chấn thương sọ não chuẩn đoán và phương pháp điều trị

Tài liệu y khoa Tài liệu này chỉ có được khi bạn qua đào tào hoặc ở đây Qua tài liệu này bạn sẽ có được các kiến thức: 1. Trình bày được các thể lâm sàng của chấn thương sọ não kín. 2. Phân tích các triệu chứng để chẩn đoán được màu tụ nội sọ thể điển hình. 3. Trình bày được các phương pháp điều trị và cách chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não kín.

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO bsnv MỤC TIÊU 1. Trình bày thể lâm sàng chấn thương sọ não kín Phân tích triệu chứng để chẩn đốn màu tụ nội sọ thể điển hình Trình bày phương pháp điều trị cách chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não kín Ơn lại giả ải phẫẫ u XƯƠNG SỌ NÃO XƯƠNG XƯƠNGĐẦU ĐẦUMẶT MẶT XƯƠNG SỌ MẶT XƯƠNG XƯƠNGCỘT CỘTSỐNG SỐNG A- XƯƠNG ĐẦẦ U MẶT 2- XƯƠNG BƯỚM: CÁNH NHỎ CÁNH LỚN XƯƠNG XƯƠNGBƯỚM BƯỚM THÂN B- CƠ ĐẦẦ U MẶT CÔả 11-CƠ CƠVÙNG VÙNGTRÁN TRÁN 22-CƠ CƠMẮT MẮT 33-CƠ CƠMŨI MŨI 44-CƠ CƠMIỆNG MIỆNG B- CƠ ĐẦẦ U MẶT CỔỔ CƠ TAI TRÊN CƠ TAI TRƯỚC CƠ TAI SAU A- XƯƠNG ĐẦẦ U MẶT 3- XƯƠNG SÀNG: 3.3- MÊ ĐẠO SÀNG: ĐẠI CƯƠNG Một chấn thương sọ não mà không làm rách màng cứng, nghĩa khoang nhện không thơng với mơi trường bên ngồi gọi chấn thương sọ não kín Phân loại CTSN theo lâm sàng 2.1 Chấn động não Là thể nhẹ nhất, phổ biến CTSN Chẩn đoán dựa vào: * Rối loạn ý thức từ trạng thái choáng váng đến bán hôn mê, hôn mê Kéo dài từ vài giây đến vài phút sau tỉnh dần •Qn ngược chiều: Người bệnh quên kiện trực tiếp xảy trước lúc bị tai nạn, dấu hiệu thường sau vài Có trường hợp kéo dài vài ngày sau chấn thương • Đau đầu, nơn buồn nơn Nôn xảy thay đổi tư bệnh nhân đặc biệt thường gặp trẻ em * Các thay đổi hô hấp tim mạch không đáng kễ * Nhiệt độ thường không thay đổi Riêng với trẻ em thường sốt cao rối loạn trung tâm điều hòa thăn nhiệt  2.2 Dập năo  Dập não vùng não bị bầm dập, chảy máu Vùng bầm dập nơng bề mặt vỏ não, dập thân não Dập thân não tình trạng nặng, tử vong cao Lâm sàng biểu  2.2.1 Rối loạn ý thức: Mất ý thức xảy sau chấn thương kéo dài từ đến 10 phút, chí vài ngày Trường hợp nặng dập não lớn, dập thân não Bệnh nhân thường hôn mê sau chấn thương, hôn mê kéo dài dẫn đến tử vong Tùy theo mức độ dập não mà thời gian phục hồi ý thức khác nhau, từ đến 10 ngày sau chấn thương đến tuần sau chấn thương  2.2.2 Rối loạn tâm thần: Gặp số trường hợp biểu kích thích tâm thần: Kêu la, vật vã, giãy dụa, đứng dậy ngồi dậy khỏi giường Các phương pháp cận lâm sàng 3.1 Chụm XQ quy ước Chụp tư thẳng, nghiêng tiếp tuyến vợ vùng tổn thương - Cho biết vị trí đường vỡ xương. Mức độ lún vỡ xương sọ - Một số cơng trình nghiên cứu cho thấy 65-70% trường hợp máu tụ ngồi màng cứng có đường vỡ xương sọ 3.2 Chụp động mạch não (Angk)graphie): Năm 1927 Moniz áp dụng, cách bơm thuốc cản quang vào động mạch cảnh gốc bên cần chụp (bên giãn đồng tử) - Khi có máu tụ thấy hình ảnh động mạch não bị đẩy lệch sang bên đối diện Trước hay áp dụng cấp cứu Hiện sử dụng 3.3 Chụp não bơm khí. (Pneumo