Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh người lớn tại BV ĐHY hà nội

Bệnh gặp ở bên trái nhiều hơn bên phải, do cấu trúc giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải ngắn và đổ chéo góc vào tĩnh mạch chủ dưới trong khi đó tĩnh mạch tinh trái dài hơn và đổ gần như vu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -

HOÀNG VĂN CHÚC

: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân giãn tĩnh

mạch tinh người lớn tại bệnh viện đại học Y Hà Nội”

KHÓA LUẬN TÔT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2009 – 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

ThS.BS Nguyễn Hoài Bắc

Hà Nội – 2015

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian nghiên cứu và viết khóa luận tại bệnh viện Đại học Y

Hà Nội, cũng như quá trình học tập tại trường tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm giúp đỡ của các thầy, các anh chị và các bạn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ThS Bs Nguyễn Hoài Bắc là người thầy đã trực tiếp tận tình dìu dắt, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài Thầy là một người thầy mẫu mực là tấm gương sáng về trí tuệ, y đức cho chúng tôi noi theo rèn luyện suốt cuộc đời

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Bs Phạm Văn Lượng, Bs Nguyễn Xuân Chúc, các anh là những người đã sát cánh bên tôi, hỗ trợ và giúp đỡ cũng như động viên tôi trong những lúc khó khăn nhất

Xin cảm ơn tới Ban giám đốc, tập thể Khoa Ngoại bệnh viện Đai Học Y

Hà Nội, các thầy cô bộ môn Ngoại, Thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã giành cho tôi những sự giúp đỡ quý báu trong thời gian học tập, tìm tài liệu, tìm hồ sơ bệnh án để hoàn thành khóa luận

Xin cảm ơn bạn bè, cô chủ nhiệm khối, cũng như thầy cô ở các phận môn đã luôn quan tâm hỗ trợ tôi trong suốt sáu năm học tại trường Đại học Y

Hà Nội

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô tận tới gia đình và những người thân đã hết lòng động viên và ủng hộ tôi trên con đường học tập

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2015

Hoàng Văn Chúc

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì một công trình nào khác

Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2015

Tác giả

Hoàng Văn Chúc

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TMT : Tĩnh mạch tinh GTMT : Giãn tĩnh mạch tinh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa bệnh giãn tĩnh mạch tinh và dịch tễ học .3

1.2 Giải phẫu tĩnh mạch tinh .3

1.2.1 Nguyên ủy và đường đi .3

1.2.2 Các dạng bất thường của tĩnh mạch tinh: 5

1.2.3 Động mạch tinh và thành phần liên quan: 6

1.2.4 Mô học của tĩnh mạch tinh .6

1.3 Sinh bệnh học tĩnh mạch tinh 7

1.4 Những thay đổi sinh lý và giải phẫu bệnh lý trong giãn tĩnh mạch tinh 8

1.4.1 Thể tích tinh hoàn .8

1.4.2 Mô bệnh học của tinh hoàn 9

1.4.3 Tinh dịch đồ 9

1.4.4 Thay đổi về nội tiết tố 10

1.1.5 Sự thay đôi về nội tiết tố trong bệnh giãn tĩnh mạch tinh 11

1.5 Chẩn đoán bệnh giãn tĩnh mạch tinh 11

1.5.1 Triệu chứng cơ năng 11

1.5.2 Triệu chứng thực thể 13

1.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng 14

1.5.4 Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng 17

1.6 Điều trị 18

1.6.1 Điều trị nội khoa 18

1.6.2 Can thiệp ngoại khoa 19

1.7 Tình hình nghiên cứu hiện nay 21

1.7.1 Trên thế giới 21

1.7.2 Ở Việt Nam 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 23

2.2 Đánh giá bệnh nhân 23

2.2.1 Lâm sàng 23

2.2.2 Cận lâm sàng 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Chọn mẫu 25

2.3.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu: 25

2.3.4 Biến số nghiên cứu và cách thu thập: 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh giãn tĩnh mạch tinh 29

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 29

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

3.2 Khảo sát mối liên quan giữa độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng với các đặc điểm cận lâm sàng 34

3.2.1 Liên quan giữa mức độ giãn tĩnh mạch tinh với kết quả siêu âm 34

3.2.2 Liên quan mức độ giãn tĩnh mạch tinh với kết quả tinh dịch đồ 35

3.2.3 Liên quan giữa độ giãn tĩnh mạch tinh với các thông số nội tiết tố 37

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38

4.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38

4.1.1 Phân bố về tuổi 38

4.1.2 Lý do đến khám 39

4.1.3 Vị trí giãn 40

4.1.4 Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng 40

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh giãn tĩnh mạch tinh 41

4.2.1 Siệu âm Doopler màu 41

4.2.2 Đặc điểm trên tinh dịch đồ 42

4.2.3 Đặc điểm về nội tiết tố 43

4.3 Mối liên quan giữa độ giãn tĩnh mạch tinh với triệu chứng cận lâm sàng của bệnh giãn tĩnh mạch tinh 43

4.3.1 Giãn tĩnh mạch tinh và ảnh hưởng của bệnh lên kết quả tinh dịch đồ 43

4.3.2 Giãn tĩnh mạch tinh và ảnh hưởng của bệnh tới nội tiết tố cũng như chức năng sản xuất Testosteron của tinh hoàn 45

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 47

5.1 Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 47

5.2 Khảo sát mối liên hệ giữa mức độ giãn tĩnh mạch tinh và các xét nghiệm cận lâm sàng 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1-2 Tính điểm chẩn đoán bệnh giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm 14

