Nghiên cứu đặc điểm và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán neurinoma cột sống

Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cột sống * Các chuỗi xung thăm khám: Trong cộng hưởng từ, hình ảnh của các thành phần cột sống được hiện lên nhờ vào số lượng tương đối của các protein, nướ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU CÔNG THÀNH

Nghiên cứu đặc điểm và giá trị của cộng hưởng từ

trong chẩn đoán Neurinoma cột sống

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 62720501

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học

PGS TS NGUYỄN DUY HUỀ

HÀ NỘI - 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ

U bao dây thần kinh (Neurinoma) là một khối u xuất phát từ tế bào Schwann của bao dây thần kinh ngoại biên, nó còn được gọi là Schwannoma, Neurilemmoma hay khối u tế bào Schwann Chiếm tỷ lệ 47% trong tất cả các

u tủy sống, thường là lành tính, phát triển chậm, đôi khi ác tính hóa (<1%) thì được gọi là "Malignant schwannoma" hay "Neurosarcoma" [1], [2] Trong những năm gần đây do sự phát triển của y học hiện đại, đặc biệt là ứng dụng máy cộng hưởng từ trong chẩn đoán nên u bao dây thần kinh cột sống đã được phát hiện sớm và điều trị kịp thời góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

Do sự phát triển của khoa học công nghệ, đến nay đã có nhiều phương pháp cận lâm sàng giúp cho xác định u bao dây thần kinh cột sống như chụp cột sống thường, chụp tủy cản quang (Myelography), chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT) Tuy nhiên, CHT có những ưu thế đặc biệt, với độ phân giải phần mềm cao, không bị các nhiễu do xương, có thể cắt được trên nhiều mặt phẳng khác nhau, đã trở thành phương pháp gần như không thể thiếu trong thăm khám các khối u của cột sống Trong những năm gần đây, đã có một số tác giả nghiên cứu phân loại u bao dây thần kinh cột sống, nhưng chưa đánh giá đầy đủ bản chất, thành phần bên trong khối u Việc ứng dụng CHT có từ lực cao cho hình ảnh rõ nét, chi tiết các tổn thương, nhiều chuỗi xung mới được áp dụng, mở ra triển vọng phát hiện sớm và cho phép đánh giá bản chất thành phần bên trong khối u, nên nó là cơ sở để thực

hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán Neurinoma cột sống”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ và giải phẫu cộng hưởng từ cột sống

1.1.1 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cột sống

* Các chuỗi xung thăm khám:

Trong cộng hưởng từ, hình ảnh của các thành phần cột sống được hiện lên nhờ vào số lượng tương đối của các protein, nước, mỡ, các tế bào trong tủy và phụ thuộc vào các chuỗi xung mà ta sử dụng Các chuỗi xung thường dùng để khảo sát cột sống bao gồm: T1W (T1-Weighted), T2W (T2-Weighted), các chuỗi xung xóa mỡ và STIR [3]

- Chuỗi xung Spin-Echo (SE) T1W: là tốt nhất để đánh giá các thành phần trong tủy xương vì hàm lượng mỡ cao xen kẽ với các yếu tố tạo máu

- Chuỗi xung T2W: chuỗi T2W thông thường cũng có tác dụng tốt cho việc đánh giá tủy xương bệnh lý

- Chuỗi xung xóa mỡ: sự kết hợp hình ảnh T2 hoặc T1-Weighted và xóa

mỡ có hiệu quả cao cho việc đánh giá các tổn thương tủy xương Chuỗi xung xóa mỡ có thể được áp dụng với T1W + Gadolinium (Gd) để tăng độ tương phản giữa các thành phần trong tủy, phân biệt rõ giữa mỡ và các tổ chức ngấm thuốc ái từ [4]

- Chuỗi xung STIR (Short Time Inversion Recovery): có xu hướng xóa

mỡ đồng nhất hơn T2W FSE Hạn chế chính của chuỗi STIR là nó hủy bỏ mọi tín hiệu gần với mỡ như tổ chức ngấm thuốc sau tiêm Gadolinium và các sản phẩm máu tụ Hạn chế của chuỗi STIR gây tốn thời gian, điều này có thể được khắc phục bằng cách sử dụng trình tự STIR nhanh [5]

* Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cột sống:

+ Loại bỏ các kim loại trên người, bộc lộ phần thăm khám

+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, gắn một ăng ten ở dưới lưng đồng thời phát và thu tín hiệu, với CS cổ có thể dùng ăng ten lắp riêng

+ Chuỗi xung tạo ảnh T1W theo hướng cắt đứng dọc (Sagital), thời gian

TR từ 600-700 ms, thời gian TE từ 20-30 ms

+ Chuỗi xung tạo ảnh T2W theo hướng cắt đứng dọc (Sagital), thời gian

TR dài từ 2000-3000 ms, thời gian TE dài từ 90-100 ms

+ Chuỗi xung tạo ảnh T2W theo hướng cắt ngang (Axial)

+ Chuỗi xung STIR: theo hướng cắt đứng dọc (Sagital), thời gian TR dài, thời gian TE ngắn

+ Các chuỗi chuỗi xung sau thuốc đối quang từ tiêm T1 hoặc T1 fatsat theo mặt phẳng đứng ngang và đứng dọc

Ngoài ra có thể sử dụng các chuỗi xung khác bổ xung nếu cần

Độ dày lớp cắt phụ thuộc khả năng mỗi máy, thường dùng là 3-5 mm Khoảng cách giữa các lát cắt 0%

Ma trận 256x256 với trường khảo sát (FOV: Field Of View) thường dùng là 25-16 cm

Tiêm thuốc đối quang từ để đánh giá mức độ ngấm thuốc của khối u, xác định bản chất giàu mạch của u, ngoài ra có thể thấy nguồn gốc cấp máu

và tình trạng giãn tĩnh mạch dẫn lưu Liều lượng 0,1 mmol/kg cân nặng

1.1.2 Giải phẫu cộng hưởng từ cột sống

Cộng hưởng từ là một kỹ thuật hiện đại, bắt đầu được dùng để chẩn đoán bệnh từ năm 1982 Hiện tượng cộng hưởng từ hạt nhân được hai tác giả Bloch và Purcell phát hiện đầu tiên năm 1952 [6] Cho đến nay, kỹ thuật này

đã được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh, đặc biệt là trong chẩn đoán bệnh lý cột sống Thông thường, chụp cộng hưởng từ cột sống chỉ sử

dụng ba loại xung cơ bản là: SE T1W, FSE T2W cắt đứng dọc (Sagital) hoặc FSE T2W cắt ngang Để phân biệt u tủy sống người ta thường sử dụng tiêm thuốc đối quang từ (Gadolinium) để đánh giá cách thức ngấm thuốc, vùng ngấm thuốc và làm hiện rõ khối u lên Các ảnh cắt đứng dọc giúp đánh giá toàn bộ cột sống, vị trí của tổn thương Các ảnh cắt ngang giúp đánh giá chi tiết các thành phần của cột sống

