Khảo sát tương tác thuốc bất lợi tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa sài gòn nam định

Bên cạnh đó, Ban giám đốc bệnh viện mong muốn triển khai các hoạt động về dược lâm sàng theo thông tư 31 của Bộ y tế nhằm nâng cao việc sử dụng thuốc hợp lý, hiệu quả, kinh tế, từ đó nhu

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯƠNG NGỌC QUÂN

KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI

TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÀI GÒN – NAM ĐỊNH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯƠNG NGỌC QUÂN

KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI

TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÀI GÒN – NAM

ĐỊNH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ : CK 60.72.04.05

Người hướng dẫn khoa học : TS Nguyễn Thành Hải

Thời gian thực hiện :Từ 15/5/2017 đến 15/9/2017

HÀ NỘI 2017

LỜI CÁM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, Ban giám đốc đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi được học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành và sâu sắc tới TS Nguyễn Thành Hải –

Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, động viên, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cám ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Xét Nghiệm, Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn – Nam Định đã hết sức hợp tác, hỗ trợ tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội – là những người đã chia sẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn

Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2017

Học viên

Lương Ngọc Quân

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN CHUNG VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC 3

1.1.1 Khái niệm về tương tác thuốc 3

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 3

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ và ảnh hưởng của tương tác thuốc 6

1.2 TỔNG QUAN VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU 9

1.2.1 Đặc điểm bệnh và các bệnh mắc kèm 9

1.2.2 Đặc điểm sử dụng thuốc 10

1.2.3 Thay đổi dược động học của thuốc trên bệnh nhân khoa Hồi sức cấp cứu ……….… 11

1.3 QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ PHẦN MỀM TRA CỨU MICROMEDEX 12

1.3.1 Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 12

1.3.2 Đôi nét về phần mềm tra cứu Micromedex 14

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC TẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI 16

1.4.1 Các nghiên cứu về tương tác thuốc trên thế giới 16

1.4.2 Các nghiên cứu về tương tác thuốc tại Việt Nam 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 21

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 23

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÀI GÒN – NAM ĐỊNH 24

3.1.1 Kết quả lấy mẫu 24

3.1.2 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân và liên quan đến sử dụng thuốc 25

3.1.3 Mô tả tương tác thuốc – thuốc trong mẫu nghiên cứu 28

3.1.4 Yếu tố ảnh hưởng đến số lượng tương tác thuốc 36

3.2 KHẢO SÁT KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ CỦA BÁC SĨ ĐỐI VỚI MỘT SỐ CẶP TƯƠNG TÁC NGHIÊM TRỌNG THƯỜNG GẶP TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU 37

3.2.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 37

3.2.2 Mô tả kiến thức – thái độ của bác sĩ đối với các cặp tương tác ảnh hưởng đến khoảng QT 37

3.2.3 Mô tả kiến thức thái độ của bác sĩ với tương tác ảnh hưởng đến chức năng thận 38

3.2.4 Mô tả kiến thức – thái độ của bác sĩ đối với các cặp tương tác liên quan đến nguy cơ chảy máu 39

3.2.5 Mô tả kiến thức – thái độ của bác sĩ đối với các cặp tương tác liên quan đến digoxin 40

3.2.6 Các cặp tương tác khác 41

Chương 4 BÀN LUẬN 42

4.1 TẦN SUẤT TƯƠNG TÁC THUỐC 42

4.2 TƯƠNG TÁC THUỐC PHỔ BIẾN VÀ CÁC THUỐC GÂY TƯƠNG TÁC THƯỜNG GẶP 43

4.3 MỘT SỐ CẶP TƯƠNG TÁC VÀ KHẢO SÁT KIẾN THỨC - THÁI ĐỘ CỦA BÁC SĨ 45

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 52

1 KẾT LUẬN 52

2 ĐỀ XUẤT 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu viết tắt Nội dung viết tắt

Tương tác thuốc Tương tác

Ý nghĩa lâm sàng Thuốc ức chế men chuyển angiotensin I Thuốc nhóm ức chế bơm proton

Số thứ tự Non steroidal anti-inflammatory drug National Institute For Health and Clinical Excellence Electrocardiography

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại mức độ nặng của tương tác trong Micromedex 15

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong Micromedex 15

Bảng 1.3 Kết quả một số nghiên cứu về tương tác thuốc trên thế giới 16

Bảng 1.4 Kết quả một số nghiên cứu về tương tác thuốc tại Việt Nam 17

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 25

Bảng 3.2 Đặc điểm về thuốc được kê đơn trong mẫu nghiên cứu 26

Bảng 3.3 Các thuốc được kê đơn nhiều nhất 27

Bảng 3.4 Số lượng lượt và cặp tương tác theo mức độ nặng của tương tác 28

Bảng 3.5 Số lượng, tỉ lệ bệnh án có tương tác thuốc phân theo mức độ nặng của tương tác 29

Bảng 3.6 Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc phân theo mức độ nặng của tương tác 29

Bảng 3.7 Số lượng, tỷ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác trong đơn 30

Bảng 3.8 Mười hai cặp tương tác thường gặp nhất trong mẫu nghiên cứu 31

Bảng 3.9 Mười cặp tương tác nghiêm trọng thường gặp nhất 32

Bảng 3.10 Tỷ lệ tương tác thuốc phân loại theo thời gian khởi phát 33

Bảng 3.11 Tỷ lệ tương tác thuốc phân loại theo khuyến cáo lâm sàng 34

Bảng 3.12 Tỷ lệ các tương tác thuốc phân loại theo vị trí ảnh hưởng theo Micromedex 35

Bảng 3.13 Kết quả phỏng vấn thông tin liên quan đến các cặp tương tác khác 41

DANH MỤC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

Hình 1.1 Sơ đồ tóm tắt sự thay đổi chức năng của các cơ quan/hệ thống trong cơ thể có thể ảnh hưởng đến dược động học của thuốc ở bệnh nhân nặng 12 Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt quy trình thu thập thông tin mẫu nghiên cứu 20 Hình 3.1 Kết quả lấy mẫu bệnh án 24 Hình 3.2 Đồ thị biểu diễn mối quan hệ giữa số lượng thuốc được kê và số lượng tương tác thuốc 36

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm xuất hiện độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [22] Không chỉ ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị, tương tác thuốc cũng có thể gây ảnh hưởng đến kinh tế của bệnh nhân

Nghiên cứu của Freistein J và cộng sự thực hiện năm 2015 tại các bệnh viện nhi ở Hoa Kỳ cho thấy các hậu quả có thể xảy ra do tương tác tiềm tàng được ghi nhận qua việc khảo sát đơn thuốc bao gồm độc tính gây ức chế hô hấp (chiếm 21%), tăng nguy cơ chảy máu (chiếm 5%), kéo dài khoảng QT (chiếm 4%), giảm hấp thu sắt (chiếm 4%), ức chế hệ thần kinh trung ương (chiếm 4%), tăng kali máu (chiếm 3%) và làm thay đổi hiệu lực của thuốc lợi tiểu (chiếm 3%) [18] Tương tác thuốc cũng được xem như là một nguyên nhân kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị [34]