Encephalogia Phie PEG) Chọc qua đốt sống lưng tư bệnh nhân nằm Bơm 30 – 40 ml ôxy, nâng bàn dốc 20 - 250 để chụp film - Thấy hình ảnh não thất bị đẩy lệch: - Khơng thấy khí khoảng nhện vị trí khối máu tụ 3.4 Chụp cắt lớp: (C.T.Scanner) Đày phương pháp có giá trị chẩn đốn chấn thương sọ não kín Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán máu tụ nội sọ lại Vệt Nam, chụp cắt lớp vi tính lần sử dụng năm 1991, bệnh viện Hữu Nghị (Hà Nội) Hiện trang bị cho nhiều bệnh viện trấn tồn quốc Cho biết xác vị trí khối máu tụ, kích thước, khơ lượng, tỷ trọng + Độ di lệch đường + Các ổ dập não, máu tụ não + Dị vật não - Máu tụ màng cứng biểu khối tăng đậm độ, nằm ngồi trực có hình thấu kinh hai mặt lồi - Máu tụ màng cứng biểu khối tăng đậm độ, nằm ngồi trục có hình thấu kính hai mặt lồi Có độ đậm khơng           - Máu tụ não: Hình ảnh tăng đậm độ vùng giảm độ biểu phù não phần rìa cục máu đơng thối hóa Cho biết xác vị trí khối máu tụ, kích thước, khối lượng, tỷ trọng Điều trị chấn thương sọ não kín 4.1 Điều trị hồi sức nội khoa 4.1.1. Chỉ định: + Chấn động não, phù não, dập não, lún sọ di lệch ít, lún sọ trẻ em, vỡ sọ + Những trường hợp hôn mê sâu Glasgow < điểm + Điều trị hồi sức sau mổ sọ não 4.1.2 Điều trị cụ thể: Cần làm công việc sau: * Cần theo dõi: + Toàn trạng: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, chất thải tiết + Tri giác: Điểm Glasgow + Dấu hiệu thần kinh thực vật + Dấu hiệu định khu 15 đến 30 phút lần Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, thời gian theo dõi thưa hơn, tri giác giảm dần, mạch chậm, huyết áp tăng dần phải nghĩ đến chèn ép não khối máu tụ * Chống rối loạn hô hấp Rất quan trọng chống phù não - Cho thở ôxy, hút đờm dãi - Nếu hút đờm dãi khơng có kết phải mở khí quản cấp cứu cho thở máy * Chống phù não: Trước thường dùng: - Dung dịch Glucose 20%, 30%: 500ml/24 - Dung dịch mê 30% - Dung dịch Magiesulfat 15%: 20 - 40ml/24 - Lợi tiểu: Lasix, Furosemit Hiện nay: Tốt dung dịch Manitol 20% 1g/1kg/24h truyền tốc độ nhanh chia nhiều giai đoạn Khi truyền kéo dài dễ gây teo não, rối loạn điện giải vây phải thử điện giải đồ Một số tác giả cho Manitol đá tảng điều trị chấn thương sọ não * Thuốc tác dụng an thần: Dùng bệnh nhân kích thích, vật vã, dẫy giụa nhiều Để bệnh nhân nằm yên tĩnh biện pháp chống phù não Dùng an thần, ức chế thần kinh: Diazepam, phenobacbital * Hoặc dùng hỗn hợp M Laborit: - Lacgactin 0,05g x ml - Phenecgan 0,05 g x ml - Dolosan 0,1g x ml Tiêm bắp lần ml. Có thể pha văn huyết 10% truyền tĩnh mạch * Thuốc chống rối loạn chuyển hóa, thân nhiệt - Dùng thuốc hạ nhiệt nhiệt độ 380 kết hợp văn chườm lạnh Efferalgan codein, Algostropin, dung dịch Cocktaillytique - Đối văn trường hợp mê kéo dài thường có tình trạng toan máu Dùng dung dịch kiềm Natribicacbonat 14 ‰ Truyền tĩnh mạch * Đối với bệnh nhân hôn mê: - Cần đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân cho ăn qua sonde dày 1,5 đến lít/24h. Đảm bảo dinh dưỡng vệ sinh Xoa bóp trở chống loét - Nếu có điều kiện cho