- Hình ảnh thân đốt sống: thường chứa hai thành phần chính: vỏ xương của thân đốt là viền ngoài giảm tín hiệu trên ảnh T1W, phần tủy xương có tín hiệu cao hơn đồng nhất do có nhiều phân tử mỡ ở trên ảnh T2W và T1W Tín hiệu trên CHT được tạo thành do các bè xương chứa các tổ chức tạo máu và số lượng ít chất Lipid Các thân đốt sống sắp xếp cân đối và mềm mại theo đường cong sinh lý

Hình 1.1 Hình cột sống lưng C7 đến L2 trên lát cắt dọc T2W [7]

A: khí quản, B: quai động mạch chủ, C: thân đốt T3, D: tủy sống, E: gai sau

- Hình ảnh đĩa đệm: đĩa đệm ở giữa các thân đốt sống là tổ chức tương đối đồng nhất tín hiệu, với mật độ khá đồng đều ở các đĩa đệm vùng cổ và

ngực, xu hướng tăng dần cân đối từ trên xuống và hơi lồi ở phía trước hơn phía sau Bản sụn cuối gắn sát vào bờ xương của thân đốt sống và giảm tín hiệu có màu đen trên các ảnh cắt đứng dọc T1W và T2W Đĩa đệm là tổ chức giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W do cấu trúc rất giàu phân tử nước Bình thường, các đĩa đệm có ranh giới rõ nét, mềm mại được giới hạn ở phía trước bởi dây chằng dọc trước và phía sau bởi dây chằng dọc sau, phía trên và phía dưới là các thân đốt sống liền kề Vòng xơ phía ngoài

có chứa nước chiếm tới 80% và ở trong nhân nhầy là 90% Do vậy trên hình ảnh CHT, đĩa đệm gồm hai phần riêng: nhân nhầy là tổ chức tăng tín hiệu mạnh trên ảnh T2W do cấu trúc rất giàu phân tử nước và vòng xơ bao quanh nhân nhầy có tín hiệu thấp hơn trên ảnh T2W Tổ chức giảm tín hiệu trên có màu đen ở bờ trên và dưới của đĩa đệm là tổ chức bản sụn cuối gắn sát vào bờ xương thân đốt sống

Hình 1.2 Hình cắt ngang T1W đốt sống ngực T8-9

A: thân đốt T8, B: tủy sống, C: rễ dây thần kinh 8, D: gai sau, E: phổi [7]

- Ống sống: hình tam giác, là khoang chứa dịch não tủy và có trung tâm

là cột tủy với các rễ thần kinh trong ống sống Đường kính ống sống trước sau trung bình khoảng 15-18 mm

Hình 1.3 (A): Hình CHT bình thường của tủy thấp (mũi tên dài),

nón tủy (mũi tên ngắn) và chùm đuôi ngựa (đầu mũi tên)

(B): hình T2W cắt ngang cho thấy mô mềm bình thường của ống sống trung tâm

Khoang mỡ ngoài màng cứng phía sau thấy rõ (đầu mũi tên)

Bờ ngoài bên phải của bao màng cứng (mũi tên trắng)

Rễ thần kinh chùm đuôi ngựa (mũi tên đen) [7]

- Dịch não tủy: có hình ảnh thuần nhất giảm tín hiệu trên ảnh T1W và tăng tín hiệu rất nhiều trên T2W, bao bọc xung quanh cột tủy ở trung tâm với hình ảnh tăng tín hiệu vừa phải trên cả ảnh T1W và T2W, rất đồng nhất và mềm mại giống cấu trúc của một mô mềm Trong cấu trúc tủy, dễ dàng phân biệt được ranh giới giữa chất xám và chất trắng, đặc biệt rõ nét trên các ảnh T2W cắt ngang Trên ảnh T2W, chóp tủy có tín hiệu thấp tương phản với tín hiệu cao của DNT bao xung quanh Có thể thấy một dải trống tín hiệu nằm ngay trước cột sống tủy trong túi màng cứng là hình ảnh giả của dòng chảy DNT

- Tủy sống: có tín hiệu trung bình (màu xám) trên ảnh T1W, được bao quanh bởi dịch não tủy có tín hiệu thấp hơn (màu đen) Tủy xương có tín hiệu cao (do chứa mỡ) nhìn thấy ở các thân đốt sống, cuống sống, mảnh sống, mỏm ngang và mỏm gai của thân đốt sống Trên ảnh T2W, tủy sống có tín hiệu thấp tương phản với tín hiệu cao của DNT bao xung quanh (Hình 1.3) [7]

- Hình ảnh lỗ tiếp hợp (hay còn gọi là lỗ ghép) và các cấu trúc trong lỗ tiếp hợp: trên các ảnh T2W cắt đứng dọc lớp cắt bên thấy cấu trúc trong lỗ tiếp hợp gồm mạch máu và rễ thần kinh bao quanh là tổ chức mỡ có tín hiệu đồng nhất trên cả ảnh T1W và T2W được hiện ra như hình dấu phẩy Theo một số tác giả, có thể quan sát được rễ thần kinh ngoại biên với độ dài tới 15 mm trên các ảnh cắt ngang T2W (Hình 1.4) [7]

Hình 1.4 Hình cắt đứng dọc cột sống thắt lưng [8]

1: động mạch thận trái 5: đám rối tĩnh mạch 9: dây TK L3

2: tĩnh mạch thận trái 6: tĩnh mạch liên đốt sống 10: cơ cạnh sống 3: đĩa đệm L2/L3 7: mỏm khớp trên L2 11: mỏm khớp dưới L5 4: thân đốt L3 8: cơ dựng sống 12: mỏm khớp trên S1

- Hình ảnh các rễ thần kinh: các rễ thần kinh chui vào lỗ tiếp hợp, được nhận diện trên các ảnh cắt ngang hoặc cắt đứng dọc trên T2W do sự đối quang tự nhiên giữa các tổ chức mỡ, dịch não tủy với chúng (Hình 1.4)

- Các sừng trước và sừng sau: xuất phát từ mỏm xám của tủy hợp lại thành rễ, chui qua lỗ tiếp hợp, được thấy rõ trên các ảnh cắt ngang T1W, T2W

do sự đối quang tự nhiên giữa dịch não tủy với chúng

Hình 1.5 Hình cắt ngang T2W cột sống thắt lưng [7]

