Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) bằng phác đồ 6 tháng (2RHZE 4RHE) tại bệnh viện lao và bệnh phổi thái nguyên

Mô tả kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới AFB + điều trị phác đồ 6 tháng 2RHZE/4RHE tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên; 2.. Định nghĩa: Lao phổi mới AFB + là những trường h

-

NGUYỄN ĐỨC BÌNH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB (+) BẰNG PHÁC ĐỒ 6 THÁNG (2RHZE/4RHE) TẠI BỆNH VIỆN

LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội Khoa

Mã số: 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Hà

THÁI NGUYÊN – NĂM 2016

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Thái Nguyên, 15 tháng 11 năm 2016

Tác giả luận văn

Nguyễn Đức Bình

dạy của nhà trường, các phòng ban cùng các thầy cô Tôi xin trân trong cảm ơn đến:

- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo bộ phận Sau đại học, Bộ môn Nội, Bộ môn Lao & Bệnh Phổi Trường Đại học Y – Dược, Đại học Thái Nguyên

- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch Tổng hợp, Phòng Xét nghiệm, các Trung tâm Y tế huyện, các khoa điều trị Bệnh viện Lao & Bệnh Phổi Thái Nguyên

Đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo nhiều điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này

Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Hoàng Hà, người Thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hướng dẫn tận tình trong suốt quá trình học tập và chỉ bảo, sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng khoa học PGS TS Nguyễn Tiến Dũng, PGS.TS Dương Hồng Thái, PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu, TS Phạm Kim Liên, TS Nguyễn Đắc Trung đã dành thời gian đọc và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn

Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này

Tác giả luận văn

Nguyễn Đức Bình

AFB Acid Fast Bacillus (Vi khuẩn kháng a xít)

AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome (Hội chứng suy

giảm miễn dịch mắc phải)

ARTI Annual Risk Tuberculosis Infection (nguy cơ nhiễm lao

hàng năm) BVL & BPTN Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Thái Nguyên

BCG Bacillus Calmette Guerin (Vác xin phòng bệnh lao)

DOTS Directly Observed Treatment Short course (hóa trị liệu ngắn

ngày có kiểm soát trực tiếp)

E (EMB) Ethambutol

H (INH) Isoniazid

HIV Human Immunodeficiency Virus

MDR-TB Multi Drug Resistant - Tuberculosis (lao đa kháng thuốc)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình bệnh lao 3

1.1.1 Bệnh lao trên Thế giới 3

1.1.2 Bệnh lao ở Việt Nam 4

1.2 Lao phổi mới AFB (+) và bệnh lao phổi 5

1.2.1 Định nghĩa 5

1.2.2 Nguyên nhân 5

1.2.3 Sinh bệnh học 5

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng lao phổi 9

1.2.5 Triệu chứng cận lâm sàng lao phổi 13

1.3 Điều trị lao 16

1.3.1 Cơ sở khoa học điều trị bệnh lao 16

1.3.2 Điều trị lao trước chiến lược DOTS 19

1.3.3 Chiến lược DOTS và các phác đồ 8 tháng 20

1.4 Phác đồ 6 tháng trên thế giới 22

1.5 Nghiên cứu điều trị lao bằng phác đồ 6 tháng tại Việt Nam 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng 26

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu 26

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả 27

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu và hồi cứu [25], [35], [40] 27

2.3 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 27

2.4 Thực hiện phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE) 27

2.4.1 Công thức điều trị viết tắt là (2RHZE/4RHE) 27

2.4.2 Tiến hành điều trị phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE) 28

2.4.3 Kỹ thuật theo dõi và giám sát và quản lý trong quá trình điều trị 28

2.5 Tiêu chuẩn và chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.5.1 Chỉ tiêu về lâm sàng 29

Phân loại tác dụng phụ của thuốc: 30

2.7 Xử lý số liệu 34

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 35

3.2 Kết quả điều trị của phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE) 43

3.3 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị của phác đồ 6 tháng 47

Chương 4 BÀN LUẬN 53

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 53

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 53

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 54

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 57

4.2 Kết quả điều trị của phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE) 57

4.3 Phân tích yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị của phác đồ 6 tháng 61

Chương 5 KẾT LUẬN 65

5.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 65

5.2 Kết quả điều trị của phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE) 65

5.3 Yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị của phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE) 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO 68

PHỤ LỤC 1 i

PHỤ LỤC 2: iv

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 36

Bảng 3.3 Lý do vào viện của bệnh nhân 36

Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sử và yếu tố nguy cơ mắc lao 37

Bảng 3.5 Đặc điểm thời gian chẩn đoán 37

Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể khi vào viện 38

Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm đờm tìm AFB khi vào viện 39

Bảng 3.8 Đặc điểm tăng Ure và Creatinin máu của bệnh nhân khi vào 40

Bảng 3.9 Đặc điểm tăng AST và ALTcủa bệnh nhân khi vào viện 40

Bảng 3.10 Đặc điểm tăng Acid Uric máu của bệnh nhân khi vào viện 41

Bảng 3.11 Đặc điểm HC, Hb của bệnh nhân khi vào viện 41

Bảng 3.12 Đặc điểm BC, Vss của bệnh nhân khi vào viện 42

Bảng 3.13 Đặc điểm tổn thương cơ bản trên phim XQ phổi chuẩn 42

Bảng 3.14 Kết quả thay đổi triệu chứng toàn thân sau điều trị 43

Bảng 3.15 Kết quả thay đổi triệu chứng cơ năng và thực thể sau điều trị 44

Bảng 3.16 Kết quả nhuộm đờm tìm AFB qua điều trị 44

Bảng 3.17 Thay đổi các chỉ số sinh hóa máu trước và sau điều trị 45

Bảng 3.18 Kết quả thay đổi công thức máu, Vss trước và sau điều trị 45

Bảng 3.19 Kết quả điều trị chung 46

Bảng 3.20 Yếu tố giới tính ảnh hưởng kết quả điều trị 47

Bảng 3.21 Yếu tố tuổi ảnh hưởng kết quả điều trị 47

Bảng 3.22 Yếu tố thời gian chẩn đoán ảnh hưởng kết quả điều trị 47

Bảng 3.23 Phân loại lâm sàng mức tác dụng phụ của thuốc ảnh hưởng kết quả điều trị 48

Bảng 3.24 Mức độ AFB ảnh hưởng kết quả điều trị 48

Bảng 3.25 Mức độ tổn thương Xquang ảnh hưởng kết quả điều trị 49

Bảng 3.26 Mức độ tổn thương hang ảnh hưởng kết quả điều trị 49

Bảng 3.27 Mức độ tăng Vss ảnh hưởng kết quả điều trị 50

Bảng 3.28 Mức độ tăng BC lympho ảnh hưởng kết quả điều trị 50

Bảng 3.29 Mức độ tăng các men gan AST và ALT ảnh hưởng kết quả điều trị 50 Bảng 3.30 Mức độ tăng Ure và Creatinin ảnh hưởng kết quả điều trị 51

