KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA U MÀNG NÃO NỘI SỌ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não (UMN) loại u thường gặp, chiếm khoảng 13-26% khối u nội sọ, chia thành hai nhóm chính: lành tính (90%) khơng điển hình, ác tính (10%) U màng não có tỷ lệ mắc khoảng 2-3/100.000 dân chiếm 14-21% khối u sọ theo y văn giới U màng não xuất phát từ tế bào vi nhung mao màng nhện, tiến triển chậm, không thâm nhiễm vào mơ não có mạch máu ni phong phú U màng não gặp tất vùng mà màng não bao phủ (vòm sọ, sọ, dọc theo cánh xương bướm, xoang tĩnh mạch dọc ) U màng não thường diễn biến âm thầm Người bệnh thường phát bệnh khối u lớn có nhiều biến chứng Điều gây khó khăn cho việc chẩn đốn sớm điều trị Chính khám sức khỏe định kỳ có ý nghĩa lớn phát sớm bệnh Trước việc chẩn đoán u màng não thường khó khăn dựa vào triệu chứng lâm sàng nghèo nàn phương pháp cận lâm sàng không đặc hiệu chụp X-quang sọ quy ước, chụp động mạch não, chụp não thất, điện não đồ Ngày nay, nhờ có trang thiết bị đại chẩn đốn hình ảnh máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), u màng não chẩn đốn sớm xác Chụp CLVT cho phép đánh giá vị trí, kích thước, ảnh hưởng xương cạnh u CHT chẩn đoán u màng não xác hơn, giúp điều trị u màng não triệt để Hơn CHT cho phép cắt nhiều bình diện thấy rõ cấu trúc giải phẫu nội sọ, giúp chẩn đoán UMN vị trí phức tạp sọ, xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang hang, hố sau mà vị trí CLVT tỏ hiệu Điều trị u màng não có nhiều phương pháp phẫu thuật, xạ trị Gamma Knife … nhiên phẫu thuật phương pháp chủ yếu để điều trị loại u Phẫu thuật lấy u thường khó khăn do: u giàu mạch máu tân sinh, u hay xuất vùng chức quan trọng u mổ thường có kích thước lớn Việc phẫu thuật có nhiều tiến thời gian gần nhờ phương tiện trợ giúp kính vi phẫu, dao siêu âm, đặc biệt máy định vị thần kinh (Neuronavigation) cho phép xác định xác vị trí, kích thước khối u từ chọn lựa đường vào tối ưu giúp cho việc cắt bỏ khối u dễ dàng triệt để hơn, hạn chế biến chứng sau mổ U màng não vòm sọ chiếm tỷ lệ tương đối cao u màng não (khoàng 15-28%) So với loại u màng não vị trí khác u màng não vòm sọ có số đặc điểm lâm sàng định động kinh cục (do u kích thích não màng não), giảm cảm giác, giảm vận động thường xuất sớm…Việc phẫu thuật điều trị loại u thường dễ dàng đường vào khối u rộng rãi, ranh giới với nhu mô não lành thường rõ ràng nên khả cắt bỏ triệt để khối u cao hơn, đặc biệt giai đoạn sớm Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: - Đánh giá kết điều trị phẫu thuật u màng não vòm sọ ứng dụng hệ thống định vị thần kinh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ BỆNH U MÀNG NÃO 1.1.1 Trên giới Theo nhiều cách, u màng não, linh hồn chuyên ngành phẫu thuật thần kinh Tiến điều trị u màng não phản ánh tiến phẫu thuật thần kinh, tiến phẫu thuật thần kinh sử dụng tối đa nhằm cải thiện việc điều trị u màng não [1] Các báo cáo lịch sử u màng não điều trị phẫu thuật u màng não nhấn mạnh “u màng não để lại dấu ấn tăng sinh xương hộp sọ người từ thời tiền sử”, tác giả ghi chép lại xác định khối u với tư cách thực thể bệnh lý kỉ 17 Bệnh học UMN Felix Paster mơ tả lần vào năm 1614, sau Louise có cơng bố nghiên cứu giải phẫu bệnh loại u dạng nấm có nguồn gốc từ màng cứng đồng