- Hình ảnh dây chằng: trên T1W, dây chằng dọc trước - dọc sau là một đường viền mỏng và đều, tín hiệu thấp nằm song song với bờ trước và sau thân đốt sống, khi đi qua thân đốt sống thì hòa vào tín hiệu thấp của vỏ xương Trên T2W, dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau là dải có tín hiệu thấp Dây chằng dọc trước dính phần trước vòng xơ đĩa đệm, phần trước dưới và bờ trước trên thân đốt sống Dây chằng dọc sau dính vào phần sau vòng xơ đĩa đệm, phần sau dưới và bờ sau trên thân đốt sống (Hình 1.6) Trên T1W, dây chằng vàng có tín hiệu trung bình nằm song song với mặt trong mảnh sống và hòa nhập vào bao khớp của khối khớp bên đốt sống,

có độ dày trung bình 3 mm

- Các cấu trúc khác: các cấu trúc mỡ, khối xương, khối cơ, da và tổ chức dưới da cũng được hiện trên ảnh rõ nét Tất cả các cấu trúc, từ đơn giản đến rất phức tạp của cột sống, đều có thể được đánh giá chi tiết trên ảnh CHT với

độ phân giải cao [7], [9]

Hình 1.6 Hình cắt đứng dọc cột sống thắt lưng [8]

1: thân đốt sống 5: đám rối TM sống nền 9: dây chằng liên gai 2: đĩa đệm 6: mỡ ngoài màng cứng 10: dây chằng vàng 3: dây chằng dọc trước 7: TM ngoài màng cứng 11: cuống sống

4: dây chằng dọc sau 8: mỏm ngang 12: lỗ tiếp hợp

1.2 Giải phẫu bệnh u bao dây thần kinh

U phát triển từ tế bào Schwann của màng bao dây thần kinh, có thể gặp ở mọi nơi U lớn chậm, khi u lớn có thể gây đau nhức và tê dọc theo đường dây thần kinh do ảnh hưởng chèn ép Kích thước từ 1-4 cm, ít khi quá 8 cm

* Vi thể: hình ảnh vi thể có hai loại:

- Type Antoni A: hay gặp nhất, với những vùng giàu tế bào u hình thoi, các bó sợi TK sát nhau, với nhiều tế bào hai cực, hẹp, mảnh kéo dài ít thấy bào tương, nhân nhỏ hình bầu dục xếp thành bó, xoáy lốc hoặc hình hàng rào rất điển hình (nhân tế bào u xếp song song nhau) (Hình 1.7)

- Type Antoni B: kết hợp với những vùng mô sợi lỏng lẻo, ít tế bào, nhân

tế bào u tròn, thoái hóa, vùi trong chất đệm có nang nhỏ, thoái hóa dạng nhầy,

ít tế bào hơn type A với nhân tế bào tròn, khá nhiều nhân đông Đôi khi các tế

bào u xếp thành mảng tạo thành các nang nhỏ Hay gặp type B trong u thần kinh nội sọ, hầu như không có nhân chia, thành mạch máu trong u rất dày, hyalin hóa và rất ít cơ trơn Mô u hầu như không tiếp xúc với vỏ u

Hình 1.7 Hình ảnh vi thể của một u BDTK

thấy cả một Antonio A (trung tâm và bên phải của hình ảnh)

và Antonio B (cạnh bên trái của hình ảnh) [1]

Xác định ác tính (ác tính nguyên phát hoặc chuyển dạng ác tính) là không dễ vì tỷ lệ nhân chia thấp, ít nhân dị Mặc dù u BDTK có thể gặp ở não hoặc tủy sống nhưng thường khu trú ở thần kinh ngoại biên vùng rễ TK của tủy sống Trong sọ, phổ biến gặp ở dây TK thính giác (dây TK số VIII) vùng góc cầu tiểu não, thường một bên, hiếm khi gặp ở trẻ em Rất ít gặp u ở dây

số V, IX, X Hầu như không bao giờ gặp u dây TK vận động [10], [11], [12]

* Đại thể:

Là loại u nhỏ có hình cầu, ranh giới rõ, có vỏ khá chắc, trắng ngà hoặc vàng nhạt, bóng (Hình 1.8) Với u có kích thước lớn, trên tiết diện cắt thường có ổ chảy máu, xen kẽ là các ổ vàng nhạt Nhìn chung, u chèn ép mạnh dây thần kinh nhưng không xâm lấn, u thường đơn độc phát triển chậm [11], [12], [13]

Hình 1.8 Hình ảnh u BDTK trên phim CHT và sau mổ [14]

1.3 Chẩn đoán u bao dây thần kinh cột sống

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng được chia thành 2 giai đoạn

* Giai đoạn đau rễ:

- Đau do u tủy nói chung và u BDTK nói riêng, có đặc điểm là đau theo

rễ thần kinh, thời gian đau thường lâu, nó có thể là triệu chứng duy nhất của bệnh Nhiều trường hợp đau có thể kéo dài nhiều năm, bình thường đau kéo dài trên sáu tháng Vì thế, có khi dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm với một số bệnh khác (như u vùng tủy cổ giai đoạn đầu hay nhầm với thoát vị đĩa đệm cổ; hoặc

u vùng cột sống ngực dễ chẩn đoán nhầm là viêm rễ thần kinh liên sườn; u vùng cột sống thắt lưng dễ nhầm với các bệnh viêm dây thần kinh hông to, thoái hóa cột sống, viêm khớp cùng-chậu )

- Đặc điểm khởi bệnh, bằng các dấu hiệu ban đầu, thông thường như đau cột sống, dị cảm hoặc rối loạn vận động chi một cách tự nhiên, từ từ và đau có

xu hướng ngày một tăng lên

- Đau có thể do u phát triển và đè ép từ một bên tủy, hoặc cả hai bên Những u phát triển phía trước, mặt trước bên tủy hay u phát triển từ các rễ đuôi ngựa, có thể không có đau ngay từ đầu mà xuất hiện các triệu chứng rối loạn vận động của một vài nhóm cơ hoặc của cả chi, không có biểu hiện đau

rễ hoặc nếu có chỉ là thoảng qua

Gần 50% u tủy phát triển trực tiếp từ các rễ tủy, tủy hoặc từ các thành phần tủy và màng tủy nên dẫn đến kích thích rễ sớm gây đau cột sống lưng với các mức độ khác nhau; tính chất đau sâu, đau thắt trong cơ bắp, đặc biệt là

cơ cạnh sống, đau tăng dần theo thời gian Tính chất đau ở đây khác hẳn một

số bệnh lý khác, khi dùng thuốc thì triệu chứng đau giảm

U rễ thần kinh so với u màng tủy thường gây đau sớm hơn vì u phát triển trực tiếp từ các rễ

- Chẩn đoán u tủy trong giai đoạn đau rễ rất khó khăn (khoảng 15-20%) [15]

* Giai đoạn đè ép tủy:

- Tùy theo mức độ đè ép tủy và vị trí u mà biểu hiện lâm sàng dưới các hình thức khác nhau, có thể thấy liệt một vài nhóm cơ, hoặc liệt hai chân nếu như u ở CS tủy ngực và thắt lưng, liệt tứ chi trong những u tủy cổ

Trong trường hợp u chèn ép một nửa tủy bên (bên trái hoặc bên phải) sẽ

có biểu hiện hội chứng Brown-Sequard với các triệu chứng sau: ở phía có u biểu hiện liệt tay và chân kiểu trung ương nhưng còn cảm giác đau, trong khi