Bảng 3.31 Mức độ tăng Acid Uric ảnh hưởng kết quả điều trị 52

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 35 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm khởi phát bệnh 35 Biểu đồ 3.3 Phân loại các kết quả điều trị 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bước sang thế kỷ XXI bệnh Lao tiếp tục là một thách thức lớn đối với nhân loại, hàng năm có 8 triệu trường hợp lao mới và 1,5 triệu người bị chết do căn bệnh này [71], [72], [73], [74] Rút ngắn thời gian điều trị bệnh lao là một trong những mong muốn của các chuyên gia điều trị trong lĩnh vực lao Đầu thế kỷ XIX bệnh lao điều trị với thời gian là 24 tháng, tiếp sau là 18 và 12 tháng, mãi cho đến những năm 1980, hóa trị ngắn ngày ra đời có thời gian điều trị bệnh lao chỉ còn là 8 tháng [67], [68], [75]

Năm 2010, TCYTTG khuyến cáo sử dụng phác đồ điều trị 6 tháng (2RHZE/4RHE) có rifampicin và không dùng phác đồ điều trị 8 tháng (2SRHZ(E)/6HE) do những bằng chứng nghiên cứu về hiệu quả của phác đồ điều trị 6 tháng Cho đến nay, nhiều nước trên thế giới đã sử dụng phác 6 tháng (2RHZE/4RHE) để điều trị cho bệnh nhân lao mới [74]

Việt Nam là nước nhiều năm đứng thứ 12 trong 22 nước có tỷ lệ bệnh lao cao nhất thế giới Nước ta thực hiện chiến lược điều trị lao bằng hóa trị ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (tiếng Anh: DOTS) bao phủ 100% dân số trên toàn quốc, điều trị bệnh lao theo các công thức 8 tháng Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) vẫn gặp nhiều khó khăn và thách thức để kiểm soát căn bệnh nguy hiểm này [38], [44], [49] Áp dụng công thức 6 tháng trong cộng đồng nhằm điều trị bệnh nhân lao tốt hơn, nhanh chóng hơn là một nhiệm vụ quan trọng và cấp thiết trong tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam hiện nay Năm 2014, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên (BVL&BPTN) áp dụng phác đồ 6 tháng trong điều trị lao phổi mới AFB (+) Đây là một thay đổi chuyên môn lớn rất được sự quan tâm của CTCLQG cũng như thầy thuốc chuyên khoa về những kết quả của phác đồ [15], [19], [20], [21]

Tuy nhiên, tại Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Thái Nguyên chưa có một

nghiên cứu nào về kết quả của việc áp dụng phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE) trên những bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1 Mô tả kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) điều trị phác đồ

6 tháng (2RHZE/4RHE) tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên;

2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tình hình bệnh lao

1.1.1 Bệnh lao trên Thế giới

Bệnh lao gắn liền với xã hội loài người hàng ngàn năm nay, trên thế giới không một quốc gia nào, một khu vực nào, một dân tộc nào không có bệnh lao

và người chết do lao [37], [60]

Cuối thế kỷ XIX người ta mới biết được nguyên nhân gây ra căn bệnh nguy hiểm đó là do trực khuẩn lao đã được Robert Koch - nhà khoa học người Đức phát hiện ra năm 1882 [31], [60], [63]

Năm 1944 kháng sinh diệt vi trùng lao đầu tiên ra đời tại Mỹ được phát hiện bởi Wakman có tên là Streptomycin, sau đó các thuốc chữa lao khác như: PAS, INH, PZA, EMB, RMP được dùng vào chữa lao Bệnh lao đã giảm đi đáng kể ở các nước và người ta hy vọng bệnh lao không còn là bệnh xã hội quan trọng nữa, mà chỉ là một bệnh nhiễm khuẩn thông thường [45], [69]

Trong khoảng những năm 1970 – 1990 nhiều quốc gia trên thế giới đã rất lạc quan trong công tác phòng chống lao (PCL) Năm 1982, kỷ niệm 100 năm ngày Robert Koch phát hiện ra vi khuẩn lao, tại nước Đức khẩu hiệu

“Chiến thắng bệnh lao bây giờ và vĩnh viễn” đã được đưa ra Năm 1982 tại Hội

nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXI ở Buenos Aires định nghĩa về thanh toán bệnh lao được đề cập Năm 1986 tại Hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXII

ở Singapore các nước như: Hoa Kỳ, Nhật Bản, Hà Lan vẫn còn nêu thời điểm thanh toán bệnh lao ở nước mình Năm 1990 tại hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXIII ở Boston (Hoa Kỳ), người ta nhận thấy bệnh lao không giảm mà có

xu hướng gia tăng ở nhiều nước Bệnh lao không chỉ gia tăng ở nước đang phát triển, mà cả ở những nước phát triển Tháng 4 năm 1993 Tổ chức Y tế thế giới

(TCYTTG) đã thông báo đến chính phủ các nước “Bệnh lao đã quay trở lại và trở thành vấn đề khẩn cấp toàn cầu” [72], [73], [74]

Tính đến năm 2003 đã có 182 quốc gia thực hiện chiến lược DOTS Mặc

dù có nhiều nỗ lực cộng tác của WHO, của các quốc gia, của nhiều cá nhân trong việc khuyến khích, thiết lập và tiến hành nhằm nâng cao hiệu quả Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) ở nhiều nước nhưng các tiến trình đó vẫn còn chậm Theo TCYTTG năm 2013, 1/3 dân số thế giới đã nhiễm lao, 9 triệu người mắc lao mới xuất hiện tương đương tỷ lệ 139/100.000 dân; 1,5 triệu người chết do lao hàng năm, trong đó có 360000 HIV (+); 3,5 triệu trường hợp mắc lao kháng đa thuốc Số người bệnh lao tập trung chủ yếu ở các nước Ấn

Độ, Trung Quốc, Indonesia, Nam phi và Nigeria Bệnh lao có mặt ở khắp nơi trên thế giới [68], [70], [71], [80]

Tình hình lao/HIV và lao kháng thuốc vẫn đang là vấn đề nghiêm trọng trên toàn cầu, đe dọa sự thành công của công tác chống lao Số lượng bệnh nhân đồng nhiễm lao /HIV và số bệnh nhân kháng đa thuốc (MDR-TB) tiếp tục tăng Năm 2007, ước tính có khoảng 0,5 triệu bệnh nhân lao kháng đa thuốc Tính đến cuối năm 2008 bệnh nhân lao siêu kháng thuốc (XDR) đã được báo cáo tại

55 quốc gia và vùng lãnh thổ [15], [19], [20], [36]

1.1.2 Bệnh lao ở Việt Nam

Công tác phòng chống lao (PCL) ở Việt Nam được tổ chức thực hiện từ năm 1957, với sự thành lập Viện chống lao Trung ương, sau đổi tên là Viện Lao và Bệnh phổi Trung ương, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương, năm

2009 lại tiếp tục đổi tên là Bệnh viện Phổi Trung ương Năm 1995 hoạt động PCL được nhà nước công nhận là một trong những mục tiêu y tế quốc gia và hình thành ban chỉ đạo CTLQG từ trung ương đến cơ sở xã, thị trấn Năm 2014 được chính phủ phê duyệt là chương trình quốc gia Tại Việt Nam tỷ lệ người bệnh lao mới các thể là 144/100.000 dân Năm 2013, tỷ lệ hiện mắc các thể là 209/100.000 dân Tỷ lệ tử vong do lao là 19/100.000 dân Tỷ lệ kháng đa thuốc