thời phá huỷ xương sọ nên người ta gọi loại u UMN dạng liên kết Năm 1922 U màng não thuật ngữ Harvey Cushing đưa để loại u lành tính màng não U phát triển từ lớp tế bào vi nhung mao lớp màng nhện, chiếm từ 14 - 20% khối u hệ thống thần kinh trung ương Vào thể kỉ 18 kỉ 19, u màng não chẩn đoán suốt đời bệnh nhân gây thay đổi hộp sọ phía xác định nhìn sờ Chỉ có vài nhà khoa học nỗ lực tìm cách loại bỏ thương tổn phẫu thuật, số mang lại lợi ích cho bệnh nhân Trong số 13 ca phẫu thuật tiến hành từ năm 1743 đến 1896 với kết ghi lại cụ thể, trường hợp bệnh nhân tử vong [2] F.Durante, phẫu thuật viên người Ý Sicile, năm 1885 mổ trường hợp UMN gồm 313 trường hợp Năm 1864, John Cleland, giáo sư giải phẫu học Glasgow, “đưa quan điểm trước thời đại hai khối u mà ơng tìm phòng phẫu tích, số chúng xuất phát từ mảnh sàng u lại từ vùng trán phải liền kề với xoang tĩnh mạch dọc trên, có nguồn gốc từ màng nhện màng cứng Ông nhận thấy cấu trúc chúng tương tự với hạt Pacchioni số điểm” [3] Năm 1915 Cushing Weed [4] xác nhận lại ý kiến Cleland u màng não bắt nguồn từ đám tế bào màng nhện Các danh pháp liên tiếp u màng não bao gồm u dạng nấm (fungoid tumor), u liên kết (sarcoma), u tế bào trụ (cylindroma), u nội mô (endothelioma), u xơ (fibroma) [2],[4] Cushing đề xuất thêm thuật ngữ u nhú (meningothelioma) nhằm mô tả loại u theo đặc điểm mơ liên quan Ơng tránh sử dụng tên nguồn gốc tạo mô tạo thành tế bào u loại tranh cãi; ơng tránh đặt tên theo vị trí có nhiều vị trí phân bố u màng não khác Sau này, Cushing lựa chọn thuật ngữ u màng não (meningioma) Trong giảng Cavendish vào năm 1922, ơng ghi nhận 85 trường hợp u màng não [3] Vào năm 1938, Cushing Eisenhardt cho xuất “U màng não: Phân loại, biểu theo vị trí, diễn biến tự nhiên kết sau kết thúc phẫu thuật”, họ ghi nhận chi tiết trường hợp 313 bệnh nhân gặp từ 1903 đến 1932 Từ đến u màng não ngày quan tâm Năm 1922, Cushing viết: “Ngày chẳng có toàn lĩnh vực ngoại khoa đáng mừng việc cắt bỏ hoàn toàn khối u màng não mà sau chức hồi phục hoàn toàn” [3] Điều sau 80 năm Với việc sử dụng dao điện cầm máu phẫu thuật W.Bovie đề xướng từ 1926, H.Cushing áp dụng để phẫu thuật lấy bỏ u não nói chung UMN nói riêng làm giảm tỷ lệ tử vong từ 52,9 xuống 27,2% Trong nửa đầu kỷ XX, việc phát minh chụp động mạch não Egas Moniz (1927) tạo thay đổi lớn lao q trình chẩn đốn mặt chất vị trí khối UMN Năm 1971 Hounsfield Ambrose cho đời máy chụp cắt lớp vi tính sọ não Sự xuất chụp cắt lớp vi tính đánh dấu bước ngoặt lớn việc phát xác khối u vị trí kích thước Kỉ nguyên hệ thống định hướng qua hình ảnh bắt đầu vào năm 1980, Roberts cộng mô tả định vị thần kinh hình ảnh thiết bị số hóa dựa vào sóng âm Năm 1987, Wanatabe xây dựng thiết bị mổ sọ không dựa khung để định vị sọ Năm 1993, Bucholz cộng đưa vào sử dụng đèn phát quang lưỡng cực (LED) phẫu thuật Các thiết bị cho phép định hướng rộng rãi quan sát trực tiếp tốt máy định hướng không gian dựa khung ngày đưa vào thực hành thường qui năm 1990 1.1.2 Nghiên cứu Việt Nam Lê Xuân Trung Nguyễn Như Bằng (1974) thống kê phân loại u não theo mô bệnh học 16 năm khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức, từ 1957 đến 1972 gồm 408 trường hợp Kết cho thấy tỷ lệ UMN 17% [5] Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung cộng Bệnh