đó ở phía nửa người đối bên (bên không có u) không liệt nhưng mất cảm giác đau Hội chứng Brown-Sequard (bên tổn thương liệt chi, mất cảm giác sâu; bên đối diện mất cảm giác nông) hay gặp u chèn ép tủy cổ hoặc tủy ngực cao

Sự hình thành bại liệt hoàn toàn phụ thuộc vào mức độ đè ép tủy do u gây nên và tùy thuộc vào độ thiếu máu trong tủy Rối loạn vận động có thể xuất hiện ở một bên hoặc hai bên, điều đó được quan sát thấy trong các u nằm giữa ở mặt trước, mặt sau tủy hoặc các u trong tủy

- Rối loạn cảm giác (do tổn thương các bó dài) có ý nghĩa đặc biệt như những dị cảm (30%), tê bì theo rễ thần kinh (60-90%)

- Rối loạn cơ thắt (Sphinter, do tổn thương các bó dài) có thể thấy trong tất cả các u, không phụ thuộc vào đoạn tủy, chúng thường có sớm hơn, rầm rộ

hơn ở các u trong tủy so với các u BDTK ngoài tủy Biểu hiện lâm sàng là bí tiểu hoặc đái rỉ không giữ được nước tiểu

- Rối loạn sinh dục có thể quan sát thấy chủ yếu khi u chèn ép phần đuôi ngựa hoặc CS cổ

- Rối loạn phản xạ dựng lông (Pilomotorius) và rối loạn bài tiết mồ hôi

- Rối loạn dinh dưỡng có thể gặp loét bàn chân trong các u vùng thắt lưng, teo cơ gặp các u trong và ngoài tủy, gõ các gai sau hoặc cơ cạnh cột sống luôn gây đau ở ngang mức u tủy

- U BDTK vùng cổ cao có thể có những triệu chứng rối loạn tiểu não (do phù tủy hoặc rối loạn lưu thông dịch não tủy trên chỗ đè ép) Hậu quả là liệt các dây thần kinh ở sọ như tổn thương dây V, teo cơ ức-đòn-chũm và cơ thang, có thể gặp rối loạn nhánh quặt ngược của dây X, dây IX và dây XII Có thể quan sát thấy rối loạn tim mạch (mạch chậm) do kích thích dây X (ở hành não), rất hiếm gặp mạch nhanh trong tổn thương dây X Rối loạn hô hấp phát sinh là do vận động ở đầu một cách đáng kể làm tăng sự đè ép lên tủy Có thể biểu hiện tăng thân nhiệt (41-42oC), hiếm gặp giảm nhiệt độ Thân nhiệt tăng lên do tổn thương trung tâm điều hòa thân nhiệt của hành não Những u vùng này có thể thấy sự xâm nhập tới hố sọ sau, đưa đến hội chứng tăng áp lực nội

sọ (đau đầu, nôn, ứ phù gai thị, liệt các dây sọ trong u sọ tủy) [16]

Nếu đè ép động mạch đốt sống hoặc các nhánh của nó có thể tạo nên sự rối loạn cung cấp máu các khu vực tương ứng gây nên các triệu chứng về não

- Các u nằm ở phần ngực trên (C7-D2) trong giai đoạn đầu của bệnh biểu hiện đau tự phát ở một bên hoặc hai bên Trong đa số trường hợp, nguồn gốc của đau chỉ được phát hiện khi xuất hiện rối loạn vận động, liệt chi hoặc liệt cơ thắt và sự phát triển nhanh là đặc trưng của u vùng này

- U nằm ở CS ngực thấp (D7-D12) gây đau rễ ở khu vực liên sườn hoặc

có thể có hội chứng bụng-ngực (10%) hoặc một số bệnh lý lồng ngực khác Những u CS thắt lưng luôn bắt đầu bằng đau rễ một bên và sau đó là đau rễ hai bên Các u này gây đau thắt lưng hoặc đau hai chi, triệu chứng đau tiến triển từ vài tháng tới vài năm và là triệu chứng duy nhất

- Các u vùng đuôi ngựa thường có triệu chứng nghèo nàn, chúng có thể phát triển một thời gian dài với triệu chứng đau tự phát hoặc đau khi thở [15], [17], [18], [19]

Ngoài ra còn có các phương pháp để bổ xung chẩn đoán lâm sàng như:

* Đo thời trị (Chronasimetria):

- Thường thấy thời trị kéo dài ở những nhóm cơ nhất định trong bệnh

lý thoát vị đĩa đệm Bình thường thời trị cơ này (cơ do dây thần kinh L5-S1 chi phối) là 1,5-3 mm giây, khi bị thoát vị đĩa đệm thời trị kéo dài tới 4,5-5

+ Không cho chẩn đoán chuyên biệt về một loại bệnh thần kinh nào [20]

* Ghi điện cơ (Electromyographia):

Nhằm phát hiện sự giảm, thấp hay biến đổi chất lượng hoạt tính điện sinh học của các cơ do các rễ thần kinh chi phối

Các tác giả Maguth, Shea, Woods, Smith là những người sử dụng điện cực kim đánh giá điện thế mất phân bố thần kinh từng cơ

Theo Brothman M.K, ghi điện cơ nhiều khi chẩn đoán tổn thương rễ thần kinh chính xác hơn chẩn đoán lâm sàng Phải ghi hai bên ở hai trạng thái (cơ co, cơ nghỉ) cũng ghi các cơ như đo thời trị

Triệu chứng là sự mất cân xứng về hoạt động điện hai cơ ở hai bên

vi tính và chụp cộng hưởng từ thì tỷ lệ u tủy được chẩn đoán sớm đã đạt khoảng 50%

Giai đoạn đau rễ cần chẩn đoán phân biệt với những bệnh đau thần kinh chẩm, hội chứng cổ-vai, những bệnh bụng-ngực (viêm màng phổi, đau thắt ngực, bệnh dạ dày-tá tràng, bệnh gan mật), những bệnh vùng thắt lưng-cùng (bệnh lý gai đôi, hội chứng thắt lưng hông, bệnh lý chậu hông )

Có nhiều phương pháp để chẩn đoán u BDTK:

1.3.2.1 Xquang quy ước:

Chụp Xquang quy ước: đây là một quy định bắt buộc chụp với các tư thế: chụp thẳng, chụp nghiêng, trong một vài trường hợp cần thiết chụp chếch (3/4F) hay (3/4T) để đánh giá lỗ tiếp hợp Tuy nhiên, phương pháp này mang lại ít thông tin

- Có thể thấy hình ảnh rộng ống tủy hoặc lỗ tiếp hợp do u BDTK gây nên (Hình 1.9)

Hình 1.9 Hình chụp Xquang quy ước cột sống thắt lưng

Có hình lõm phía sau thân đốt L2 (mũi tên) [22]

- Tuy nhiên phương pháp này mang lại ít thông tin, thường dùng để đánh giá các tổn thương xương đi kèm [22], [23]