Và đặc biệt trong các báo cáo sử dụng thuốc ở các khoa đặc biệt khoa Hồi sức cấp cứu hay ICU thì tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc là khá cao Trong một nghiên cứu tại khoa hồi sức tích cực năm 2014 có kết quả 78,1% đơn thuốc có tương tác, 59,8% đơn có tương tác mức độ nghiêm trọng trở lên [8]

Bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu là những đối tượng có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc Tình trạng bệnh lý nặng, thường có bệnh mắc kèm, điều trị nhiều thuốc, sự thay đổi dược động học… là những yếu tố dễ dẫn đến tương tác thuốc tiềm ẩn và biểu hiện tác dụng có hại của tương tác thuốc trên bệnh nhân [8], [25] Hơn nữa, môi trường làm việc tại khoa hồi sức cấp cứu thường có nhịp độ nhanh, diễn biến của bệnh nhân thường có nhiều biến đổi phức tạp đòi hỏi sự quyết định nhanh của bác sĩ để đưa ra biện pháp xử trí kịp thời Do đó, việc hiểu rõ các nguy cơ mà thuốc có thể gây ra cho bệnh nhân và biết cách giám sát hợp lý đóng vai trò vô cùng quan trọng trong việc đảm bảo hiệu quả điều trị, an toàn của người bệnh, trong đó có việc phát hiện, xử trí và kiểm soát tương tác tại khoa ICU

2

Bệnh viện đa khoa Sài Gòn – Nam Định là một bệnh viện tư nhân của tỉnh Nam Định Bệnh viện được thành lập vào năm 2008, sau 10 năm không ngừng phát triển đến nay bệnh viện có quy mô 180 giường bệnh phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh cho bệnh nhân cả trong tỉnh và một số tỉnh lân cận

Hiện nay việc sử dụng thuốc trong điều trị của các bác sĩ còn mang nhiều yếu

tố kinh nghiệm Bên cạnh đó, Ban giám đốc bệnh viện mong muốn triển khai các hoạt động về dược lâm sàng theo thông tư 31 của Bộ y tế nhằm nâng cao việc sử dụng thuốc hợp lý, hiệu quả, kinh tế, từ đó nhu cầu mong muốn khảo sát về tình tình hiểu biết, kiến thức thái độ trong sử dụng thuốc của các bác sĩ đặc biệt là vấn đề tương tác thuốc tại bệnh viện để đưa ra biện pháp nâng cao chất lượng và hiệu quả điều trị

Xuất phát từ nhu cầu bệnh viện và yêu cầu thực tế đã trình bày ở trên, chúng

tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tương tác thuốc bất lợi tại

khoa hồi sức cấp cứu – Bệnh viện đa khoa Sài Gòn – Nam Định”, với hai mục

tiêu:

 Khảo sát tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức

cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Sài Gòn – Nam Định

 Khảo sát kiến thức, thái độ của bác sĩ đối với một số cặp tương tác

nghiêm trọng, thường gặp tại khoa hồi sức cấp cứu

Từ đó, đưa ra những ý kiến đề xuất cho bệnh viện, khoa Dược, khoa Hồi sức cấp cứu góp phần vào việc hạn chế các tương tác bất lợi trên bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu nhằm nâng cao chất lượng điều trị và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN CHUNG VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC

1.1.1 Khái niệm về tương tác thuốc

Tương tác thuốc được định nghĩa theo nhiều cách khác nhau Tương tác thuốc

có thể được định nghĩa là hiện tượng thay đổi tác dụng của một thuốc bởi sự có mặt đồng thời của một thuốc khác hoặc thuốc dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc có thể là một tác nhân môi trường [5], [6] Thông thường, cụm từ “tương tác thuốc” dùng để chỉ tương tác thuốc – thuốc, có nghĩa là tương tác xảy ra giữa hai thuốc Tuy nhiên,

“tương tác thuốc” còn có thể có nhiều dạng khác nhau như tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc - dược liệu… Đôi khi thuật ngữ

“tương tác thuốc” được sử dụng chỉ những phản ứng vật lý - hóa học xảy ra khi các thuốc được trộn lẫn trong dung dịch: gây ra kết tủa, vẩn đục, đổi màu gây mất hoạt tính, gọi là tương kỵ [6], [12] Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc – thuốc

Trên lâm sàng, các bác sĩ có thể chủ động phối hợp nhằm lợi dụng tương tác thuốc để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc Ngược lại, tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng cường quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính, khi đó các tương tác thuốc này trở thành tương tác bất lợi [12] Và trong thực tế, nhiều tương tác như vậy vẫn xảy ra và ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân Do đó, việc phát hiện, kiểm soát và xử lý tương tác thuốc có ý nghĩa quan trọng đối với công tác điều trị

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc

Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc khác nhau: theo cơ chế, theo mức độ nặng, theo đích tác dụng hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng

1.1.2.1 Phân loại theo cơ chế của tương tác

Theo cơ chế, tương tác thuốc được phân thành hai nhóm: tương tác dược động học và tương tác dược lực học [2], [6], [12]

4

Tương tác dược động học

Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông

số cơ bản của các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [4], [5], [6]

Tương tác dược động học trong quá trình hấp thu: tương tác thuốc làm thay đổi quá trình hấp thu thuốc theo một số cơ chế như thay đổi pH dạ dày: khi pH giảm tính acid dịch vị tăng có thể làm tăng biến đổi những thuốc kém bền trong acid dịch vị

đường tiêu hóa; tạo phức khó hấp thu giữa 2 thuốc khi sử dụng đồng thời; cản trở cơ học, tạo lớp ngăn tiếp xúc thuốc và niêm mạc ống tiêu hóa

Tương tác dược động học trong quá trình phân bố: tương tác thuốc xảy ra khi một thuốc đẩy thuốc khác ra khỏi protein liên kết gây tăng nồng độ thuốc tự do dẫn đến tăng tác dụng và tăng độc tính [5] Tương tác loại này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng với những thuốc có khoảng điều trị hẹp và tỷ lệ liên kết với protein cao (>80%), như thuốc chống đông đường uống, thuốc điều trị đái tháo đường, thuốc chống ung thư…

Tương tác dược động học trong quá trình chuyển hóa: tương tác thuốc này xảy

ra khi phối hợp các thuốc chuyển hóa chuyển hóa chủ yếu diễn ra ở gan với thành phần tham gia chuyển hóa là hệ cytocrom P450 ở gan (CYP450) Hiện tượng cảm ứng hoặc ức chế enzym gan làm thay đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến làm tăng hoặc giảm tác dụng dược lý và độc tính của thuốc [6], [12]

Tương tác dược động học trong quá trình thải trừ: các thuốc bị ảnh hưởng nhiều bởi tương tác này là những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình thải trừ thuốc qua thận theo cơ chế: thay đổi

5

pH nước tiểu, cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận theo cơ chế vận chuyển tích cực [4], [5], [6]

Tương tác dược lực học

Tương tác dược lực học xảy ra khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược

lý hoặc tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học [4], [5], [6] Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị Tương tác dược lực học có thể do:

tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và đối kháng không cạnh tranh

Tương tác hiệp đồng: tương tác xảy ra trên những thụ thể khác nhau nhưng có cùng đích tác dụng, làm tăng tác dụng Ví dụ: phối hợp kháng sinh có cơ chế tác

huyết, phối hợp điều trị đái tháo đường [4], [5], phối hợp nhiều thuốc có tác dụng kiểm soát huyết áp

Tương tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính: là tương tác bất lợi thường gặp do vô tình sử dụng các thuốc tác dụng điều trị khác nhau nhưng lại có độc tính trên cùng một cơ quan Ví dụ: furosemide + gentamicin (amikacin) làm tăng độc tính trên thận và tai, dẫn đến tăng nguy cơ suy thận và điếc [3]; amiodaron + fluoroquinolon các thuốc cũng kéo dài khoảng QT gây nguy cơ xoắn đỉnh; các thuốc cùng làm giảm áp lực cầu thận, gây suy thận chức năng: nhóm thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin (ACEI) + furosemid [12]

1.1.2.2 Phân loại theo mức độ nặng của tương tác

Tùy theo các tài liệu khác nhau sẽ có sự phân chia khác nhau Tương tác thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ

Tương tác thuốc có thể ảnh hưởng lên nhiều cơ quan : hệ tuần hoàn, hệ nội tiết,

hệ hô hấp, hệ thần kinh, hệ tiêu hóa hoặc giai đoạn khác nhau của quá trình dược động học dẫn đến các hậu quả khác nhau trên bệnh nhân …

1.1.2.3 Theo khuyến cáo quản lý lâm sàng

Tùy theo các tài liệu khác nhau, tùy theo mức độ nặng và vị trí ảnh hưởng của mỗi tương tác khác nhau mà có các khuyến cáo quản lý khác nhau: cân nhắc nguy cơ lợi ích, theo dõi, hiệu chỉnh liều, tránh phối hợp hoặc chống chỉ định

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ và ảnh hưởng của tương tác thuốc

1.1.3.1 Các yếu tố nguy cơ gây tương tác

Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi Hậu quả của tương tác thuốc xảy ra hay không, nặng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm và phương pháp điều trị

 Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có khả năng gặp tương tác thuốc cao, có nhiều nguy cơ gặp phải tác dụng bất lợi do thuốc [5],

tác thuốc tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn thuốc, số tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng 2 thuốc lên 82% khi dùng trên 7 thuốc [20]

 Số lượng bác sĩ kê đơn cho bệnh nhân

Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sĩ cùng lúc, mỗi bác sĩ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về những đơn thuốc bệnh nhân được kê và đang sử dụng Điều này có thế dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không được kiểm soát[16], [38]

7

 Tình trạng bệnh lý

Bệnh nhân mắc nhiều bệnh một lúc phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc Những biến đổi bệnh lý này dẫn đến thay đổi số phận của thuốc trong cơ thể, làm thay đổi dược động học của thuốc đồng thời các tổn thương mạn tính của quá trình bệnh lý kéo dài cũng làm thay đổi đáp ứng thuốc cảu bệnh nhân Kết quả là nguy cơ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với các thuốc phối hợp Những tình trạng bệnh lý mắc kèm làm gia tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc như: bệnh tim mạch (loạn nhịp, suy tim sung huyết), đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét đường tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

… [16], [22]

 Đối tượng bệnh nhân đặc biệt

Những khác biệt về dược động học của thuốc ở những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dẫn đến nguy cơ xảy

ra tương tác cao hơn người bình thường Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; người cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ quan trong cơ thể đặc biệt là gan thận, đồng thời người cao tuổi thường mắc đồng thời nhiều bệnh lý khác nhau; phụ nữ có thai có nhiều biến đổi sinh lý, thuốc dùng cho mẹ có thể gây tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp

đối tượng nhạy cảm với hiện tượng tương tác thuốc [16], [22]

 Những yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình chuyển hóa thuốc, trong đó hệ thống chuyển hóa quan trọng nhất là cytocrom P450 Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường ít có nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc nhanh [21], [22]

 Thuốc có khoảng điều trị hẹp

Kháng sinh aminoglycosid (amikacin, gentamicin), digoxin, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic), thuốc hạ lipid máu nhóm statin

8

và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống) là các thuốc có khoảng điều trị hẹp và có nguy cơ cao xảy ra tương tác thuốc [6]

1.1.3.2 Ảnh hưởng của tương tác thuốc

Trên lâm sàng, bác sĩ có thể chủ động phối hợp thuốc nhằm tận dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi Ví dụ, bác sĩ chủ ý phối hợp một thuốc hạ huyết áp và một thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả tốt trong việc kiểm soát huyết áp, hay phối hợp hai thuốc điều trị đái tháo đường để kiểm soát nồng độ đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hoặc kết hợp adrenalin và lidocain để kéo dài tác dụng gây tê Ngược lại, tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết quả xét

trong thực tế, nhiều tương tác vẫn xảy ra và ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân Do

đó, việc phát hiện, kiểm soát và quản lý tương tác thuốc có ý nghĩa quan trọng đối với công tác điều trị

Tương tác thuốc bất lợi có thể dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị, gây phản ứng có hại trên bệnh nhân Ví dụ, việc phối hợp ciprofloxacin đường uống với antacid sẽ làm giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin; phối hợp simvastatin và clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn của simvastatin đặc biệt là tiêu cơ vân [4], [5]

Tương tác thuốc bất lợi còn làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng, có thể dẫn đến tử vong Ví dụ phối hợp levofloxacin và amiodaron có nguy cơ rối loạn nghiêm trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong [12]

Một nghiên cứu khác ở Mỹ cho thấy rằng tương tác thuốc – thuốc là nguyên nhân của 4,6% biến cố bất lợi (ADE) trong quá trình điều trị [14], trong đó 2,8% biến

cố bất lợi có thể khắc phục bằng biện pháp liên quan đến tương tác thuốc, cụ thể nguy cơ xảy ra tương tác trên nhóm bệnh nhân ngoại khoa chiếm 17%, nội khoa chiếm 22%, 19% bệnh nhân điều trị trong các viện dưỡng lão, nhóm bệnh nhân điều trị ngoại trú chiếm 23%, tương tác thuốc là nguyên nhân của 10,5% ADE dẫn tới tử vong khi không có các biện pháp can thiệp kịp thời [15], [22]

9

Tương tác thuốc có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân với nhiều mức độ khác nhau, từ nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng như bệnh mắc kèm hay thậm chí là tử vong Điều đó có nghĩa rằng không phải tương tác nào cũng nghiêm trọng và có ý nghĩa lâm sàng Tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng là những tương tác thuốc làm thay đổi tác dụng điều trị hay độc tính của thuốc, cần thiết phải

có những can thiệp y khoa hoặc hiệu chỉnh liều [16] Các yếu tố quan trọng để đánh giá mức độ ý nghĩa lâm sàng của một tương tác thuốc là: mức độ nghiêm trọng của tương tác, phạm vi điều trị của thuốc và khả năng phối hợp trên lâm sàng