nằm đệm hơi, đệm nước - Đặt sonde bàng quang lưu sonde * Điều hoà tuần hoàn não, tăng khả tư duy: - Pyracetam, Lucidril, Duxil, Lilonton, Nootropin - Cebrex, Cerebrolysin, Phol * Dùng kháng sinh chống bội nhiễm trường hợp có đường vỡ xương, vỡ sọ dễ bị viêm màng não * Thuốc cầm máu: - Transamin 250mg x 2-4 ống/24 - Adona 4.1. Điều trị ngoại khoa 4.1.1. Chỉ định - Máu tụ nội sọ - Lún xương sọ 1/2 chiều dầy xương - Vỡ sọ: Máu dịch não tủy chảy liên tục sau 24 không cấm 4.1.2 Phương pháp phẫu thuật * Đối với trường hợp lún sọ - Đối với trẻ < tuổi: Nâng xương lún qua da - Trẻ lớn, người lớn lấy bỏ xương vỡ lún Khâu treo màng cứng vào cân Galéa.  - Đối với trường hợp máu tụ nội sọ: Có hai phương pháp phẫu thuật: - Khoan sọ sau gặm rộng (Mở rộng lỗ khoan sọ) - Mở sọ lề (mở Volet hộp sọ): sau lấy bỏ máu tụ, Cầm máu Nắp sọ đặt vào vị trí cũ Trong trường hợp phù não nhiều, nắp sọ cấy da bụng gửi ngân hàng mô bảo quản Sau - tháng, phẫu thuật tạo hình hộp sọ * Tùy loại màu tụ mà kỹ thuật mổ khác nhau: + Máu tụ màng cứng dư màng cứng cấp tính: Mở sọ lề Khoan sọ từ đến lỗ + Máu tụ màng cứng: Khoan sọ hai lỗ Rạch màng cứng dẫn lưu máu tụ Kỹ thuật: Quan trọng cầm máu: - Cầm máu xương sọ - Cầm máu màng cứng - Cầm máu não Có thể dùng sáp ong, huyết ấm, dao điện, Spongens với nguyên tắc chung cầm máu, dẫn lưu, lấy bỏ khối máu tụ Giải tỏa chèn ép não 4.1.3. Điều trị sau mổ - Chống phù não: Dùng dung dịch manitol 20% - Chống viêm màng não: Kháng sinh liều cao - Đảm bảo lưu thông đường hô hấp - Theo dõi sát để phát máu tụ thứ phát hay viêm màng não kịp thời Những vấn đề cần theo dõi Y sỹ Điều dưỡng 3.1.1-Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Hai chức quan trọng phải theo dõi liên tục chặt chẽ hơ hấp tuần hồn Lập bảng theo dõi mạch, huyết áp, nhịp tim, tần số thở, kiểu thở, nồng độ o-xy CO2 máu Ngoài phải theo dõi điện giải, chức gan, thận hay xét nghiệm nội tiết số bệnh nhân nặng, có nguy cao 3.1.2-Theo dõi dấu hiệu thần kinh: -Theo dõi tri giác: Đánh giá theo dõi tri giác thang điểm hôn mê Glasgow Thời gian theo dõi thường kéo dài thời gian nằm bệnh viện Khoảng cách hai lần đánh giá tri giác phụ thuộc vào tình trạng nguy hiểm, hay mức độ cấp cứu bệnh nhân Có thể theo dõi liên tục, 10-30 phút lần, lần Khi đánh giá ghi vào bệnh án hay lập bảng để tiện theo dõi so sánh Khi số điểm thang điểm GCS bị giảm tri giác xấu đi, phải báo bác sỹ Khi số điểm tăng lên bệnh nhân tốt Nếu giảm điểm nguy hiểm, cần can thiệp để cứu bệnh nhân Thường tri giác xấu áp lực sọ tăng cao Ví dụ khối máu tụ to hơn, não úng thủy to hơn, phù não nặng hay chảy máu u, khối u to nhanh bất thường Chăm sóc sau mổ não: -Tư bệnh nhân: đầu cao 30 độ, cổ thẳng, thay đổi tư lần bệnh nhân mê -Vết mổ: có mảnh xương sọ, khơng có mảnh xương sọ (phẫu thuật giảm áp), mổ qua xoang, phẫu thuật sọ… -Dẫn lưu vết mổ: Thường rút sau 48 +Dẫn lưu da: hút liên tục, thay băng bẩn, tuyệt đối vơ trùng +Dẫn lưu xương sọ, ngồi màng cứng: dẫn lứu da +Dẫn lưu màng cứng: không hút, tuyệt đối vô