Qua tài liệu này bạn sẽ hiểu được rõ cụ thể Hiểu được đa chấn thương là gì Mô tả được các bước tiến hành cấp cứu BN đa chấn thương Biết cách khám xử trí bệnh nhân Biết cách chăm sóc bệnh nhân sau mổ đa chấn thương Những điều này bạn sẽ chỉ tìm ra ở đây và khi tham gia khóa học chính quy ngành y
Bài ĐA CHẤN THƯƠNG BSNVN MỤC TIÊU HỌC TẬP - Hiểu đa chấn thương - Mơ tả bước tiến hành cấp cứu BN đa chấn thương Biết cách khám & xử trí bệnh nhân Biết cách chăm sóc bệnh nhân sau mổ đa chấn thương I/ ĐẠI CƯƠNG -Đa chấn thương gì? ĐCT tổn thương từ hai quan trở lên, vùng hệ thống quan khác nhau, có tổn thương kết hợp tổn thương đe doạ tính mạng BN (làm rối loạn chức hơ hấp, tuần hồn) Như vậy, để có đa chấn thương phải có điều kiện là: - Bệnh nhân có từ tổn thương nặng trở lên vùng hệ thống quan khác - Có tổn thương kết hợp tổn thương đe doạ tính mạng BN ảnh hưởng đến hơ hấp & tuần hồn đe doạ tính mạng BN -Phân biệt tổn thương gãy nhiều xương, nhiều vết thương phần mềm, nhiều tổn thương quan không Đặc điểm tổn thương đa chấn thương - Chấn thương phức tạp, máu, rối loạn tuần hồn, hơ hấp cấp nặng, trình bệnh lý tác động qua lại với làm tăng thêm tính trầm trọng - Chẩn đốn khó khăn, dễ bỏ sót tổn thương nặng trịeu chứng tổn thương khác che lấp - Tiên lượng thường khó - Điều trị khó khăn, lại việc ưu tiên xử trí tổn thương CÁC ĐẶC ĐIỂM CHÍNH VỀ LÂM SÀNG ĐCT chấn thương nặng, BN đưa vào viện tình trạng nặng, thể hiện: ■ Rối loạn hơ hấp: Tím, khó thở nhanh nơng, khơng đều, có ngừng thở ■ Truỵ tim mạch: nhợt nhạt, mạch nhanh, huyết áp tụt Trước BN cần hồi sức hơ hấp & tuần hồn, sau khám nhanh tồn thân để xác định tổn thương Rối loạn tuần hoàn Nguyên nhân thường sốc chấn thương Giảm lượng máu TM trở nguyên nhân bản, hậu chủ yếu tình trạng giảm khối lượng tuần hồn máu Các nguyên nhân gây máu: - Chảy máu ngoài: VT mạch máu, gãy hở xương lớn, VT phần mềm rộng, dập nát chi - Chảy máu tron ổ bụng: CT, VT bụng tổn thương tạng đặc mạch máu lớn - Chảy máu khoang màng phổi: VT, VT thấu ngực có tràn máu KMP - Chảy máu sau phúc mạc: gãy xương chậu, CT, VT thận - Chảy máu vách da: gãy Các nguyên nhân gây chèn ép tim: - Tràn khí màng phổi áp lực CT VT thấu ngực có tổn thương nhu mơ phổi, khí phế quản - Tràn máu, tràn khí màng phổi nặng CT VT ngực - Tràn máu màng tim CT VT tim - Mảng sườn di động Rối loạn tri giác Rối loạn tri giác BN đa chấn thương chấn thương sọ não tổn thương não mà nguyên nhân sốc suy hơ hấp kết hợp nguyên nhân - Do chấn thương sọ não, giải thích theo chế sau: - Do tổn thương sợi trục lan toả làm cắt đường dẫn truyền vỏ não gian não, thân não bán cầu não Chán thương phá hủy neuron, làm rối loạn chức neuron hồi phục - Do tăng áp lực nội sọ: hậu máu tụ nội sọ, dập não, phù não sau chấn thương Tăng áp lực nội sọ gây tổ thương lan tỏa bán cầu giảm áp lực tưới máu não lưu lượng máu não, gây thiếu máu CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HƠ HẤP, TUẦN HỒN, TRI GIÁC TRONG ĐA CHẤN THƯƠNG Rối loạn hơ hấp Có hai ngun nhân dẫn đến RLHH là: tổn thương quan hô hấp tổn thương hệ thần kinh trung ương Rối loạn hơ hấp hậu tình trạng suy tuần hồn, đau tăng nhu cầu chuyển hóa chấn thương Một số tổn thương nguyên nhân gây rối loạn hô hấp như: - Gãy xương sườn - Mảng sườn di động - Tràn khí màng phổi - Tràn máu màng phổ - Tổn thương phổi phế quản III Rách thận nhiều ,rách bao ,tổn thương đường xuất Tạng rỗng: Dạ dày: Khâu kín tổn thương Ruột non: Khâu lỗ thủng, cắt xén khâu lỗ thủng, cắt