Ứng dụng bảng RSI, RFS trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị bước đầu trào ngược họng thanh quản

Với ưu điểm: đơn giản, kinh tế, nhiều nhà nghiên cứu đã áp dụng 2 chỉ số trên trong chẩn đoán cũng như theo dõi điều trị trào ngược họng thanh quản [8],[9],[10].. Khác với GERD, do sự th

đã và đang nhận được rất nhiều sự quan tâm, nghiên cứu của các nhà tai mũi họng trên thế giới trong vòng 20 năm qua

Theo phân loại của Hội nghị quốc tế về tiêu hóa ở Montreal, Canada năm

2006, LPR là biểu hiện ngoài thực quản của bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản (Gastroesophageal reflux disease - GERD) [2] Tuy nhiên, LPR và GERD tại thực quản khác nhau ở vị trí dịch dạ dày tác động, ở các dấu hiệu lâm sàng Vì vậy, không thể dùng chung công cụ chẩn đoán cho 2 bệnh lý trên

Hiện nay, chẩn đoán trào ngược họng thanh quản chủ yếu dựa vào: khai thác triệu chứng, khám nội soi, đo pH 24h Trong đó, đo pH 24h với 2 đầu cảm biến theo nhiều tác giả được coi là công cụ chẩn đoán đáng tin cậy nhất [3],[4] Song với những nhược điểm: gây khó khăn cho người bệnh, không sẵn có ở các trung tâm, sai số , đo pH 24h không được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng thường quy để chẩn đoán bệnh Theo hội tai mũi họng – phẫu thuật đầu cổ Mỹ, chẩn đoán LPR có thể dựa vào khai thác các triệu chứng cơ năng và dấu hiệu trên khám nội soi tai mũi họng [3] Thông qua đó, những bệnh nhân nghi ngờ LPR sẽ được điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton (Proton pump inhibitor - PPI) và đánh giá sự cải thiện triệu chứng Đo pH 24h

được chỉ định khi thất bại trong điều trị [4] hoặc khi lâm sàng bệnh nhân có những dấu hiệu nặng: nề hẹp hạ thanh môn, co thắt thanh quản… [5]

Để chuẩn hóa việc khai thác triệu chứng cũng như các dấu hiệu trên nội soi, Belafsky cùng cộng sự đã xây dựng nên 2 công cụ: chỉ số triệu chứng trào ngược (Reflux Symptom Index – RSI) [6] và điểm số trào ngược qua thăm khám (Reflux Finding Score – RFS) [7] Với ưu điểm: đơn giản, kinh tế, nhiều nhà nghiên cứu đã áp dụng 2 chỉ số trên trong chẩn đoán cũng như theo dõi điều trị trào ngược họng thanh quản [8],[9],[10]

Đối với LPR, các phương pháp điều trị bao gồm: thay đổi lối sống, điều trị nội khoa, phẫu thuật Trong số trên, điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton được coi là lựa chọn đầu tay Khác với GERD, do sự thiếu cơ chế bảo vệ của vùng họng thanh quản chống lại tác động của dịch trào ngược, một lượng nhỏ dịch acid trào ngược lên vùng này cũng đủ gây ra những than phiền đáng kể ở người bệnh Vì vậy, điều trị PPI trong LPR cần liều lớn hơn và thời gian kéo dài hơn so với GERD [3]

Tại Việt Nam, chưa có công trình nào nghiên cứu về trào ngược họng

thanh quản Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Ứng dụng bảng RSI, RFS trong chẩn đoán và điều trị trào ngược họng thanh quản” với 2 mục tiêu sau:

1 Chẩn đoán trào ngược họng thanh quản dựa vào bảng chỉ số RSI, RFS

2 Đánh giá kết quả bước đầu điều trị nội khoa trào ngược họng thanh quản dựa vào 2 chỉ số nói trên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Thế giới

Thuật ngữ trào ngược xuất phát từ tiếng Latin: “Re” (quay lại),

“Fluere” (dòng chảy) Trào ngược dạ dày thực quản là sự di chuyển dịch vị lên thực quản Dịch trào ngược có thể vượt qua cả cơ thắt thực quản trên lên vùng họng, thanh quản, gây tổn thương tại vị trí này và gây các triệu chứng khó chịu cho người bệnh thì được gọi là bệnh trào ngược họng thanh quản (Laryngopharygeal reflux – LPR)

Vào những năm 1960: với sự ra đời của các công cụ đo pH 24h, đo áp lực thực quản, nội soi thực quản dạ dày ống mềm, bùng nổ những nghiên cứu dựa vào bằng chứng liên quan đến GERD

Năm 1968, tổn thương loét, u hạt thanh quản liên quan tới dịch acid trào ngược đã được báo cáo lần đầu tiên trong y văn tai mũi họng [11] Tuy nhiên, phải đến 10 – 15 năm trở lại đây, những biểu hiện ngoài thực quản của GERD mới thực sự được quan tâm, nhắc tới nhiều

Năm 1986, Wiener và cộng sự là những người đầu tiên sử dụng máy đo

pH 24h với 2 đầu cảm biến ở thực quản và họng để giúp chẩn đoán trào ngược họng thanh quản [12]

Năm 2001, Belafsky phát triển hệ thống điểm đánh giá gồm 8 dấu hiệu trào ngược trên khám nội soi tai mũi họng (RFS) Mục đích là tạo ra sự chuẩn hóa trong đánh giá lâm sàng LPR [7]

1 năm sau, Belafsky cùng cộng sự đã phát triển thêm bảng chỉ số triệu chứng trào ngược (RSI) với 9 mục và thang điểm tối đa là 45 Những bệnh nhân có điểm số RSI >13 được cho là bất thường và gợi ý LPR [6]

Năm 2002, danh pháp “Trào ngược họng thanh quản” được thống nhất

sử dụng bởi hội tai mũi họng - phẫu thuật đầu cổ Mỹ Trước đó, trong lịch sử,

có khá nhiều thuật ngữ tương đồng được sử dụng: Viêm thanh quản trào ngược, Trào ngược thanh quản, Trào ngược dạ dày họng, Trào ngược trên thực quản, Trào ngược ngoài thực quản, Trào ngược không điển hình [3] Năm 2003, Galli cùng cộng sự trong nghiên cứu của mình đã thấy sự cải thiện về triệu chứng, dấu hiệu nội soi ở những bệnh nhân LPR được điều trị 60 ngày bằng omeprazole 20mg, 2 lần/ngày “Test omeprazole” được dùng để đánh giá điều trị bước đầu bệnh nhân LPR, đặc biệt ở những nơi không có đo pH 24h [13]

1.1.2 Tại Việt Nam

Hiện nay, mặc dù có rất nhiều công trình nghiên cứu về GERD nhưng chưa có nghiên cứu nào về trào ngược họng thanh quản một cách đầy đủ và

- Bài tiết acid chlohydric (HCl):

HCl do tế bào viền bài tiết Tế bào viền chứa những kênh nhỏ HCl được tạo ra ở màng nhung mao của kênh Qúa trình tạo HCl diễn ra như sau:

+ Bên trong bào tương: CO2 kết hợp với nước dưới xúc tác của carbonic anhydrase (CA) tạo thành HCO Sau đó HCO phân ly thành ion

H+ và HCO3- Dưới tác dụng của bơm H+K+ATPase (bơm proton), ion H+được bài tiết tích cực vào lòng kênh, đồng thời ion K+ đi vào tế bào.

