chỉ số khối thể (Body Mass Index) AMP: Adenosin Monophosphate THA: Tăng huyết áp ĐTĐ: Đái tháo đường LDL: Lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp (Low density lipoprotein) HDL: Lipoprotein tỷ trọng phân tử cao (High density lipoprotein) HCCH: Hội chứng chuyển hóa RLCH lipid: Rối loạn chuyển hóa lipid MLCT: Mức lọc cầu thận JNC: Joint National Committee of United States JDC: Joslin Diabetes Center ADA: American Diabetes Associations GOD: Glucose Oxidase NCEP-ATPIII: Chương trình giáo dục quốc gia cholesterol Mỹ – Phiên III, điều trị cho người trưởng thành (National Cholesterol Education Program – Aldult Treatment Panel III) ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tăng acid uric máu trở thành tượng ngày phổ biến Trong bệnh lý Gout, tỷ lệ bệnh nhân có tăng acid uric máu đạt từ 68,9% đến 81,7% [1],[2] Còn cộng đồng, tỷ lệ người có tăng acid uric máu đạt từ 2,6% đến 47,2% quần thể dân chúng khác [3] Tình trạng tăng acid uric máu kéo dài làm tăng lắng đọng acid uric tổ chức thể gây tăng nguy mắc Gout, sỏi thận phát triển hạt tophy da [3] Bên cạnh đó, tăng acid uric máu yếu tố nguy độc lập gây nên nhiều bệnh lý khác Các nghiên cứu dịch tễ trước chứng minh tăng acid uric máu gắn liền với nguy mắc bệnh tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch bệnh thận mạn tính Năm 1999, Johnson R J cộng có liên quan hai chiều việc mắc bệnh tăng huyết áp tình trạng tăng acid uric máu nghiên cứu 596 người Mỹ [4] Đồng tình với kết có Shankar A cộng sau nghiên cứu tiến hành bệnh nhân tăng huyết áp Mỹ năm 2006 [5] Năm 2000, nghiên cứu đăng tạp chí y học JAMA, Fang J cộng đưa kết luận: tình trạng tăng acid uric máu làm tăng nguy tử vong bệnh nhân có bệnh lý tim mạch [6] Sau năm, năm 2008, Feig D I đưa kết luận tăng acid uric làm tăng nguy mắc bệnh lý tim mạch kết nghiên cứu của [7] Năm 2010, Alan F W cộng đưa nghi vấn mối liên quan tình trạng tăng acid uric máu bệnh lý thận [8] Trong năm 2011, Iwao O đưa kết luận tăng acid uric yếu tố nguy gây bệnh suy thận mạn số bệnh lý sỏi thận nghiên cứu của đăng tạp chí NN&NA [9] Ngồi ra, nghiên cứu tăng acid uric máu yếu tố nguy dẫn đến bệnh lý động mạch ngoại vi, đái tháo đường type số bệnh lý rối loạn chuyển hóa khác Năm 2008, Nieto F J cộng chứng minh nồng độ acid uric máu cao liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi [10] Về mối liên quan tăng acid uric máu tăng tỷ lệ mắc đái tháo đường type 2, giới có nhiều nghiên cứu chứng minh, ví dụ nghiên cứu của Deghan A cộng năm 2008 [11], nghiên cứu của Chien K L cộng cộng đồng người Trung Quốc (2008) [12] Trong nghiên cứu tiến hành năm 2007, Choi H K cộng có tăng tỷ lệ mắc bệnh rối loạn chuyển hóa bệnh nhân Gout [13] Sau năm, năm 2009,Oda E cộng chứng minh có mối tương quan đồng biến tăng acid uric máu tỷ lệ mắc bệnh rối loạn chuyển hóa cộng đồng người Nhật [14] Cuối cùng, vào năm 2010, Fraile J cộng đưa kết luận tăng acid uric máu nguyên nhân gây nên rối loạn chuyển hóa người trưởng thành [15] Tại Việt Nam, có số nghiên cứu tỷ lệ tăng acid uric máu quần thể khác thời gian gần Sớm nhất, vào năm 2002, Nguyễn Vĩnh Ngọc Nguyễn Thị Ngọc Lan nghiên cứu bệnh nhân Gout khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai tăng acid uric máu nhóm đối tượng có ý nghĩa thống kê [16] Năm 2014, Đinh Thị Thu Hương kết luận tỷ lệ tăng acid uric máu đạt tới 22% quần thể bệnh nhân đái tháo đường type có hội chứng chuyển hóa điều trị bệnh viện Lão khoa Trung ương [17] Cùng năm đó, luận án tiến sĩ của mình, Phạm Thị Dung kết luận tình trạng tăng acid uric máu đạt 9,2% cộng đồng người 30 tuổi trở lên khu vực nơng thơn tỉnh Thái Bình [18] Theo thống kê, mỗi ngày bệnh viện Bạch Mai có khoảng 2500 – 3000 bệnh nhân đến khám phần lớn số bệnh nhân trung cao tuổi [19] Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu khảo sát tỷ lệ tăng acid uric máu đối tượng người đến khám sức khỏe bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu này, tiến hành, sẽ có ý nghĩa giúp thầy thuốc lâm sàng có sở để đưa định dự phòng hậu của tăng acid uric máu, khả phát sớm bệnh Gout bệnh lý khác có liên quan bệnh nhân có tăng acid uric máu Vì vậy, cho phép của trường Đại học Y Hà Nội, tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tình trạng tăng acid uric máu ở người 30 tuổi đến khám tại bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: Khảo sát tình trạng tăng acid uric máu ở người 30 tuổi đến khám sức khỏe tại khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai Xác định một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan đến tình trạng tăng acid uric máu ở nhóm đối tượng nghiên cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Chuyển hóa acid uric Định nghĩa: Tăng acid uric (AU) máu tượng nồng độ acid uric vượt giới hạn tối đa của độ hòa tan của urat huyết tương Nồng độ AU máu trung bình nam: 5,1 ± 1,0mg/dl (420µmol/l), nữ: 4,0 ± 1,0mg/dl (360µmol/l) [3] Chuyển hóa: Acid uric sản phẩm cuối của q trình thối biến purin, acid yếu nên thường bị ion hóa thành muối urat hòa tan huyết tương, đại đa số tồn dạng monosodium urate Giới hạn hòa tan của muối urat khoảng 6,8mg/dl nhiệt độ 37ºC Ở nồng độ cao hơn, tinh thể urat sẽ bị kết tủa Phần lớn acid uric máu tồn dạng tự do, phần nhỏ (dưới 4%) gắn với protein huyết tương Bình thường trình tổng hợp tiết acid uric trạng thái cân Tổng lượng acid uric thể vào khoảng 1200mg (ở nam giới) 600mg (ở nữ giới) Khoảng 2/3 lượng acid uric tổng hợp lượng tương tự đào thải khỏi thể mỗi ngày, chủ yếu qua thận Trong nước tiểu, acid uric hòa tan dễ dàng nước, độ pH nước tiểu có ảnh hưởng lớn đến hòa tan của acid uric Bình thường lượng acid uric đào thải qua nước tiểu 800mg/24 Do vậy, pH nước tiểu kiềm thuận lợi cho việc thải acid uric ngược lại nước tiểu toan việc đào thải khó khăn Hình 1.1 Cấu tạo acid uric [20] Các bước dị hóa acid nucleic nucleotide với purin tự tạo thành acid uric bao gồm: - Giáng hóa nucleotide purin thành hypoxanthin xanthin - Xanthin oxy hóa thành acid uric thơng qua chuối phản ứng có tham gia của enzyme xanthin oxidase Hình 1.2 