ở người bệnh lao mới là 4% Tỷ lệ kháng đa thuốc ở người bệnh lao đã điều trị

là 23% Việt Nam đứng thứ 12 trong số 22 nước có số người bệnh lao cao trên thế giới Ở khu vực Tây - Thái Bình Dương Việt Nam là nước đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippines về số lượng người bệnh lao Nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở nước ta hiện nay là 1,67 Bệnh lao ở nước ta xếp vào mức trung bình cao so với toàn cầu [13], [15], [19], [20], [21]

1.2 Lao phổi mới AFB (+) và bệnh lao phổi

1.2.1 Định nghĩa

Khái niệm lao phổi AFB (+): là trường hợp có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia [8]

Định nghĩa: Lao phổi mới AFB (+) là những trường hợp có AFB (+) trong đờm được phát hiện lần đầu, chưa được điều trị thuốc lao bao giờ hoặc

đã điều trị thuốc lao nhưng thời gian chưa quá 1 tháng (theo Hiệp hội Lao và Bệnh phổi thế giới) [8]

1.2.2 Nguyên nhân

Vi khuẩn gây bệnh lao phổi là Mycobacterium tuberculosis (vi khuẩn

Koch), chúng được phân lập bởi Robert Koch năm 1882 Bệnh nhân lao phổi

là nguồn lây bệnh chủ yếu trong lao, đặc biệt là bệnh nhân đang ho khạc ra vi khuẩn lao bằng xét nghiệm soi kính trực tiếp AFB(+) Đây là nguồn lây chủ yếu làm cho bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia qua nhiều thế kỷ [3], [6], [30]

1.2.3 Sinh bệnh học

Cơ thể mắc bệnh chủ yếu qua con đường hít phải vi khuẩn lao có trong không khí, chúng nằm trong những hạt nhỏ có kích thước từ 1 - 5µm sau khi lọt qua cơ chế bảo vệ của đường thở vào tận phế nang Vi khuẩn lao bị thực bào bởi các đại thực bào phế nang và di chuyển về các hạch lympho (vùng hạch rốn phổi), nếu vi khuẩn vượt qua sự khống chế ở hạch rốn phổi, chúng sẽ lan tràn

theo đường máu đến các cơ quan gây lao sơ nhiễm Đa phần những tổn thương ban đầu ở các cơ quan do những vi khuẩn này thường tự lành, tuy nhiên chúng

có thể ổn định và tái hoạt động trở lại vào một thời điểm nào đó gây nên bệnh lao hoạt động [39], [46]

Trong khoảng 2 - 10 tuần sau khi vi khuẩn lao xâm nhập lần đầu tiên, vi khuẩn lao tiếp tục tồn tại trong môi trường nội bào, cơ thể vật chủ sẽ hình thành đáp ứng miễn dịch Đã từ lâu người ta biết rằng kháng thể dịch thể không có vai trò độc lập trong miễn dịch bảo vệ chống vi khuẩn lao Nhiều nghiên cứu

về đáp ứng miễn dịch trong lao được tập trung vào phân tích vai trò của miễn dịch tế bào với 2 phản ứng chủ đạo: miễn dịch bảo vệ còn được gọi là miễn dịch qua trung gian tế bào CMI (cell mediated immunity) và phản ứng quá mẫn muộn DHR (delayed hypersensitivity reaction), mà mối quan hệ giữa chúng vẫn chưa được rõ Theo một số tác giả, CMI được hình thành dưới tác động của các cytokin, còn DHR dưới tác động của các chemokin Một yếu tố quan trọng đứng giữa hai cơ chế này, hỗ trợ cho quá trình chống lại mycobacteria nhưng cũng đóng vai trò chính trong việc bùng nổ và khếch đại chemokin là yếu tố hoại tử u TNF (Tumor Necrosis Factor) [37], [39], [46], [55]

Sơ nhiễm lao (primary tuberculosis) là hiện tượng sinh học xảy ra khi một cơ thể lần đầu tiên tiếp xúc với vi khuẩn lao Có 95,0% các trường hợp sơ nhiễm không biểu hiện triệu chứng hoặc chỉ có rất ít biểu hiện lâm sàng giống như nhiễm lạnh thông thường Chỉ có 5,0% các trượng hợp phát triển thành bệnh, trong những trường hợp này, luôn có hiện tượng chuyển phản ứng da từ

âm tính thành dương tính và thường liên quan với trẻ nhỏ tuổi (dưới 5 tuổi) [55], [65]

Tuy nhiên sơ nhiễm lao có thể xảy ra bất kỳ thời gian nào, khi cơ thể hít vào những hạt nhỏ có chứa vi khuẩn mà trước đó chưa bao giờ phơi nhiễm với

vi khuẩn lao Những hạt nhẹ bay trong không khí có chứa vi khuẩn lao được gọi là hạt phlug (pflỹger) chúng có kích thước từ 5 – 10 µm Những cơ chế phòng vệ đường hô hấp trên không đặc hiệu như phản xạ ho, sự tiết các chất nhày ngăn chặn được các hạt nhỏ có kích thước > 5µm và không cho chúng

đi tới nhu mô phổi Có những hạt nhẹ hơn, với kích thước 1 - 5µm do đã bay hơi nước, mỗi hạt có thể chứa được 1 - 3 vi khuẩn lao, đó là những hạt lây nhiễm Dưới những điều kiện lây nhiễm, bằng cách nào đó một vài hạt nhỏ 1 - 5µm đi tới tận ngoại vi đường thở và lắng cặn tại phế nang Phải có ít nhất 10

- 200 vi hạt đi tới phế nang thì mới có thể xảy ra nhiễm khuẩn Vùng ưu tiên đến của chúng là những phần thông khí tốt nhất của phổi, nó tương ứng với vùng dưới màng phổi ở các thuỳ thấp [37], [61], [65]

Những người có hệ thống miễn dịch tốt sẽ ngăn ngừa sự lan truyền của

vi khuẩn tập trung ở giai đoạn thứ hai, do sự gia tăng khả năng của CMI nhờ

sử dụng các lympho T trợ giúp (Th - helper T), chúng hoạt hoá quần thể đại thực bào Trên lâm sàng những cá thể có chức năng miễn dịch tốt sẽ giữ cân bằng giữa cơ thể với vi khuẩn và chúng tiếp tục tồn tại suốt cuộc đời cho đến khi có một vài sự kiện tố bẩn để có thể tái hoạt động ổ nhiễm bệnh Hiện tượng miễn dịch này được chứng minh gián tiếp test da bằng chất tuberculine Những

cá thể có tổn thương hệ miễn dịch thì không có khả năng phòng chống nhiễm khuẩn, bệnh lao sẽ phát triển và họ thường không có phản ứng da dương tính Cùng với sự thiếu hụt miễn dịch, yếu tố ảnh hưởng để nhiễm lao trở thành bệnh lao là tuổi, lao sơ nhiễm thường xảy ra ở tuổi nhỏ Sự chuyển bệnh thường gặp nhất là tuổi rất trẻ hoặc rất già Thanh niên và tuổi trẻ cũng có xu hướng chuyển thành bệnh, nhưng chưa có những lý do rõ ràng [3], [61]