+ Ion Cl- được vận chuyển tích cực từ dịch ngoại bào vào bào tương

tế bào viền, sau đó khuếch tán vào lòng kênh Ion HCO3- được vận chuyển ngược chiều để ra dịch ngoại bào

+ Tại lòng kênh: ion H+ và ion Cl- kết hợp với nhau để tạo thành HCl Như vậy việc tạo thành HCl có vai trò của bơm proton Đây là cơ sở của việc dùng thuốc ức chế bơm proton nhằm giảm tạo acid dạ dày

- Điều hòa bài tiết dịch vị: theo cơ chế thần kinh và hormone

B

B

+ Cơ chế thần kinh: Dây X đóng vai trò kích thích bài tiết dịch vị thông qua phản xạ dài dây X – dây X (vago vagal reflex) Xung động từ niêm mạc dạ dày theo nhánh cảm giác của dây X đến thân não rồi truyền về theo nhánh vận động của dây X, phân nhánh vào đám rối thần kinh Meissner Từ đây có các sợi đi đến các tuyến dạ dày

+ Cơ chế hormone: Dưới tác dụng kích thích của dây X và sự căng

dạ dày, gastrin sẽ được bài tiết Ngoài ra còn kể đến vai trò của histamin Histamin gắn với receptor H2 trên tế bào viền 2 hormon này có tác dụng kích thích tế bào viền bài tiết acid

1.2.2 Thực quản – họng thanh quản

Thanh quản là một thành phần của ngã tư đường ăn và đường thở, với 3 chức năng chính: hô hấp, phát âm, bảo vệ đường hô hấp dưới Chính đặc điểm này khiến vùng họng thanh quản dễ bị ảnh hưởng khi dịch dạ dày trào ngược lên các cấu trúc ngoài thực quản

Gần đây, những nghiên cứu về giải phẫu, sinh lý, cơ chế tế bào đã giúp hiểu biết rõ hơn về LPR

Bình thường, có 4 rào cản sinh lý ngăn ngừa tình trạng trào ngược của dịch dạ dày lên đường hô hấp tiêu hóa trên, gồm [15],[16]:

- Cơ thắt thực quản dưới

- Hoạt động thanh thải acid do nhu động thực quản

- Cơ thắt thực quản trên

- Yếu tố đề kháng của biểu mô họng – thanh quản

Trong đó, cơ thắt thực quản trên và sự khác biệt về yếu tố đề kháng biểu mô giữa thực quản và họng thanh quản được coi là mấu chốt trong cơ

chế của trào ngược họng thanh quản

- Cơ thắt thực quản dưới:

Nằm ở vị trí tiếp nối giữa thực quản và dạ dày, cơ thắt thực quản dưới

là rào chắn đầu tiên chống lại dịch trào ngược Cơ thắt thực quản dưới dài khoảng 3-4 cm, dày gấp 2-3 lần so thành thực quản đoạn gần, gồm cơ thắt trong cấu tạo bởi các sợi vòng thực quản, được chi phối bởi cơ chế thần kinh hormone và cơ thắt ngoài (dây chằng hoành thực quản)

- Hoạt động thanh thải acid bởi nhu động thực quản:

Nhu động thực quản cùng trọng lực đóng vai trò thanh thải dịch acid trào ngược lên thực quản Khi nhu động bị suy yếu sẽ khiến dịch trào ngược lưu lại lâu hơn ở thực quản và phần trên thực quản, do vậy dễ gây tổn thương biểu mô

- Cơ thắt thực quản trên:

Cơ thắt thực quản trên là rào chắn thứ ba bảo vệ đường tiêu hóa, hô hấp trên chống lại dịch trào ngược, khiến LPR khác GERD

Đây là cấu trúc tiếp nối giữa vùng họng – thực quản, có hình chữ C gắn vào sụn nhẫn, được cấu tạo bởi cơ nhẫn hầu, giáp hầu và phần trên của thực quản cổ Cơ này được chi phối bởi dây thần kinh thiệt hầu, dây X, thần kinh giao cảm (từ hạch cổ trên) Trong đó, dây X - với các nhánh hầu, thanh quản trên, thanh quản quặt ngược, là dây thần kinh vận động chính

Cơ thắt thực quản trên đảm nhận 2 vai trò chính: ngăn cản khí vào thực quản khi hít thở và ngăn dịch dạ dày trào ngược tác động vào vùng họng thanh quản Chức năng thứ 2 bị rối loạn được coi là nguồn gốc của LPR Khi dịch dạ dày trào ngược lên phần xa thực quản sẽ kích hoạt phản xạ tăng áp lực cơ thắt thực quản trên như là 1 cơ chế bảo vệ Tuy nhiên, phản xạ này không duy trì được lâu dài, liên tục Sự giãn sớm cơ thắt thực quản trên ở bệnh nhân LPR tạo điều kiện cho dịch đi lên vùng họng, thanh quản

Ngược lại, dịch trào ngược gây phản ứng viêm ảnh hưởng tới khả năng nhận cảm của niêm mạc, ảnh hưởng tới cơ thắt thực quản trên Vòng xoắn này khiến bệnh tích thêm nặng

Hình 1.2: Cơ thắt thực quản trên [16]

- Các yếu tố đề kháng của biểu mô:

Khi các rào chắn trên thất bại trong việc ngăn dịch dạ dày trào ngược thì mức độ nặng tổn thương niêm mạc họng thanh quản - thực quản được quyết định bởi yếu tố đề kháng của biểu mô, gồm: cơ chế bảo vệ ngoài biểu

mô, tại biểu mô, trong biểu mô Yếu tố này khác nhau ở các tổ chức khác nhau, cụ thể, niêm mạc họng – thanh quản có sức đề kháng kém hơn so với niêm mạc thực quản

Cơ chế bảo vệ bên ngoài biểu mô là bicarbonate nước bọt giúp trung hòa acid Ở thực quản, hoạt động nuốt không những tạo ra sóng nhu động giúp thanh thải acid trào ngược mà còn đưa nước bọt xuống thực quản để trung hòa lượng acid tồn dư Ngược lại, niêm mạc thanh quản lại không được phủ bởi nước bọt nên dễ tổn thương hơn

Cơ chế bảo vệ tại biểu mô: là khả năng tiết bicarbonate của biểu mô Khả năng này phụ thuộc vào enzym Carbonic anhydrase (CA) Enzym này

Cơ thắt thực quản trên

xúc tác quá trình thủy phân carbon dioxide thành ion bicarbonate Sau đó, ion bicarbonate sẽ được phóng thích ra ngoài tế bào để trung hòa acid Ở bệnh nhân GERD, người ta nhận thấy sự tăng enzym CA III như là 1 cơ chế bảo vệ chống lại sự trào ngược Tuy nhiên, bệnh nhân LPR lại khác.Trong nghiên cứu của Johnston cùng cộng sự, nếu như nồng độ CA III cao ở niêm mạc dây thanh và tiền đình thanh quản tại nhóm chứng thì chất này lại không được phát hiện ở bệnh nhân LPR [17]