Sơ đồ tóm tắt q trình tổng hợp acid uric [21] 1: Amidophoribosyl ferase 2: Hypoxanthine Guanine Phosphoribosyl transferase 3: Phosphoribosyl Pyrophosphat synthetase (PRPP synthetase) 4: Adenine Phosphoribosyl transferase 5: Adenosine deaminase 6: Purine Nucleoside phosphorylase 7: Nucleotidase 8: Xanthine oxydase 1.2 Nguyên nhân phân loại tăng acid uric máu Tăng AU máu nguyên nhân sau: - Tăng tổng hợp acid uric: Do ăn nhiều thức ăn có chứa purin, tăng tổng hợp purin nội sinh, tăng thoái biến nucleotide phối hợp - Giảm tiết acid uric qua thận: Do giảm lọc cầu thận, giảm tiết urat ống thận phối hợp - Phối hợp nguyên nhân 1.2.1 Các nguyên nhân dẫn đến tăng tổng hợp acid uric: + Tăng AU máu tiên phát[22]: - Không rõ nguyên nhân -Thiếu phần hay toàn Hypoxanthin Guanin Phosphoribosyl transferase (HGPRT): 10  Thiếu hụt hoàn toàn HGPRT gặp hội chứng Lesch-Nyhan: Rối loạn liên quan đến nhiễm sắc thể X HGPRT tham gia phản ứng chuyển hypoxanthin thành acid inosinic, PRPP có vai trò chất cho phosphate Thiếu HGPRT dẫn đến tích lũy PRPP, làm gia tăng tổng hợp purin, hậu tăng tổng hợp acid uric  Thiếu hụt phần HGPRT gặp hội chứng Kelly-Segmiller: Cũng có liên quan đến nhiễm sắc thể X, bệnh nhân có tăng acid uric, hay có vơi hóa thận urat bị rối loạn thần kinh nhẹ - Tăng hoạt tính men Phosphoribosyl Pyrophosphate (PRPP) synthetase + Tăng AU máu thứ phát[22]: - Ăn nhiều thức ăn có purine: thịt, phủ tạng động vật… - Tăng giáng hóa purin acid nucleic: Có thể gặp bệnh nhân thiếu máu tan máu bệnh máu ác tính u lympho, đa u tủy xương leukemia cấp - Bệnh nặng - Bệnh dự trữ glycogen: Glycogenoses type III, V VII gây tăng acid uric máu tăng thối giáng mức ATP của vân 1.2.2 Các nguyên nhân dẫn đến giảm bài tiết acid uric: Đa số trường hợp tăng acid uric giảm tiết, hậu của giảm lọc cầu thận, giảm thải ống thận tăng tái hấp thu ống thận +Bệnh Gout có tính chất gia đình trẻ em: (familial juvenile gouty nephropathy) Đây bệnh di truyền trội hiếm, đặc trưng suy thận tiến triển, Những BN có phân số thải urat thấp (thường 4%) Sinh thiết thận 63 75 Kim,S., et al (2011) “Distribution of abdominal visceral and subcutaneous adipose tissue and metabolic syndrome in a Korean population” Diabetes Care, 34(2), p 504 – 506 64 Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: I Hành Họ tên bệnh nhân: Tuổi:  Nam Giới:  Nữ Địa chỉ: II Hỏi bệnh: Tiểu sử bản thân: 1.1 Tiền sử ĐTĐ: 1.2 Tăng huyết áp: 1.3 Rối loạn chuyển hóa lipit:  Có 1.4 Sỏi thận: 1.5 Các bệnh khác (nếu có): 1.6 Các thực  Có  Có phẩm dùng  Không  Không  Không tối ngày nghiệm Chế độ luyện tập thể lực  Có 1.7 Tiển sử gia đình: Bố, mẹ, anh, chị, em ruột có mắc ĐTĐ: Bố, mẹ, anh, chị, em ruột có mắc Gout: III Khám bệnh: Lâm sàng: Chiều cao: cm  Không hôm trước xét 65 Cân nặng: kg Huyết áp: mmHg BMI: kg/m2 Cận lâm sàng: 2.1 Xét nghiệm máu Giá trị bình thường Đơn vị Glucose đói 4,1 – 6,7 mmol/l HbA1c < 6,5% % Ure Creatinin GOT GPT Acid uric STT Tên xét nghiệm Kết < 8,0 mmol/l µmol/l Cholesterol Nam: 62-106 Nữ: 44-80 Nam < 37 Nữ