Bởi vậy, những kiến thức về tương tác thuốc với bằng chứng cụ thể, có ý nghĩa lâm sàng là rất thiết thực để hạn chế được các phản ứng có hại của thuốc trong thực hành, giảm thiểu các yếu tố rủi ro cho bệnh nhân Người dược sĩ cần phải có những kiến thức nhất định về tương tác thuốc để có thể tư vấn cho bác sĩ khi kê đơn

và hướng dẫn người bệnh dùng thuốc

Tương tác thuốc bất lợi không chỉ gây thiệt hại về sức khỏe và kinh tế cho bản thân bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến nhiều đối tượng khác như cán bộ y tế (phải chịu trách nhiệm pháp lý), bệnh viện hoặc cơ sở điều trị (gia tăng chi phí điều trị), công ty sản xuất kinh doanh dược phẩm (rút sản phẩm đăng ký khỏi thị trường)… Chính vì thế, việc phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị, mang lại lợi ích cho nhiều đối tượng không chỉ riêng bệnh nhân

1.2 TỔNG QUAN VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

1.2.1 Đặc điểm bệnh và các bệnh mắc kèm

Khoa hồi sức cấp cứu là một đơn vị đặc biệt trong bệnh viện, tại đây bệnh nhân thường trong tình trạng nặng, thậm chí đe dọa tính mạng, ví dụ như đột quỵ, suy giảm chức năng các cơ quan, nhiễm trùng nặng,…Các bệnh nhân này yêu cầu phải được theo dõi thường xuyên, chặt chẽ và thường phải sử dụng nhiều thuốc và các

Việc mắc nhiều bệnh mắc kèm là nguyên nhân dẫn đến việc phải sử dụng nhiều thuốc đồng thời trên bệnh nhân cấp cứu, do đó dẫn đến nguy cơ gặp tương tác thuốc

10

cao hơn trên đối tượng này Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ giữa bệnh mắc kèm và khả năng gặp tương tác thuốc [1], [9], [11] Theo đó, thì khả năng gặp tương tác cao hơn ở nhóm bệnh nhân có bệnh mắc kèm so với nhóm không có bệnh mắc kèm.Tình trạng mắc kèm phổ biến ở bệnh nhân khoa hồi sức cấp cứu như tuổi cao (>65 tuổi), đái tháo đường, bệnh thận mãn tính, bệnh tim mạch: tăng huyết áp, béo phì

1.2.2 Đặc điểm sử dụng thuốc

Đa dược học được định nghĩa là sử dụng đồng thời 5 hoặc hơn 5 thuốc trên đơn mỗi ngày Tuy nhiên, nhiều nhà khoa học cho rằng đa dược học là sử dụng hoặc kê đơn nhiều thuốc hơn tình trạng bệnh lý lâm sàng [39], [45] Với tình trạng bệnh nhân khoa Hồi sức cấp cứu, bệnh nhân nặng tùy theo mức độ và tính chất mà có những phác đồ điều trị phức tạp gồm nhiều thuốc Bên cạnh điều trị tình trạng bệnh cấp, các bệnh mạn tính cũng vẫn đòi hỏi phải sử dụng thuốc liên tục với số lượng thuốc lớn và nhiều thuốc trong số đó là thuốc có khoảng điều trị hẹp và tiềm ẩn nguy cơ độc tính [35]

Đa dược học là nguyên nhân chủ yếu gây ra những vấn đề lâm sàng không mong muốn như tương tác thuốc – thuốc, thuốc – bệnh lý cũng như các biến có bất lợi liên quan đến thuốc, đặc biệt là phản ứng có hại của thuốc [39], [45] Tỷ lệ phản ứng có hại tăng theo cấp số nhân khi kết hợp nhiều loại thuốc: 7% khi phối hợp 6 -

10 loại thuốc và tăng lên 40% khi phối hợp 16 – 20 loại thuốc trong đơn [39] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ tuyến tính giữa số lượng tương tác thuốc trong đơn

và số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng [1], [8], [9]

Đường đưa thuốc phổ biến tại khoa Hồi sức cấp cứu là đường tĩnh mạch [27], một nghiên cứu đã chỉ ra bệnh nhân dùng thuốc theo đường này nguy cơ gặp biến cố bất lợi cao hơn 3% đối với mỗi thuốc sử dụng khi so với đường dùng khác [28] Đường tĩnh mạch là đường đưa thuốc có tác dụng nhanh chóng tuy nhiên cũng tiềm

ẩn nhiều nguy cơ liên quan đến kỹ thuật pha chế, kỹ thuật tiêm truyền, tương kị, …

và cũng ảnh hưởng tới thời gian và khả năng xuất hiện một tương tác thuốc Ví dụ bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế thần kinh trung ương, dùng thêm một chất cũng

11

có tác dụng ức chế thần kinh trung ương theo đường tĩnh mạch thì ảnh hưởng trên

1.2.3 Thay đổi dược động học của thuốc trên bệnh nhân khoa Hồi sức cấp cứu

Khi xem xét thời gian xảy ra một tương tác thuốc, người ta quan tâm đến thời gian khởi phát của tương tác, thời gian có tác dụng tối đa, thời gian biểu hiện trên bệnh nhân, thời gian thuốc bị thải trừ Thời gian này ngoài chịu ảnh hưởng của các yếu tố như tình trạng đáp ứng cơ thể, đường dùng, liều dùng thì dược động học của thuốc cũng có tác động đáng kể [38], ví dụ bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan, chuyển hóa theophylin giảm, dùng đồng thời erythromycin là một thuốc ức chế enzym gan thì nguy cơ nồng độ theophylin vượt quá khoảng điều trị cao hơn so với bệnh nhân có chức năng gan bình thường [5]

Mọi giai đoạn dược động học của thuốc đều bị xáo trộn ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu, bao gồm cả hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ Cụ thể, sinh khả dụng đường uống thường giảm, thể tích phân bố có thể tăng hoặc giảm, chuyển hóa thuốc đặc biệt

là chuyển hóa qua CYP P450 thường giảm, độ thanh thải của thuốc cũng thường bị giảm [13], [35], [37] Thay đổi dược động học của thuốc trên bệnh nhân nặng là kết quả của nhiều nguyên nhân như suy giảm chức năng cơ quan, đáng chú ý nhất là suy giảm của gan và thận, hậu quả của đợt bệnh cấp, can thiệp điều trị (ví dụ: lọc máu …)

và cũng có thể do tương tác thuốc Sự suy giảm chức năng cơ quan ảnh hưởng đến dược động học được tóm tắt trong Hình 1.1