Cũng theo nghiên cứu khác của Jonhston và của Gill, các phân tử gắn kết E-cadherin, với vai trò tạo ra các cầu nối trong biểu mô thanh quản ngăn

sự xâm nhập của pepsin và acid, giảm ở bệnh nhân trào ngược họng thanh quản [18],[19]

Tất cả các yếu tố trên khiến niêm mạc họng thanh quản nhạy cảm với dịch vị gấp 100 lần so với niêm mạc thực quản Do vậy, cùng 1 lượng dịch trào ngược có thể không gây tổn thương gì cho niêm mạc thực quản, song một khi dịch đã lên tới họng thanh quản thì lại gây tác hại đáng kể đến vùng này Điều đó cũng giải thích tại sao đa số các bệnh nhân LPR lại ít có kèm các triệu chứng điển hình của GERD

Hình 1.3: Các yếu tố đề kháng biểu mô họng – thanh quản [16]

E- cadherin Nước bọt:

HCO3-

1.3 BỆNH HỌC TRÀO NGƯỢC HỌNG THANH QUẢN

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh

- Có 2 giả thuyết về cơ chế trong trào ngược họng thanh quản:

+ Cơ chế trực tiếp: do dịch acid, pepsin, thậm chí cả acid mật trào ngược, tác động trực tiếp làm tổn thương niêm mạc họng thanh quản, tổn thương hệ thống lông chuyển gây ra các triệu chứng của LPR [1]

Trong số các vị trí của thanh quản, Hanson và Jiang cho rằng, do hoạt động lông chuyển hướng ra phần sau thanh quản, vị trí này tiếp xúc với dịch trào ngược lâu nhất nên nguy cơ tổn thương là cao nhất [20]

Hình 1.4: Tác động của dịch trào ngược lên đường hô hấp tiêu hóa trên

A.Trực tiếp B.Gián tiếp [21]

+ Cơ chế gián tiếp: sự nhạy cảm với acid ở phần dưới thực quản kích hoạt phản xạ dây X -> gây co thắt phế quản, biểu hiện triệu chứng ho, khịt khạc mạn tính, ngược lại chính điều này càng làm tổn thương niêm mạc [20]

2 cơ chế trên bổ sung cho nhau

- Trào ngược sinh lý và trào ngược bệnh lý:

Nếu như với GERD, 50 đợt trào ngược lên thực quản trong một ngày được coi là giới hạn tối đa của trào ngược sinh lý thì với LPR, mốc giới hạn nhỏ hơn nhiều Koufman cho rằng 1 đợt trào ngược lên vùng họng thanh quản

là đủ để gây ra các triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân [1] Các nghiên cứu

về sau này chỉ ra cần nhiều hơn thế Theo Smit và cộng sự, <3 đợt trào ngược trong 24h lên họng thanh quản được coi là giới hạn bình thường [22], trong khi Bove cho rằng chỉ số bình thường là <6 [23]

- Trào ngược acid – trào ngược không acid:

+ Trào ngược acid được coi là nguyên nhân chính trong LPR, trong

đó pH trào ngược từ 0 - 4 gây tổn thương niêm mạc nhiều nhất Đây là cơ sở của kĩ thuật đo pH 24h trong chẩn đoán LPR và cũng là cơ sở để sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong điều trị trào ngược họng thanh quản

+ Tuy nhiên, ngày nay có thêm nhiều bằng chứng về trào ngược không acid (pH ≥7) Niêm mạc họng thanh quản không những bị tổn thương khi tiếp xúc với acid mà còn cả với pepsin, dịch mật, enzyme tụy trào ngược lên Những nghiên cứu này tuy còn hạn chế nhưng cũng đã góp phần vào giải thích có tỉ lệ bệnh nhân LPR không đáp ứng với điều trị PPI và là tiền đề cho

áp dụng kĩ thuật mới: Test trở kháng MII (Multichannel Intraluminal Impedance) kết hợp đo pH trong phát hiện dịch trào ngược (cả acid – không acid) trong chẩn đoán LPR [24]

1.3.2 Trào ngược họng thanh quản trong bệnh lý trào ngược nói chung

Khi xét ảnh hưởng của trào ngược tới cơ quan tai mũi họng cho thấy, một số bệnh lý đã được chứng minh liên quan tới trào ngược, gồm: viêm thanh quản do trào ngược, ho do trào ngược Còn viêm họng, viêm xoang,

viêm tai giữa tái diễn được cho là có liên quan, cần thêm nhiều nghiên cứu [2] Có thể, cũng chính vì lẽ đó trào ngược họng thanh quản là thuật ngữ được dùng phổ biến nhất bởi các nhà TMH, với các mô tả triệu chứng cơ năng và thực thể chủ yếu liên quan tới thanh quản, 1 phần ở họng

Hình 1.5: Phân loại Montreal về trào ngược dạ dày thực quản [2]

Cùng là bệnh lý trào ngược, song LPR có nhiều điểm khác biệt so với trào ngược dạ dày thực quản có hội chứng thực quản (gọi tắt là GERD) Đáng

kể nhất là phần lớn bệnh nhân LPR đơn thuần ít có biểu hiện ợ nóng, ợ chua (<40%) – triệu chứng điển hình của GERD Đồng thời, tỉ lệ viêm thực quản cũng thấp hơn Với GERD, thiếu sót căn bản nằm ở sự rối loạn hoạt động của

cơ thắt thực quản dưới, còn với LPR là cơ thắt thực quản trên Tần suất các đợt trào ngược lên vùng họng thanh quản đủ để gây ra LPR thấp hơn so với GERD [3] Tóm lại, do sự khác biệt trong cơ chế, dẫn tới nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau giữa 2 bệnh lý

1.3.3 Dịch tễ học

LPR là 1 bệnh lý mạn tính và ngày càng phổ biến, tuy nhiên hiện nay, còn thiếu các dữ liệu về tỉ lệ trào ngược họng thanh quản ở cộng đồng nói chung

Ở qui mô nhỏ hơn cho thấy, khoảng 10% bệnh nhân tai mũi họng được chẩn đoán LPR [1] Ngoài ra, > 50% bệnh nhân khám vì khàn tiếng có trào ngược họng thanh quản [25]

LPR có thể gặp ở mọi tầng lớp, song chiếm ưu thế ở những người có nghề nghiệp phải sử dụng giọng nói nhiều, như: ca sĩ Các lý giải được đưa ra: thứ nhất, khi hát dạ dày bị nén lại làm tăng áp lực ổ bụng tạo thuận lợi cho trào ngược; thứ hai, do tính chất công việc nên ăn uống không đúng giờ, thường lúc tối muộn; thứ ba, stress nghề nghiệp làm tăng tiết acid dạ dày; thứ

tư, do những người đó hay sử dụng nhiều cà phê và các thực phẩm không tốt cho sức khỏe [26]