Bảng 1-3 Một số trị số bình thường trong xét nghiêm tinh dịch đồ 16

Bảng 1-3 Một số giá trị bình thường trong xét nghiệm nội tiết tố 17

Bảng 3-1: Tiền sử 30

Bảng 3-2 Phân bố vị trí giãn tĩnh mạch tinh 31

Bảng 3-3 Phân bố bệnh nhân theo mức độ giãn tĩnh mạch tinh 32

Bảng 3-5 Đặc điểm giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm 32

Bảng 3-6 Đặc điểm trên tinh dịch đồ của nhóm nghiên cứu 33

Bảng 3-7 Đặc điểm về nội tiết tố 34

Bảng 3-8 Liên quan giữa mức độ giãn với đường kính tĩnh mạch tinh trước khi làm nghiệm pháp Valsava 34

Bảng3.9 Liên quan giữa mật độ tinh trùng với mức độ giãn tĩnh mạch tinh 35 Bảng 3.10 Liên quan giữa tỉ lệ tinh trùng bình thường và mức độ giãn tĩnh mạch tinh 36

Bảng3.11 Liên quan giữa độ di động tinh trùng với mức độ giãn tĩnh mạch tinh 36

Bảng 3-11 Liên quan nội tiết tố LH theo độ giãn tĩnh mạch tinh 37

Bảng 3-12 Liên quan nội tiết tố FSH theo độ giãn tĩnh mạch tinh 37

Bảng 3-13 Liên quan nội tiết tố Testosteron theo độ giãn tĩnh mạch tinh 37

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Giải phẫu tĩnh mạch tinh và liên quan 4

Hình 1.2 Van tĩnh mạch 7

Hình 1.3 Sự khác biệt giải phẫu giữa tĩnh mạch tinh bên trái và bên phải 8

Hình 1.4 Hình ảnh lâm sàng của giãn tĩnh mạch tinh 12

Hình 1.5 Hình ảnh giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm Doopler mạch 15

Hình 1.6 Nút mạch điều trị giãn tĩnh mạch tinh 20

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 29

Biểu đồ 3.2: Lý do đến khám 31

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn tĩnh mạch tinh là bệnh của nam giới do hiện tượng giãn bất thường của tĩnh mạch tinh và đám rối tĩnh mạch tinh Nguyên nhân là do hệ

trào ngược máu từ tĩnh mạch thận vào đám rối tĩnh mạch tinh Bệnh gặp ở bên trái nhiều hơn bên phải, do cấu trúc giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải ngắn và

đổ chéo góc vào tĩnh mạch chủ dưới trong khi đó tĩnh mạch tinh trái dài hơn

và đổ gần như vuông góc vào tĩnh mạch thận.[1]

Bệnh hiếm khi xuất hiện trước tuổi dậy thì, ở lứa tuổi thiếu niên tỉ lệ gặp phải từ 8-10% nhưng kể từ lứa tuổi vị thành niên, theo thống kê chung của các tác giả gặp ở khoảng 15% Tuy nhiên, trong nhóm vô sinh nam giới, tỉ

lệ này cao hơn nhiều, chiếm 15-25% các trường hợp vô sinh nam nguyên phát

và 75-81% vô sinh nam thứ phát[1] Vì vậy mà giãn tĩnh mạch tinh được coi

là một trong nguyên nhân gây vô sinh hiếm muộn ở nam giới nhưng có thể điều trị khỏi khi được phát hiện và xử trí kịp thời

Ngoài ra bệnh còn gây những ảnh hưởng rất lớn đến lao động và sinh hoạt hằng ngày như: tình trạng đau tức kéo dài, ra mồ hôi ở vùng bẹn bìu hay xuất tinh sớm, giảm ham muốn tình dục, làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về vấn đề này như: nghiên cứu của Diamond D.A (2007) về bệnh giãn tĩnh mạch tinh ở tuổi vị thành niên, Chiou R và cộng sự (1997) về đặc điểm trên siêu âm chẩn đoán bệnh GTMT hay các nghiên cứu khác như: Cayan S và cộng sự (2010), Baazeem A (2009)…[2],[3]

Tại Việt Nam, kể từ khi chuyên ngành Nam học được thành lập, nam giới bắt đầu quan tâm đên vấn đề sức khỏe sinh sản Những nguyên nhân gây

2

vô sinh liên quan đến người chồng ngày càng được phát hiện nhiều Theo ước tính nam giới đóng góp khoảng 40% nguyên nhân gây vô sinh ở một cặp vợ chồng mà giãn tĩnh mạch tinh là một trong các nguyên nhân được nhắc tới nhiều nhất Tuy nhiên chúng tôi thấy hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về

Ân và cộng sự, Trịnh Hoàng Giang (2006), Nguyễn Ngọc Cương (2009), Vũ Nguyễn Khải Ca (2010), Hoàng Long & cộng sự (2011),….[1],[4],[5] Tuy nhiên ở những nghiên cứu này, chủ yếu là những đánh giá và so sánh kết quả điều trị giữa các phương pháp, hoặc đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị

cứu chuyên sâu sau này chúng tôi tiến hành làm đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh người lớn tại bệnh viện đại học Y Hà Nội” nhằm hai mục tiêu sau:

1/ Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh giãn tĩnh mạch tinh 2/ Khảo sát liên quan giữa mức độ giãn tĩnh mạch tinh với triệu chứng bệnh trên siêu âm và chức năng nội tiết, ngoại tiết của tinh hoàn.