Như vậy tình trạng bệnh mạn tính, bệnh mắc kèm, việc sử dụng nhiều thuốc trong điều trị và các thay đổi dược động học của thuốc trên bệnh nhân làm tăng nguy

cơ xuất hiện tương tác thuốc và biểu hiện phản ứng có hại của thuốc do tương tác thuốc ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu Ngược lại, tương tác thuốc lại là một nguyên nhân dẫn đến thay đổi dược động học của thuốc và làm nặng thêm tình trạng bệnh Với mối quan hệ hai chiều phức tạp như vậy, hơn nữa môi trường làm việc tại khoa Khoa Hồi sức cấp cứu thường có cường độ cao, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, diễn biến phức tạp … cần đòi hỏi sự quyết định nhanh chóng để có hướng xử trí bệnh nhân, do đó đòi hỏi các bác sĩ phải hiểu rõ đặc điểm bệnh nhân hồi sức và các tương tác thuốc tiềm ẩn trên bệnh nhân để tối ưu hóa sử dụng thuốc trong điều trị [13], [37]

12

Hình 1.1 Sơ đồ tóm tắt sự thay đổi chức năng của các cơ quan/hệ thống trong cơ thể

có thể ảnh hưởng đến dược động học của thuốc ở bệnh nhân nặng [37]

1.3 QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ PHẦN MỀM TRA CỨU MICROMEDEX

1.3.1 Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Quản lý tương tác thuốc bao gồm 2 phần cơ bản là phát hiện tương tác thuốc và

xử trí tương tác thuốc

 Phương pháp phát hiện tương tác thuốc

Trong thực hành lâm sàng sử dụng thuốc, có nhiều CSDL khác nhau được bác

sĩ cũng như dược sĩ sử dụng trong phát hiện và giúp xử lý tương tác thuốc: tờ hướng dẫn sử dụng, một số tài liệu: MIMS, VIDAL, Dược thư, tài liệu chuyên về tương tác

Dược động học của thuốc trên bệnh nhân nặng: hấp thu, phân

bố, chuyển hóa, thải trừ

Mất cân bằng nội môi:

- - Tăng tổng lượng nước cơ thề

- - Thay dổi nồng độ protein

Suy giảm chức năng tim mạch:

- - Giảm hấp thu đường ruột

- - Giảm tưới máu đến gan, thận

- - Giữ nước

- - Nhiễm toan chuyển hóa

-

Rối loạn chức năng gan:

- Thay đổi hệ enzym CYP

- Thay đổi dòng máu

- Thay đổi protein gắn trong huyết tương

Rối loạn nội tiết:

- - Phản ứng stress

- - Rối loạn chức năng tuyến thượng thận

- - Rối loạn chức năng tuyến giáp

- - Đái tháo đường

-

Rối loạn chức năng thần kinh trung ương

Rối loạn cơ bắp:

- - Giảm khối lượng cơ

- - Suy thân do tiêu cơ

Suy giảm chức năng hô hấp

- - Nhiễm kiềm/toan hô hấp

- - Toan chuyển hóa và thiếu Oxy máu

Rối loạn tiêu hóa:

- - Giảm nồng đọ albumin huyết thanh

- - Chế độ ăn uống thất thường

- - Dùng thuốc đường ngoài ruột

Suy giảm chức năng thận:

- - Thải trừ thuốc

- - Giữ nước, rối loạn acid base

- - Liệu pháp thay thế thận

13

(Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, Drug interaction facts, Stockley’s drug interactions,…) hoặc các phần mềm tra cứu thuốc Tuy vậy, các CSDL chưa thống nhất về nhận định các tương tác và mức độ nghiêm trọng của tương tác, do đó có khả năng các phần mềm duyệt tương tác đưa ra các cảnh báo khác nhau gây khó khăn cho người tra cứu khi đưa ra nhận định về mức độ nghiêm trọng và thái độ xử trí tương tác thuốc [10]

Đa số các tài liệu tra cứu đều viết bằng tiếng nước ngoài nên gây khó khăn cho một số bộ phận nhân viên y tế trong quá trình tiếp cận, khả năng cập nhật thông tin của sách thường chậm Bên cạnh đó những công cụ tra cứu như sách chuyên khảo, tờ hướng dẫn sử dụng không được thích hợp trong môi trường bệnh viện thường yêu cầu khắt khe về thời gian, đặc biệt như ở những khoa như ICU hay cấp cứu Nhưng đôi khi, các phần mềm đưa ra cảnh báo quá nhiều, thông tin không rõ ràng vè hậu quả, cách quản lý, đưa ra cảnh báo không có ý nghĩa lâm sàng là một vấn đề có thể dẫn đến việc bỏ qua các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng [40] Do đó, để tối đa hóa lợi ích của các phần mềm cảnh báo, CSDL của các hệ thống này nên được thiết

kế cẩn thận, gắn vào hoàn cảnh, môi trường cụ thể, có sự kết hợp đánh giá thông tin

từ các tài liệu và từ các bác sĩ, dược sĩ nơi điều trị cho bệnh nhân [41]

 Phương pháp xử trí tương tác thuốc

Không chỉ dừng lại ở việc phát hiện tương tác thuốc, cần đánh giá mức độ ý nghĩa, cơ chế thời gian khởi phát của tương tác thuốc cũng như ảnh hưởng của tương tác thuốc trên bệnh nhân, từ đó đưa ra những biện pháp quản lý tương tác thuốc để làm hạn chế tối đa nguy cơ mất an toàn trên bệnh nhân

Việc đưa ra các biện pháp xử trí và can thiệp kịp thời, ngắn gọn, hữu ích cũng đóng vai trò quan trọng và thiết thực trong thực tế lâm sàng cũng như trong việc thiết

kế và phát triển các phần mềm cũng như danh sách cảnh báo tương tác thuốc cho dược sĩ, bác sĩ và nhân viên y tế Các biện pháp xử trí có thể thu thập được từ các nguồn CSDL tương tự như khi phát hiện tương tác thuốc hoặc từ sự đồng thuận của nhóm chuyên gia Các biện pháp xử trí cơ bản:

14

 Thay thế thuốc : Bác sĩ có thể lựa chọn thay thế thuốc có nguy cơ gây tương tác bằng một thuốc khác trong nhóm hoặc một nhóm thuốc khác không hoặc có ít nguy cơ gây tương tác [6], [12]

 Hiệu chỉnh liều: khi sử dụng một cặp phối hợp có nguy cơ tương tác cần sử dụng thuốc có phạm vi điều trị hẹp ở liều thấp có hiệu quả, hiệu chỉnh liều dựa trên việc theo dõi đáp ứng của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và theo dõi nồng độ thuốc trong máu (nếu được) [6] Theo dõi chặt chẽ các ADR của bệnh nhân do tương tác thuốc bất lợi gây ra Dừng phối hợp hai thuốc ngay lập tức nếu xuất hiện các biểu hiện của sự gia tăng độc tính [6]

Ngoài ra, có thể sử dụng các biện pháp hạn chế tương tác và hậu quả của tương tác như hiệu chỉnh thời gian dùng thuốc, thay đổi dạng bào chế thích hợp [26], [38]