Bệnh lao tái hoạt được định nghĩa là sự phát triển của bệnh lao trong những người đã nhiễm với vi khuẩn lao trong quá khứ Mặc dù đã có tài liệu nói về những trường hợp tái nhiễm ngoại sinh (exogenous reinfection), nhưng

hầu hết các trường hợp là nhiễm khuẩn thuộc về tái hoạt nội sinh (endogenous reactivation) Cơ chế tái hoạt nội sinh nghĩa là vi khuẩn lao từ ổ lao tiên phát hay ổ lao cũ ở phổi có thể gây bệnh theo đường máu, đường bạch huyết và đường phế quản đến khu trú gây tổn thương lao ở phổi Cơ chế tái nhiễm ngoại sinh là do vi khuẩn lao theo đường phế quản được trực tiếp hít vào tới tận phế nang gây nên tổn thương lao tại phổi [31], [37], [61]

Trong cơ thể có khả năng đề kháng, sự kiểm soát miễn dịch dịch thể phụ thuộc vào các yếu tố địa phương và toàn thân Một vài yếu tố toàn thân (nhiễm HIV, điều trị Corticoid suy dinh dưỡng) có thể giải thích nguyên nhân gây ra bệnh lao tái hoạt, nhưng những yếu tố địa phương ảnh hưởng đến bệnh lao tái hoạt thế nào còn ít được sáng tỏ Một trong những hiểu biết quan trọng hiện tượng sinh bệnh học của tái hoạt bệnh lao là hoá lỏng chất bã đậu Nhưng không phải tất cả các yếu tố đều hoá lỏng, có sự giải phóng các enzym của tiêu thể nhờ đại thực bào, có các sản phẩn của phản ứng quá mẫn chậm (DHR) với vi khuẩn Quá trình hoá lỏng chất bã đậu tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, chúng bắt đầu nhân lên và giải phóng ra các chất có tiềm năng rất độc tương tự như chất tuberculin Tại phổi, những chất này thoát qua các phế quản liền kề tạo thành các hang và vi khuẩn lan tràn theo đường thở [30], [69]

Thông thường, chỉ có số ít trong những người nhiễm M.tuberculosis thực

sự tiến triển thành bệnh lao hoạt động 90,0% cá thể trong tổng số bị nhiễm lao

có thể giữ vi khuẩn ở trạng thái tiềm tàng trong cuộc đời do có sự can thiệp của

hệ thống miễn dịch phòng vệ chủ thể Khoảng 5,0% sẽ phát triển thành lao sơ nhiễm, và 5% còn lại xẽ phát triển thành bệnh lao trong giai đoạn muộn hơn,

đó là lao tái hoạt động hay lao sau sơ nhiễm [41], [65]

Tóm lại: tuỳ thuộc và số lượng vi khuẩn lây nhiễm và khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể, bệnh lao phổi hoạt động có thể xảy ra theo một trong ba cách sau: (1) Tiến triển thành lao phổi từ tổn thương sơ nhiễm ban đầu, đây là

cơ chế hiếm gặp, chiếm tỷ lệ ít; (2) Đa phần những tổn thương ban đầu ở các

cơ quan thường tự lành, tuy nhiên vi khuẩn lao vẫn tồn tại dai dẳng và lâu dài, chúng có thể tái hoạt động trở lại vào một thời điểm nào đó gây nên bệnh lao hoạt động; (3) Tái nhiễm ngoại sinh do lây nhiễm vi khuẩn lao từ nguồn nhiễm mới vào một người trước đó đã nhiễm lao [65], [69]

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng lao phổi

1.2.4.1 Thời kỳ bắt đầu

* Triệu chứng toàn thân: Bệnh lao phổi thiếu các triệu chứng lâm sàng

đặc hiệu để phân biệt với các bệnh phổi khác Trong hầu hết các trường hợp, bệnh bắt đầu âm ỉ và không có cảnh báo đặc biệt gì Như thực tế, bệnh thường diễn ra vài tháng trước khi có được chẩn đoán Bệnh nhân thường có triệu chứng mệt mỏi, ăn kém, gầy sút, sốt nhẹ về chiều tối nhiệt độ 3705 - 380C kèm theo ra

mồ hôi về ban đêm, da xanh các triệu chứng này gọi là hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao [39], [48]

Khi hiểu đầy đủ các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý của bệnh lao, thì người thầy thuốc mới tăng sự nghi ngờ và đi đến một chẩn đoán sớm bệnh lao Chẩn đoán sớm đem lại hai lợi ích: những người mắc bệnh sẽ được điều trị sớm, họ

ít bị biến chứng và cải thiện khả năng sống sót; rút ngắn được thời gian lây nhiễm của người bệnh trong cộng đồng Loại trừ bệnh là một yếu tố quan trọng

để khống chế khả năng lây nhiễm này [6], [30], [39]

M tuberculosis từ vị trí ban đầu khi đi vào cơ thể, chúng có thể lan truyền

tới bất cứ cơ quan bộ phận nào trong cơ thể và gây ảnh hưởng tại nơi đó Cơ quan thường gặp nhất là phổi (cũng là nơi đi vào đầu tiên của vi khuẩn lao), chúng chiếm tới 80 - 85% các trường hợp ở những cơ thể có thẩm quyền miễn dịch bình thường Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào cơ quan mắc bệnh, nhưng hầu hết các trường hợp thường có biểu hiện mơ hồ và không đặc

hiệu Do đó, có thể bao gồm bệnh lao trong chẩn đoán bệnh khác từ những triệu chứng lâm sàng của bất kỳ cơ quan hay diễn biến nào Hay nói cách khác, bất

cứ dấu hiệu hoặc triệu chứng của cơ quan nào đều có thể nghi ngờ bệnh lao [6], [23], [30]

* Triệu chứng cơ năng: Ngoại trừ phổi, sự thường gặp nhất của các cơ

quan mắc lao ngoài phổi theo thứ tự giảm dần là: màng phổi, hạch, tiết niệu sinh dục, xương và màng não, mặc dù bất cứ cơ quan và tổ chức nào cũng có thể bị nhiễm lao Tỷ lệ mắc các bệnh lao ngoài phổi ở những bệnh nhân có hệ thống miễn dịch bình thường khoảng 15 - 20%, chúng tăng trong những trạng thái suy giảm miễn dịch, như bệnh nhân AIDS có tỷ lệ mắc lao ngoài phổi từ

Bệnh lao và HIV có mối liên quan hết sức đặc biệt Nếu bệnh nhân HIV(+) và chưa có sự suy giảm miễn dịch, thì các triệu chứng lao của những bệnh nhân này tương tự như những trường hợp lao khác Tuy nhiên trong những bệnh nhân AIDS có ức chế miễn dịch, những biểu hiện ban đầu thường không đặc hiệu, với ưu thế của các triệu chứng (sốt về đêm, suy nhược, giảm cân, viêm hạch ngoại vi), test tuberculin (-), và có tỷ lệ cao mắc lao ngoài phổi Tất

cả các bệnh nhân AIDS nên được chủ động khám sàng tuyển để xác định mắc bệnh lao hay nhiễm lao [36], [66], [79]

- Ho khạc đờm kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 80 - 90%: đờm nhầy, màu vàng nhạt có thể mủ xanh hoặc mủ đặc Đây là triệu chứng quan trọng, vì các trường hợp ho khạc đờm kéo dài trên 3 tuần đều là dấu hiệu nghi lao và cần được tiến hành xét nghiệm đờm để xác chẩn sớm

- Ho ra máu: khoảng 10% bệnh nhân, bắt đầu bằng triệu chứng ho ra máu, thường ho ra máu ít, có đuôi khái huyết