Tần xuất giãn tĩnh mạch tinh tăng dần theo lứa tuổi:

- Lứa tuổi thiếu niên gặp từ 8-10%

- Lứa tuổi thanh niên gặp khoảng 15%

Giãn tĩnh mạch tinh là nguyên nhân gây ra 15-25% các trường hợp vô sinh nam nguyên phát và 75-81% vô sinh nam thứ phát [7]

Không có sự khác biệt chủng tộc ở các trường hợp giãn tĩnh mạch tinh 1.2 Giải phẫu tĩnh mạch tinh

1.2.1 Nguyên ủy và đường đi

Tĩnh mạch tinh nguyên ủy xuất phát từ tinh hoàn và nhận cách nhánh từ mào tinh hợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch xoắn chằng chịt, gọi

là đám rối tĩnh mạch hình dây leo (pampiniform plexus) Đám rối này đi trong thừng tinh, phía trước ống dẫn tinh Khi đến dưới lỗ bẹn ngoài, chúng hợp với nhau để thành 3 đến 4 nhánh tĩnh mạch Những nhánh này chạy trong ống bẹn

và vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu, phía sau phúc mạc Lúc này chúng tập hợp lại

để hình thành nên hai tĩnh mạch nằm hai bên của động mạch tinh trong và chạy dọc theo cơ đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một tĩnh mạch duy nhất để đổ vào tĩnh mạch chủ bụng ở bên phải với một góc nhọn, còn ở bên

4

trái đổ gần như thẳng góc vào tĩnh mạch thận trái Tĩnh mạch tinh trái nằm ngay sau đại tràng do vậy nó thường xuyên có xu hướng bị đè ép bởi trạng thái đầy thức ăn của đại tràng [8]

Hình 1.1 Giải phẫu tĩnh mạch tinh và liên quan[9]

Do tĩnh mạch tinh nối thông với rất nhiều tĩnh mạch xung quanh động mạch tinh hoàn nên nó đóng vai trò như một bộ phận tản nhiệt cho tinh hoàn

Cụ thể tĩnh mạch tinh có vai trò làm mát đi dòng máu trong dộng mạch tinh hoàn vì vậy mà nhiệt độ của tinh hoàn luôn luôn thấp hơn nhiệt độ cơ thể khoảng 1-20C, Ngoài ra tĩnh mạch tinh cũng nối thông với các tĩnh mạch khác nữa như: tĩnh mạch sinh dục ngoài, tĩnh mạch cơ bìu và các tĩnh mạch của

5

mạch, chính sự tiếp nối này giải thích nguyên nhân giãn tĩnh mạch tinh tái phát sau khi thắt

1.2.2 Các dạng bất thường của tĩnh mạch tinh:

Đối với tĩnh mạch tinh trái, năm 1983, Bahren và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 5 thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái[10]:

 Loại I: Tĩnh mạch chảy thẳng, không cho nhánh bên chia đôi ở sâu trong tiểu khung

 Loại II: Tĩnh mạch có ít nhất 2 lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có các nhánh bên nói với tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúc mạc trên

 Loại III: Là biến thể của loại I Tĩnh mạch chia 2 hoặc 3 ở đầu gần và các nhánh này được nối với nhau bởi các nhánh bên

 Loại IV: tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch sau phúc mạc được nối với nhau bởi các nhánh bên không có van Trong đó thân chính của tĩnh mạch tinh không có van hoặc có nhưng không nguyên vẹn (loại IVA), hay thân chính có van nguyên vẹn (loại IVB)

 Loại V: tĩnh mạch thận có hai nhánh dạng vòng Hầu hết cả hai nhánh

đi vào tĩnh mạch chủ dưới, trong một số trường hợp, có một nhánh nối với hệ thống tĩnh mạch thắt lưng trên

Đối với tĩnh mạch tinh phải, năm 2006, Siegel và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 thể giải phẫu [11]:

 Loại I: tĩnh mạch tinh đổ và tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất

 Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất

và có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc

6

 Loại III: Tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Hai nhánh này có thể hội tụ vào một thân chung hoặc đi như hai tĩnh mạch riêng biệt

 Loại IV: Tĩnh mạch tinh chia làm 2 nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạch thận phải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới

1.2.3 Động mạch tinh và thành phần liên quan:

Động mạch tinh ở vị trí sau phúc mạc chạy dọc theo tĩnh mạch tinh từ nguyên ủy ở phía sau tĩnh mạch cùng đi với tĩnh mạch tinh trong ống bẹn và chạy xuống bìu là một trong những thành phần cùng với tĩnh mạch tinh, ống dẫn tinh tạo nên thừng tinh Quanh động mạch tinh nhiều tác giả còn tìm thấy các nhánh vi tĩnh mạch cạnh động mạch tinh có nối thông với tĩnh mạch tinh [8]