1.3.2 Đôi nét về phần mềm tra cứu Micromedex

Phần mềm tra cứu tương tác thuốc Micromedex là cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc có uy tín, được nhiều nghiên cứu đánh giá có độ chính xác cao, được áp dụng phổ biến rộng rãi trên thực hành tra cứu thông tin thuốc tại nhiều bệnh viện và trong quá trình nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới

Tương tác có thể được tra cứu với một thuốc cụ thể hay các tương tác xảy ra trong một đơn Mỗi một cặp tương tác thuốc - thuốc bao gồm các thông tin: cảnh báo hậu quả, quản lý lâm sàng, khởi phát, mức độ nặng, mức độ bằng chứng, cơ chế, trích dẫn các nguồn tài liệu Ngoài ra, phần mềm này còn cung cấp các thông tin tương tác thuốc - dị ứng, thuốc - thức ăn, thuốc - các xét nghiệm, thuốc - phụ nữ có thai, thuốc - phụ nữ cho con bú

Trong đó, mức độ nghiêm trọng của tương tác và mức độ y văn ghi nhận về

tương tác được trình bày cụ thể trong bảng 1.1 và bảng 1.2

tồn tại của tương tác

còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt

Khá

Dữ liệu hiện còn nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược

lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờtương tác có tồn tại hoặc có bằng chứng tốt vềdược lý đối với một loại thuốc tương tự

16

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC TẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI

1.4.1 Các nghiên cứu về tương tác thuốc trên thế giới

Các báo cáo về tần suất xuất hiện của tương tác thuốc thường thay đổi, phụ thuộc vào quần thể nghiên cứu (bệnh nhân nội trú, ngoại trú), loại tương tác được báo cáo, cách thiết kế nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ đối tượng Phát hiện tương tác bằng các công cụ khác nhau cũng dẫn đến kết quả khác nhau [24]

Bảng 1.3 Kết quả một số nghiên cứu về tương tác thuốc trên thế giới

tàng

2013 [33]

Tiến cứu, 1,5 năm

726 đơn chứa TT/2091 đơn

thuốc

V, et al 2014 [44]

1659 bệnh nhân; hồi cứu 20 tháng

2887 lượt TT/1659 bệnh

nhân

Một nghiên cứu được thực hiện tại Mỹ năm 2009, sử dụng phần mềm Micromedex và Lexi-Interact làm công cụ kiểm tra đơn thuốc trong vòng 1 tháng tại khoa ICU, kết quả có 111 trên 240 (46,3%) hồ sơ bệnh án có chứa tương tác thuốc, với tổng số là 457 lượt tương tác, trong đó 114 lượt tương tác (24,9%) được một trong hai phần mềm đánh giá là mức độ nghiêm trọng Các cặp tương tác phổ biến nhất liên quan đến các thuốc chống đông, ức chế kết tập tiểu cầu, ức chế bài tiết acid, Insulin, kháng sinh [42] Một nghiên cứu được thực hiện tại Hà Lan tại khoa ICU, kết

17

quả cho tần suất tương tác thuốc tiềm ẩn xảy ra ở 54% bệnh nhân và cho tỷ lệ này cao gấp hai lần tỷ lệ quan sát được ở khoa đa khoa Trong các tương tác tiềm ẩn xác định được, 91% số tương tác là gây độc tính hoặc tác dụng phụ như rối loạn điện giải, loạn nhịp, kéo dài QT, hạ đường huyết …, một lượng nhỏ hơn số tương tác (11%) là gây nguy cơ giảm hiệu quả điều trị Và trong tổng số đó, 80,8% tương tác được khuyến cáo là nên theo dõi chặt chẽ khi kết hợp, 40,3% số tương tác được khuyến cáo là nên tránh kết hợp, 25% nên hiệu chỉnh liều khi dùng [44]

1.4.2 Các nghiên cứu về tương tác thuốc tại Việt Nam

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ xảy ra tương tác ở các khoa lâm sàng hoặc ở các bệnh viện khác nhau đã được thực hiện Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh

án hoặc đơn thuốc (nội trú hoặc ngoại trú) xuất hiện tương tác dao động khá lớn 17,8% - 70,3% [1], [9], [11] Nghiên cứu được thực hiện tại khoa nội tiêu hóa tiết niệu bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2013 chỉ ra rằng trong 178 đơn thuốc điều trị nội trú có 62 đơn thuốc có tương tác thuốc, chiếm 34,83%, tuy nhiên số lượng tương tác có ý nghĩa lâm sàng chỉ chiếm 8,43% liên quan đến 8 cặp tương tác [1] Năm 2014, nghiên cứu khảo sát tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện E Hà Nội cho thấy rằng: trên 301 đơn thuốc của

58 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa hồi sức tích cực – bệnh viện E, tỉ lệ tương tác thuốc là 78,1%, tương ứng 93,1% số bệnh nhân có ít nhất 1 tương tác tiềm ẩn trong thời gian điều trị nội trú Số đơn có tương tác từ mức độ nghiêm trọng trở nên chiếm 59,8% (180 đơn) [8]

Bảng 1.4 Kết quả một số nghiên cứu về tương tác thuốc tại Việt Nam

Xây dựng danh sách 25 cặp TT cần chú ý tạo bệnh viện 0,059%/đơn thuốc ngoại trú

3,5%/đơn thuốc nội trú

độ nghiêm trọng trở lên

Huy 2013 [9]

2013 Hồi cứu 165 bệnh án nội trú tại khoa nội tim mạch

70,3% bệnh án có tương tác

58,8% bệnh án có tương tác có YNLS

Hiện nay, các bác sĩ tại điều trị tại các khoa đặc biệt như khoa Hồi sức cấp cứu tại bệnh viện đa khoa Sài Gòn – Nam Định, hiện vẫn chưa có tổng kết các nghiên cứu nào, ngay cả các kiến thức được tập huấn đào tạo cũng chưa được chú ý nhiều

Cần một nghiên cứu đưa ra được số liệu về tương tác thuốc và tổng hợp kiến thức, và thái độ của các bác sĩ về tương tác

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành làm đề tài nghiên cứu này với hai mục tiêu Một là khảo sát tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Sài Gòn – Nam Định Hai là khảo sát kiến thức, thái độ của bác sĩ đối với một số tương tác nghiêm trọng, thường gặp tại khoa hồi sức cấp cứu

19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Mục tiêu 1: Khảo sát tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị tại khoa

Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Sài Gòn – Nam Định

Tất cả các bệnh án của bệnh nhân được điều trị nội trú tại khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Sài Gòn – Nam Định từ ngày 01/01/2017 đến ngày 31/03/2017

Bệnh án điều trị:

 Tiêu chuẩn lựa chọn :

Bệnh nhân đìều trị nội trú tại khoa hồi sức cấp cứu, ngày xuất khoa trong khoảng thời gian từ 01/01/2017 đến 31/03/2017