1.3.2.2 Chụp tủy cản quang (Myelographia):

Chẩn đoán bệnh lý tủy, cột sống như u tủy, hẹp ống sống từ cổ trở xuống Tiến hành chọc kim vào ống sống thắt lưng, sau khi đo áp lực DNT, kiểm tra lưu thông DNT và lấy 5 ml xét nghiệm, bơm vào khoang dưới nhện tủy 10-15 ml thuốc cản quang tan trong nước loại 300 mg iode/ml, rút kim, điều chỉnh cho bàn dốc 30–40o, đầu ở phía dốc của bàn Thuốc cản quang sẽ từ từ di chuyển về phía tủy ngực và tủy cổ (sẽ nhìn thấy rõ cột thuốc di chuyển trên màn vô tuyến) Đặt gối dưới đầu bệnh nhân sao cho đầu cao để thuốc cản quang không lên não mà tập trung ở chỗ tủy bị chèn Chừng 3 phút sau, khi thuốc đã tới chỗ tủy bị chèn, chụp một phim thẳng

để xem kết quả trước Sau đó 5 phút, chụp lại phim thứ hai, nếu thuốc cản quang vẫn dừng ở vị trí như phim đầu thì chắc chắn đó là vị trí tủy bị chèn Sau đó chụp thêm phim nghiêng [23] Trên tủy đồ, u bao dây thần kinh được

thấy do sự di lệch của tủy và hình ảnh khuyết hình mũ của cột thuốc cản quang [24]

Hình 1.10 Hình chụp tủy cản quang:

thẳng (trái), chếch (giữa) và nghiêng (bên phải): các túi màng cứng bị biến dạng,

túi rễ thần kinh của S1 bị khuyết (mũi tên), ở ngang L5-S1

(Nguồn: www.klinikaikozpont.u-szeged.hu)

1.3.2.3 Chụp cắt lớp vi tính cột sống

CLVT cột sống hiện nay được thực hiện khá phổ biến tại nhiều cơ sở y

tế Đây là phương pháp thăm khám được thực hiện nhanh chóng, có giá trị cao trong chẩn đoán một số bệnh lý của cột sống Thường dùng để chẩn đoán các bệnh về chấn thương cột sống, bệnh lý của các đốt sống: u xương lành tính, u xương ác tính, di căn xương và một số bệnh lý khác như lao cột sống,

áp xe phần mềm quanh cột sống, hội chứng ép tủy Nhược điểm của CLVT

là rất hạn chế đánh giá bệnh lý tủy sống, đĩa đệm, dây thần kinh và hệ thống dây chằng cũng như phần mềm xung quanh Tuy nhiên, CLVT rất có giá trị trong đánh giá tổn thương xương trong u BDTK như hình ăn mòn xương, rộng ống tủy, rộng lỗ tiếp hợp [22], [23], [25]

Hình 1.12 Hình u BDTK ở bệnh nhân nữ 75 tuổi

(T1W+Gd cắt ngang và cắt đứng dọc) [26]

Khối u tủy sống chính là một trong những loại hiếm nhất của các khối u, chiếm khoảng 4-16% tất cả các khối u phát sinh từ hệ thống thần kinh trung ương Tuy nhiên u BDTK lại hay gặp nhất, chiếm khoảng 47%, ít khi có vôi hóa [23]

Hình 1.13 Hình u BDTK ngực khổng lồ xâm lấn thân đốt sống T3 Trên lát cắt

T2W thấy khối u mở rộng các lỗ tiếp hợp bên trái [27]

Nếu u bao dây thần kinh phát triển thành hình quả tạ, chúng có thể tạo ra một khối u mềm điển hình, dễ xác định ở vùng cạnh cột sống Sự mở rộng lỗ tiếp hợp có thể là dấu hiệu của sự loạn sản trong bệnh Von Recklinghausen của xương mà không có sự hiện diện của u sợi thần kinh

* Trên cộng hưởng từ

- Trên hình ảnh T1W - đồng hoặc giảm tín hiệu

- Trên hình ảnh T2 W - tăng tín hiệu (Hình 1.14)

- Trên hình ảnh T1+ Gd ngấm thuốc mạnh, thường không đồng nhất [28], ít khi thấy chảy máu hoặc vôi hóa và không có dấu hiệu đuôi màng cứng [17], [29], [30] Hay gặp giãn rộng khoang tủy hoặc rộng lỗ tiếp hợp do u phát triển ra ngoài tạo nên tổn thương có hình quả tạ "Dumbbell shaped" (Hình 1.15)

Hình 1.14: Hình ảnh u BDTK trên lớp cắt đứng dọc T2W cho thấy một khối trong ống

sống, tăng mạnh tín hiệu (thể hiện bằng mũi tên màu đen) ở ngang đốt L3-L4 [31]

Hình 1.15 Sơ đồ mô tả sự phát triển của u BDTK

(1): u nhỏ trong tủy, (2): u lớn chiếm gần hết tủy sống, (3): u lớn ngoài tủy và phát triển ra ngoài lỗ tiếp hợp nhưng không làm rộng lỗ tiếp hợp, (4): u phát triển ra ngoài lỗ tiếp hợp, (5): u phát trển ra ngoài và làm rộng lỗ

tiếp hợp, (6): u ăn mòn thân đốt sống [22]

1.3.3 Chẩn đoán theo vị trí và chẩn đoán phân biệt

1.3.3.1 Chẩn đoán theo định khu (mặt cắt dọc)

Đây là phân loại thường áp dụng trong lâm sàng, giúp cho chẩn đoán và điều trị phẫu thuật:

1.3.3.2 Chẩn đoán theo giải phẫu (mặt cắt ngang)

- U BDTK nội tủy (Intramedullary Tumor) (0,5%):

Làm phình lớn tủy, gây hẹp khoang dịch não tủy xung quanh

- U BDTK trong màng cứng ngoài tủy (Intradural-Extramedulle Tumor) (65,2%):

Hình 1.16 U trong tủy và u trong ống sống ngoài tủy trên mặt cắt dọc [33]

- U hỗn hợp: là loại u phát triển cả trong và ngoài màng cứng U có dạng hình “đồng hồ cát” hoặc u có dạng hai túi, hình quả tạ U dạng đồng hồ cát là thể u đặc biệt, một phần u nằm trong ống sống một phần u chui qua lỗ tiếp hợp

ra ngoài ống sống (33%) tạo nên tổn thương có hình quả tạ (Dumbbell shaped) [9], [23], [34], [35]

Hình 1.17 U trong tủy và u trong ống sống ngoài tủy trên mặt cắt ngang

(https://quizlet.com/37408090/scores)

1.3.3.3 Chẩn đoán phân biệt với u khác

- U xơ sợi thần kinh (Neurofibroma)

- U màng não (Meningioma)

- U hạch thần kinh (Paraganglioma)

- U màng ống nội tủy thể nhú (Myxopapillary ependymoma)