Niệu quản đoạn thắt lưng cũng là một thành phần đi kèm với tĩnh mạch tinh ở phía sau tĩnh mạch và phía trước cơ thắt lưng chậu Nhận biết niệu quản cũng là một mốc để tìm tĩnh mạch tinh và để tránh các tai biến khi phẫu thuật

1.2.4 Mô học của tĩnh mạch tinh

Tĩnh mạch tinh là tĩnh mạch cỡ trung bình cấu tạo mô học gồm 3 lớp:

áo trong, áo giữa và áo ngoài Đặc biệt ở đây ta quan tâm đến cấu trúc mô học của van tĩnh mạch [5]

Van tĩnh mạch: lòng của tĩnh mạch tinh có những van giữ cho dòng máu chỉ chảy theo một chiều hướng tâm Mỗi van tĩnh mạch gồm hai lá van hình bán nguyệt đối xứng nhau được hình thành do sự gấp lại của lớp áo trong tĩnh mạch Giữa hai mặt của lá van là lớp sợi collagen mỏng xen với lưới sợi chun, những thành phần này liên tiếp với lớp dưới nội mô của áo trong tĩnh mạch Mặt hướng vào lòng mạch của lá van, các tế bào nội mô xếp theo chiều

7

ngang (so với trục của mạch), ở mặt hướng vào thành mạch, các tế bào nội

mô có chiều dài hướng theo chiều dọc của lòng mạch Khoang tạo nên giữa van và thành mạch được gọi là xoang của van Ở khu vực bờ cong của chân van, nơi gắn với thành mạch, thành tĩnh mạch mỏng hơn và lòng mạch rộng hơn đáng kể so với nơi khác Khi tĩnh mạch chứa đầy máu thì khu vực này phình ra, vì vậy có thể xác định vị trí của van từ phía ngoài mạch bằng mắt thường Hai bờ của van nhô ra và hướng xuôi về phía dòng máu chảy Khi dòng máu chảy về hướng tim, hai lá ép sát vào thành mạch Nếu áp lực phía trên van tăng lên thì hai lá sẽ đóng lại, ngăn không cho máu chảy ngược.[12]

Hình 1.2 Van tĩnh mạch 1.3 Sinh bệnh học tĩnh mạch tinh

Cơ chế gây giãn tĩnh mạch tinh được nhiều người chấp nhận nhất là do không có van hoặc hệ thống van ở tĩnh mạch tinh bị bất lực, vì vậy có trào ngược máu từ tĩnh mạch thận trái vào đám rối tĩnh mạch tinh.[13]

Giải phẫu tĩnh mạch tinh bên trái là yếu tố thuận lợi gây trào ngược, tĩnh mạch tinh phải gắn hơn và đổ và tĩnh mạch chủ dưới với một góc nhọn, trong khi đó tĩnh mạch tinh trái dài hơn và đổ gần như vuông góc với tĩnh mạch thận

8

Hình 1.3 Sự khác biệt giải phẫu giữa tĩnh mạch tinh

bên trái và bên phải.[14]

Hơn nữa, áp lực tĩnh mạch thận trái thường cao hơn cũng là yếu tố thuận lợi gây trào ngược Một số tác giả khi nghiên cứu áp lực trong tĩnh mạch thận trái ở người bị giãn tĩnh mạch tinh thì thấy cao hơn ở người bình thường Nguyên nhân có thể do tĩnh mạch thận trái bị hẹp khi chạy qua động mạch chủ ở phía sau và động mạch mạc treo tràng trên ở phía trước [15]

1.4 Những thay đổi sinh lý và giải phẫu bệnh lý trong giãn tĩnh mạch tinh 1.4.1 Thể tích tinh hoàn

Thể tích tinh hoàn trước đây thường được đo bằng dụng cụ đo tinh hoàn của Nasu và quy ra minilit Người bình thường kích thước hai tinh hoàn chênh nhau không quá 2 ml [33][34] Hiện nay phương pháp này được thay thế bởi công cụ hiện đại hơn là siêu âm, nhưng tiêu chuẩn thì vẫn không thay đổi

9

Rất nhiều nghiên cứu trong đó có nghiên cứu của Steeneo thấy rằng thể tích tinh hoàn bị giảm xuống ở các bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh, mức độ giãn càng nặng thì thể tích tinh hoàn càng giảm

Khi nghiên cứu trên 20 bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh độ II và III Kass nhận thấy, kích thước tinh hoàn nhỏ hơn bình thường, tuy nhiên điều này đã được cải thiện đáng kể sau khi phẫu thật ở 16 người trong số đó Từ đó

mà tác giả cho rằng giãn tĩnh mạch tinh ở mức độ trung bình và nặng sẽ làm giảm thể tích tinh hoàn và việc điều trị bằng phẫu thuật sớm sẽ làm cho thể tích tinh hoàn cải thiện đáng kể [16]