Sử dụng ít nhất hai thuốc trong thời gian điều trị tại khoa ICU

Mỗi bệnh án lấy thông tin của tất cả các đơn thuốc (đơn thuốc được định nghĩa

là bao gồm tất cả các thuốc dùng trong một ngày; thuốc dạng kết hợp được tính là hai thuốc khác nhau; hai đơn thuốc có biệt dược khác nhau, có cùng hoạt chất được tính là một đơn)

Lấy các bệnh án có từ 2 ngày điều trị trở lên (bao gồm cả chuyển viện)

 Tiêu chuẩn loại trừ :

Các bệnh án của bệnh nhân tử vong

Các bệnh án chuyển viện trong ngày nhập viện

 Mục tiêu 2: Khảo sát kiến thức, thái độ của bác sĩ đối với một số cặp tương

tác nghiêm trọng, thường gặp tại khoa hồi sức cấp cứu

Các bác sĩ đang làm việc tại khoa Hồi sức cấp cứu, bệnh viện đa khoa Sài Gòn – Nam Định

Một số cặp tương tác nghiêm trọng, thường gặp tại khoa Hồi sức cấp cứu thu được trong mục tiêu 1

20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Mục tiêu 1: Khảo sát tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị tại khoa

Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Sài Gòn – Nam Định

- Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang không can thiệp thông qua hồi cứu bệnh

án

- Cách lấy thông tin: lấy tất cả bệnh án lưu tại Phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh

viện đa khoa Sài Gòn – Nam Định thỏa mãn tiêu chí lựa chọn Số liệu được ghi vào phiếu thu thập số liệu (phụ lục 4) Quá trình thực hiện theo hình 2.1

Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt quy trình thu thập thông tin mẫu nghiên cứu

 Mục tiêu 2: Khảo sát kiến thức, thái độ của bác sĩ đối với một số cặp tương

tác nghiêm trọng, thường gặp tại khoa hồi sức cấp cứu

 Phương pháp nghiên cứu :

Lấy mẫu nghiên cứu

21

Phỏng vấn trực tiếp kết hợp phân tích định tính và định lượng: thu thập thông tin qua khảo sát dựa trên bộ câu hỏi (phụ lục 5)

 Thiết kế nội dung bộ câu hỏi phỏng vấn:

Từ danh sách các cặp tương tác phát hiện được trong mục tiêu 1, tiến hành lựa chọn một số cặp tương tác nghiêm trọng, phổ biến để xây dựng bộ câu hỏi phỏng vấn các bác sĩ về cơ chế, hậu quả và các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác và một số tình huống lâm sàng để phỏng vấn bác sĩ về biện pháp quản lý nguy cơ tương tác thuốc

- Tiêu chuẩn lựa chọn các cặp tương tác thuốc để đưa vào bộ câu hỏi phỏng vấn bác sĩ :

 Các cặp tương tác thuốc có tần suất gặp cao trong các cặp tương tác phát hiện được và liên quan đến các thuốc có tần suất sử dụng cao, phổ biến tại khoa hoặc thuốc có khoảng điều trị hẹp

 Dự kiến một số cặp tương tác như sau: tương tác ảnh hưởng đến khoảng QT, cặp tương tác liên quan đến chức năng thận, cặp tương tác liên quan đến chuyển hóa thuốc qua enzym gan (các thuốc chẹn kênh proton), cặp tương tác liên quan đến digoxin …

- Bộ câu hỏi được thiết kế bao gồm nhiều loại câu hỏi: câu hỏi Có/Không, câu hỏi có nhiều lựa chọn và câu hỏi thăm dò

- Phương thức lấy thông tin :

Mục tiêu nghiên cứu, cách thức trả lời câu hỏi được thông tin trước cho các bác sĩ và đảm bảo bí mật cho người tham gia

Cuộc phỏng vấn và bộ câu hỏi được phát cho các bác sĩ khoa Hồi sức cấp cứu vào đầu buổi chiều ngày cuối tuần

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Mục tiêu 1: Khảo sát tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị tại khoa

Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Sài Gòn – Nam Định

 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân và liên quan đến thuốc sử dụng

22

 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân: tuổi, giới, thời gian nằm viện, bệnh chính, số bệnh mắc kèm

- Tỷ lệ đơn thuốc theo số thuốc sử dụng trong đơn, số lượng đơn thuốc trung bình trong một bệnh án, số thuốc trung bình trong một đơn

 Mô tả tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu

 Mô tả tương tác thuốc theo phân loại của Micromedex

- Số lượng và tỷ lệ lượt tương tác/số cặp tương tác phân theo mức độ nặng của tương tác

- Số lượng, tỷ lệ bệnh án/đơn thuốc có tương tác phân theo mức độ nặng của tương tác

- Số lượng, tỷ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác trên đơn

- Tỷ lệ tương tác theo thời gian khởi phát, cách quản lý lâm sàng, theo đích ảnh hưởng theo khuyến cáo của phần mềm Micromedex

- Các cặp tương tác thuốc và tương tác thuốc nghiêm trọng, thường gặp

 Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác thuốc trong đơn

Mối liên quan giữa số lượng thuốc trong đơn đến khả năng gặp tương tác thuốc

2.3.2 Mục tiêu 2 : Khảo sát kiến thức, thái độ của bác sĩ đối với một số cặp tương

tác nghiêm trọng, thường gặp tại khoa hồi sức cấp cứu

 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

 Mô tả kiến thức, thái độ của bác sĩ đối với một số cặp tương tác nghiêm trọng, thường gặp tại khoa Hồi sức cấp cứu:

 Tiêu chí đánh giá: mức độ nắm được kiến thức về cơ chế, hậu quả và mức

độ quan tâm của bác sĩ đến việc quản lý nguy cơ tương tác thuốc của một số cặp

tương tác trong quản lý bệnh nhân điều trị tại khoa

 Chỉ tiêu nghiên cứu

23

Số lượng bác sĩ biết hay không biết đến cơ chế và hậu quả của một số cặp tương tác nghiêm trọng, thường gặp tại khoa Hồi sức cấp cứu (theo thông tin do phần mềm Micromedex cung cấp)

Số lượng bác sĩ biết hay không biết đến các yếu tố nguy cơ liên quan đến một

số tương tác thuốc

Số lượng bác sĩ biết hay không biết đến một số thông tin cần chú ý trước khi

kê đơn phối hợp thuốc ảnh hưởng đến khoảng QT, đến chức năng thận, …

Sự quan tâm của bác sĩ trong quản lý nguy cơ tương tác thuốc trong điều trị nội trú

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Bệnh tật được mã hóa theo phân loại ICD – 10 (phân loại bệnh tật quốc tế) Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm Excel 2013, phần mềm thống kê SPSS 20.0

Sử dụng thống kê mô tả đối với các biến định lượng và định tính các giá trị (n)

và tỷ lệ %, biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn với phân bố chuẩn và dưới dạng trung vị khoảng tứ phân vị đối với phân bố không chuẩn