- Di căn trong ống sống ngoài tủy (Intradural extramedullary metasta) [9], [36]

1.3.3.3.1 U xơ sợi thần kinh (Neurofibroma)

U xơ sợi thần kinh thường không có triệu chứng, nếu có triệu chứng thường là đau hoặc tê bì U thường ít gặp hơn u BDTK, hay gặp ở các bệnh nhân mắc u xơ sợi thần kinh loại 1 và loại 2, thường có nhiều tổn thương Hay gặp nhiều ở CS cổ, khó phân biệt với u BDTK Nó thường phát triển chậm, ăn mòn các xương lân cận, dẫn đến sự mở rộng của các lỗ tiếp hợp kèm theo loãng xương cuống sống và thân sống

- Trên CLVT:

Khối tăng tỷ trọng rõ

+ Thường gây ra rộng lỗ tiếp hợp lan ra ngoài ống sống (Dumbbell shaped)

+ Tuy nhiên hình dạng này là không phải chỉ có ở u xơ sợi thần kinh

và có thể được nhìn thấy với u BDTK và u màng não, u màng ống nội tủy thể nhú

+ Sau tiêm thường ngấm thuốc ít

- Trên CHT:

+ Trên T1W: giảm tín hiệu

+ Trên T2W: tăng tín hiệu (Hình 1.18)

Tăng tín hiệu vùng vỏ và tín hiệu thấp khu vực trung tâm tạo nên dấu hiệu “hình bia” (target sign) có thể gặp; điều này được cho là do một khu vực trung tâm dày đặc của chất đệm collagen

Mặc dù dấu hiệu “hình bia” gợi ý nhiều u xơ sợi thần kinh, nhưng nó cũng gặp ở u BDTK và các khối u ác tính vỏ bọc thần kinh ngoại biên

+ Sau tiêm Gd trên T1W: tăng tín hiệu [9], [36], [37]

Hình 1.18 Hình ảnh u xơ sợi thần kinh ở bệnh nhân nam 25 tuổi Trên lát cắt đứng

dọc T2W và T1W+Gd khối ngấm ít thuốc [26]

1.3.3.3.2 U màng não tủy (Meningioma)

- U màng não tủy phát sinh từ màng nhện, là loại u thường gặp nhiều thứ hai trong số các u trong ống sống ngoài tủy Tỷ lệ u màng não tủy tăng ở bệnh nhân xơ sợi thần kinh loại 2

- Đa số bệnh nhân có biểu hiện giảm vận động là hậu quả của chèn ép tủy sống Ít gặp rối loạn cảm giác, đau và rối loạn chức năng cơ tròn

- Hầu hết các u màng não tủy là lành tính Hay gặp nhất ở cột sống ngực (80%)

+ Giới hạn rõ, tiết diện tiếp xúc với màng cứng rộng

+ Có thể có dấu hiệu đuôi màng cứng

+ Trên T1W:

Đồng hoặc giảm tín hiệu

Có thể có cấu trúc không đồng nhất

+ Trên T2W: đồng hoặc tăng tín hiệu ít

+ Trên T1W+Gd: tăng tín hiệu đồng nhất vừa phải

Ít gặp u màng não tủy có canxi hóa (các nốt giảm tín hiệu trên

cả T1W và T2W) (Hình 1.19) [9], [36]

Hình 1.19 Hình ảnh u màng tủy ở bệnh nhân nữ 50 tuổi

Phim chụp T2W cắt ngang, T1W+Gd cắt ngang và T1W+Gd cắt đứng dọc [26]

1.3.3.3.3 U hạch thần kinh (Paraganglioma)

U hạch thần kinh cột sống là khối u thần kinh nội tiết hiếm gặp

Tuổi 13-70 tuổi, tuổi trung bình là 47, gặp ở nam nhiều hơn so với nữ giới Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất là đau lưng và đau thần kinh tọa, suy giảm thần kinh cảm giác, rối loạn chức năng thần kinh sọ

- Mô học: u hạch thần kinh thường xuyên chủ động tiết Neuropeptides, đặc biệt là 5-hydroxytryptamine và somatostatin, mặc dù các triệu chứng liên quan đến sản xuất hóa chất này thường không có 75% u hạch thần kinh có vỏ

- Phim Xquang thường không thấy bất thường, hiếm khi gặp vôi hóa

- Trên phim chụp mạch: chụp động mạch thông thường chứng tỏ một thông động tĩnh mạch, tồn tại vào cuối thì động mạch và giai đoạn đầu thì tĩnh mạch

Tương tự như vậy, trên CHT những khối tín hiệu tổ chức

Với một số tổn thương có thể thấy dấu hiệu “muối và hạt tiêu” pepper) thường do xuất huyết, các nốt tăng tín hiệu trên T1W (muối), kèm các nốt trống tín hiệu nhỏ (hạt tiêu) Đặc điểm tín hiệu gồm:

(salt-and-+ Trên T1W: đồng tín hiệu

+ Trên T2W: tăng tín hiệu, khoảng trống tín hiệu thường thấy dọc theo

bề mặt khối, thường gặp xuất huyết [26]

+ Trên T1W+Gd: ngấm thuốc đối quang từ [36]

Hình 1.20 Hình ảnh u hạch thần kinh ở bệnh nhân nam 70 tuổi bị khối u ngang L2.

Hình trên phim cắt đứng dọc T2W, T1W và T1W+Gd [26]

1.3.3.3.4 U màng ống nội tủy thể nhú (Myxopapillary ependymoma)

- U màng ống nội tủy thể nhú cột sống là một loại biến thể của u màng ống nội tủy cột sống

- Lâm sàng: thường xuất hiện sớm hơn u màng ống nội tủy dạng khác, tuổi trung bình là 35, thường gặp ở nam nhiều hơn nữ Các triệu chứng phổ biến nhất xuất hiện ở vùng chân hay đau nhức xương cùng Có đến 25% số bệnh nhân có thể có biểu hiện yếu chân hay rối loạn chức năng cơ tròn Thỉnh thoảng gặp xuất huyết khoang dưới nhện

U màng ống nội tủy thể nhú được cho là phát sinh từ tế bào thần kinh đệm Ependymal của đoạn cuối tủy

- Mô học: gồm các nhú trong một nền dạng nhầy, trộn lẫn với tế bào màng ống nội tủy Thường có liên quan đến xuất huyết, có thể vôi hóa và sự thoái hóa nang

- Trên phim Xquang/CLVT:

Nếu khối u lớn, có thể gây rộng ống sống, gây ăn mòn thân đốt sống và

Nếu chất nhầy nhiều sẽ dẫn đến T1W tăng tín hiệu

Xuất huyết và vôi hóa có thể gây tăng hoặc giảm tín hiệu

+ Trên T2W:

Thường tăng tín hiệu

Giảm tín hiệu khi có xuất huyết, vôi hóa cũng có thể tạo các vùng giảm tín hiệu T2W

+ Trên T1+Gd:

Ngấm thuốc đối quang từ thường gặp

Có thể đồng nhất hoặc không do xuất huyết và vôi hóa [36], [37], [38], [39]

- Khối u nguyên phát bao gồm:

+ Các khối u thần kinh: Glioblastoma não, Ependymoma và Ependymoma myxopapillary, u sao bào biệt hóa, u nguyên bào tủy (PNET-MB), khối u tuyến tùng (ví dụ như Germinoma, Pineoblastoma)

+ Các khối u khác: ung thư phổi, vú, u tủy xương tạo máu, Lymphoma, bệnh bạch cầu

- Trên phim Xquang và CLVT là không đủ để chẩn đoán di căn trong ống sống ngoài tủy, cho nên trong những trường hợp này CHT là bắt buộc

- Trên CHT:

+ Trên T1W: rễ thần kinh dày lên hoặc tổn thương dạng nốt đồng tín hiệu với tủy sống

+ Trên T2W: phù nề dây thần kinh (tăng tín hiệu và kích thước), đặc biệt

là nếu có một phần trong tủy

+ Trên T1W+Gd: nốt tăng tín hiệu rễ thần kinh hoặc màng cứng Đặc biệt có dấu hiệu lớp “vỏ đường” (sugar coating) (hình ảnh tương phản ngấm thuốc vỏ của dây thần kinh và tủy sống) của các dây thần kinh và rễ thần kinh cột sống [26], [36], [37], [40], [41]

Hình 1.20 Hình ảnh di căn vào

trong ống sống Với dấu hiệu

lớp “vỏ đường” (sugar coating) ở

bệnh nhân 43 tuổi đã cắt u ác tính

6 năm trước [26]

Hình 1.21 Hình di căn vào rễ thần kinh vùng đuôi ngựa, ở bệnh nhân nữ 63 tuổi, bị ung thư vú Hình ảnh các nốt ngấm thuốc trên lắt cắt đứng

dọc T2 Fatsat và T1W+Gd [26]

1.3.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

Người đầu tiên nghiên cứu và công bố kết quả là Kurland vào năm

1958, về tần suất các u của hệ thống thần kinh trung ương trong dân số vùng Rochester, bang Minesota, Mỹ Trong vòng 10 năm, 12 u trong ống sống được chẩn đoán trong dân số 30.000 người, cùng thời gian đó 50 u tân sinh trong sọ được phát hiện, cho tỷ lệ khoảng 4 u trong sọ trên 1 u tân sinh trong ống sống và tần suất 12,9 u tủy sống trên 100.000 dân Công trình quan trọng thứ hai là nghiên cứu về các u của hệ thống thần kinh trung ương tại cộng đồng cư dân Iceland trong vòng 10 năm, từ 1954 đến 1963, bởi Guomundsson Trong khoảng thời gian này, dân số của Iceland dao động từ 152.000 đến 187.314 người, phát hiện thấy 234 u não và 27 u tủy sống Các

số liệu đó cho tỷ lệ 1 u tủy sống trên 9 u não và 1,1 u tủy sống trên 100.000 dân (trong 1 năm) Năm 1976, trong báo cáo về 4.885 u tủy sống của Nittner tổng hợp từ các tài liệu trong năm 1976, trong đó có 694 u nội tủy (không kể

u tế bào màng lót ống nội tủy) xuất phát từ mô thần kinh đệm (Glial Tumor), 1.129 u bao dây thần kinh, 1.088 u màng não tủy Trong nghiên cứu về 1.322 u tủy sống của Slooff và cộng sự tại Mayo Clinic, 29% là u bao dây thần kinh, 25,5% u màng não tủy, 22% xuất phát từ mô thần kinh đệm [29] Ngoài ra, gần đây còn có nhiều nghiên cứu đối chiếu giữa phẫu thuật với kết quả giải phẫu bệnh như Hirano K nghiên cứu về u tủy sống trên 678 bệnh nhân tại nhật (2012), trong đó có 388 u BDTK (57,2%), 79 u màng não tủy (11,6%), 54 u màng lót ống nội tủy (8,0%) [40]

Tại Việt Nam, từ 6/1994 đến 6/1996, Võ Xuân Sơn và cộng sự đã nghiên cứu trên 73 bệnh nhân mổ u tủy sống tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy thường gặp nhất là u bao dây thần kinh 47,9%, u màng não tủy (Meningioma) 16,4%,

u tế bào màng lót ống nội tủy (Ependymoma) 1,4%, di căn cột sống 13,7%, u hạch (Lymphoma) 6,8% và u mỡ (Lipoma) 4,1% còn lại các loại u khác ít gặp hơn (dưới 1,5%) [23] Theo Phạm Ngọc Hoa và cộng sự (2009), nghiên cứu

về đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u BDTK và u màng não trong màng cứng ngoài tủy trên 74 bệnh nhân đã phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2004 đến hết tháng 06/2007 trong đó có 46 u BDTK, cho thấy hình ảnh cộng hưởng từ của u tế bào u BDTK đa số u nằm ở mặt bên (37%), ở cột sống ngực gặp nhiều nhất (47,8%), 100% u ở cột sống thắt lưng là u tế bào u BDTK Giới hạn rõ, bờ đều, tiếp xúc màng cứng rộng, 100% không có dấu hiệu đuôi màng cứng [17]

Mặc dù giải phẫu bệnh vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán u BDTK cột sống, nhưng cộng hưởng từ với vai trò là một kỹ thuật có độ nhậy, độ đặc hiệu cao, không gây đau, không gây chảy máu và gần như không có tác dụng phụ đã trở thành một phương tiện hữu ích cho các bác sĩ chẩn đoán, phân loại

và theo dõi sau điều trị u BDTK cột sống

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2014 đến hết tháng 7/2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh nhân có kết quả chẩn đoán là u trong ống sống ngoài tủy trên phim CHT

- Các trường hợp này đều được mổ, có kết quả GPB và có lưu phim CHT

- Biên bản phẫu thuật và kết quả mô bệnh học được mô tả rõ ràng, đầy

đủ các thông tin của nghiên cứu yêu cầu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không được CHT cột sống hoặc phim chụp không đảm bảo đúng kỹ thuật

- Không đầy đủ hồ sơ bệnh án hoặc hồ sơ bệnh án ghi chép không rõ ràng

- Các bệnh nhân không được mổ hoặc không có kết quả giải phẫu bệnh

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Hồi cứu kết hợp mô tả cắt ngang

- Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

2

2 ) 2 / 1 (

) 1 (





+ n: số lượng đối tượng nghiên cứu

+ Z(21   / 2 ): hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (= 1,96)

+ ∆: khoảng sai lệch mong muốn (chọn ∆ = 5%)

+ P: tỷ lệ chẩn đoán u BDTK, trên tổng số bệnh nhân u trong ống sống ngoài tủy là P = 0,685 (68,5%) theo tác giả Hirano K, nghiên cứu về u tủy sống trên 678 bệnh nhân tại Nhật (2012) có mổ và làm giải phẫu bệnh [40]