Viện Việt Đức năm (1991 – 1993) mổ 28 UMN tổng số 130 ca u não, tỷ lệ UMN 21,5% [6] Trong 679 ca u màng não phẫu thuật khoa PTTK bệnh viện Chợ Rẫy từ 1996-1998, Nguyễn Phong cộng gặp 129 ca u màng não, chiếm tỷ lệ 19%, u màng não lều 86,9% [7] Trần Công Hoan, Vũ Long (1999) nghiên cứu 270 bệnh nhân U não phẫu thuật Bệnh Viện Hữu Nghi Việt Đức nhận thấy UMN chiếm 21,9%, tuổi hay gặp 30-50 phân biệt nam nữ, vị trí mà tồn màng nhện hay gặp sọ, cạnh đường liềm não [8] Phạm Hồ Bình cộng mổ 40 trường hợp UMN Bệnh Viện Trung Ương Quân đội 108 giai đoạn 1996-2000 chiếm tỷ lệ 29,6% tổng số u não [9] Thái Thị Loan, Hoàng Đức kiệt (1996) (tõ 70 trường hợp u bán cầu đại nãođã mổ) nhận xét u tế bào thần kinh đệm chiêm 52,9% đứng thứ hai UMN lành tính chiếm 28,6% [10] Theo nghiên cứu Phạm Ngọc Hoa (2001) đa số UMN vòm sọ, cạnh đường liềm đại não chiếm 55,8% Kích thước u thường lớn vòm sọ, cạnh đường giữa, liềm đại não Kích thước nhỏ vùng yên, hố sau góc cầu tiểu não Lê Điển Nhi cộng Bệnh Viện 115 Thành Phố Hồ Chí Minh phẫu thuật 114 ca U não từ năm 1993 đến 1996 thấy UMN chiếm tỷ lệ 23,68 [11] Tác giả Nguyễn Ngọc Khang (2010) công bố UMN vùng củ yên có kích thước 2-4 cm chiếm 72,9% số 107 bệnh nhân Thời gian nhập viện trung bình tháng, thời gian khởi bệnh sớm tháng muộn 10 năm [12] Dương Đại Hà (2012) nhận xét (từ 204 trường hợp UMN Bệnh Viện Việt Đức): 71 trường hợp UMN sọ chiếm tỷ lệ nhiều 34,9 % sau UMN vòm sọ chiếm 22,1 % UMN cạnh đường 20,6% Tổng số UMN vị trí lều tiểu não, lỗ chẩm, hố sau chiếm 9,8% Có trường hợp UMN nhiều ổ chiếm 2,4% [13] 1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÙNG VÒM SỌ 1.2.1 Xương sọ [14],[15] Xương sọ khối gồm 22 xương nằm đầu cột sống Sọ hai nhóm xương hợp thành: xương hộp sọ xương mặt Hộp sọ hộp xương bảo vệ cho não tám xương tạo nên: hai xương đỉnh, xương trán, xương chẩm, xương bướm, xương sàng hai xương thái dương Các xương mặt tạo nên khung xương mặt, gồm mười ba xương dính thành khối dính với hộp sọ: hai xương lệ, hai xương xoăn mũi dưới, hai xương mũi, hai xương hàm trên, hai xương cái, hai xương gò má xương mía; xương liên kết với khối xương sọ khớp hoạt dịch xương hàm Người ta hay sử dụng mặt phẳng ngang qua bờ ổ mắt phía trước ụ chẩm ngồi phía sau, để chia xoang sọ làm hai phần: Vòm sọ sọ (đáy sọ) Vòm sọ đơn giản mơ tả giải phẫu, sọ phức tạp nhiều Vòm sọ phần sọ ta sờ người sống có da che phủ, hình vòm có mặt mặt trên, mặt trước, mặt sau hai mặt bên  Mặt trên: mặt hình bầu dục xương trán, hai xương đỉnh xương chẩm tạo thành, hai xương đỉnh nối khớp dọc, hai xương đỉnh nối với xương trán khớp vành, nối với xương chẩm khớp lăm đa  Mặt trước: phía trán, phía khối xương mặt  Mặt sau: gồm phần trai xương chẩm  Mặt bên: có hố thái dương phần sau góp phần tạo thành: mặt thái dương xương gò má, cánh lớn xương bướm, phần trai xương thái dương xương đỉnh Các xương vòm sọ tạo nên từ hai xương đặc (bản trong) ngăn cách lớp xương xốp gọi lõi xốp Mặt hộp sọ dính với màng não cứng, mặt tạo nên chỗ bám cho đầu mặt 1.2.2 Màng não [14],[15],[16],[17] Hình 1.1: Giải phẫu màng não, tĩnh mạch não xoang tĩnh mạch màng cứng Hình 1.2: Sơ đồ màng não tủy (Nguồn "Meningioma" 1993) [19] (Nguồn "giải phẫu đầu mặt cổ") [18] Hệ thống thần kinh trung ương bao gồm não tủy sống bao bọc