Thực hành dược lâm sàng 2 THDLS NC THDLS nâng cao 10 ca lâm sàng Lạc Hồng Thực hành dược lâm sàng 60% ca lâm sàngcó đáp ánca 1 loét dạ dàyca 2 THAca 3 goutca 5 thiếu máu thiếu sắtca 6 nhiễm trùng bàn chân do ĐTĐca 78 hen phế quảnca 9 ĐTĐca 10 rlp máu
CA LÂM SÀNG 7+8: HEN PHẾ QUẢN Bệnh nhân nữ 24 tuổi, vào viện khó thở nhiều, lơ mơ, nói từ Diễn tiến bệnh: Cách ngày vào viện tuần, bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh Sau xuất hắt hơi, ho, ngứa mũi, chảy nước mũi Triệu chứng thường nặng nửa đêm sáng Đơi lúc có khó thở nghe có tiếng cò cứ, khó thở thường xuất đêm hay sau vận động gắng sức Sáng ngày nhập viện, triệu chứng khó thở tăng dần Bệnh nhân sử dụng thuốc hít nhiều lần khơng đỡ, bệnh nhân hốt hoảng, vật vã, sau ý thức chậm chạp người nhà đưa vào khoa cấp cứu lúc 11 sáng Tiền sử: Bệnh nhân chẩn đoán hen phế quản, kê đơn điều trị nhà với Flixotid (fluticasone) salbutamol dạng xịt Tiền sử gia đình: Bố anh trai có tiền sử hen phế quản Lối sống: Nhân viên thẩm mỹ, không uống rượu không hút thuốc Tiền sử dùng thuốc: Cách ngày vào viện ngày, bệnh nhân có đến khám bác sỹ kê đơn điều trị salbutamol fluticasone dạng xịt Tuy nhiên, bệnh nhân dung salbutamol xịt khó thở, mà khơng dùng fluticasone nghe nói steroid gây tang cân làm mỏng da loãng xương Buổi sáng vào viện, thấy khó thở bệnh nhân dùng thuốc hít có salmaterol salbutamol khơng có hiệu Tiền sử dị ứng: khơng có đặc biệt Khám bệnh: cân nặng 48 Kg, cao 1,59 m, Mạch: 140 nhịp/phút, Nhiệt độ: 36,6 oC, Huyết áp: 150/95 mmHg Khám lâm sàng: Lúc nhập viện, ý thức chậm chạp, nói từ, tím mơi, tím đầu ngón chân, tay, nhịp thở nhanh (28 nhịp/phút), nhịp tim nhanh (140 lần/ phút) Nghe lồng ngực thầy n lặng, Khơng có mạch nghịch thường PEF không ghi Cận lâm sàng: + 11 sáng ngày nhập viện: sau 15 phút thở oxy 35% xe cứu thương sử dụng 2,5 mg salbutamol qua máy khí dung, PEF khơng ghi được, xét nghiệm khí máu động mạch cho kết quả: SpO2: 85% PaO2: 50,3 mmHg (70-99) PaCO2: 27,8 mmHg (36-45) pH: 7,47 (7,35-7,45) + tối ngày nhập viện: SpO2: 92%, PEF: 140L/phút PaO2: 80,3 mmHg (70-99) PaCO2: 36,8 mmHg (36-45) pH: 7,44 (7,35-7,45) X-quang: Hình giãn phế nang nhẹ Khơng có tràn dịch, tràn khí màng phổi Chẩn đốn: Cơn hen phế quản cấp Thuốc điều trị: thời điểm nhập viện, bệnh nhân thở mặt nạ oxy lưu lượng cao 60% truyền tĩnh mạch nhỏ giọt NaCl 0,9% Bệnh nhân chuyển vào khoa cấp cứu kê phác đồ thuốc sau: Methylprednisolon 80 mg: tiêm tĩnh mạch lập tức, 40 mg Salbutamol mg: khí dung lần ngày với lít oxy/phút Co-amoxiclav: tiêm tĩnh mạch 1200 mg lần ngày Aminophylline 240 mg: ống pha 100 ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm 30 phút (ngày dùng tối đa ống) Ngày thứ 2: Bác sĩ định bắt