Ứng dụng bảng RSI, RFS trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị bước đầu trào ngược họng thanh quản

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trào ngược họng quản (Laryngopharyngeal reflux - LPR) tình trạng dịch dày tác động lên vùng họng quản Điều trở thành bệnh lý gây tổn thương vùng triệu chứng khó chịu cho người bệnh Những triệu chứng liên quan như: ho kéo dài, khàn tiếng, khịt khạc chiếm đến 10% số than phiền mà bệnh nhân đến khám chuyên khoa tai mũi họng [1] Là bệnh lý ngày phổ biến song tính phức tạp, khơng thống liên quan đến bệnh sinh, chẩn đoán, điều trị, LPR nhận nhiều quan tâm, nghiên cứu nhà tai mũi họng giới vòng 20 năm qua Theo phân loại Hội nghị quốc tế tiêu hóa Montreal, Canada năm 2006, LPR biểu thực quản bệnh lý trào ngược dày thực quản (Gastroesophageal reflux disease - GERD) [2] Tuy nhiên, LPR GERD thực quản khác vị trí dịch dày tác động, dấu hiệu lâm sàng Vì vậy, khơng thể dùng chung cơng cụ chẩn đốn cho bệnh lý Hiện nay, chẩn đoán trào ngược họng quản chủ yếu dựa vào: khai thác triệu chứng, khám nội soi, đo pH 24h Trong đó, đo pH 24h với đầu cảm biến theo nhiều tác giả coi cơng cụ chẩn đốn đáng tin cậy [3],[4] Song với nhược điểm: gây khó khăn cho người bệnh, khơng sẵn có trung tâm, sai số , đo pH 24h không khuyến cáo thực hành lâm sàng thường quy để chẩn đoán bệnh Theo hội tai mũi họng – phẫu thuật đầu cổ Mỹ, chẩn đốn LPR dựa vào khai thác triệu chứng dấu hiệu khám nội soi tai mũi họng [3] Thơng qua đó, bệnh nhân nghi ngờ LPR điều trị thuốc ức chế bơm proton (Proton pump inhibitor - PPI) đánh giá cải thiện triệu chứng Đo pH 24h định thất bại điều trị [4] lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu nặng: nề hẹp hạ môn, co thắt quản… [5] Để chuẩn hóa việc khai thác triệu chứng dấu hiệu nội soi, Belafsky cộng xây dựng nên công cụ: số triệu chứng trào ngược (Reflux Symptom Index – RSI) [6] điểm số trào ngược qua thăm khám (Reflux Finding Score – RFS) [7] Với ưu điểm: đơn giản, kinh tế, nhiều nhà nghiên cứu áp dụng số chẩn đoán theo dõi điều trị trào ngược họng quản [8],[9],[10] Đối với LPR, phương pháp điều trị bao gồm: thay đổi lối sống, điều trị nội khoa, phẫu thuật Trong số trên, điều trị thuốc ức chế bơm proton coi lựa chọn đầu tay Khác với GERD, thiếu chế bảo vệ vùng họng quản chống lại tác động dịch trào ngược, lượng nhỏ dịch acid trào ngược lên vùng đủ gây than phiền đáng kể người bệnh Vì vậy, điều trị PPI LPR cần liều lớn thời gian kéo dài so với GERD [3] Tại Việt Nam, chưa có cơng trình nghiên cứu trào ngược họng quản Chính vậy, thực đề tài: “Ứng dụng bảng RSI, RFS chẩn đoán điều trị trào ngược họng quản” với mục tiêu sau: Chẩn đoán trào ngược họng quản dựa vào bảng số RSI, RFS Đánh giá kết bước đầu điều trị nội khoa trào ngược họng quản dựa vào số nói Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Thế giới Thuật ngữ trào ngược xuất phát từ tiếng Latin: “Re” (quay lại), “Fluere” (dòng chảy) Trào ngược dày thực quản di chuyển dịch