ba lớp màng từ vào màng cứng, màng nhện màng mềm Những màng có tác dụng nâng đỡ, nuôi dưỡng bảo vệ cho não – tủy Giữa màng nhện màng mềm có khoang chứa đầy dịch não tủy 1.2.2.1 Màng não cứng Màng não cứng dai, khơng đàn hồi, mặt ngồi xù xì dính với cốt mạc nội sọ, trừ nơi có xoang tĩnh mạch màng cứng màng cứng xương sọ Màng não cứng nuôi dưỡng nhiều mạch máu Mặt có vách vào ngăn cách phần não: liềm đại não, lều tiểu não, liềm tiểu não, lều tuyến yên lều hành khứu Lều tiểu não vách to, tạo nên mái hố sọ sau, ngăn cách mặt tiểu não với thùy chẩm bán cầu đại não Liềm tiểu não phần nhỏ màng cứng, ụ chẩm trong, bờ sau dính vào mặt xương chẩm chứa xoang tĩnh mạch chẩm, bờ trước hướng vào lách vào hai bán cầu tiểu não Liềm đại não vách đứng dọc giữa, hình lưỡi liềm, dính vào tồn vòm sọ, dọc theo đường giữa, vào khe dọc hai bán cầu đại não, tạo nên vách sợi Nó ngăn cách bán cầu đại não phải trái Ngồi xuất phát khác màng cứng: lều tuyến yên, vách xoang tĩnh mạch hang Cấu tạo màng cứng mảng xơ có nhiều lớp sợi tạo keo sợi chun Trong màng cứng có hệ thống mao mạch kiểu xoang thông với tĩnh mạch não tĩnh mạch sọ 1.2.2.2 Màng nhện não Màng nhện mỏng, suốt, nằm màng cứng màng mềm, gồm hai áp sát vào tạo nên khoang ảo, màng nhện bắc cầu qua rãnh tĩnh mạch bán cầu đại não cuống não khác hẳn màng mềm Khoang nhện ngăn cách màng nhện với màng mềm chứa đầy dịch não tủy Màng nhện có tác dụng hấp thu dịch não - tủy 10 Cấu tạo màng nhện màng liên kết mạch, chạy sát màng cứng 1.2.2.3 Màng não mềm Màng mềm cấu tạo mô liên kết thưa, chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng não nên gọi màng ni Hai mặt màng mềm bao phủ lớp tế bào trung biểu mô Màng nuôi cấu trúc mà qua có trao đổi mao mạch với dịch não – tủy Khoang nhện chứa dịch não – tủy lưu thông chỗ rộng gọi bể nhện (bể đáy, bể trước giao thoa thị giác, bể trước cầu não) Dịch não tủy tiết chủ yếu não thất đám rối mạch mạc Dịch não - tủy hấp thu vào xoang tĩnh mạch dọc hạt Pacchioni nhung mao màng nhện Số lượng dịch não – tủy tiết người lớn ngày từ 50 đến 100ml (0,3 ml/phút) Hạt Pacchioni nằm sâu xương sọ tạo thành hốc nhỏ, ngồi đẩy vào màng nhện thành nụ lồi xoang tĩnh mạch 1.2.3 Hệ thống cấp máu [16],[17],[20] Não màng não ni dưỡng hệ thống mạch máu hình thành từ cuống mạch chính: hai động mạch cảnh ngồi, hai động mạch cảnh hệ động mạch đốt sống – thân Hệ động mạch cảnh cấp máu cho khoảng 2/3 trước bán cầu đại não Hệ động mạch sống – (mà nhánh tận động mạch não sau) cấp máu cho khoảng 1/3 sau bán cầu đại não 1.2.3.1 Động mạch cảnh Động mạch cảnh cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não, ngồi cấp máu cho mắt phần phụ mắt Một số nhánh nhỏ động 47 Nguyễn Văn Tấn (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học giải phẫu bệnh lý, đánh giá kết phẫu thuật u màng não rãnh khứu, Luận án Thạc sỹ Y học Đại Học Y dược TP HCM 48 Phạm Phước Sung (2005), Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học mô bệnh học u màng não sọ, Luận văn Thạc sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội 49 Fei Li, et al (2011), Neuroimaging and functional navigation as potential tools to reduce the incidence of surgical complications of lateral ventricular meningiomas, Clinical Neurology and Neurosurgery 113, 564 - 569 50 Lê Minh Huy (2012), Nghiên Cứu Giải Phẫu Bệnh Và Hóa Mơ Miễn Dịch Các Yếu Tốtiên Lượng Của Carcinôm, Luận án TS đại học Y dược TP Hồ Chí Minh 51 F Puzzilli, et al (1999), Anterior clinoidal meningiomas: report of a series of 33 patients operated on through the pterional approach, Neuro Oncol., 188–195 52 Hagen Schiffbaeur (1999), Neuronavigation In Brain Tumor Surgery, Oulu University Library 53 Daniel A Orringer, Alexandra Golby, Ferenc Jolesz (2012), Neuronavigation in the surgical management of brain tumors: current and future trends, Expert Rev Med Devices 9, 491-500 PHỤ LỤC BỆNH ÁN MẪU Mã số: I HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày mổ: Ngày viện: II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Thời gian mắc bệnh: < tháng □ 3-6 tháng □ >6 tháng □ Triệu chứng LS đầu tiên: - Đau đầu: Có □ Khơng □ - Động kinh: Có □ Khơng □ - Liệt vận động: Có □ Khơng □ - Sờ thấy khối vùng đầu: Có □ Khơng □ - RL cảm giác: Có □ Khơng □ - RL ngơn ngữ: Có □ Khơng □ - RLYT, giao tiếp: Có □ Khơng □ - Nơn: Có □ Khơng □ - Nhìn mờ: Có □ Khơng □ - Bán manh: Có □ Khơng □ - Khám tình cờ phát hiện: Có □ Khơng □ Lí vào viện: - Đau đầu: Có □ Khơng □ - Động kinh: Có □ Khơng □ - Liệt vận động: Có □ Khơng □ - Sờ thấy khối vùng đầu: Có □ Khơng □ - RL cảm giác: Có □ Khơng □ - RL ngơn ngữ: Có □ Khơng □ - RLYT, giao tiếp: Có □ Khơng □ - Nơn: Có □ Khơng □ - Nhìn mờ: Có □ Khơng □ - Bán manh: Có □ Khơng □ - Khám tình cờ phát hiện: Có □ Không □ Triệu chứng LS: - Đau đầu: Có □ Khơng □ - Động kinh: Có □ Khơng □ - Liệt vận động: Có □ Khơng □ - Sờ thấy khối vùng đầu: Có □ Khơng □ - RL cảm giác: Có □ Khơng □ - RL ngơn ngữ: Có □ Khơng □ - RLYT, giao tiếp: Có □ Khơng □ - Nơn: Có □ Khơng □ - Nhìn mờ: Có □ Khơng □ - Bán manh: Có □ Khơng □ - Khám tình cờ phát hiện: Có □ Khơng □ Karnofsky trước mổ: III CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH: Vị trí u: Trán □ Thái dương □ Đỉnh □ Chẩm □ Kích thước u: < cm □ 3-6 cm □ >6 cm □ Các dấu hiệu: IV - Khối thay đổi tín hiệu: Có □ Khơng □ - Hiệu ứng khối: Có □ Khơng □ - Phù quanh u: Có □ Khơng □ - Đi màng cứng: Có □ Khơng □ - Bắt thuốc đối quang từ: Có □ Khơng □ - Xâm lấn xương sọ: Có □ Khơng □ PHẪU THUẬT Theo Simpson: Độ I □ Độ II □ Độ III □ Độ IV □ Độ V □ Lượng máu truyền phẫu thuật: - Không truyền □ - < 500 ml □ - 1000-2000 ml □ - 500-1000 ml □ - >2000 ml □ Giải phẫu bệnh Meningothelial □ Transitional □ Psammomatous □ Fibrous □ Atypical □ WHO độ I khác □ Anaplastic □ Đánh giá Karnofsky sau mổ: Các biến chứng sau mổ: - Chảy máu: Có □ Khơng □ - Phù não: Có □ Khơng □ - Nhiễm khuẩn: Có □ Khơng □ - Liệt vận động: Có □ Khơng □ - RL ngơn ngữ: Có □ Khơng □ Xuất triệu chứng tháng sau mổ: - Đau đầu: Có □ Khơng □ - Nơn: Có □ Khơng □ - Nhìn mờ: Có □ Khơng □ - Động kinh: Có □ Khơng □ - Liệt vận động: Có □ Khơng □ - RLYT, giao tiếp: Có □ Khơng □ - RL cảm giác: Có □ Khơng □ - RL ngơn ngữ: Có □ Không □ Ngày tháng năm 20 Người làm bệnh án BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM HOÀNG ANH kÕt điều trị phẫu thuật u màng não vòm sọ ứng dụng hệ thống định vị thần kinh Chuyờn ngnh : Ngoại khoa Mã số : 62720750 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS DƯƠNG ĐẠI HÀ HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS Dương Đại Hà, Giảng viên môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, người thầy dày công dạy dỗ, hướng dẫn dìu dắt tơi q trình học tập thực luận văn Các thầy cô, anh chị khoa phẫu thuật thần kinh hướng dẫn tạo điều kiện giúp đỡ em học tập trau dồi chuyên mơn q trình thực tập khoa Tơi xin chân thành cảm ơn: Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội Khoa sau đại học trường đại học Y Hà Nội Ban giám đốc bệnh viện Việt Đức Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Các Phó giáo sư, Tiến sĩ hội đồng khoa học bảo vệ đề cương chấm luận văn đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình học tập hồn chỉnh luận văn tốt nghiệp Các em Duy, Bách tập thể Nội trú Ngoại ln khích lệ giúp đỡ tơi q trình học tập cơng tác Con xin cảm ơn bố mẹ gia đình- người thân yêu cạnh con, làm chỗ dựa cho Hà Nội ngày 30 tháng 11 năm2014 Học viên Phạm Hồng Anh LỜI CAM ĐOAN Tơi Phạm Hồng Anh, học viên Bác sỹ nội trú khóa 36, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Dương Đại Hà Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu trước công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi tiến hành nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2014 Người viết cam đoan Phạm Hoàng Anh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALNS : Áp lực nội sọ BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CTSN : Chấn thương sọ não GPB : Giải phẫu bệnh PTTK : Phẫu thuật thần kinh UMN : U màng não TC : Triệu chứng XQ : X-quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ BỆNH U MÀNG NÃO 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Nghiên cứu Việt Nam 1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÙNG VÒM SỌ 1.2.1 Xương sọ 1.2.2 Màng não 1.2.3 Hệ thống cấp máu 10 1.2.4 Tĩnh mạch 13 1.2.5 Thần kinh 13 1.3 DỊCH TỄ HỌC VÀ PHÂN LOẠI U MÀNG NÃO VÒM SỌ 14 1.4 GIẢI PHẪU BỆNH 16 1.4.1 Đại thể 16 1.4.2 Vi Thể 17 1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG UMN VÒM SỌ 20 1.6 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG UMN VÒM SỌ 21 1.7 HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ THẦN KINH 22 1.8 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 33 2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 33 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 34 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 34 2.3.1 Thu thập số liệu theo hai nhóm bệnh nhân 34 2.3.2 Thu thập số liệu 35 2.3.3 Xử lý số liệu 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 41 3.1.1 Phân bố theo tuổi 41 3.1.2 Phân bố theo giới 42 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 43 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng UMN 43 3.2.2 Lý vào viện 44 3.2.3 Thời gian có biểu bệnh đến vào viện 45 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 46 3.3.1 Hình ảnh UMN phim CLVT, chụp động mạch não 46 3.3.2 Hình ảnh UMN phim CHT 46 3.3.3 Kích thước u phim CHT 47 3.3.4 Vị trí u phim CHT 48 3.