đầu sử dụng lại thuốc hít beclomatason PEF bệnh nhân trước khí dung 120L/phút, so với 220 L/phút sau 15 phút sử dụng liệu pháp khí dung lúc sáng Do đó, ipratropium aminophylline định sử dụng 12 Sau thở máy oxy 60% liên tục, SpO2 98%, định thở oxy thay đổi thành :khi cần thiết” Bệnh nhân điều trị sau: Methylprednisolon 40 mg: lần/ngày tiêm tĩnh mạch chậm Ipratropium 500 mcg: khí dung lần ngày, sử dụng máy nén khí dung Beclometason (Becotide 100 mcg): dụng cụ hít có phân liều, xịt nhát/ngày Aminophylline 240 mg: ống pha 100 ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm 30 phút Oxy 60% cần thiết Ngày thứ 3: Bệnh nhân cảm thấy hơn, gần quay trở lại với trạng thái bình thường PEF tang dần có khác biệt giá trị trước sau sử dụng liệu pháp khí dung (tương ứng 255 325 L/phút) Ngày thứ 5: PEF tiếp tục tăng đạt ổn định khoảng 460L/phút Bệnh nhân cảm thấy hoàn toàn khỏe mạnh muốn nhà Các bác sỹ thảo luận sử dụng symbicort vừa có tác dụng dự phòng cắt (Symbicort SMART) liệu có phù hợp với bệnh nhân hay khơng Ngày thứ 6: Bệnh nhân cho phép nhà sau quay lại với liệu pháp thuốc hít giãn phế quản 24 Đơn thuốc xuất viện: Salbutamol 100mcg/1 nhát xịt: nhát/lần, lần/ngày cần thiết Seretide (salmeterol + fluticasone) 25/125: nhát xịt/lần, lần/ngày, có sử dụng buồng đệm Prenisolon: 40 mg /lần vào buổi sáng ngày sau ngưng Đo lưu lượng đỉnh thở vẽ biểu đồ Ca ca chuyên kháng sinh nên học sát với lý thuyết đủ Trả lời ñây bám sát theo lý thuyết, nhiên phụ thuộc nhiều vào quan điểm thầy cô, kinh nghiệm lâm sàng người soạn hạn chế vơ Có sai sót, người đọc tham khảo, bổ sung thêm hoan hỉ cho qua Chúc người Thi ñậu 26 Ca Thầy, cô Thầy, cô Cho biết yếu tố nguy gây loét ddtt Chỗ uống rượu với thức khuya, nguy cao Thầy, cô Dùng Nsaid alendronat, nhiễm Hp(chưa test) thức khuya, lớn tuổi, tốc dộ làm rỗng dày giảm làm tăng tiết axit khơng chia cao thấp làm bệnh lý chia cao thấp aspirin chống kết tập tiểu cầu ngăn ngừa biến chứng bệnh mạch vành ức chế COX giảm tổng hợp thromboxan đồng thời giảm tổng hợp prostaglandin > giảm yếu tố bảo vệ dày gây xuất huyết Diclofenac ức chế COX, ức chế LOX, ức chế phóng thích axit arachidonic, giảm đau thối hóa khớp Alendronat ức chế trình tiêu xương, Lưu ý: Trong thuốc gây nguy uống aspirin ngun viên, khơng á, dùng làm gì, gây lt ddtt ngậm, sau ăn, Alendronat Vậy h xử lý tình trạng bệnh nhân sao, truyền máu xong nữa, dùng ppi tuần lành lt Cơ hỏi tới muốn xét nghiệm Hp Truyền hồng cầu lắng khác máu tồn phần Cơ thấy bệnh nhân xuất huyết truyền máu toàn phần tốt chứ, ko truyền máu tồn phần nội soi kiểm tra??? lúc học thầy nói hạn chế Muốn biết hết lt tối đa nội soi mà H bệnh nhân thối hố khớp dùng thuốc gì, dùng corticoid dc ko, nsaids với