vị lên thực quản Dịch trào ngược vượt qua thắt thực quản lên vùng họng, quản, gây tổn thương vị trí gây triệu chứng khó chịu cho người bệnh gọi bệnh trào ngược họng quản (Laryngopharygeal reflux – LPR) Vào năm 1960: với đời công cụ đo pH 24h, đo áp lực thực quản, nội soi thực quản dày ống mềm, bùng nổ nghiên cứu dựa vào chứng liên quan đến GERD Năm 1968, tổn thương loét, u hạt quản liên quan tới dịch acid trào ngược báo cáo lần y văn tai mũi họng [11] Tuy nhiên, phải đến 10 – 15 năm trở lại đây, biểu thực quản GERD thực quan tâm, nhắc tới nhiều Năm 1986, Wiener cộng người sử dụng máy đo pH 24h với đầu cảm biến thực quản họng để giúp chẩn đoán trào ngược họng quản [12] Năm 2001, Belafsky phát triển hệ thống điểm đánh giá gồm dấu hiệu trào ngược khám nội soi tai mũi họng (RFS) Mục đích tạo chuẩn hóa đánh giá lâm sàng LPR [7] năm sau, Belafsky cộng phát triển thêm bảng số triệu chứng trào ngược (RSI) với mục thang điểm tối đa 45 Những bệnh nhân có điểm số RSI >13 cho bất thường gợi ý LPR [6] Năm 2002, danh pháp “Trào ngược họng quản” thống sử dụng hội tai mũi họng - phẫu thuật đầu cổ Mỹ Trước đó, lịch sử, có nhiều thuật ngữ tương đồng sử dụng: Viêm quản trào ngược, Trào ngược quản, Trào ngược dày họng, Trào ngược thực quản, Trào ngược thực quản, Trào ngược khơng điển hình [3] Năm 2003, Galli cộng nghiên cứu thấy cải thiện triệu chứng, dấu hiệu nội soi bệnh nhân LPR điều trị 60 ngày omeprazole 20mg, lần/ngày “Test omeprazole” dùng để đánh giá điều trị bước đầu bệnh nhân LPR, đặc biệt nơi khơng có đo pH 24h [13] 1.1.2 Tại Việt Nam Hiện nay, có nhiều cơng trình nghiên cứu GERD chưa có nghiên cứu trào ngược họng quản cách đầy đủ hệ thống công bố 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU- SINH LÝ BỆNH LIÊN QUAN TỚI TRÀO NGƯỢC HỌNG THANH QUẢN 1.2.1 Sự tiết dịch vị [14] Dạ dày tiết khoảng đến lít dịch vị ngày, gồm: acid chlohydric, pepsinogen, lipase, chất nhày Hầu hết dịch vị tuyến sinh acid nằm niêm mạc vùng thân đáy dày tiết Các tuyến gồm loại tế bào: tế bào viền, tế bào chính, tế bào nội tiết, tế bào cổ - Bài tiết acid chlohydric (HCl): HCl tế bào viền tiết Tế bào viền chứa kênh nhỏ HCl tạo màng nhung mao kênh Qúa trình tạo HCl diễn sau: + Bên bào tương: CO2 kết hợp với nước xúc tác carbonic anhydrase (CA) tạo thành H2CO3 Sau H2CO3 phân ly thành ion H+ HCO3- Dưới tác dụng bơm H+K+ATPase (bơm proton), ion H+ tiết tích cực vào lòng kênh, đồng thời ion K+ vào tế bào + Ion Cl- vận chuyển tích cực từ dịch ngoại bào vào bào tương tế bào viền, sau khuếch tán vào lòng kênh Ion HCO3- vận chuyển ngược chiều để dịch ngoại bào + Tại lòng kênh: ion H+ ion Cl- kết hợp với để tạo thành HCl Như việc tạo thành HCl có vai trò bơm proton Đây sở việc dùng thuốc ức chế bơm proton nhằm giảm tạo acid dày Dịch ngoại bào Tế bào viền Lòng kênh CO2 - >CO2 + H2O K+< ->K+ H2CO3 K+ Na+ B HCO3Cl- >ClHCO3- + H+ H+ B B K+ Hình 1.1: Quá trình tạo HCl [14] > : vận chuyển thụ động B : Bơm proton  : vận chuyển tích cực - Bài tiết pepsin: Tế bào tuyến sinh acid tế bào nhày tuyến môn vị tiết pepsinogen không hoạt động Khi pepsinogen tiếp xúc với HCl hoạt hóa thành pepsin Pepsin endopeptidase có tác dụng thủy phân protein - Điều hòa tiết dịch vị: theo chế thần kinh hormone + Cơ chế thần kinh: Dây X đóng vai trò kích thích tiết dịch vị thơng qua phản xạ dài dây X – dây X (vago vagal reflex) Xung động từ niêm mạc dày theo nhánh cảm giác dây X đến thân não truyền theo nhánh vận động dây X, phân nhánh vào đám rối thần kinh Meissner Từ có sợi đến tuyến dày + Cơ chế hormone: Dưới tác dụng kích thích dây X căng dày, gastrin tiết Ngồi kể đến vai trò histamin Histamin gắn với receptor H2 tế bào viền hormon có tác dụng kích thích tế bào viền tiết acid 1.2.2 Thực quản – họng quản Thanh quản thành phần ngã tư đường ăn đường thở, với chức chính: hơ hấp, phát âm, bảo vệ đường hơ hấp Chính đặc điểm khiến vùng họng quản dễ bị ảnh hưởng dịch dày trào ngược lên cấu trúc thực quản Gần đây, nghiên cứu giải phẫu, sinh lý, chế tế bào giúp hiểu biết rõ LPR Bình thường, có rào cản sinh lý ngăn ngừa tình trạng trào ngược dịch dày lên đường hơ hấp tiêu hóa trên, gồm [15],[16]: - Cơ thắt thực quản - Hoạt động thải acid nhu động thực quản - Cơ thắt thực quản - Yếu tố đề kháng biểu mô họng – quản Trong đó, thắt thực quản khác biệt yếu tố đề kháng biểu mô thực quản họng quản coi mấu chốt chế trào ngược họng quản - Cơ thắt thực quản dưới: Nằm vị trí tiếp nối thực quản dày, thắt thực quản rào chắn chống lại dịch trào ngược Cơ thắt thực quản dài khoảng 3-4 cm, dày gấp 2-3 lần so thành thực quản đoạn gần, gồm thắt cấu tạo sợi vòng thực quản, chi phối chế thần kinh hormone thắt (dây chằng hoành thực quản) - Hoạt động thải acid nhu động thực quản: Nhu động thực quản trọng lực đóng vai trò thải dịch acid trào ngược lên thực quản Khi nhu động bị suy yếu khiến dịch trào ngược lưu lại lâu thực quản phần thực quản, dễ gây tổn thương biểu mô - Cơ thắt thực quản trên: Cơ thắt thực quản rào chắn thứ ba bảo vệ đường tiêu hóa, hơ hấp chống lại dịch trào ngược, khiến LPR khác GERD Đây cấu trúc tiếp nối vùng họng – thực quản, có hình chữ C gắn vào sụn nhẫn, cấu tạo nhẫn hầu, giáp hầu phần thực quản cổ Cơ chi phối dây thần kinh thiệt hầu, dây X, thần kinh giao cảm (từ hạch cổ trên) Trong đó, dây X - với nhánh hầu, quản trên, quản quặt ngược, dây thần kinh vận động Cơ thắt thực quản đảm nhận vai trò chính: ngăn cản khí vào thực quản hít thở ngăn dịch dày trào ngược tác động vào vùng họng quản Chức thứ bị rối loạn coi nguồn gốc LPR Khi dịch dày trào ngược lên phần xa thực quản kích hoạt phản xạ tăng áp lực thắt thực quản chế bảo vệ Tuy nhiên, phản xạ khơng trì lâu dài, liên tục Sự giãn sớm thắt thực quản bệnh nhân LPR tạo điều kiện cho dịch lên vùng họng, quản Ngược lại, dịch trào ngược gây phản ứng viêm ảnh hưởng tới khả nhận cảm niêm mạc, ảnh hưởng tới thắt thực quản Vòng xoắn khiến bệnh tích thêm nặng Cơ thắt thực quản Hình 1.2: Cơ thắt thực quản [16] - Các yếu tố đề kháng biểu mô: Khi