1.3.4 Lâm sàng

1.3.4.1 Triệu chứng cơ năng

Các than phiền chính của bệnh nhân LPR bao gồm: khàn tiếng hoặc mất tiếng, ho mạn tính, cảm giác có khối ở trong họng, đằng hắng, nuốt vướng [1]

Ngoài ra còn có các dấu hiệu khác: đau rát họng, khô miệng, cảm giác khó thở…

Ở phần lớn những bệnh nhân này lại ít kèm theo các triệu chứng điển hình của GERD là ợ nóng, ợ chua (chiếm <40%) [3]

1.3.4.2 Triệu chứng thực thể: trên khám nội soi tai mũi họng

Ở bệnh nhân LPR, nhiều hình ảnh thấy được trên nội soi: sung huyết, phù nề niêm mạc thanh quản, dấu hiệu rãnh dây thanh giả, hẹp buồng thanh

thất, nề liên phễu, u hạt, polyp dây thanh, phù Reinke … Trong đó, viêm thanh quản phía sau với biểu hiện sung huyết, nề dầy niêm mạc sụn phễu là hay gặp nhất [7],[27] Tuy nhiên, độ đặc hiệu của dấu hiệu này không cao, có thể gặp trong viêm thanh quản do nguyên nhân khác: dị ứng, nhiễm khuẩn Vài nghiên cứu khác của Belafsky và Ylitalo cho rằng “rãnh dây thanh giả”, được tạo ra do sự nề hạ thanh môn đi từ mép trước đến phần sau thanh quản, là dấu hiệu chỉ điểm đặc hiệu hơn trong LPR, với độ nhạy 70% & độ đặc hiệu 77% [28],[29]

1.3.5 Cận lâm sàng

1.3.5.1 Phương pháp đo pH 24h với 2 đầu cảm biến

Theo nhiều tác giả, phương pháp đo pH 24h được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán trào ngược họng thanh quản [3],[30] Phương pháp này sử dụng 1 catheter với 2 đầu cảm biến đưa qua mũi xuống họng thực quản -> giúp đo độ pH do dịch dạ dày trào ngược tại vị trí đầu cảm biến Đầu cảm biến gần đặt ở trên cơ thắt thực quản trên 2cm, đầu cảm biến xa đặt trên cơ thắt thực quản dưới 5cm Bộ ghi độ pH được gắn ở thắt lưng bệnh nhân Thiết

bị này sẽ giúp đánh giá khoảng thời gian mà pH <4, số lượng trào ngược, khoảng thời gian của mỗi đợt trào ngược

Dựa vào thông tin thu nhận được ở đầu cảm biến gần hay xa để giúp xác định GERD (đầu cảm biến xa), hay trào ngược họng thanh quản (đầu cảm biến gần), hay cả 2

Hạn chế của kĩ thuật đo pH 24h: là phương pháp xâm nhập gây phiền

hà cho người bệnh; sai số nếu đặt đầu cảm biến không đúng vị trí; sự khác biệt trong qui trình đánh giá, phân tích số liệu

Vì những nhược điểm trên, đo pH 24h không được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng thường quy để chẩn đoán LPR Kĩ thuật trên tỏ ra hữu

hiệu trong những trường hợp nghi LPR mà không đáp ứng với điều trị, có triệu chứng lâm sàng nặng hoặc trường hợp bất thường giải phẫu thực quản cần can thiệp phẫu thuật [4],[5]

1.3.5.2 Test trở kháng MII / pH 24h

Đây là thiết bị kết hợp giữa đo pH 24h và đo trở kháng MII (Multichannel Intraluminal Impedance) Thiết bị này giúp đánh giá đặc tính của những đợt trào ngược: dịch, khí, hỗn hợp và tính acid: acid, acid yếu, không acid Do vậy, giúp việc chẩn đoán hiệu quả hơn khi hiện nay đang có những nghiên cứu về vai trò của trào ngược acid yếu, không acid trong cơ chế bệnh sinh của LPR [24] Tuy nhiên, phương pháp này gây phiền toái cho bệnh nhân, không thông dụng và không phải trung tâm nào cũng được trang bị

1.3.5.3 Các phương pháp khác

- Mô học

Sự giãn khoảng gian bào giữa các tế bào biểu mô vảy được coi là tổn thương vi thể quan sát được sớm nhất ở niêm mạc thanh quản, thực quản do tiếp xúc với acid trào ngược [31]

Ngoài ra, nồng độ cao của pepsin và sự tiêu enzym CA III được thấy qua mẫu sinh thiết dây thanh, buồng thanh thất ở bệnh nhân LPR, trong khi ở nhóm chứng thì thấy nồng độ thấp pepsin và nồng độ cao enzym CA III [17]

- Test pepsin trong nước bọt [17]

Pepsin là 1 protein thủy phân chỉ có ở dạ dày, ban đầu được tạo ra dưới dạng tiền enzyme (pepsinogen) Khi có mặt của acid, pepsinogen sẽ chuyển thành pepsin và gây tổn thương niêm mạc thực quản, họng thanh quản Sự có mặt của pepsin trong nước bọt chứng tỏ có tình trạng trào ngược dịch dạ dày lên vùng họng thanh quản Test này đang được nghiên cứu trong vài năm gần đây và mở ra triển vọng là phương pháp chẩn đoán mà ít gây khó chịu cho bệnh nhân

- Nội soi thực quản dạ dày – sinh thiết

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán viêm thực quản, và các biến chứng khác như: Barret thực quản, chít hẹp thực quản, ung thư thực quản Tuy nhiên, trào ngược họng thanh quản nói chung ít kèm theo viêm thực quản Do

đó, nội soi dạ dày thực quản có giá trị tiên đoán thấp trong chẩn đoán LPR Công cụ này chỉ được khuyến cáo khi BN có những biểu hiện báo động biến chứng: gầy sút, nuốt khó, nuốt đau, nôn máu, thiếu máu

pH 24h hoặc MII/pH 24h chỉ phát huy vai trò trong một số trường hợp nhất định

1.3.6.1 Chỉ số triệu chứng trào ngược (Reflux System Index – RSI) [6]

Chỉ số này được Belafsky cùng cộng sự xây dựng vào năm 2002, gồm

9 chỉ số đánh giá trên những than phiền của người bệnh Mỗi một triệu chứng được cho điểm từ 0 (không vấn đề) đến 5 (mức độ rất nặng), và tổng điểm tối đa là 45 RSI > 13 được cho là bất thường và gợi ý LPR (độ tin cậy 95%) [6]

Bảng 1.1: Bảng chỉ số triệu chứng trào ngược (RSI)

Trong vòng 1 tháng gần đây, các triệu chứng

sau ảnh hưởng tới bạn như thế nào

Khoanh tròn vào câu trả lời thích hợp

0: không có vấn đề 5: mức độ trầm trọng

1 Khàn tiếng hoặc có vấn đề về giọng nói

2 Đằng hắng

3 Nhiều dịch nhầy họng hoặc chảy mũi sau

4 Khó khăn khi nuốt thức ăn, dịch, thuốc

5 Ho sau khi ăn hoặc sau khi nằm

6 Cảm giác khó thở hoặc cơn tức thở

7 Ho khó chịu

8 Cảm giác có dị vật trong họng

9 Nóng rát ngực, ợ nóng, ợ chua

Tổng điểm

1.3.6.2 Điểm số trào ngược qua thăm khám (Reflux Finding Score – RFS) [7]