corticoid hại dày 1) Tương tác thuốc dạng gel giảm hấp thu thuốc phosphalugel với thuốc trong dơn, uống cách xa giớ đơn? thuốc aspirin chống kết tập tiểu cầu ngừa Aspirin dùng làm gì? biến chứng bệnh mạch vành uống nhiều nước, uống trước ăn 30 phút sáng uống ngày thời điểm tuần để tuân thủ dùng thuốc, không nằm sau Cách sử dụng Alendronat? uống, 30 phút Đánh giá kết Clo test? Cách tiến hành? Vậy BN có ngừng Ppi để kiểm tra k? Điều trị loét ntn? Làm bik hết loét? Và HP? Clo test âm tính chưa đánh giá Vì BN dùng ppi, Hp dạng nghỉ (cầu khuẩn) lấy mẫu sinh thiết cấy thạch có ure phenplphetalein, có Hp làm đổi màu thạch Bn điều trị ppi môi trường bazo nên Hp không hoạt động nên không ảnh hưởng gi ổn định huyết động, không nội soi cầm máu cục máu đơng, cho BN uống ppi liều cao? tiếp tục theo dõi phân đen xuất huyết khơng xuất huyết tiêu hóa làm giảm lượng máu đến thận BUN tăng? Alendronat: nhóm gi, tdp, tu van cach dung, dung nao, nhai dươc biphotphonat, tdp: viêm loét thực khong quản không nhai chi can noi truyền hồng cầu lắng cho theo doi nhập viện được,ko xu li bệnh nhân truyền nacl,ko uống ppi biình thường Theo ADA Hba1c ức chế COMT E nêu mục tiêu BN Nói tới đường huyết thảo hỏi ngưỡng bao nhiêu, khuyến cáo Nhậm xét chie số lipid, bn cần dùng thuốc chưa Tại Nếu e nói theo atp4 bn thc đối tượng nào, điều trị sao, dùng simvas 80 đc ko, why, liều ator 40 80 e chọn nào, why Nhận xét thuốc huyết áp, khuyên cáo e sử dụng, chọn, bỏ Beta blocker che dấu dấu hiệu hạ đường huyết nào, giải thích dấu hiệu, che dấu hết triệu chứng đung ko Ca giai đoạn: thầm lặng, gout cấp, khoảng cách gout cấp thái độ tuân thủ cảu Bn gout mạn xuất hạt tophi Biến chứng nặng tái biến mạch máu não dùng Nsaid, colchicin, CCĐ dung corti liều độc colchi cin >=10mg, liều chết 40mg Alo nhóm ức chế sản xuất acid uric, chế ức chế xanthinoxidase chuyển hypoxanthin thành xan thin, chuyển xanthin thành acid uric khơng dùng dùng probennecid (lưu ý:gài thầy vơ để kiếm Các giai đoạn tiến triển gout? Biến chứng điểm: BN không đc dùng probenecidnặng gout gì? xem điều kiện slide nha) Phác đồ điều trị gout cấp? Tại lại ưu tiên Bn dùng allo mà Bn bị dị dùng nsaids trước mà ko dùng colchicin? (Vì ứng nên có cách, đổi thuốc colchicin gây độc hơn) Liều độc với liều tử febuxostat giải mẫn cảm vong? đk tăng thải axit : Bn tăng acid uric Allopurinol nhóm nào, chế ntn? Không giảm đào thải acid(YTNC bn giảm dùng dùng thuốc khác? Ưu điểm? đào thải acid uric YTNC Có cách dùng allopurinol không? (Giải dị chưa đánh giá gì, cần xét nghiệm ứng) uric/nước tiểu 24 g) tuổi750mg có nghĩa đk dùng allo tăng sản xuất mức ta dùng allo ng bà ta có câu :" bênh khớp bệnh người già, bệnh gout bệnh nhà giàu" em phân tich ngắn gọn theo khoa học Trả lời giàu ăn thịt kiểu mà thầy kêu sai @@! Học kĩ đơn vị số xét nghiệm, cách đổi TDP, cách dùng, tương tác cochichin TDP phải nhớ xác ĐAU BỤNG, TIÊU CHẢY buồn non kiểu sai hết nha A.