- Đau ngực: đây là triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khu trú ở một vị trí nhất định

- Khó thở: chỉ gặp khi tổn thương rộng ở phổi, khó thở tăng dần

* Triệu chứng thực thể: Khám thực thể bệnh lao cũng thiếu triệu chứng

đặc hiệu và chỉ góp phần rất nhỏ để chẩn đoán Trong nhiều trường hợp người bệnh vẫn khoẻ mạnh Tuy nhiên, cần phải khám các triệu chứng thực thể và lưu

ý các dấu hiệu sau:

- Nghe thấy ran nổ ở khoảng trống dưới xương sườn hoặc khoang liên

bả, vùng đốt sống, vì có mối liên quan dịch rỉ và tổn thương hang

- Nghe thấy một hoặc hai ran phế quản (ran ngáy, ran ẩm vừa hạt) trong trường hợp bệnh lan tràn

- Trường hợp liên quan đến màng phổi: gõ đục, mất hoặc giảm rì rào phế nang

- Ngoài ra có thể có các dấu hiệu tổn thương ngoài phổi như:

+ Nổi mẩn cục hay ban đỏ trên da

+ Có lỗ dò ở cổ, dưới hàm, hạch to, dò hậu môn, liên quan đến viêm xương

- Nếu bệnh nhân khàn tiếng hay phát âm khó thì cần soi thanh quản để

có nhận định

- Nếu nghi ngờ có lan tràn mần bệnh theo đường máu thì cần khám thần kinh trung ương, và đáy mắt

Khoảng 10 - 20% trường hợp bắt đầu cấp tính, có thể sốt cao, ớn lạnh, khạc đờm lẫn máu hoặc ho ra máu, tình huống này dẫn đến bệnh nhân sớm được hội chẩn y khoa và đưa ra chẩn đoán ít bị muộn hơn Có kiểu bắt đầu biểu hiện bởi viêm phổi do lao, bao gồm triệu trứng lâm sàng và Xquang giống như trường hợp viêm phổi nhiễm khuẩn Mức độ tổn thương ở phổi tương ứng với diễn biến khó thở và suy hô hấp, trong trường hợp diễn biến nặng ở người lớn

có thể xuất hiện hội chứng suy kiệt [6], [39], [61]

1.2.4.2 Thời kỳ toàn phát

Các triệu chứng lâm sàng kể trên nặng dần lên và diễn biến thành từng đợt, có thời gian giảm sau đó trở lại với mức độ nặng hơn Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời thì bệnh ngày càng nặng

* Triệu chứng toàn thân: Người bệnh suy kiệt, da xanh, niêm mạc nhợt,

sốt dai dẳng về chiều và tối

* Triệu chứng cơ năng:

- Ho ngày càng tăng có thể ho ra máu

- Đau ngực liên tục

- Khó thở tăng dần cả khi nghỉ ngơi

* Triệu chứng thực thể: Khi bệnh nhân đến muộn, có thể thấy lồng ngực

lép bên tổn thương do các khoang liên sườn hẹp lại Nghe phổi thấy ran ẩm, ran

nổ, ran rít có thể thấy tiếng thổi hang

Chẩn đoán lao phổi AFB(+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia

Bệnh nhân lao phổi mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc hoặc mới chỉ dùng thuốc lao dưới 1 tháng

1.2.5 Triệu chứng cận lâm sàng lao phổi

1.2.5.1 Chẩn đoán vi khuẩn

Mycobacterium tuberculosis là vi khuẩn ưa khí, không di động, không

có nha bào, hình que, mảnh và cong, dài 1 - 4 µm Vỏ của vi khuẩn lao có cấu tạo đặc biệt, chứa nhiều axít mycolic Phân loại thuộc nhóm gram (+) mặc dù chúng rất khó bắt mầu thuốc nhuộm Khi nhuộm đặc biệt bằng phương pháp Ziehl - Neelsen, vi khuẩn bắt mầu đỏ trên nền tiêu bản xanh, sau khi bắt mầu

đỏ của thuốc nhuộm carbol - fuchsin, chúng vẫn giữ mầu đỏ mặc dù đã tẩy mầu bằng Acid, alcohol nên gọi là AFB (Acid fast bacilli) – Trực khuẩn kháng Acid [45], [53], [76]

Mặc dù có những cải tiến liên quan đến các kỹ thuật chẩn đoán bệnh lao hơn 20 năm qua, nhưng chỉ có số ít trường hợp được áp dụng Xét nghiệm chủ yếu để chẩn đoán và điều trị ở các nước đang phát triển là soi kính với nhuộm đờm bằng kỹ thuật Ziehl - Neelsen Đây là xét nghiệm đơn giản, nhanh chóng, lặp lại được, giá thành thấp, và có hiệu quả nhất trong việc phát hiện bệnh lao Bên cạnh đó, chúng có những hạn chế là độ nhạy thấp, chúng bị ảnh hưởng bởi mức độ nặng của bệnh, chất lượng mẫu đờm, thời gian dành cho đọc những mẫu đờm âm tính Tuy nhiên độ đặc hiệu của kỹ thuật này rất cao (100% ở các nước có độ lưu hành dịch lao trung bình và cao) và chỉ hạn chế bởi có dương

tính giả, phụ thuộc các mycobacteria môi trường khác [56], [65]

có được chẩn đoán Tương tự như vậy, trong tiên lượng và đánh giá điều trị

không thể quyết định đơn thuần bằng cách đánh giá các phim chụp, vì sự cải thiện của tổn thương trên Xquang có thể thay đổi trong khoảng từ 3 - 9 tháng [26], [77], [78]

Việc sử dụng Xquang phổi trong sơ đồ chẩn đoán cần cân nhắc, nó phụ thuộc vào khả năng tài chính và tỷ lệ mắc bệnh trong quần thể Ở những nước giàu, xét nghiệm Xquang luôn được dùng cùng với thử đờm bằng soi kính trong tất cả các trường hợp nghi lao Ở các nước nghèo, việc đánh giá bằng Xquang phổi chỉ là bổ xung và thường dùng khi bệnh nhân có kết quả xét nghiệm soi kính AFB âm tính ở cả hai mẫu đờm sau khi đã điều trị kháng sinh không thành công Trong các trường hợp rất hiếm, có thể sử dụng chụp CT (computed tomography) và các kỹ thuật hình ảnh khác để chẩn đoán lao Đối với một trường hợp thông thường, không nên sử dụng các kỹ thuật này [26], [37] 1.2.5.3 Xét nghiệm tuberculin

Xét nghiệm tuberculin rất ít giá trị trong chẩn đoán lao Tuy nhiên ở trẻ

em, đặc biệt những trẻ dưới năm tuổi, sống trong những nơi có tỷ lệ nhiễm lao rất thấp, một test tuberculin dương tính cho biết chúng mới nhiễm lao gần đây hay đang mắc bệnh Vì thế test tuberculin được cho là có giá trị dự báo dương tính (PPV - positive predictive value) cao để chẩn đoán bệnh lao trong nhóm tuổi này Trong nhóm khác, test này cũng có PPV cao cho chẩn đoán lao như những người có tình trạng liên quan đến suy giảm miễn dịch như nhiễm khuẩn nặng, nhiễm HIV/AIDS, bụi phổi, đái tháo đường, trẻ suy dinh dưỡng, đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Khi test này có kết quả âm tính cũng không được loại trừ chẩn đoán lao, vì có thể bệnh nhân thiếu hụt đáp ứng chủ thể đối với tuberculin cũng như bệnh lao lan tràn và lao màng phổi [30], [36]