trùng -Dẫn lưu não thất: Rút theo định bác sỹ Tuyệt đồi vơ trùng Khơng hút -Chăm sóc tóc: gội đầu sau mổ 24-48 -Phòng chống loét: Thay đổi tư thế, tăng cường dinh dưỡng điểm tỳ đè vật lý trị liệu, bôi thuốc… -Cắt chỉ: thường cắt sau ngày, trẻ em mổ lại cắt muộn Tóm lại: Bệnh nhân mổ não mổ cấp cứu hay mổ theo kế hoạch Theo dõi tình trạng bệnh nhân trước, sau mổ quan trọng tri giác dấu hiệu thần kinh khu trú Chuẩn bị bệnh nhân mổ giống phẫu thuật khác ngoại trừ phải cạo tóc, gội đầu tùy theo trường hợp Chăm sóc hậu phẫu phải biết ống dẫn lưu đặt não thất, nhu mơ não hay ngồi màng cứng -Theo dõi liệt: Dấu hiệu liệt tăng dần chứng tỏ bệnh nhân bị chèn ép nhiều Phải so sánh hai bên, so sánh theo thời gian Ví dụ: nhập viện, bệnh nhân chưa bị liệt hay liệt nhẹ, sau bệnh nhân xuất liệt, hay liệt nặng dần Mức độ liệt tăng dần chứng tỏ bệnh nhân nặng Dấu hiệu liệt xuất bắt buộc phải mổ cấp cứu bệnh nhân Khoảng cách theo dõi ngắn hay dài phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân nặng hay nhẹ -Theo dõi đồng tử: Phải theo dõi đồng tử tính chất: kích thước (tính mi-li-met), tròn hay méo phản xạ với ánh sáng (nhanh, chậm hay khơng phản xạ với ánh sáng-đồng tử khơng co lại ánh sáng chiếu vào) Đo kích thước thước đo, ước lượng Nhưng quan trọng so sánh bên phải với bên trái Có thể theo dõi 15 phút hay 30 phút lần Khi thấy đồng tử dãn hơn, phản xạ với ánh sáng chậm hơn, lười nguy hiểm, nên thông báo cho bác sỹ Đây dấu hiệu nặng, bị chèn ép gây tụt kẹt thùy thái dương Hiếm dãn đồng tử tổn thương dây III trực tiếp đụng dập Đồng tử dãn hai bên, phản xạ với ánh sáng, phản xạ giác mạc dấu hiệu nặng, não bị tổn thương khơng hồi phục -Theo dõi động kinh: Bệnh nhân chấn thương sọ não có co giật, động kinh Cơn động kinh cục hay tồn thể Cơn co cục như: giật mặt, mắt, miệng hay má Đơi co tay chân Cơn co tồn thể co giật tay, chân, mặt hai mắt chớp liên tục, sùi bọp mép -Theo dõi dấu hiệu vỡ sọ: Rất dễ bầm tím hai mắt (dấu hiệu đeo kính râm) Chảy máu mũi, miệng, tai Hoặc chảu nước não tủy qua mũi, tai -Theo dõi dấu hiệu khác: Những dấu hiệu sau hay gặp đau đầu, buồn nơn, nơn, chóng mặt, khó ngủ, kích thích, vật vã Bệnh nhân dễ ngủ, ngủ nhiều bình thường, ngủ gà: gọi mở mắt, trả lời đúng, chậm sau lại ngủ Hoặc nhìn đơi, nhìn người thành hai người Trẻ em có có tượng sốt -Lập bảng theo dõi: Mỗi bệnh nhân nên có bảng theo dõi riêng (Bảng theo dõi Glasgow) ... gọi chấn thương sọ não kín Phân loại CTSN theo lâm sàng 2.1 Chấn động não Là thể nhẹ nhất, phổ biến CTSN Chẩn đoán dựa vào: * Rối loạn ý thức từ trạng thái cho ng váng đến bán hôn mê, hôn mê Kéo... Chụp tư thẳng, nghiêng tiếp tuyến vợ vùng tổn thương - Cho biết vị trí đường vỡ xương. Mức độ lún vỡ xương sọ - Một số cơng trình nghiên cứu cho thấy 65-70% trường hợp máu tụ ngồi màng cứng có đường... cắt lớp vi tính lần sử dụng năm 1991, bệnh viện Hữu Nghị (Hà Nội) Hiện trang bị cho nhiều bệnh viện trấn tồn quốc Cho biết xác vị trí khối máu tụ, kích thước, khơ lượng, tỷ trọng + Độ di lệch đường