1.4.2 Mô bệnh học của tinh hoàn

Các thương tổn của tinh hoàn bao gồm giảm quá trình sinh tinh trùng, ngừng phát triển ở giai đoạn tinh tử và tinh bào, các ống tinh dày lên nhưng đường kính giảm xuống Nói chung thương tổn chỉ gặp ở tinh hoàn trái, nhưng đôi khi thấy cả ở tinh hoàn phải [17],[18] Một số tác giả cho rằng tổn thương tế bào Leydig và Sertoni quan trọng hơn là thương tổn hệ thống ống dẫn tinh Theo đó, Mcfaden và Mehan nhận thấy trong số bệnh nhân vô sinh

do giãn tĩnh mạch tinh nếu tế bào Leydig phì đại thì tỉ lệ có con lại chỉ là 5%, ngược lại nếu tế bào Leydig teo thì tỉ lệ là 40% [19]

Nghiên cứu của Kass và Haidziselimovic cho thấy tổn thương tổ chức học của tinh hoàn nặng dần theo tuổi, các thương tổn ở người vị thành niên ít nặng nề hơn ở người lớn [16][20]

1.4.3 Tinh dịch đồ

Tinh dịch đồ có nhiều thay đổi bất thường ở các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh Macleod nhận thấy tinh dịch đồ của các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh có các đặc điểm sau: tinh trùng di động kém, số lượng tinh trùng chưa trưởng thành cao, hình dáng tinh trùng bất thường chiếm tỉ lệ lớn Nhiều

10

tác giả thấy rằng tinh dịch đồ có chiều hướng xấu dần nếu bệnh nhân không được điều trị, và ngược lại sau khi được điều trị thì tinh dịch đồ có chiều hướng tốt lên, khả năng di động của tinh trùng và tỉ lệ tinh trùng bình thường [21]

1.4.4 Thay đổi về nội tiết tố

1.4.4.1 Những nội tiết tố ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh

Các nội tiết tố ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh được chia ra làm hai nhóm [6]

 Nhóm hormone ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh:

-FSH (Follicle Stimulating Hormon) tác động và tế bào Sertoli, kích thích

tế bào Sertoli tổng hợp và bài xuất tranferitin tinh hoàn, protein gắn vào androgen và một loại peptid dạng LH-RH và inhibin

-LH (Luteinizing Hormon) tác động vào tế bào Leydig, kich thích chúng sản xuất testosteron

-Prolactin làm giảm khả năng tích lũy ester cholesterol (một tiền sản phẩm của testosterol) của tế bào Leydig

 Nhóm nội tiết tố tác dụng phản hồi ngược tới tuyến yên và vùng dưới đồi

Đó là những hormon như testosterone và inhibin Khi nồng độ các hormoon này tăng cao trong máu sẽ tạo ra sự điều hòa ngược lên tuyến yên làm giảm tiết FSH và LH Lượng LH tiết ra chịu ảnh hưởng của LH và sự chế tiết FSH thì chịu sự ảnh hưởng của inhibin

Ngoài ra, sự hoạt động của tinh hoàn còn phụ thuộc vào nồng độ Gonando-tropin và các hormone khác (hormone kích thích tế bào Leydig: ICSH-International Cell Stimulating Hormon)

11

1.1.5 Sự thay đôi về nội tiết tố trong bệnh giãn tĩnh mạch tinh

Nhiều nghiên cứu cho thấy sự thay đổi của một số nội tiết tố ở các bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh Nghiên cứu của Su và cộng sự cho thấy nồng độ Testosterone thường giảm thấp ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh, tuy nhiên được cải thiện đáng kể sau khi phẫu thuật

Cơ chế gây tổn thương tinh hoàn ở các bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh hiện vẫn chưa rõ, một số giả thuyết như trào ngược các chất chuyển hóa từ thận và tĩnh mạch tinh, ứ đọng máu tĩnh mạch, tăng Prostaglandin E và F hoặc catecholamine trong giãn tĩnh mạch tinh đã được báo cáo nhưng không

có giả thuyết nào trong số này được đa số chấp nhận

Cơ chế tổn thương tinh hoàn do tăng nhiệt độ ở bìu có lẽ được nhiều người chấp nhận nhất Yamaguchi đo nhiệt độ tinh hoàn ở những người đàn ông bị vô sinh có giãn tĩnh mạch tinh thấy nhiệt độ tinh hoàn đặc biệt là bên

bị giãn tĩnh mạch cao hơn so với những người vô sinh mà không có giãn tĩnh mạch Kass khi đo nhiệt độ bìu của những bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh cũng thấy nhiệt độ tăng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng và tăng nhiệt

độ có liên quan với giảm thể tích tinh hoàn Tăng nhiệt độ đã làm tăng hoạt động của phosphorylase, làm giảm dự trữ glycogen do hoạt động chuyển hóa tăng Tăng chuyển hóa có thể là cơ chế khởi đầu của quá trình làm thương tổn tinh hoàn do giãn tĩnh mạch tinh [6],[7]

1.5 Chẩn đoán bệnh giãn tĩnh mạch tinh

1.5.1 Triệu chứng cơ năng

Những triệu chứng khiến cho bệnh nhân đến khám:

- Những người bị giãn tĩnh mạch tinh thường có cảm giác khó chịu, căng tức, đau tinh hoàn Đôi khi lại có cảm giác nóng ở bìu hoặc một tình trạng khó chịu rất mơ hồ ở bìu Tình trạng khó chịu hoặc đau tức bìu thường