1.2.5.4 Xét nghiệm mô bệnh học

Trong một vài tình huống, bệnh lao được chẩn đoán qua mẫu sinh thiết các tổ chức khác nhau như (phế quản, xuyên phế quản, mở lồng ngực, gan, hạch, tuỷ xương) Những tình huống này thường liên quan với những ca khó giải thích, xét nghiệm vi khuẩn âm tính nhiều lần (bệnh lan truyền theo đường máu, lao ngoài phổi), hoặc dính líu tới bệnh nhân nghi có bệnh khối u [30]

Chẩn đoán cơ bản nghi lao khi xác định được các u hạt bã đậu với tế bào Langhan Tuy nhiên nhiều bệnh khác cũng có hình ảnh mô bệnh tương tự như

lao, đặc biệt các mycobacteria môi trường khác và một vài loài nấm Và trên

lâm sàng, xét nghiệm vi khuẩn, hình ảnh Xquang cũng giống như bệnh lao, tuy nhiên chúng rất hiếm thấy tổn thương u hạt điển hình bởi vì có sự thay đổi chức năng của hệ thống miễn dịch Như nguyên tắc chung, khoa bệnh học sử dụng

kỹ thuật nhuộm để xác định vi khuẩn AFB (mycobacteria môi trường, một vài

loài nấm), nhưng cách này không tin cậy 100,0%, khi nghi ngờ bệnh lao thì nên gửi mẫu sinh thiết để làm nuôi cấy [56]

Phát hiện u hạt lao trong mẫu sinh thiết ở những bệnh nhân nghi lao trên lâm sàng và Xquang là đủ để chỉ định bắt đầu điều trị, trong khi chờ kết quả nuôi cấy để xác định chẩn đoán

Những hình ảnh đại thể nghi ngờ có tổn thương lao cũng giúp xác định bệnh Những mẫu sinh thiết có thể giúp xác định nguyên nhân tử vong như những tổn thương có nhiều hang, phế quản giãn lan toả, hoặc rất có ý nghĩa như hình ảnh tổn thương lao kê [31]

1.2.5.5 Các xét nghiệm cơ bản

Các xét nghiệm cơ bản cũng không đưa ra thông tin đặc hiệu Nhưng cần luôn tiến hành để giúp cho chẩn đoán, và theo dõi điều trị Mặc dù không đặc hiệu, nhưng cần chú ý các điểm sau [4], [13], [47]:

- Các trường hợp bệnh kéo dài gây thiếu máu vừa phải và giảm protein máu

- Tốc độ lắng máu tăng, thường không vượt quá 50 - 60 mm trong giờ đầu

- Trong trường hợp cấp tính, bệnh nhân có sốt, thì có thể có tăng bạch cầu trung tính, nhưng bạch cầu lympho thường tăng hơn trong trường hợp bán cấp và mạn tính

- Trong một vài trường hợp, có thể có thay đổi men gan trước khi điều trị, những thay đổi này thường không phải viêm gan thâm nhiễm mà do cơ thể

ở trạng thái có độc hoặc nghiện rượu

- Một vài trường hợp nặng có thể xuất hiện hạ kali và natri máu, nguyên nhân có thể do tăng bài tiết các hocmom kháng niệu

- Bệnh nhân có thể đái máu nhưng không có cơn đau bụng và đái ra mủ, nếu nuôi cấy tạp trùng trong nước tiểu âm tính, thì nghĩ đến lao thận

1.3 Điều trị lao

1.3.1 Cơ sở khoa học điều trị bệnh lao

1.3.1.1 Cơ sở vi khuẩn học [27]

- Số lượng vi khuẩn và sự đột biến kháng thuốc

Trong quá trình phát triển, khi số lượng vi khuẩn đạt đến một mức nhất định sẽ xuất hiện một số vi khuẩn phát triển khác thường, đột biến và trở nên kháng thuốc còn gọi là kháng thuốc tự nhiên Hiện tượng này xảy ra với tất cả các thuốc chống lao đặc hiệu Mỗi loại thuốc có tỷ lệ đột biến khác nhau:

Rifampixin 10-8 Ethambutol 10-6 Isoniazid 10-6 Streptomixin 10-6 Pyrazinamid 10-6 Thiacetazol 10-3

Quần thể vi khuẩn lao càng lớn tỷ lệ vi khuẩn đột biến kháng thuốc càng cao Qua nghiên cứu các bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân lao chưa điều trị lao bao

giờ đã có vi khuẩn lao kháng thuốc Số lượng vi khuẩn lao tùy theo từng loại tổn thương: Trong hang lao kích thước trung bình 2 cm thông với phế quản có khoảng 108 vi khuẩn lao, một tổn thương nốt cùng kích thước tương tự chỉ có

102 vi khuẩn lao Trong 1 cm2 vách hang lao có từ 1010- 1012 vi khuẩn Như vậy một hang lao có kích thước 2 cm trước khi điều trị đã có 1 vi khuẩn kháng với rifampixin, 100 vi khuẩn kháng với INH, PZA, EMB, SM Khi điều trị nếu chỉ cho một thứ thuốc đặc hiệu thì các vi khuẩn lao chịu tác dụng sẽ bị tiêu diệt, nhưng số vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc sẽ tồn tại và dần dần phát triển thành một quần thể kháng thuốc Phối hợp các thuốc chống lao nhằm hạn chế

sự đột biến kháng thuốc của vi khuẩn lao

- Chuyển hoá của vi khuẩn

Chuyển hoá của vi khuẩn lao phụ thuộc loại tổn thương như hang, nốt,

bã đậu độ pH và Oxy tại vùng tổn thương Tại hội nghị chống lao quốc tế lần thứ 24 tại Brucxen (Bỉ) ông Mittchson.D và Dickinson J.M đã chia quần thể vi khuẩn lao trong các tổn thương thành 4 nhóm: nhóm A gồm những vi khuẩn khu trú ở vách hang lao có đủ oxy, pH kiềm, thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn, là nhóm vi khuẩn phát triển mạnh, số lượng lớn, nằm ngoài tế bào Nhóm này bị tiêu diệt nhanh bởi các thuốc rifampixin, isoniazid, streptomixin; nhóm B gồm những vi khuẩn khu trú ở vách hang lao nhưng sâu hơn, pH kiềm, phân áp oxy thấp nên vi khuẩn phát triển chậm Nhóm này chỉ có rifampixin, isoniazid có tác dụng; nhóm C gồm những vi khuẩn đã bị thực bào, nằm trong đại thực bào, vi khuẩn phát triển rất chậm vì pH toan Nhóm này chỉ có pyrazinamid có tác dụng, isoniazid ít tác dụng, còn streptomixin không có tác dụng; nhóm D gồm những vi khuẩn nằm trong đại thực bào, hoàn toàn không phát triển, không chuyển hoá gọi là những vi khuẩn lao "nằm ngủ", các thuốc chống lao không có tác dụng Số lượng vi khuẩn của nhóm này ít, có thể bị tiêu diệt bởi hệ thống miễn dịch của cơ thể