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 48 3.4.1 Khả lấy bỏ u theo Simpson 48 3.4.2 Lượng máu truyền sau mổ 49 3.4.3 Kết phân loại mô bệnh học 50 3.4.4 Các biến chứng sau mổ 51 3.4.5 Kết gần sau mổ 51 3.4.6 Kết sau mổ tháng 52 3.4.7 So sánh điểm Karnofski trước sau mổ 53 3.4.8 Điểm Karnofski trước sau mổ theo giới 53 3.4.9 So sánh điểm Karnofski trước sau mổ theo tuổi 54 3.4.10 So sánh điểm Karnofski trước sau mổ theo vị trí u 54 3.4.11 So sánh điểm Karnofsky trước sau mổ theo kích thước u 55 3.4.12 So sánh điểm Karnofski trước sau mổ theo Simpson: 55 3.4.13 So sánh điểm Karnofski sau mổ theo Karnofski trước mổ: 56 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC UMN VÒM SỌ 57 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 57 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 57 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA UMN VÒM SỌ 58 4.2.1 Các triệu chứng lâm sàng 58 4.2.2 Dấu hiệu khởi phát bệnh 61 4.2.3 Lý vào viện 62 4.2.4 Thời gian có triệu chứng đến vào viện 62 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng UMN 62 4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 64 4.4.1 Khả lấy bỏ u mổ 64 4.4.2 Lượng máu truyền sau mổ 65 4.4.3 Kết mô bệnh học UMN vòm sọ 65 4.4.4 Biến chứng gần sau mổ 67 4.4.5 Khả phục hồi bệnh nhân sau mổ 68 4.4.6 Ứng dụng hệ thống định vị thần kinh phẫu thuật u màng não 68 KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 41 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 42 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng UMN 43 Bảng 3.4 Lý vào viện 44 Bảng 3.5 Thời gian có biểu bệnh đến vào viện 45 Bảng 3.6 Hình ảnh UMN phim CHT 46 Bảng 3.7 Kích thước UMN vòm sọ phim CHT 47 Bảng 3.8 Khả lấy bỏ u mổ 48 Bảng 3.9 Lượng máu truyền sau mổ 49 Bảng 3.10 Kết phân loại mô bệnh học UMN 50 Bảng 3.11 Các biến chứng sau mổ 51 Bảng 3.12 Khả phục hồi bệnh nhân sau mổ 51 Bảng 3.13 Kết sau mổ tháng 52 Bảng 3.14 Điểm Karnofski trước sau mổ 53 Bảng 3.15 Điểm Karnofski trước sau mổ theo giới 53 Bảng 3.16 Điểm Karnofski trước sau mổ theo tuổi 54 Bảng 3.17 Điểm Karnofski trước sau mổ theo vị trí u 54 Bảng 3.18 Karnofsky trước sau mổ theo kích thước u 55 Bảng 3.19 Điểm Karnofski trước sau mổ theo Simpson 55 Bảng 3.20 Điểm Karnofski sau mổ theo Karnofski trước mổ 56 Bảng 4.1 Tỷ lệ phân bố theo giới 58 Bảng 4.2 Kết lấy hết u theo tác giả 64 Bảng 4.3 Tỉ lệ biến chứng nặng sau mổ số tác giả 67 Bảng 4.4 Ưu điểm hệ thống định vị phẫu thuật viên [52] 70 Bảng 4.5 Đánh giá phẫu thuật viên hệ thống định vị [52] 70 Bảng 4.6 Tóm tắt kết sau mổ số tác giả 73 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 41 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ nam, nữ mắc UMN vòm sọ 42 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ triệu chứng mắc bệnh 44 Biểu đồ 3.4 Thời gian có biểu bệnh đến vào viện 45 Biểu đồ 3.5 Vị trí UMN vòm sọ phim CHT 48 Biểu đồ 3.6 Lượng máu truyền sau mổ 49 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu màng não, tĩnh mạch não xoang tĩnh mạch màng cứng Hình 1.2: Sơ đồ màng não tủy Hình 1.3: Động mạch não 11 Hình 1.4: U màng não vùng hốc mắt phải ni hồn tồn nhánh động mạch não trước, động mạch não động mạch cảnh 12 Hình 1.5: Hệ thống xoang tĩnh mạch phim chụp DSA tĩnh mạch phim thẳng 14 Hình 1.6 Thể biểu mơ 18 Hình 1.7 Thể xơ 18 Hình 1.8 Thể cát 18 Hình 1.9 Hệ thống định vị có khung Lars Leksell 23 Hình 1.10 Dụng cụ định vị 24 Hình 1.11 Đăng kí bệnh nhân 26 Hình 1.12 Các điểm mốc da đầu bệnh nhân máy trạm 27 Hình 1.13 Đăng kí đối chiếu bề mặt da 27 Hình 1.14 Đăng kí mốc giải phẫu mổ – tiếp cận từ phía sọ – cổ 28 Hình 1.15 Khối u màng não vòm sọ 30