12

xuyên giảm khi nằm và không bao giờ xuất hiện khi mới thức giấc, ngược lại thường gia tăng khi ngồi lâu, đứng lâu hay hoạt động gắng sức trong thời gian dài

- Bệnh nhân bị hiếm muộn con cái Đây là lí do thường gặp thứ hai sau

lí do đau tức bìu Theo WHO: “Trong vòng một năm, một cặp vợ chồng chung sống với nhau liên tục, mong muốn có thai và không sử dụng bất kì biện pháp tránh thai nào mà không có khả năng thụ thai thì được gọi là vô sinh” Giãn TMT được coi là một trong các nguyên nhân gây hiếm muộn ở nam giới có thể điều trị khỏi

-Bệnh nhân tự nhìn thấy hay sờ thấy búi tĩnh mạch giãn như búi giun nằm trong bìu khi giãn tĩnh mạch tinh

-Bệnh nhân tự sờ thấy tinh hoàn một bên nhỏ hơn bên đối diện và lo lắng khi đi khám bệnh

Ngoài ra còn có các triệu chứng ít gặp khác như: xuất tinh sớm, xuất tinh

ra máu, tăng tiết mồ hôi vùng bìu…cũng là nguyên nhân mà bệnh nhân đi khám bệnh

Hình 1.4 Hình ảnh lâm sàng của giãn tĩnh mạch tinh [1]

13

1.5.2 Triệu chứng thực thể

Khám lâm sàng là yếu tố quan trọng để chẩn đóan giãn tĩnh mạch tinh:

-Nhiệt độ trong phòng khám bệnh phải thật ấm, không quá lạnh để da bìu không bị co lên trong khi khám Khám bệnh nhân ở tư thế đứng, trong những trường hợp điển hình, có thể dễ dàng nhìn thấy búi giãn to ngoằn ngoèo của đám rối tĩnh mạch phía trên và sau tinh hoàn trông giống như “búi giun” Tuy nhiên nếu mức độ giãn nhẹ hơn thì phải khám bìu cẩn thận mới có thể đánh giá được nhất là khi làm gia tăng thêm bằng nghiệm pháp Valsalva Sau đó khám bệnh nhân ở tư thế nằm thường thì búi tĩnh mạch giãn sẽ mất đi, nếu không mất thì phải đi tìm nguyên nhân tắc nghẽn khác

-Nghiệm pháp valsalva: bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, bảo bệnh nhân rặn để làm tăng áp lực trong ổ bụng hoặc ép vào vùng bẹn bìu bằng lòng bàn tay sẽ thấy búi tĩnh mạch quanh tinh hoàn giãn tăng rộng hơn so với bình thường Khi làm siêu âm Doppler mà làm nghiệm pháp thì sẽ phát hiện dòng phụt ngược

-Các cơ quan khác nằm trong bìu và tiền liệt tuyến cũng phải thăm khám cẩn thận nhằm lại trừ các nguyên nhân căng đau bìu cấp tính như: xoắn tinh hoàn, viêm mào tinh-tinh hoàn… kích thước và độ cứng của tinh hoàn có thể cho thấy mức độ tổn hại của tinh hoàn co giãn tĩnh mạch tinh gây ra và tiên lượng khả năng phục hồi (tinh hoàn nhỏ, mềm thường có tiên lượng xấu) -Thăm khám bụng: mặc dù ít xảy ra nhưng nếu một bệnh nhân đột ngột xuất hiện giãn tĩnh mạch tinh lớn bên phải và không xẹp ở tư thế nằm cần phải thăm dò xem có u thận hay u sau phúc mạc kèm theo Tình trạng huyết khối tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch gần các bướu này có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng bế tắc làm giãn tĩnh mạch tinh

14

1.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng

1.5.3.1 Siêu âm Doppler mạch:

Siêu âm Doppler mạch có thể xác định chẩn đoán và có khả năng phát hiện giãn tĩnh mạch tinh không sờ thấy hay chưa có biểu hiện lâm sàng Hiện nay trên siêu âm Doppler là phương thức thường dùng và chính xác nhất giúp chẩn đoán và theo dõi bệnh giãn tĩnh mạch tinh [22]

-Bình thường tĩnh mạch tinh của đám rối tĩnh mạch tinh có đường kính khoảng 2 mm

-Gọi là giãn tĩnh mạch tinh khi có ít nhất 1 tĩnh mạch trong đám rối tĩnh mạch có đường kính lớn hơn 3mm, co hồi lưu khiến phình to hơn sau khi bệnh nhân đứng dậy hoặc cho làm nghiệm pháp Valsava

-Tĩnh mạch tinh có đường kính lớn hơn 4mm thì phát hiện được trên lâm sàng

-Ngoài ra, kĩ thuật siêu âm Doppler mạch có tính chuyên biệt và chính xác cao, nhằm loại trừ xoắn tinh hoàn

Trong nghiên cứu của mình, Chiou đã kết hợp nhiều dấu hiệu trên siêu âm

để đưa ra cách tính điểm từ đó chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh

Bảng 1-1 Tính điểm chẩn đoán bệnh giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm.[3]