ủric tăng phải nói TĂNG Q NGƯỠNG BÃO HỊA, nói tăng khơng sai nha Còn lại giống slide Thứ tự thuốc sử dụng đtrị gout cấp Em chọn thuốc nào, sao, không chọn thuốc nào, sao, điều kiện sử dụng thuốc đó, Bạch cầu tới gây viêm đau corticoid tác dụng gì? Người có eClcr bao nhiêu, theo cơng thức cơng thức tính eClCr cho người suy thân mạn Cơ chế, TDP colchicin Đơn Câu hỏi Có cách phân loại thiếu máu, cách cụ thể.(trong cô dạy nhiều mà e???) Tại thiếu b12,folic hồng cầu lại to Pn có thai uống folic để làm gì? Tại khơng uống b12? B12, folic có tác dụng gì? Sắt uống khác sắt tiêm chỗ nào? Tại sắt tiêm lại có dạng sắt Yếu tố hòa tan sắt (trl acid amin thầy k chịu) Mchc có liên quan đến kích thước hồng cầu k? Trả lời -THEO NGUN NHÂN BỆNH SINH, HÌNH THÁI KÍCH THƯỚC THIẾU VITB12,FOLIC HÔNG CẦU TO CẦN CHO SỰ TỔNG HỢP ADN ĐỂ PHÂN BÀO KHI THIẾU VIT NÀY TIỀN NGUYÊN HC (CĨ KÍCH THƯỚC TO HƠN HC) KHƠNG PHÂN BÀO, CHUYỂN THẲNG VÀO MÁU NÊN GÂY HC TO b9 ngừa dị tật ống thần kinh Đơn Câu hỏi Trả lời Aspirin dùng làm ? Sự liên quan ĐTĐ loét bàn chân ? Các kháng sinh sử dụng case ? Có phối hợp ksinh ? Cơ chế phối hợp ? Tại lại phối hợp ? Nhận xét số ? Chỉ số bất thường ? Chỉ số bình thường ? Theo khuyến cáo ? Sử dụng thuốc náo ? Liều (nếu có) ? Mức HbA1c đề nghị ? Tại LDL-C ngày ĐH tăng, HbA1c không tăng chứng tỏ tháng gần BN kiểm soát ĐH tốt statin 3/ Cơ chế tăng đường huyết corti? (tăng giải phóng nơi lưu trữ, giảm sử dụng mô ngoại biên) 4/Đường huyết mục tiêu HbA1c 10%, hỏi nguy tim mạch 10 năm tính theo gì? Trả lời Framingham, hỏi Framingham xét yếu tố nào? ( có đứa nói Framingham, đứa nói Cohort, đứa nói ko phải @@ ) Nhận xét số sinh hoá Tại đường huyết tăng Tác dụng phụ statin? Nhớ tăng đường huyết vs rối loạn ảo giác Albutarol làm gì? Thuốc gì? MDI sao? Thuốc trị đái tháo đường chưa? Cần thay đổi k? Bện nhân bị béo phì sài Ok khơng? Mục tiêu huyết áp? Urea niệu cao sao? Nguyên nhân gây giảm chức thận? Cơ chế tăng đường huyết corticoid? Microalbumin niệu gì? Chỉ định glyburid hợp lý khơng? Amlodipin trị gì? Hợp lý không? Tại ACEI gây suy thân lại khuyến cáo sử dụng cho BN tăng huyết áp + ĐTĐ? Aspirin hợp lý ko? Khi sử dụng? Nguy tim mạch 10 năm tính theo gì? Đơn 10 Câu hỏi Trả lời khác cách tính nguy tim mạch 10 năm theo Pooled Cohort equations với Framingham? đơn có enalapril có ảnh hưởng đến rối loạn lipid huyết khơng? có ảnh hưởng nào? kể tên nhóm thuốc trị cao huyết áp làm tăng lipid huyết? cơng thức tính LDL-C? tính trường hợp nào? Dùng Rosu 10mg liều trung bình cho bệnh nhân không? Liều Rosu tối đa cho người châu Á? Mục tiêu điều trị RLLM ca Dùng statin nào? Liều trung bình atorvastatin bao nhiêu? BUN gì? Tăng hay giảm? Thể chức gì? Còn số thể chức thận không? 