Sử dụng kiểm định khi – bình phương so sánh các tỷ lệ - xét mối liên quan giữa 2 biến định tính

Sử dụng hệ số tương quan Spearman để tóm tắt mối quan hệ giữa số lượng thuốc trong đơn và số lượng tương tác thuốc trong đơn đối với phân bố không chuẩn và sử dụng hồi quy tuyến tính đơn giản xác định mối liên hệ giữa số thuốc và

số lượng tương tác trong đơn nếu mẫu phân bố chuẩn, kiểm tra có định hướng tuyến tính

Ảnh hưởng của các yếu tố có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

24

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÀI GÒN – NAM ĐỊNH

3.1.1 Kết quả lấy mẫu

Kết quả lấy mẫu tóm tắt trong hình 3.1

Hình 3.1 Kết quả lấy mẫu bệnh án

Lấy mẫu nghiên cứu

Nhập đơn thuốc vào phần

mềm Micromedex

Kiểm tra lại thông tin về

đường dùng

Loại : 3 cặp tương tác do đường dùng không hợp lý; tương tác trong 16 đơn thuốc

25

3.1.2 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân và liên quan đến sử dụng thuốc

3.1.2.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu gồm 128 bệnh nhân, thông tin về tuổi, giới tính, thời gian nằm viện, các bệnh chính và bệnh mắc kèm đƣợc trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm mẫu nghiên cứu Kết quả

Nữ

77 (60,2%) 51(38,8%) Thời gian nằm viện :

- Trung vị

- Khoảng dao động

8

2 - 18 Chẩn đoán chính (n = 128)

- Không có bệnh mắc kèm

- Có bệnh mắc kèm

70 (54,7%)

58 (45,3%)

26

Nhận xét:

từ 20 đến 92

khoảng 15% số bệnh nhân nằm viện từ 10 ngày trở lên Thời gian nằm viện của bệnh nhân hồi sức cấp cứu là tương đối dài

đó bệnh hệ tuần hoàn là chiếm tỷ lệ cao nhất 41,4%, sau đến bệnh hệ hô hấp 23,43% và bệnh hệ tiêu hóa 17,19%

tăng huyết áp, đái tháo đường, ngoài ra còn có bệnh nhân chạy thận chu kỳ (suy thận giai đoạn cuối)

3.1.2.2 Đặc điểm liên quan đến sử dụng thuốc

 Tổng số đơn thuốc thu được là 931 đơn thuốc Đặc điểm số lượng đơn thuốc,

số thuốc sử dụng trong đơn được trình bày trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Đặc điểm về thuốc được kê đơn trong mẫu nghiên cứu

Số đơn thuốc Kết quả

Tổng số đơn thuốc (n)

Tổng số lượt thuốc được kê đơn

Số đơn thuốc trung bình trong một bệnh án (TB±SD)

Số lượng thuốc trung bình trong một đơn (TB±SD)

931

6877 7,27 ± 2,39 (3 - 18) 7,39 ± 1,67 (1 – 13)

27

Nhận xét:

- Trung bình một bệnh án có 7,27 đơn thuốc và dao động từ 3 đến 18 đơn

- Chỉ có 4,19% số đơn có số lượng thuốc dưới 5 thuốc/đơn, đa phần bệnh nhân được sử dụng số lượng thuốc ở nhóm đa dược học (từ 5 thuốc trở lên ): 92,27% đơn thuốc trong mẫu nghiên cứu sử dụng số thuốc trên đơn là 5 – 10 thuốc Đơn thuốc

có trên 10 thuốc (11 – 13) chiếm 3,54%

 Các thuốc/nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất:

Tổng số 6877 lượt thuốc được kê trong 942 ngày điều trị nội trú của 128 bệnh nhân tại khoa Hồi sức cấp cứu Với 6877 lượt thuốc được kê đơn tại khoa hồi sức cấp cứu liên quan đến 76 thuốc Mười thuốc/nhóm thuốc sử dụng phổ biến nhất được liệt kê trong bảng 3.3

Trong đó có 11 không phát hiện được trong phần mềm Micromedex Danh sách các thuốc này trong phụ lục 1

Các thuốc/nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất

Bảng 3.3 Các thuốc được kê đơn nhiều nhất

STT Biệt dược Hoạt chất Số đơn

được kê

Tỷ lệ % (n = 6877)

28

Nhận xét :

Trong tổng số 6877 lượt thuốc đã sử dụng, thuốc dùng nhiều nhất là thuốc Piracetam với 656 đơn (9,54%)

Nhóm kháng sinh cũng được sử dụng khá nhiều: Cefotaxim (392 đơn)

Nhóm tim mạch cũng được sử dụng nhiều tại khoa: Nifedipin (389 đơn), Vastarel (592 đơn), Coversyl (270 đơn), Cordaron (206 đơn)

Trimetazidin (Vastarel) và Vinpocetin (Cavinton) là 2 thuốc được sử dụng nhiều tại khoa tỷ lệ tương ứng 8,61% và 7,33% nhưng lại không có trong cơ sở dữ liệu của hệ thống tra cứu tương tác Micromedex nên khi thực hiện đề tài có thể không phản ánh đầy đủ được tất cả các tương tác thuốc bất lợi tại khoa Đây là một phần hạn chế trong đề tài nghiên cứu của chúng tôi

3.1.3 Mô tả tương tác thuốc – thuốc trong mẫu nghiên cứu

3.1.3.1 Mức độ nặng của tương tác

Sau khi tiến hành duyệt đơn qua phần mềm Micromedex, tổng số lượt tương tác trong mẫu nghiên cứu là 696 lượt liên quan đến 37 tương tác khác nhau Tỷ lệ tương tác theo mức độ nặng được trình bày trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Số lượng lượt và cặp tương tác theo mức độ nặng của tương tác

29

bình (47,99%) liên quan đến 21 và 16 cặp tương tác tương ứng Tương tác nhẹ chỉ

có 1 cặp và chiếm 2,3% (16 lượt)

3.1.3.2 Số lượng, tỷ lệ bệnh án và đơn thuốc có tương tác thuốc

Số lượng, tỷ lệ đơn thuốc, bệnh án có tương tác thuốc và số lượng, tỉ lệ đơn thuốc, bệnh án có tương tác thuốc phân theo mức độ nặng trình bày ở bảng 3.5 và 3.6

Bảng 3.5 Số lượng, tỉ lệ bệnh án có tương tác thuốc phân theo mức độ nặng của

3.1.3.3 Số lượng, tỷ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác trên đơn

Số lượng, tỷ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác trong đơn trình bày trong bảng 3.7

Bảng 3.7 Số lượng, tỷ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác trong đơn

STT Số lượng tương tác trên đơn Số lượng đơn Tỷ lệ % (n = 696)

31

Danh sách các cặp tương tác được trình bày trong Phụ lục 3

Bảng 3.8 Mười hai cặp tương tác thường gặp nhất trong mẫu nghiên cứu

STT Cặp tương tác Số lượt Tỷ lệ

(n = 696)

Mức độ tương tác