Các dấu hiệu trên siêu âm Doopler màu Điểm

*Bệnh nhân được chẩn đoán là giãn tĩnh mạch tinh khi tổng điểm trên 4

Cách tính điểm này có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 85% nói chung, còn với các trường hợp giãn tĩnh mạch tinh độ II hay III đã xác định được trên lâm sàng thì tỉ lệ dương tính là 100% [23]

Hình 1.5 Hình ảnh giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm doopler mạch

Những trị số tinh dịch đồ bình thường được đánh giá trong bảng sau:

Bảng 1-2: Một số trị số bình thường trong xét nghiêm tinh dịch đồ theo

17

1.5.3.3 Xét nghiệm nội tiết tố nên làm:

Bao gồm: nồng độ FSH, LH, Testosterone, prolactin, estradiol trong máu:

Bảng 1-3 Một số giá trị bình thường trong xét nghiệm nội tiết tố

1.5.3.4 Siêu âm ổ bụng hoặc CT, MRI ổ bụng:

Thường thì không là cần thiết và ít được dùng để chần đoán giãn tĩnh mạch tinh Mà chỉ làm khi nghĩ đến giãn tĩnh mạch tinh do u chèn ép, hay các nguyên nhân thực thể trong ổ bụng

1.5.3.5 Chụp cản quang tĩnh mạch tinh:

Đây được coi là tiêu chuẩn vàng để phát hiện các dòng trào ngược và chẩn đoán bệnh giãn tĩnh mạch tinh Tuy nhiên đây là một phương pháp xâm phạm

và do vậy thường được chỉ định để điều trị hơn là để chẩn đoán

1.5.4 Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng

Có rất nhiều cách phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng nhưng hiện nay hay dùng phân độ của WHO: [6]

- Độ 2 : Sờ thấy nhưng không nhìn thấy khi đứng thẳng

- Độ 3 : Giãn tĩnh mạch tinh nhìn thấy rõ khi đứng thẳng

1.6 Điều trị

Mục tiêu của việc điều trị giãn tĩnh mạch tinh là điều trị triệu chứng và cải thiện chức năng của tinh hoàn, làm tăng chất lượng tinh dịch để tăng khả năng có thụ tinh Bao gồm:

1.6.1 Điều trị nội khoa

Trường hợp giãn tĩnh mạch tinh rõ ràng có ảnh hưởng xấu đến sự phát triển tinh hoàn cũng như sự sinh tinh Thực ra phần lớn nam giới bị giãn tĩnh mạch tinh vẫn có con bởi vì những ảnh hưởng nêu trên là khiêm tốn và bởi vì tiềm năng sinh tinh cao khiến cho tinh dịch đồ còn giữ được trong giới hạn có khả năng thụ tinh Vì thế chỉ riêng sự hiện diện của giãn tĩnh mạch tinh không phải là chỉ định mổ [24]

Trong trường hợp giãn rất nhẹ, phát hiện tình cờ khi làm siêu âm do một bệnh lý khác vùng bìu-hạ vị, chỉ cần theo dõi diễn biến của bệnh bằng cách đi khám thường xuyên

Trong một số trường hợp giãn tĩnh mạch tinh làm bệnh nhân thấy bìu

sệ xuống hơn so với bình thường hoặc so với bên đối diện, người bệnh được khuyên dùng băng nâng thể thao để giúp cảm thấy thoải mái hơn

Trường hợp bệnh nhân cảm giác khó chịu như: đau tức bìu, ra mồ hôi,…có thể dùng thuốc tăng trương lực thành mạch, chống viêm, giảm phù nề

19

Tuy nhiên cũng phải nhấn mạnh rằng điều trị nội khoa thường không

có hiệu quả với giãn tĩnh mạch tinh [25]

1.6.2 Can thiệp ngoại khoa

*Chỉ định

 Giãn tĩnh mạch tinh gây triệu chứng khó chịu hoặc đau tức bìu kéo dài ảnh hưởng tới sinh hoạt và khả năng lao động [26]

 Giãn tĩnh mạch tinh trên bệnh nhân vô sinh nam [20]

 Giãn tĩnh mạch tinh được điều trị bằng phương pháp khác không hiệu quả [18]

Gần đây, Ủy ban thực hành của Hiệp hội y học sinh sản Hoa Kỳ (ASRM)

đề nghị chỉ tiến hành phẫu thuật khi thỏa mãn tất cả các điều kiện sau: Khám thấy giãn tĩnh mạch tinh, chứng minh được vợ chồng hiếm muộn, vợ bình thường hoặc bị hiếm muộn với nguyên nhân có thể điều trị khỏi được, chồng

có ít nhất một lần xét nghiệm tinh dịch đồ bất thường hay chức năng tinh trùng bất thường

Sigman M và Jarow JP (2002) có chỉ định có giãn tĩnh mạch tinh độ III hoặc giãn tĩnh mạch tinh độ II kết hợp với teo tinh hoàn (bình thường chênh lệch hai tinh hoàn 20% hay 2ml) [27]

Còn Kass và cộng sự (1995) khuyên nên mổ khi phát hiện bất thường trên tinh dịch đồ hoặc khi khám thấy tinh hoàn phía bên có giãn tĩnh mạch tinh nhỏ hơn 2ml so với bên lành [16]