đoạn ruột non nối ruột phục hồi lưu thơng tiêu hóa Ruột già: Đưa tổn thương ngồi làm hậu mơn nhân tạo Khâu kín tổn thương làm hậu mơn nhân tạo đoạn đại tràng phía tổn thương Trực tràng: Tổn thương phúc mạc gặp Đặc biệt tá tràng tổn thương có nhiều phương pháp xử trí thực thụ (nên mời phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa tạm thời khâu kín chuyển tuyến xử trí Bài CHẤN THƯƠNG NGỰC BSNVN Chú ý: Chấn thương (CT) ngực thường nằm chung bệnh cảnh đa thương chấn thương sọ não, chấn thương bụng kèm theo hôn mê sốc nặng, dễ bị bỏ sót Tai nạn giao thơng ngun nhân hàng đầu CT ngực kín Dao đâm đạn bắn nguyên nhân thường gặp vết thương (VT) thấu ngực VỚI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN Chú ý khai thác kỹ bệnh sử chế chấn thương Thời gian từ bị thương đến viện Trong vết thương thấu ngực, có VT ngực hở (nghe thấy tiếng phì phò nơi vết thương) Phải tiến hành cắt lọc khâu kín vết thương ngực hở (biến VT ngực hở Các Thể Lâm Sàng Đòi Hỏi Phải Xử Lý Tối Khẩn Tắc nghẽn khí đạo nguyên nhân tử vong nhanh sau bị thương Phải thơng thóang khí đạo giai đoạn hồi sức chuyển thương, cổ ngửa tối đa, kèm theo cố định cằm để hầu họng thơng thóang Nếu chưa tốt nên đặt nội khí quản với ống > mm Nếu nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ, nên đặt nội khí quản qua mũi với ống nhỏ hơn, qua thám sát ống soi mềm Nếu khó thở mà dụng cụ khơng có sẵn, mở khí quản để rút ngắn đường thở TỔN THƯƠNG THÀNH NGỰC GẪY SƯỜN ĐƠN THUẦN • Chú ý: - Gẫy sườn trẻ em thường khó phát X quang ngực (do xương sườn trẻ đàn hồi tốt), phải theo dõi thương tổn nặng bên - Gẫy sườn 1, 2, thường có tổn thương mạch máu lớn kèm theo, nên chụp CT scan, MRI chụp mạch đồ nghi ngờ tổn thương mạch máu Phải theo dõi sát - Gẫy sườn 11, 12 thường kèm theo tổn thương lách thận trái (nếu bên trái); tổn thương gan thận phải (nếu bên phải) • Xử trí gẫy sườn: - Vật lý hơ hấp thơng thóang khí đạo, ho khạc thuốc long đàm, với bệnh nhân cao tuổi - Chỉ dùng thuốc giảm đau dạng chích uống MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG Khi gẫy chỗ sườn gẫy nhiều sườn liên tiếp - Với chế chấn thương ngực kín trực tiếp, cực mạnh - Cởi bỏ hết áo ra, ánh sáng thấy “hình ảnh chuyển động đảo nghịch” mảng sườn di động, gọi hơ hấp đảo nghịch - X quang đóng vai trò tham khảo đánh giá dập phổi kèm Tất mảng sườn di động có dập phổi kèm theo - Tiên lượng nặng: gẫy cung trước-bên với diện tích di động > 15 cm biên độ di động >1,5 cm tổn thương dập > 1/3 bên phổi Chú ý: suy hô hấp, tử vong cao Xử Trí: - Chỉ cần giảm đau, giúp thở phong bế TK liên sườn Chỉ định thở máy.Chú ý vật lý hô hấp hầu tránh TỔN THƯƠNG PHỔI - MÀNG PHỔI TRÀN KHÍ DƯỚI DA(TKDD): 12%- 25% trường hợp CT ngực -Trong hầu hết trường hợp TKMP tràn khí trung thất -Trong số trường hợp CT ngực kín, khơng có gẫy sườn, khơng có dập phổi, sờ thấy “lép bép” da chấn thương dập thành ngực khiến cho khoảng trống mô mềm bị tách ra, mô lỏng lẻo bị trượt lên tạo nên tượng Tràn khí da chẩn đốn dễ dàng qua khám sờ thấy tiếng lép bép da X quang ngực Trong trường hợp TKDD nhiều, lan rộng bên ngực che mờ thương tổn phổimàng phổi bên (cả X quang lẫn lâm Tràn màng phổi (TKMP) Thường gặp CT ngực kín VT ngực gây rách thành ngực, rách phổi vỡ rách phế nang, tổn thương khí-phế quản • Để đánh giá tình trạng nặng, chia TKMP làm loại: -TKMP đơn (simple pneumothorax); -TKMP hở: phì phò (open pneumothorax) -TKMP có chèn ép cấp hay gọi TKMP áp lực (tension pneumothorax): TKMP