Thang điểm này cũng được Belafsky cùng cộng sự tạo ra, là 1 thang điểm gồm 8 chỉ số đánh giá các mức độ khác nhau khi thăm khám bằng nội soi ống mềm Tổng điểm được tính từ 0 (không có bất thường) đến 26 (điểm

số tệ nhất) Tổng điểm >7 được chẩn đoán là LPR (độ tin cậy 95%)

Bảng 1.2: Điểm số trào ngược qua thăm khám (RFS)

Phù nề thanh quản tỏa lan

1: nhẹ 2: vừa 3: nặng 4: rất nặng

Phì đại mép sau

1: nhẹ 2: vừa 3: nặng 4: rất nặng

2: có Dịch nhầy nhiều trong thanh quản 0: không

2: có

- Rãnh dây thanh giả: do sự phù nề hạ thanh môn đi từ mép trước, vượt qua cả mấu thanh sụn phễu đến phần sau thanh quản -> tạo ra rãnh giữa dây thanh thật và niêm mạc phù nề Dấu hiệu này cần phân biệt với rãnh dây thanh thật: do sự dính của biểu mô dây thanh với dây chằng thanh âm do sự thiểu sản lớp nông của tổ chức dưới niêm mạc, biểu hiện bởi rãnh đi dọc bờ tự do dây thanh, kết thúc ở mấu thanh

Ảnh 1.1: a Rãnh dây thanh giả; b Rãnh dây thanh thật [7]

- Xóa buồng thanh thất: hay gặp trong bệnh nhân LPR (80%) Do sự nề của băng thanh thất và dây thanh -> làm buồng thanh thất khó được nhìn thấy Với xóa buồng thanh thất 1 phần, buồng thanh thất bị thu hẹp và bờ băng thanh thất không rõ nét Với xóa buồng thanh thất toàn phần, băng thanh thất

và dây thanh nề, chạm khít vào nhau [7]

Ảnh 1.2: a Buồng thanh thất bình thường; b Xóa buồng thanh thất [7]

- Phù nề thanh quản tỏa lan: đánh giá dựa vào tình trạng phù nề thanh quản so với kích thước đường thở chung Phù nề nhẹ: hẹp 1-25% khẩu kính đường thở, vừa: 26-49%, nặng: 50-74%, rất nặng: 75-100% [7]

Bình thường: nhìn thấy 2 sụn chêm Phì đại nhẹ: mép sau phì đại nhẹ giống hình ria mép Phì đại vừa: đường thẳng ở phần sau thanh quản Phì đại nặng: khối phì đại chờm vào trong đường thở Phì đại rất nặng: phì đại gây tắc nghẽn đường thở [7]

Trong nghiên cứu của mình, Belafsky cùng cộng sự sử dụng nội soi ống mềm nhằm đánh giá các tổn thương thanh quản do trào ngược Nghiên cứu sau này chỉ ra nội soi ống mềm có độ nhạy cao hơn nội soi ống cứng trong phát hiện các dấu hiệu trào ngược như sung huyết thành trong sụn phễu hay các mức độ của phì đại mép sau cũng như có ưu thế với những bệnh nhân tăng phản xạ dễ nôn ọe khi thăm khám [34] Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác, Eller và cộng sự lại cho rằng nội soi ống cứng đánh giá chính xác hơn, hình ảnh rõ nét, độ phân giải cao, sử dụng thường qui trong thăm khám [35] Như vậy, với những ưu điểm, nhược điểm nhất định, cả 2 phương tiện trên, tùy trường hợp đều có thể được áp dụng để tạo nên bức tranh tổng thể về thanh quản

1.3.6.3 Ứng dụng RSI, RFS trong nghiên cứu

Vài công trình đã nghiên cứu về độ tin cậy, tính giá trị của 2 chỉ số trên, sử dụng đơn độc, hoặc phối hợp trong chẩn đoán, theo dõi điều trị LPR Belafsky cùng cộng sự đã sáng lập ra RSI, RFS dựa trên sự kiểm định lại bằng đo pH 24h, với độ tin cậy 95% [6],[7] Khi đánh giá riêng lẻ 2 bảng chỉ

số trên, một số tác giả khác lại cho rằng RSI, RFS có độ nhạy cao, song độ đặc hiệu còn thấp Vì vậy, theo Park, sự phối hợp cả 2 công cụ này tuy làm giảm độ nhạy, nhưng lại tăng độ đặc hiệu lên 68,3% trong chẩn đoán và lựa chọn BN điều trị [36] Ngoài ra, theo nghiên cứu của Yichen Wan (2014) [37], sự phối hợp RSI và RFS cho kết quả tương đương với đo pH 24h trong chẩn đoán LPR

1.3.7 Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt LPR với các nguyên nhân khác cũng gây ra triệu chứng tương tự Nếu bệnh nhân có sốt, mệt mỏi, các triệu chứng xuất hiện cấp tính, cần nghĩ tới nguyên nhân nhiễm khuẩn Trường hợp phù nề thanh quản cấp, mà không có sốt cần hướng tới phản ứng phản vệ hay phù mạch Ở những thể viêm thanh quản mạn tính, phải loại trừ các nguyên nhân:

dị ứng, bệnh lý tự miễn dựa vào những triệu chứng toàn thân kèm theo Ngoài ra, cần phân biệt LPR với viêm mũi xoang mạn tính, đặc biệt là viêm xoang sau do các nguyên nhân: dị ứng, vi khuẩn, virus, bất thường giải phẫu BN có thể có cùng biểu hiện ho, vướng dịch, khịt khạc Cần khai thác tiền sử, yếu tố gia đình, triệu chứng cơ năng, và nội soi mũi xoang phát hiện dịch, polyp mũi xoang, sự thay đổi niêm mạc mũi Ngày nay, nhiều ý kiến cho rằng trào ngược cũng là yếu tố căn nguyên trong viêm mũi xoang mạn tính Việc phân định nguyên nhân nhiều trường hợp khá khó, đòi hỏi sự thăm khám tỉ mỉ, đánh giá đáp ứng điều trị, và đôi khi bằng biện pháp loại trừ dần

1.3.8 Biến chứng của trào ngược họng thanh quản

Nếu không được điều trị, LPR có thể gây ra nhiều biến chứng ảnh hưởng tởi chất lượng cuộc sống, thậm chí nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân, như: co thắt thanh quản, sẹo hẹp hạ thanh môn, vận động dây thanh ngược chiều, u hạt, đặc biệt là ung thư thanh quản…