Các thuốc chống lao có khả năng diệt nhanh vi khuẩn lao thuộc nhóm A, nhưng rất khó với nhóm B và C Vì vậy phải điều trị lâu dài nhằm tiêu diệt triệt

để nhóm B và C để tránh hiện tượng tái phát

1.3.1.2 Cơ chế tác dụng của các thuốc chống lao

Rifampixin: ức chế sự tổng hợp Acid nucleic của vi khuẩn lao, hình thành một phức hợp với ARN-polimerase làm men này ngừng hoạt động và không tổng hợp được các mạch ARN mới

Streptomixin, Kanamyxin, Viomyxin: ức chế sự tổng hợp các protein của

- Liều lượng thuốc và nồng độ thuốc

Tác dụng diệt khuẩn của thuốc phụ thuộc vào nồng độ thuốc đạt được trong huyết thanh và trong các tổn thương Nồng độ này liên quan đến liều lượng thuốc và cách dùng thuốc

* Trong huyết thanh có 2 nồng độ cần lưu ý:

+ Nồng độ huyết thanh tối đa: CSM (Concentration Serique Maximum) còn gọi là đỉnh huyết thanh Nồng độ này tùy theo từng thuốc và liều lượng thuốc, với nồng độ này thuốc có tác dụng diệt vi khuẩn lao tốt nhất Các thuốc chống lao thường đạt được nồng độ này sau 3 giờ Muốn đạt dược nồng độ này cần uống thuốc cùng một lúc và uống vào lúc đói để hạn chế sự phá hủy thuốc của các men tiêu hoá và hạn chế lượng thuốc gắn vào protein huyết tương + Nồng độ ức chế tối thiểu: CMI (Concentration Minima Inhibitrice) là nồng độ thấp nhất của thuốc có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao

So sánh giữa nồng độ huyết thanh tối đa và nồng độ ức chế tối thiểu người ta có một hệ số gọi là hệ số vượt Hệ số vượt càng lớn thì tác dụng của thuốc càng mạnh Các thuốc muốn đạt được tác dụng diệt khuẩn thì hệ số vượt phải là 20

* Nồng độ thuốc trong tổn thương: rất quan trọng vì là nơi thuốc tác dụng trực tiếp với vi khuẩn lao Người ta thường quan tâm đến tỷ số giữa nồng độ thuốc trong tổn thương và nồng độ thuốc trong huyết thanh

Thời gian tiềm tàng của thuốc

Là thời gian vi khuẩn phát triển trở lại ở môi trường không có thuốc sau khi bị tác động của một số thuốc trong thời gian từ 6h - 12h Thời gian tiềm tàng thay đổi tùy theo từng loại thuốc, các thuốc chống lao có thời gian tiềm tàng khác nhau và hầu hết tương đối dài do đó có thể dùng điều trị cách quãng (isoniazid, streptomixin, rifampixin, pyrazinamid, ethambutol) Thuốc không

có thời gian tiềm tàng (thiacetazon) không thể dùng điều trị cách quãng được 1.3.1.4 Vấn đề cơ địa

Trước đây khi không có các thuốc chống lao đặc hiệu thì yếu tố cơ địa

và các yếu tố khác như: tuổi, giới, mức sống, nghề nghiệp, làm việc quá sức, rối loạn thần kinh, nội tiết Rất được quan tâm vì các yếu tố đó có tác động đến sự xuất hiện, diễn biến và kết quả của điều trị bệnh lao Ngày nay vì có thuốc chống lao đặc hiệu nên các yếu tố trên chỉ đóng vai trò thứ yếu

Người ta còn nhận thấy rằng khả năng acetyl hoá ở gan làm INH mất tác dụng và tai biến của thiacetazon với những bệnh nhân lao khác nhau tùy theo chủng tộc và từng vùng trên thế giới

1.3.2 Điều trị lao trước chiến lược DOTS

Từ năm 1997, những hoạt động chống lao bắt đầu được triển khai trên qui mô nhỏ, được đánh dấu bằng sự ra đời của Viện chống lao Trung ương, khi

đó chưa có hệ thống chống lao trên toàn quốc

Năm 1979, CTCL cấp 1 được hình thành với 10 điểm hoạt động cơ bản Cuối năm 1980 hệ thống chống lao trên toàn quốc được hình thành ở 4 cấp trung ương, tỉnh, huyện và xã

Năm 1986, CTCL cấp 2 hình thành theo nguyên lý của Hiệp hội chống lao Quốc tế

Năm 1980 các phác đồ điều trị lao 8 tháng ra đời có tên gọi “Hóa trị liệu ngắn ngày” được áp dụng trên toàn quốc [9], [13], [14], [15], [20]

1.3.3 Chiến lược DOTS và các phác đồ 8 tháng

Tuy nhiên sau hơn 10 năm sử dụng hóa trị liệu ngắn ngày, mặc dù đạt được tiêu chí của TCYTTG, song tình hình bệnh lao của Việt Nam vẫn chưa

có xu hướng giảm rõ rệt, vẫn chưa thoát khỏi các nước có gánh nặng bệnh lao cao trong khu vực Điều tra dịch tễ lao toàn quốc lần đầu tiên được thực hiện năm 2006 - 2007 cho thấy số người bệnh lao hiện mắc cao hơn số ước tính trước đây, đây là thách thức không nhỏ của CTCLQG trong giai đoạn tới [71], [72], [73], [74]

Năm 1993, Chương trình chống lao toàn cầu được WHO và IUATLD giới thiệu, triển khai chiến lược DOTS cho các nước có thu nhập vừa và thấp, các nước này chiếm 95% tổng số bệnh nhân lao trên thế giới DOTS là một chiến lược hiệu quả để kiểm soát bệnh lao ngày nay, nó đảm bảo cho bệnh nhân lao được chẩn đoán chính xác và điều trị hiệu quả trong một hệ thống y tế, nó đồng thời ngăn chặn khả năng lan truyền của bệnh lao Điều trị lao trong chiến lược DOTS chính là việc sử dụng kết hợp các thuốc chống lao thiết yếu theo những phác đồ chuẩn hoá ngắn ngày Về hình thức, điều trị này giống như điều trị HTNN nhưng nội dung về chuyên môn và kỹ thuật đã được kế thừa và nâng cao Trải qua quá trình thực tiễn lâm sàng, điều trị lao trong chiến lược DOTS

đã được chứng minh là có hiệu quả cao hơn so với các chiến lược điều trị trước

nó Mục đích của điều trị lao trong chiến lược DOTS là [71], [72], [73], [74]:

- Chữa khỏi bệnh nhân lao

- Giảm tỷ lệ tử vong và di chứng

- Ngăn chặn lao tái phát

- Giản lan truyền bệnh lao sang người khác

- Ngăn chặn kháng thuốc mắc phải

Phác đồ 2SHRZ/6HE sử dụng tại CTCLQG Việt Nam: Phác đồ này chỉ

định cho tất cả các trường hợp bệnh nhân lao mới Dùng 4 loại thuốc S, H, R,

Z hàng ngày trong 2 tháng đầu 6 tháng tiếp theo dùng 2 loại H, E hàng ngày Nếu kết quả không đạt âm hoá đờm sau giai đoạn tấn công thì dùng thêm 1 tháng bằng H, R, Z sau đó chuyển điều trị duy trì