Hiện nay giãn tĩnh mạch tinh có thể được điều trị khỏi hoàn toàn bằng phương pháp phẫu thuật hay phương pháp can thiệp nội mạch:

1.6.2.1 Can thiệp nội mạch làm tắc tĩnh mạch tinh

Đây là phương pháp dùng thuốc cản quang để xác định cấu trúc giải phẫu

và thấy được hình ảnh trào ngược dưới sự quan sát của màn huỳnh quang tăng

20

sáng, sau đó bơm thuốc hay chất gây xơ hóa (Sodium morrhuate, N-butyl cyanoacrylate, polidicanon…) làm tắc các tĩnh mạch giãn Bao gồm 2 phương pháp:

-Làm tắc nghẽn xuôi dòng

-Làm tắc nghẽn ngược dòng

Dưới hướng dẫn của X-quang, luồn ống catheter vào tĩnh mạch đùi bên phải rồi đi lên tới tĩnh mạch chủ dưới, sang tĩnh mạch thận rồi đi xuống tĩnh mạch tinh và nút mạch chọn lọc vào nhánh tĩnh mạch tinh giãn [28]

Hình 1.6 Nút mạch điều trị giãn tĩnh mạch tinh

21

1.6.2.2 Điều trị phẫu thuật

a/ Nguyên tắc phẫu thuật

-Cắt và thắt hai đầu tĩnh mạch tinh, làm xẹp hết máu đọng ở phần tĩnh mạch ngoại vi Mục đích tránh trào ngược dòng máu từ tĩnh mạch thận vào đám rối tĩnh mạch tinh

-Không làm tổn thương động mạch tinh và bạch mạch

b/ Các phương pháp phẫu thuật

-Mổ mở

-Mổ nội soi

-Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh

Trong đó phương pháp thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu đã được chấp nhận một cách rộng rãi để điều trị bệnh giãn tĩnh mạch tinh khi bệnh nhân có chỉ định can thiệp ngoại khoa ở nhiều bệnh viện trên thế giới và đem lại hiệu quả cao cho người bệnh, ít gặp biến chứng và tỉ lệ tái phát thấp Theo Goldstein và cộng sự khi nghiên cứu trên 1500 bệnh nhân được điều trị thắt tĩnh mạch tinh

vi phẫu, kết quả 43% có thai được sau 1 năm và 69% sau 2 năm, tỉ lệ điều trị khỏi bệnh đạt 98%, tỉ lệ có biến chứng tràn dịch màng tinh hoàn chỉ chiếm 0,2%[28]

1.7 Tình hình nghiên cứu hiện nay

1.7.1 Trên thế giới

Mối liên quan giữa vô sinh nam và bệnh giãn tĩnh mạch tinh được biết đến từ thế kỉ XVIII khi năm 1885 Barwell đã báo cáo một nghiên cứu gồm

100 ca bệnh giãn tĩnh mạch tinh được điều trị bằng thắt tĩnh mạch tinh dưới

da Cùng thời gian này, Bernnet đã lần đầu tiên chứng minh sự cải thiện chất lượng tinh trùng trên một bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh hai bên và được điều trị phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh một bên [23]

22

Năm 1952, Tulloch đã báo cáo một trường hợp bệnh nhân không có tinh trùng đã có khả năng sinh sản sau khi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh Kể từ đó mối quan hệ trực tiếp giữa vô sinh năm và bệnh giãn tĩnh mạch tinh đã được thiết lập Đến năm 1965, giả thuyết này ngày càng được khẳng định khi nghiên cứu cho thấy sự bất thường hoặc không trưởng thành của các giao tử đực trong tinh dịch đồ của các bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh [12]

Năm 2004, Nabi và cộng sự tiến hành nghiên cứu và so sánh chất lượng tinh trùng trước và sau khi điều trị nút tĩnh mạch tinh trên 102 bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy, điều trị nút tĩnh mạch tinh là phương pháp ít xâm hại, thời gian hồi phục nhanh và làm tăng chất lượng tinh trùng cùng với tỉ lệ có thai

1.7.2 Ở Việt Nam

Bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh đã được nhắc tới từ những năm 2002 trong các nghiên cứu của các GS Nguyễn Bửu Triều, Trần Quán Anh về vấn đề vô sinh nam [7]

Năm 2006, trong nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của bệnh giãn tĩnh mạch tinh, tác giả Trịnh Hoàng Giang thấy rằng lí do đến khám bệnh chủ yếu là: đau tức bìu và hiếm muộn, vị trí giãn đa phần là bên trái Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đó

Gần đây, năm 2010 Hoàng Long và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh với các thông số tinh dịch đồ và nội tiết tố cho thấy sự cải thiện đáng kể sau phẫu thuật của 26 bệnh nhân

Tuy nhiên, ở nước ta chưa có một nghiên cứu sâu sắc nào đưa ra được mối liên quan giữa độ giãn trên lâm sàng với các đặc điểm cận lâm sàng như:

23

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Nghiên cứu trên các bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh đã được phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 1/2014 đến 1/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân chẩn đoán xác định giãn tĩnh mạch tinh một hoặc hai bên

- Bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản

- Bệnh án đầy đủ thông tin

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không có đầy đủ xét nghiệm