có van gây xẹp phổi suy hơ hấp Nguyên nhân thường TKMP hở có van *Gọi “van trong” khí thóat chiều, từ chỗ rách nhánh khí-phế quản, bên phổi - Có thể có tràn khí da tràn khí trung thất kết hợp: ý, phải loại trừ tổn thương khí phế-quản lưu khẩn cấp hút hệ thống dẫn lưu màng phổi liên tục áp lực từ 15-20 cm H2O, mà khơng cần chờ đợi X quang •Xử trí: - Với TKMP áp lực: chọc hút khẩn cấp cứu mạng đặt dẫn lưu phòng cấp cứu - Với TKMP lượng ít: theo dõi - Với TKMP lượng vừa trở lên: đặt dẫn lưu màng phổi liên sườn từ 4-6, đường nách giữa, tốt hút liên tục cách quảng TRÀN MÁU MÀNG PHỔI (TMMP) • Ngun nhân thơng thường rách phổi, rách động mạch liên sườn Các trường hợp nặng như: tổn thương động mạch vú trong, mạch máu lớn tổn thương buồng tim Chẩn đoán dựa vào tổng trạng lượng máu khoang màng phổi, thường chia làm mức độ (lượng ít, lượng vừa lượng nhiều) - X quang ngực thẳng tư đứng cho thấy mờ gốc sườn hoành lượng máu vào khoang màng phổi 200-300ml Trái lại X quang ngực thẳng tư nằm, bóng mờ mỏng lan bên ngực khó thấy tụ dịch lượng máu vào khoang màng phổi lít Nếu TMMP nặng, trung thất bị đẫy lệch sang bên đối diện • Xử trí: - Đại đa số trường hợp, cần đặt dẫn lưu màng phổi đủ -Chỉ định mở ngực PT nội soi TMMP tiếp diễn TMMP đông Chỉ định mở ngực khẩn cấp khi: Trong vòng 15 phút đầu sau vết thương thấu ngực kèm theo mờ hết bên ngực (xác định qua siêu âm X quang) Chỉ định mở ngực mổ nội soi cấp cứu khi: - Máu bình dẫn lưu > 300 ml đầu liên tiếp chảy liền (sau ước lượng trừ lượng máu cũ) DẬP PHỔI - Gặp chấn thương ngực mạnh, thường kèm theo gẫy sườn - Biểu lâm sàng rõ ràng triệu chứng ho máu nghe đuợc ran nổ nơi tổn thuơng - X quang chẩn đoán tốt nhất: dập phổi có hình ảnh đám mờ phế nang khơng rõ nét, hình ảnh đơng đặc lan tỏa, nơi chấn thuơng TỤ MÁU NHU MÔ PHỔI - Thuờng gặp vết thuơng thấu ngực chấn thuơng ngực kín mạnh - Lâm sàng thuờng kèm theo khó thở nhiều - Trên X quang: bóng mờ với bờ viền rõ Tuy nhiên tụ máu nhu mô phổi thuờng kèm theo dập phổi Và triệu chứng dập phổi chiếm uu thế, tụ máu lớn ĐIỀU TRỊ: Cả dập phổi tụ máu nhu mô phổi đuợc điều trị bảo tồn: kháng sinh, giảm đau vật lý hô hấp-thơng thóang khí đạo Chỉ định thở máy hỗ trợ có dấu hiệu suy hơ hấp giúp thở dự phòng 1/3 bên phế truờng bị dập X quang phổi đầu Ngồi có : TRÀN KHÍ TRUNG THẤT TRÀN MÁU TRUNG THẤT TỔN THƯƠNG THỰC QUẢN VẾT THƯƠNG TIM VẾT THƯƠNG THỦNG HOÀNH (vết thương ngực bụng) VỠ HOÀNH DO CHẤN THƯƠNG KÍN KẾT LUẬN Chấn thương ngực thương tổn thường gặp chấn thương, có tỷ lệ tử vong cao, chiếm Va số tử vong chấn thương mà cần xử trí ban đầu đắn có nhiều khả cứu sống nạn nhân Vấn đề quan trọng thầy thuốc ngoại khoa phải khám kỹ nạn nhân Đặc biệt phải khám lại nhiều lần theo dõi sát trường hợp nặng (kết hợp với phương tiện cận lâm sàng X quang ngực, CT Scan khảo sát mạch đồ, định lượng khí máu động mạch ) hầu tránh bỏ sót tổn thương bên ... cho gia đình BN giúp đỡ Bài CHẤN THƯƠNG _ BỤNG KÍN BSNVN Đại cương Chấn thương bụng kín bao gồm tổn thương bụng, tổn thương ngồi thành bụng tổn thương tạng đặc ổ bụng (như gan, lách, tụy )... TẬP - Hiểu đa chấn thương - Mơ tả bước tiến hành cấp cứu BN đa chấn thương Biết cách khám & xử trí bệnh nhân Biết cách chăm sóc bệnh nhân sau mổ đa chấn thương I/ ĐẠI CƯƠNG -Đa chấn thương gì?... BN -Phân biệt tổn thương gãy nhiều xương, nhiều vết thương phần mềm, nhiều tổn thương quan không Đặc điểm tổn thương đa chấn thương - Chấn thương phức tạp, máu, rối loạn tuần hồn, hơ hấp cấp