Vậy n = 82,97 tương đương 83 bệnh nhân

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Bước 1: tập hợp hồ sơ trong tiêu chuẩn lựa chọn

- Bước 2: khai thác thông tin chung của bệnh nhân

- Bước 3: khai thác đặc điểm hình ảnh trên CHT theo mẫu bệnh án

nghiên cứu

- Bước 4: khai thác kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh theo mẫu bệnh

án nghiên cứu

- Bước 5: nhập, xử lý số liệu, đối chiếu và tính độ nhậy độ đặc hiệu các

kết quả CHT với phẫu thuật và giải phẫu bệnh

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu

2.3.4 Các biến số nghiên cứu

Mục tiêu Nhóm

biến số Định nghĩa biến số Chỉ số

Phương pháp thu thập

- RL cơ tròn

Theo tiêu chuẩn lâm

sàng

Khám lâm sàng, theo bệnh án

Liệt chi trên, dưới Giải phẫu

GPB

U BDTK n=52

Đặc điểm Hình ảnh

Mục tiêu Nhóm

biến số Định nghĩa biến số Chỉ số

Phương pháp thu thập

- Phía trước hoặc sau hoặc giữa (khối

u lớn không xác định được vị trí xuất phát)

- Khối u lệch phải hoặc trái

CHT

Kích thước khối u

- Đo theo chiều dài nhất của khối u

CHT

Cấu trúc khối u trước tiêm

- Tăng tín hiệu trên T1W, T2W

- Giảm tín hiệu trên T1W, T2W

- Đồng tín hiệu trên T1W, T2W

- Tín hiệu hỗn hợp

- So sánh với tín hiệu của tủy lành

- Theo phim CHT

Cấu trúc khối u sau tiêm thuốc đối quang từ

- Không ngấm thuốc

- Ngấm thuốc đối quang từ

- Không thay đổi tín hiệu sau tiêm Gd

- Tăng TH sau tiêm Gd

Theo phim CHT so sánh với tín hiệu khối u trước tiêm Ranh giới

- Không rõ ranh giới giữa khối u và tổ chức xung quanh

Theo phim CHT

Dạng ngấm thuốc

của khối u sau tiêm Gadolinium giống nhau

Theo phim CHT

Mục tiêu Nhóm

biến số Định nghĩa biến số Chỉ số

Phương pháp thu thập

- Ngấm thuốc không đều

- Tín hiệu ở các vị trí của khối u khác nhau Biến đổi

xương

- Giãn rộng ống tủy

- Giãn rộng lỗ tiếp hợp

- So với đoạn trên và dưới khối u

- So với lỗ tiếp hợp trên

và dưới tổn thương

Theo phim CHT

Tổn thương dạng quả tạ

U hình quả tạ hoặc phát triển qua lỗ tiếp hợp ra ngoài

- Có

- Không

Theo phim CHT

2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Máy CHT 1.5 Tesla của hãng Siemens và Philips đặt tại phòng CHT khoa CĐHA Bệnh viện Việt Đức hoặc bệnh nhân được chụp CHT ở cơ sở khác tại Hà Nội với điều kiện phim chụp đúng kỹ thuật, và có thể phân tích được tổn thương

- Thuốc đối quang từ Gadolinium

- Hướng của các lớp cắt thường được sử dụng: cắt ngang (Axial: xác định vị trí ngang của tổn thương trong tủy, ngoài tủy ), cắt đứng ngang (Coronal: đánh giá tổn thương lan vào lỗ tiếp hợp) và cắt đứng dọc (Sagital:

để đánh giá vị trí và số lượng tổn thương)

+ Chuỗi xung tạo ảnh T1W theo hướng cắt đứng dọc (Sagital), thời gian TR từ 600-700 ms, thời gian TE từ 20-30 ms

+ Chuỗi xung tạo ảnh T2W theo hướng cắt đứng dọc (Sagital), thời gian TR dài từ 2000-3000 ms, thời gian TE dài từ 90-100 ms

+ Chuỗi xung tạo ảnh T2W theo hướng cắt ngang (Axial)

+ Chuỗi xung STIR (Short Time Inversion Recovery) theo hướng cắt đứng dọc (Sagital), thời gian TR dài, thời gian TE ngắn

+ Các chuỗi chuỗi xung T1W theo mặt phẳng đứng ngang và đứng dọc sau tiêm thuốc đối quang từ, tuy nhiên có thể sử dụng các chuỗi xung khác bổ xung nếu cần

Độ dày lớp cắt phụ thuộc khả năng của mỗi máy, thường dùng là 3-5

mm Khoảng cách giữa các lát cắt là 0%

Ma trận 256x256 với trường khảo sát (FOV) thường dùng là 25-16 cm Tiêm thuốc đối quang từ để đánh giá mức độ ngấm thuốc của khối u, xác định bản chất giàu mạch của u, ngoài ra có thể thấy nguồn gốc cấp máu

và tình trạng giãn tĩnh mạch dẫn lưu Liều lượng 0,1 mmol/kg cân nặng

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Thu thập theo bệnh án mẫu

- Người thu thập số liệu: học viên được hướng dẫn, thống nhất cách thức ghi chép, phương pháp đọc kết quả, được ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án mẫu của từng trường hợp theo ngày vào viện và số thứ tự Cụ thể:

+ Tuổi, giới tính và các triệu chứng lâm sàng được khai thác từ hồ sơ bệnh án

+ Các dấu hiệu hình ảnh đọc từ phim cộng hưởng từ bao gồm:

* Về vị trí trên mặt cắt ngang (Axial): dựa vào vị trí của khối u và sự đẩy lệch tủy hoặc màng tủy chia ống tủy thành 4 phần phía trước, sau, phải, trái

 Phía trước: 1/4 trước ống tủy

 Phía sau: 1/4 sau ống tủy

 Bên phải: 1/4 phía bên phải ống tủy

 Bên trái: 1/4 phía bên trái ống tủy

 Không xác định được vị trí: khi khối u to chèn ép nhiều không xác định được vị trí u xuất phát về phía nào (thường gặp ở vùng thấp do hết tủy)

Ngoài ra nếu u nằm chủ yếu ở phía trước hoặc phía sau nhưng lệch nhiều

về bên nào thì đánh giá khối u thuộc trước phải, sau phải, trước trái, sau trái

* Tín hiệu: với mỗi mô khác nhau đều có tín hiệu khác nhau

Tín hiệu được phân ra:

 Ngấm không đều: chỗ tăng, chỗ giảm

* Đánh giá TH: lấy cường độ TH nhu mô tủy vùng bình thường lành làm tiêu chuẩn để so sánh

 Nếu tăng TH hơn nhu mô tủy là tăng TH

 Nếu giảm TH hơn nhu mô tủy là giảm TH

 Nếu đồng TH thì không có chênh lệch về TH

 TH hỗn hợp khi TH không đều, chỗ tăng, chỗ giảm