rào chắn thất bại việc ngăn dịch dày trào ngược mức độ nặng tổn thương niêm mạc họng quản - thực quản định yếu tố đề kháng biểu mô, gồm: chế bảo vệ ngồi biểu mơ, biểu mơ, biểu mơ Yếu tố khác tổ chức khác nhau, cụ thể, niêm mạc họng – quản có sức đề kháng so với niêm mạc thực quản Cơ chế bảo vệ bên ngồi biểu mơ bicarbonate nước bọt giúp trung hòa acid Ở thực quản, hoạt động nuốt khơng tạo sóng nhu động giúp thải acid trào ngược mà đưa nước bọt xuống thực quản để trung hòa lượng acid tồn dư Ngược lại, niêm mạc quản lại không phủ nước bọt nên dễ tổn thương Cơ chế bảo vệ biểu mô: khả tiết bicarbonate biểu mô Khả phụ thuộc vào enzym Carbonic anhydrase (CA) Enzym xúc tác trình thủy phân carbon dioxide thành ion bicarbonate Sau đó, ion bicarbonate phóng thích ngồi tế bào để trung hòa acid Ở bệnh nhân GERD, người ta nhận thấy tăng enzym CA III chế bảo vệ chống lại trào ngược Tuy nhiên, bệnh nhân LPR lại khác.Trong nghiên cứu Johnston cộng sự, nồng độ CA III cao niêm mạc dây tiền đình quản nhóm chứng chất lại khơng phát bệnh nhân LPR [17] Cũng theo nghiên cứu khác Jonhston Gill, phân tử gắn kết E-cadherin, với vai trò tạo cầu nối biểu mô quản ngăn xâm nhập pepsin acid, giảm bệnh nhân trào ngược họng quản [18],[19] Tất yếu tố khiến niêm mạc họng quản nhạy cảm với dịch vị gấp 100 lần so với niêm mạc thực quản Do vậy, lượng dịch trào ngược khơng gây tổn thương cho niêm mạc thực quản, song dịch lên tới họng quản lại gây tác hại đáng kể đến vùng Điều giải thích đa số bệnh nhân LPR lại có kèm triệu chứng điển hình GERD Nước bọt: HCO3- E-cadherin Hình 1.3: Các yếu tố đề kháng biểu mô họng – quản [16] 10 1.3 BỆNH HỌC TRÀO NGƯỢC HỌNG THANH QUẢN 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh - Có giả thuyết chế trào ngược họng quản: + Cơ chế trực tiếp: dịch acid, pepsin, chí acid mật trào ngược, tác động trực tiếp làm tổn thương niêm mạc họng quản, tổn thương hệ thống lông chuyển gây triệu chứng LPR [1] Trong số vị trí quản, Hanson Jiang cho rằng, hoạt động lông chuyển hướng phần sau quản, vị trí tiếp xúc với dịch trào ngược lâu nên nguy tổn thương cao [20] Hình 1.4: Tác động dịch trào ngược lên đường hơ hấp tiêu hóa A.Trực tiếp B.Gián tiếp [21] + Cơ chế gián tiếp: nhạy cảm với acid phần thực quản kích hoạt phản xạ dây X -> gây co thắt phế quản, biểu triệu chứng ho, khịt khạc mạn tính, ngược lại điều làm tổn thương niêm mạc [20] ... cứu trào ngược họng quản Chính vậy, thực đề tài: Ứng dụng bảng RSI, RFS chẩn đoán điều trị trào ngược họng quản với mục tiêu sau: Chẩn đoán trào ngược họng quản dựa vào bảng số RSI, RFS Đánh giá. ..gược họng quản dựa vào bảng RSI 39 3.1.3 Triệu chứng thực thể trào ngược họng quản dựa vào bảng RFS 44 3.1.4 Mối liên quan số triệu chứng thực thể 48 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ NỘI K....3.8 Biến chứng trào ngược họng quản 22 1.4 ĐIỀU TRỊ 23 1.4.1 Các phương pháp điều trị trào ngược họng quản 23 1.4.2 Thuốc ức chế bơm proton điều trị trào ngược họng quản 25 Chương 2