Theo nghiên cứu, có khoảng 68 – 87% bệnh nhân ung thư thanh quản

có LPR, tỉ lệ này cao hơn ở nhóm chứng có ý nghĩa thống kê [38] Ta biết rằng, một cơ chế quan trọng trong bệnh sinh ung thư là tình trạng viêm mạn tính Ở LPR, vùng họng thanh quản luôn phải chịu tác động của dịch trào ngược Dịch acid, pepsin làm phá hủy cấu nối giữa các tế bào, thay đổi nội môi, gây chết tế bào, do đó dễ dẫn tới tổn thương viêm mạn, nguồn gốc của

ung thư [38] Vai trò của LPR trong ung thư thanh quản nói riêng hay ung thư đầu cổ nói chung cũng được thể hiện trong nhiều nghiên cứu khác [39],[40] Như vậy, cùng với rượu, thuốc lá, ngày càng có nhiều ý kiến coi trào ngược họng thanh quản cũng là yếu tố nguy cơ cao trong ung thư vùng đầu cổ

1.4 ĐIỀU TRỊ

1.4.1 Các phương pháp điều trị trào ngược họng thanh quản

Qua nhiều nghiên cứu, các tác giả đều cho rằng điều trị LPR cần có sự phối hợp các yếu tố sau: thay đổi chế độ ăn & lối sống, điều trị nội khoa, điều trị phẫu thuật Trong đó, điều trị nội khoa bằng thuốc ức chế bơm proton được coi là lựa chọn đầu tay

* Thay đổi chế độ ăn & lối sống

Phương pháp này góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh Koufman cùng cộng sự cho rằng những trường hợp LPR nhẹ, không liên tục có thể điều trị bằng thay đổi lối sống [3] Vài nghiên cứu khác lại chỉ ra thay đổi lối sống

ở bệnh nhân trào ngược họng thanh quản kém hiệu quả hơn so với GERD Trào ngược ngoài thực quản đều được coi là GERD nặng Do đó, theo Bove

và Rosen, khó mà điều trị được LPR chỉ với thay đổi lối sống, chế độ ăn đơn thuần [32]

- Chế độ ăn:

+ Cần kiêng các thức ăn, đồ uống có caffeine (cà phê, chè, soda ), đồ uống có ga, rượu, chocola, bạc hà Những thực phẩm này kích thích tạo acid, đồng thời làm suy yếu cơ chế bảo vệ của cơ thắt thực quản

+ Tránh những thực phẩm có tính acid cao (chanh, cam ), cà chua, các loại gia vị (cà ri, hạt tiêu, mù tạc ) Hạn chế các thực phẩm nhiều chất béo

+ Tránh các thuốc nếu có thể: chẹn kênh canxi, theophylline, kháng cholinergic, chẹn beta được coi là những nhân tố làm tăng acid dạ dày

- Thay đổi lối sống:

+ Giảm cân khi béo phì, cai rượu, thuốc lá, ăn chia nhiều bữa nhỏ, tập luyện thể thao tối thiểu 2 giờ sau ăn, tránh ăn uống 3 giờ trước khi đi ngủ Nằm kê cao đầu giường

* Điều trị nội khoa

- Có nhiều thuốc được sử dụng trong kiểm soát acid dạ dày, giảm dịch trào ngược, phổ biến gồm: thuốc kháng acid (Antacid), thuốc ức chế H2, thuốc

ức chế bơm proton, thuốc hỗ trợ nhu động và thuốc tác động lên cơ thắt

+ Thuốc kháng acid (Antacid): giúp trung hòa acid của dịch vị Tác dụng ngắn hạn Liều dùng thông thường là 7 lần/ngày, sau các bữa ăn 1 và 3 giờ cùng với 1 liều trước khi đi ngủ

+ Thuốc ức chế receptor H2: ngăn chặn tác động của Histamine lên tế bào thành, dẫn đến giảm tiết acid Do bạch cầu lympho và cơ tim cũng có thụ thể

H2 nên khi ức chế receptor này có thể tác động lên điều biến miễn dịch và gây ra nhịp tim chậm Theo nghiên cứu của Ford (2005) [25], Martinucci (2013) [41], thuốc ức chế H2 có giá trị hạn chế trong LPR, chủ yếu được dùng để hỗ trợ điều trị BN trào ngược có chứng tăng tiết acid ban đêm cùng với PPI

+ Thuốc hỗ trợ nhu động: không chứng minh được hiệu quả Tác dụng phụ: loạn nhịp, tiêu chảy [25]

+ Thuốc tác dụng lên cơ thắt thực quản: giúp làm giảm sự giãn cơ thắt thực quản thoáng qua, thông qua ức chế receptor GABAB Với các thuốc như: Baclofen 10mg x 2 lần/ngày, Lesogaberan 60-240mg/ngày Có thể dùng phối hợp cùng PPI trong các trường hợp khó [41]

- Trong các thuốc điều trị LPR, thuốc ức chế bơm proton được coi là lựa chọn đầu tay, được khuyến cáo điều trị cho tất cả các trường hợp nghi ngờ trào ngược họng thanh quản [25],[41]

* Điều trị phẫu thuật

Được đặt ra với những trường hợp điều trị nội khoa thất bại, có bằng chứng về lượng dịch trào ngược lớn, bất thường chức năng cơ thắt thực quản dưới Hay được áp dụng nhất là kĩ thuật tạo nếp Nissen và tạo nếp bán phần Toupet, mục đích nhằm tăng cường cơ thắt thực quản dưới, giảm dịch trào ngược lên thực quản, do đó giảm dịch tác động tới họng thanh quản

1.4.2 Thuốc ức chế bơm proton (Proton pump inhibitor – PPI) trong điều trị trào ngược họng thanh quản

1.4.2.1 Cơ chế - các loại PPI

PPI được đưa ra thị trường vào những năm 1980 Với tác dụng ức chế bơm H+ K+ ATPase, thuốc làm giảm tiết acid dạ dày khoảng 80- 95% so với thông thường, do vậy giảm thiểu lượng acid trào ngược tác động xấu tới vùng họng thanh quản

Hiện nay, có 5 loại PPI phổ biến trong thực hành lâm sàng: Omeprazole (Prilosec, Losec), Esomeprazole (Nexium), Lansoprazole (Prevacid), Pantoprazole (Protonix, Pantoloc), Rabeprazole (Aciphex) 3 thuốc Omeprazole, Esomeprazole, Lansoprazole dùng được cho cả trẻ em và người lớn

Trong các thuốc kể trên, Esomeprasole - đồng phân dạng S của Omeprazole là PPI mới nhất Sự thay đổi cấu trúc hóa học này giúp cải thiện dược động học của Esomeprazole so với các thuốc trước đó, do vậy nâng cao hiệu quả điều trị Trong nghiên cứu khi so sánh Esomeprazole với các PPI khác, dựa vào việc đo pH dịch dạ dày, cho kết quả thuốc có khả năng kiểm soát acid dạ dày tốt hơn các thuốc ức chế bơm proton còn lại [42]

Hình 1.6 Cấu trúc hóa học của Esomeprazole [43]

1.4.2.2 Quan điểm của các tác giả trên thế giới về hiệu quả, liều, thời gian dùng, tác dụng không mong muỗn của PPI trong điều trị trào ngược họng thanh quản

- Hiện nay, còn nhiều tranh luận xung quanh hiệu quả của PPI trong điều trị trào ngược họng thanh quản