6.Thường người ta đánh giá thẳng Creatinin hay sao? Tác dụng phụ enalapril? Tại UCMC có tác dụng phụ thận, lại khuyến cáo cho BN THA kèm ĐTĐ bệnh thận mạn, có mâu thuẫn khơng? Mục tiêu: dùng statin liều cao- thuốc nhóm lợi ích thứ nguy tim mạch 10 năm>7,5% 98%) dùng Statin: rosu 2040, ator 40-80, simvas 40-80 liều tb ator 10-20 BUN tdp enalapril: tăng K huyết, tăng creatinin, ho khan, phù đới CCĐ với PNMT, hẹp động mạch thận bên người suy thận mạn tiểu động mạch < tiểu động mạch đến làm tăn áp lực lọc cầu thận làm tổn thương màng lọc ầu thận ACEi ức chế AG1 thành AG2 làm giãn mạch tiểu động mạch làm giảm áp lực lọc cầu thận làm giảm biến chứng suy thận ACEI tăng creatinin tdp gây suy thận 1.các yếu tố nguy tăng lipid huyêt thức chứa nhiều cholesterol, thức ăn chứa nhiều cholesterol nhất, có phải tất loại chất béo tăng lipid huyết ko Vai trò cholesterol thể transfat gì, lại gây lipid huyết Hút thuốc 20 gói-năm sao, chế gây tăng lipid thuốc chất sơ hòa tan ko hòa tan khác nào, người tăng lipid huyết nên ăn nhiều chất sơ sao? omega có tác dụng điều trị tăng lipid huyêt gọi bệnh rối loạn lipid huyết mà khơng gọi cao lipid huyết thành phàn máu có nhiều phần TG, cholestrerol : LDL HDL VLDL, chyromyron Trong HDL tăng tốt HDL tổng hợp gan ruột theo máu đến mô ngoại vi Tại đây, HDL thâu nhận 2.vai trò cuả HDL biện pháp dùng thuốc choles thừa từ tế bào, vc gan để thối khơng dùng thuốc để cải thiện HDL hóa thải theo mật HDL chất nhóm thuốc nhóm chống ứ đọng choles thành mạch cải thiện nhiều nhât hạn chế nguy gây xơ vữa động mạch Ca 10: nhận xét hiệu thuốc enalapril? Kể yếu tố nguy bệnh tim mạch vành BN? Bn có liều cần trung dùng bình thuốcđến ko?cao Tạiem sao? Statin chọn liều nào? Tại sao? Người châu Á khác mà giảm liều? Statin giảm liều bn châu pk em? Rosu liều max cho châu bn? Rosu liều trung bình? Rosu liều cao bn? Adr statin? Có adr thần kinh ko? ... hỏi: Thông tin lâm sàng cận lâm sàng cho thấy bệnh nhân bị loét dày? Trả lời: Thông tin lâm sàng: Đau vùng thượng vị tuần Thông tin cận lâm sàng: Nội soi dày thấy vết loét đk 6mm, có vết máu đơng... (salmeterol + fluticasone) 25 / 125 : nhát xịt/lần, lần/ngày, có sử dụng buồng đệm Prenisolon: 40 mg /lần vào buổi sáng ngày sau ngưng Đo lưu lượng đỉnh thở vẽ biểu đồ CA LÂM SÀNG SỐ LOÉT DẠ DÀY... Equations Cardiovascular RiskCalculator 1.dấu hiệu lâm sàng nhận biết suy tim ? Suy tim bền nào? Tại sao ?Có cần điều trị khơng?Nếu cần trị thuốc nào? 2. BN có cần sử dụng satin ko? Tại sao? Đánh giá