+ Một vài nghiên cứu cho kết quả không có sự cải thiện triệu chứng giữa nhóm điều trị PPI và nhóm chứng sau khoảng thời gian điều trị từ 2 đến 4 tháng đối với các thuốc: Rabeprazole [44], Esomeprazole [45], Pantoprazole [46]…

+ Tuy nhiên, trong các nghiên cứu khác lại ghi nhận hiệu quả của PPI trong điều trị LPR Nghiên cứu của Reichel cùng cộng sự cho thấy sự cải thiện RSI, RFS sau 3 tháng điều trị Esomeprazole 20mg 2 lần/ngày so với nhóm chứng [9] Nghiên cứu của Lam, điều trị bằng Rabeprazole trong 3 tháng cho thấy sự cải thiện RSI [47] Nhiều nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự [5],[10],[48]

Mặc dù còn nhiều tranh luận, PPI vẫn được coi là thuốc chính trong điều trị trào ngược họng thanh quản và cũng được coi là phương pháp điều trị thử để quay ngược lại giúp xác định chẩn đoán LPR

- Thời điểm dùng PPI trong ngày:

Để đạt hiệu quả tối đa, cần uống PPI khi dạ dày rỗng, trước bữa ăn khoảng 30 phút, tốt nhất là vào trước giờ ăn sáng (khi dạ dày rỗng hoàn toàn sau 1 đêm ngủ) Ta biết rằng, PPI chỉ phát huy tác dụng đối các bơm proton được hoạt hóa Việc ăn sau nửa tiếng dùng thuốc đảm bảo thuốc đạt nồng độ điều trị trong máu cũng như đảm bảo số lượng tối đa bơm proton được hoạt hóa (ăn uống kích thích, hoạt hóa các bơm proton nhằm tiết acid)

- Liều, thời gian:

Đa số các tác giả đều thống nhất: điều trị LPR cần liều cao hơn và thời gian kéo dài hơn so với GERD [3]

Hội tai mũi họng – phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ khuyến cáo nên điều trị PPI 2 lần/ ngày trong 6 tháng Theo đó, sau 2 đến 3 tháng điều trị, bệnh nhân đã

có những cải thiện rõ rệt về triệu chứng cơ năng Tuy nhiên, để phục hồi lại những tổn thương thực thể ở họng - thanh quản cần thời gian dài hơn [3] Dùng PPI 2 lần/ngày trong vài tháng để điều trị LPR cũng được khuyến cáo bởi hội tiêu hóa Mỹ Những trường hợp vẫn tồn tại triệu chứng trào ngược sau điều trị sẽ được đo pH 24h nhằm xác định lại chẩn đoán [49] Nghiên cứu của Park và cộng sự chỉ ra điều trị LPR bằng thuốc ức chế bơm proton 2 lần/ ngày giúp cải thiện triệu chứng rõ rệt hơn so nhóm dùng 1 lần/ngày Đồng thời, tăng liều PPI lên 2 lần/ngày ở nhóm không đáp ứng với

1 liều /ngày cho thấy sự cải thiện ở 54% trong số đó Thời gian được nhóm tác giả kiến nghị là 4 tháng [50]

Ngoài ra, hiện nay có 2 khuynh hướng điều trị PPI trong trào ngược họng thanh quản, với phác đồ tăng liều dần và giảm liều dần Tùy kinh nghiệm, tính phổ biến, điều kiện tài chính mà có thể lựa chọn 1 trong 2 phác

đồ trên, với liều PPI cao hoặc thấp lúc khởi đầu, 2 lần/ngày, và điều chỉnh liều trong quá trình theo dõi

- Tác dụng không mong muốn:

Trào ngược họng thanh quản là bệnh lý mạn tính, đòi hỏi phải điều trị PPI kéo dài Lịch sử nghiên cứu đã đề cập tới một số tác dụng không mong muốn của thuốc, bao gồm: loãng xương, rối loạn hấp thu vitamin B12 & sắt, nhiễm Clostridium difficle gây ra tiêu chảy, viêm phổi mắc phải, viêm dạ dày teo [51]

Tuy nhiên, nhìn nhận chung thì PPI vẫn là thuốc đạt hiệu quả tối ưu trong điều trị trào ngược và tương đối an toàn Tất cả những tác dụng không mong muốn kể trên mới chỉ dựa trên quan sát, cần được nghiên cứu thêm và không phải vì thế mà ảnh hưởng tới chỉ định trong thực hành lâm sàng [52]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 38 bệnh nhân, được chẩn đoán trào ngược họng thanh quản dựa vào chỉ số RSI, RFS và được điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 04/2014 đến tháng 10/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Đáp ứng điều kiện: RSI >13 và RFS >7

- Được điều trị bằng PPI 20mg, 2 lần/ngày trong thời gian 2 tháng

- Theo dõi sau 1 tháng ngừng điều trị

- Được khám kiểm tra, đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng, 2 tháng và sau kết thúc ĐT 1 tháng

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN thiếu 1 trong các tiêu chuẩn lựa chọn trên

- BN có tiền sử ung thư họng thanh quản hoặc phẫu thuật đường tiêu hóa

- Có chống chỉ định điều trị PPI

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp Theo dõi BN tại các thời điểm sau 1 tháng, sau 2 tháng ĐT và sau kết thúc ĐT 1 tháng

* Khám nội soi Tai mũi họng:

- Phát hiện các triệu chứng thực thể ở thanh quản: phì đại mép sau, rãnh dây thanh giả, u hạt thanh quản…

- Loại trừ các tổn thương TMH khác

* Bảng RSI, RFS:

- RSI: BN tự đánh giá, cho điểm 9 triệu chứng cơ năng theo bảng RSI

đã được việt hóa Qua đó, đánh giá mức độ nặng, tỉ lệ gặp từng triệu chứng cơ năng, tổng điểm RSI

- RFS: Bác sĩ đánh giá, cho điểm 8 dấu hiệu thực thể theo bảng RFS đã được việt hóa Qua đó, đánh giá mức độ nặng, tỉ lệ gặp từng triệu chứng thực thể, tổng điểm RFS

* Điều trị:

- Thuốc ức chế bơm proton:

+ Để thống nhất trong đánh giá kết quả, chúng tôi lựa chọn 1 loại PPI trong nghiên cứu là Esomeprazole, với biệt dược Nexium mups 20mg do hãng Astra Zeneca sản xuất (VN-11680-11) Liều dùng khởi đầu

là 2 viên, chia 2 lần/ngày, uống trước ăn sáng và tối 30 phút Thời gian ĐT thuốc là 2 tháng

+ Chúng tôi lựa chọn phác đồ tăng dần liều: nếu triệu chứng BN cải thiện ít hoặc không cải thiện sau 1 tháng ĐT, sẽ được tăng liều Esomeprazole 40mg, 2 lần/ngày ở tháng thứ 2 Nếu cải thiện thì giữ nguyên liều ban đầu

- Tư vấn thay đổi lối sống, chế độ ăn

* Đánh giá kết quả điều trị:

- Mốc thời gian đánh giá: sau 1 tháng, sau 2 tháng ĐT và sau kết thúc

ĐT 1 tháng

- Đánh giá hiệu quả ĐT dựa vào:

+ Thay đổi tổng điểm RSI, RFS

+ Thay đổi mức độ nặng, tỉ lệ gặp từng triệu chứng cơ năng, thực thể + Kết quả điều trị chung sau ĐT:

 Tốt: RSI≤13 và RFS≤7

 Trung bình (kiểm soát 1 phần): RSI≤13 và RFS>7 Hoặc RSI>13 và RFS≤7

 Xấu: RSI>13 và RFS>7

- Đánh giá tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

* Bước 1:

- Lập bệnh án mẫu

- Thu thập số liệu liên quan: hành chính, dịch tễ, lối sống

- Những BN nghi ngờ trào ngược họng thanh quản:

+ Hỏi, đánh giá triệu chứng cơ năng theo bảng RSI, gồm 9 câu hỏi, mỗi câu hỏi có điểm từ 0-5 Tổng điểm RSI từ 0-45

+ Khám nội soi TMH, tính điểm dấu hiệu thực thể theo bảng RFS, gồm 8 dấu hiệu Tổng điểm RFS từ 0-26

* Bước 2:

Tất cả các BN đáp ứng tiêu chí RSI>13 và RFS>7 -> được chẩn đoán là trào ngược họng thanh quản, nếu không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ thì sẽ được nhận vào nghiên cứu

* Bước 3: Điều trị nội khoa và theo dõi, đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng,

- BN được khám, đánh giá lại triệu chứng cơ năng, thực thể theo bảng RSI, RFS ở tuần ĐT thứ 4 và thứ 8

- Tư vấn thay đổi lối sống và chế độ ăn: tất cả BN đều được phát tờ hướng dẫn thay đổi lối sống, chế độ ăn, cụ thể gồm:

+ Kiêng các thức ăn, đồ uống có caffeine (cà phê, chè, soda ), đồ uống có ga, rượu, chocola, bạc hà

+ Tránh thực phẩm có tính acid cao (cam, chanh ), cà chua, các loại gia vị (cà ri, hạt tiêu, mù tạc ) Hạn chế thực phẩm nhiều chất béo

+ Khi đi khám bệnh, cần thông báo cho bác sĩ biết để tránh các loại thuốc sau nếu có thể: chẹn kênh canxi, theophylline, kháng cholinergic, chẹn beta

+ Giảm cân khi béo phì, cai rượu, thuốc lá, tránh ăn quá no, tập luyện thể thao tối thiểu 2 giờ sau ăn, tránh ăn uống 3 giờ trước khi đi ngủ Nằm kê cao đầu giường

- Hẹn tái khám sau dừng thuốc 1 tháng, đồng thời tính lại 2 chỉ số trên Khi kết thúc điều trị với PPI, BN vẫn được tư vấn thực hiện lối sống cùng chế

độ ăn phù hợp

* Bước 4: Tổng kết, xử lý số liệu, viết luận văn

Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu

BN nghi ngờ LPR:

- Khai thác triệu chứng: tính điểm RSI

- Khám nội soi TMH: tính điểm RFS

Bệnh nhân có RSI >13 và RFS >7

- Tư vấn thay đổi lối sống

- Điều trị Esomeprazole 20mg x 2 viên, chia 2

lần/ngày, trước bữa ăn sáng và tối 30 phút

Đánh giá RSI, RFS sau 1 tháng, 2 tháng ĐT

- BN được tái khám sau 4 tuần dừng thuốc

- Tính lại điểm 2 chỉ số trên

hj

2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

- Bệnh án nghiên cứu

- Bảng điểm RSI, RFS đã việt hóa

* Bảng điểm RSI

Trong vòng 1 tháng gần đây, các triệu

chứng sau ảnh hưởng tới bạn như thế nào 0: không có vấn đề 5: mức độ trầm trọng

1 Khàn tiếng hoặc có vấn đề về giọng nói

2 Đằng hắng

3 Nhiều dịch nhầy họng hoặc chảy mũi sau

4 Khó khăn khi nuốt thức ăn, dịch, thuốc

5 Ho sau khi ăn hoặc sau khi nằm

6 Cảm giác khó thở hoặc cơn tức thở

Hình ảnh trên nội soi Điểm số

Rãnh dây thanh giả 0: không 2: có

Xóa buồng thanh thất 2: 1 phần 4: toàn bộ

Sung huyết 2: chỉ sụn phễu 4: lan tỏa

Nề dây thanh

1: nhẹ 2: vừa 3: nặng 4: dạng polyp Phù nề thanh quản tỏa lan

1: nhẹ 2: vừa 3: nặng 4: rất nặng Phì đại mép sau

1: nhẹ 2: vừa 3: nặng 4: rất nặng

Tổ chức hạt 0: không

2: có Dịch nhầy nhiều trong thanh quản 0: không

2: có Tổng điểm RFS

- Bộ khám nội soi tai mũi họng Optic 700, 00 của hãng Karl Storz

- Máy ảnh

2.4 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương

- Thời gian: nghiên cứu được tiến hành từ tháng 4/2014 đến tháng 10/2014

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Sử dụng chương trình phần mềm SPSS 16.0 trong đó các số liệu trên được mã hóa, nhập vào máy tính và xử lý, phân tích kết quả theo phương pháp thống kê Y học

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu đều phải tự

nguyện và được giải thích về những yêu cầu và lợi ích khi tham gia vào nghiên cứu

- Đảm bảo giữ bí mật về các thông tin liên quan đến sức khỏe cũng như các thông tin khác của đối tượng nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm phục vụ sức khỏe bệnh nhân: khám, chẩn đoán và điều trị theo phác đồ không làm tốn kém thời gian, sức khỏe của bệnh nhân

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ỨNG DỤNG BẢNG CHỈ SỐ RSI, RFS TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀO NGƯỢC HỌNG THANH QUẢN

3.1.1 Một số đặc điểm về tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ

3.1.1.1 Phân bố theo tuổi

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi

- Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê

3.1.1.2 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

Nhận xét:

- Nữ chiếm 26/38 BN (68,4%) cao hơn nam giới (12/38 BN, chiếm tỉ lệ 31,6%)

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

3.1.1.3 Các yếu tố nguy cơ

* Các yếu tố nguy cơ khác

Bảng 3.3: Các yếu tố nguy cơ khác

3.1.2 Triệu chứng cơ năng trào ngược họng thanh quản dựa vào bảng RSI

3.1.2.1 Triệu chứng cơ năng nói chung

Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng nói chung

1 Khàn tiếng hoặc có vấn đề về giọng nói 30 78,9

3 Nhiều dịch nhầy họng hoặc chảy mũi sau 32 84,2

4 Khó khăn khi nuốt thức ăn, dịch, thuốc 6 15,8

- Các triệu chứng khác ít gặp hơn: ho khó chịu (28,9%); cảm giác khó thở (21,1%); nuốt khó (15,8%)

* Triệu chứng xuất hiện cùng cảm giác dị vật trong họng

Bảng 3.6: Các triệu chứng xuất hiện cùng cảm giác có dị vật trong họng

Đằng hắng

Dịch nhầy

Nuốt khó Ho

Khó thở

Ho khó chịu

Ợ nóng