Giai đoạn đầu của phác đồ điều trị với thời gian là 2 tháng thường bao gồm các thuốc INH, RM, PZA và EM, sự phối hợp này làm cho vi khuẩn lao nhanh chóng bị giết chết Bệnh nhân nhiễm khuẩn nhanh chóng trở nên không

bị nhiễm khuẩn trong khoảng 2 tuần Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, hầu hết các bệnh nhân có kết quả xét nghiệm AFB (+) chuyển thành AFB (-) (âm hoá đờm) trong khoảng thời gian 2 tháng Bệnh nhân chỉ cần dùng ít thuốc hơn ở giai đoạn tiếp theo, nhưng vẫn phải kéo dài Hiệu quả tiệt khuẩn của thuốc sẽ loại trừ những vi khuẩn còn lại và ngăn chặn tái phát

Những bệnh nhân với tổn thương nặng (lao phổi có AFB dương tính và lao phổi/HIV có AFB âm tính) có nguy cơ kháng thuốc cao vì số lượng vi khuẩn tại tổn thương rất lớn, thường HTNN với 4 thuốc giai đoạn đầu và 2 thuốc ở giai đoạn sau để giảm nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn lao Những phác đồ như vậy thường có hiệu quả cao đối với bệnh nhân lao có vi khuẩn còn nhạy cảm, và nó hầu hết vẫn có hiệu quả trong những trường hợp chỉ có kháng INH ban đầu

1.4 Phác đồ 6 tháng trên thế giới

Năm 2010, WHO khuyến cáo hướng dẫn điều trị bệnh lao bằng phác đồ

6 tháng với các nội dung sau [4], [21], [74]:

Thứ nhất: không tiếp tục sử dụng phác đồ cơ bản chỉ 2 tháng có rifampicin (2RHZE/6HE) và thay bằng phác đồ 6 tháng với rifampicin (2RHZE/4RHE) sẽ giảm số bệnh nhân tái phát và thất bại Điều đó sẽ làm giảm tổn thương cho người bệnh nếu phải điều trị lại và tiếp kiệm được chi phí cho người bệnh và chương trình

Thứ hai: phác đồ điều trị lại với các thuốc hàng 1 (cách cũ gọi là phác đồ II) là không hiệu quả với những trường hợp lao đa kháng thuốc (MDR – TB)

Vì vậy cần nhanh chóng phát hiện MDR – TB và bắt đầu điều trị với phác đồ thích hợp

Thứ ba: phát hiện MDR – TB cần phòng xét nghiệm có trang thiết bị đầy

đủ và đạt tiêu chuẩn, cũng có thể sử dụng phương pháp phân tử xác định nhanh chóng trong khoảng 1 -2 ngày phát hiện được gen kháng isoniazid và rifampicin Không có các test nhạy cảm kháng sinh (kháng sinh đồ) nhanh thì cần điều trị theo kinh nghiệm trong khi chờ đợi kết quả kháng sinh đồ từ các phương pháp khác (vài tuần cho môi trường lỏng hoặc vài tháng cho môi trường đặc)

Thứ tư: chẩn đoán MDR-TB ở bệnh nhân mới sẽ giúp áp dụng phác đồ hiệu quả ngăn chặn lan truyền MDR-TB Phân tích meta chỉ ra rằng, những bệnh nhân có kháng isoniazid ngay từ đầu luôn tăng nguy cơ kháng thuốc mắc phải Khuyến cáo nên sử dụng thêm ethambutol ở giai đoạn củng cố cho những quần thể có nguy cơ cao kháng isoniazid, dùng liều hàng ngày trong giai đoạn tấn công cũng làm giảm kháng thuốc mắc phải, đặc biệt ở những bệnh nhân ngay khi điều trị đã có kháng isoniazid

Thứ năm: việc giám sát điều trị cũng như sử dụng viên thuốc chống lao dạng phối hợp cố định liều (FDC – Fixed Dose Combination) là thêm biện pháp

để ngăn chặn kháng thuốc mắc phải

Ngoài ra cần chú ý:

- Bệnh nhân lao phổi mới rất nên điều trị phác đồ 6 tháng có bao gồm rifampicin: (2RHZE/4RHE) Cũng nên dùng phác đồ này cho các thể lao ngoài phổi ngoại trừ lao hệ thống thần kinh trung ương, lao xương khớp Một vài chuyên gia khuyên những thể lao này nên khéo dài thêm thời gian điều trị

- Phác đồ 6 tháng nên điều trị hàng ngày hoặc 3 lần/ 1 tuần ở giai đoạn tấn công Tốt nhất là dùng hàng ngày

Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ bệnh lao cao nhất thế giới đã

có Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) hoàn thiện về công tác tổ chức, chiến lược điều trị hóa trị ngắn ngày có kiểm soát (DOTS) bao phủ 100% dân

số trên toàn quốc và cơ bản đã tổ chức quản lý điều trị tốt bệnh lao, đạt được chỉ tiêu phát hiện, điều trị bệnh lao theo tiêu chuẩn của WHO đề ra Đặc biệt trong những năm gần đây CTCLQG đã triển khai tốt chiến DOTS với các công thức điều trị lao 8 tháng, tỷ lệ điều trị khỏi bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) được duy trì ở mức cao trên 85,0% trong nhiều năm qua Bên cạnh việc triển khai tốt chiến lược DOTS thì CTCLQG cũng đã phát triển nhiều công cụ kiểm soát bệnh lao mới như công tác tiêm chủng BCG đạt kết quả tốt, các phương tiện xét nghiệm lao mới và hiện đại giúp việc chẩn đoán bệnh nhanh và sớm hơn, các biện pháp phòng ngừa cũng đã được tăng cường, ý thức người dân cũng đã nâng cao cùng với việc triển khai các phương pháp điều trị mới

1.5 Nghiên cứu điều trị lao bằng phác đồ 6 tháng tại Việt Nam

Chương trình Chống lao cũng đã triển khai nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới bằng công thức 6 tháng trên toàn bộ bệnh nhân lao phổi AFB dương tính mới được phát hiện và quản lý điều trị phác đồ 6

tháng bắt đầu từ tháng 7/2009 đến tháng 06/2011 tại 3 tỉnh Hà Nam, Nam Định

và Hải dương Kết quả nghiên cứu cho thấy kết quả điều trị rất tốt Bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) được điều trị bằng phác đồ 6 tháng có tỷ lệ khỏi cao (92,5%), tỷ lệ chết và thất bại, bỏ trị đều thấp (1,9; 0,5 và 1,5%) So với kết quả điều trị của BN lao phổi AFB dương tính mới của các tỉnh khác trên toàn quốc,

tỷ lệ khỏi của phác đồ điều trị 6 tháng cao hơn (92,5% so với 90,8%), tỷ lệ chết thấp hơn (1,9% so với 2,8%); tỷ lệ thất bại thấp hơn (0,5% so với 1,2%) và tỷ

lệ chuyển cao hơn (2,4% so với 1,7%) [21], [47], [49]

Số liệu của Chương trình Chống lao cũng cho thấy kết quả điều trị cao hơn ở công thức điều trị 6 tháng Cụ thể, kết quả điều trị của 1943 bệnh nhân lao phổi mới AFB dương tính thu nhận điều trị năm 2010 thì tỷ lệ khỏi đạt 92,5%, hoàn thành điều trị là 1,2%, tỷ lệ tử vong là 1,9%, tỷ lệ thất bại là 0,5%,

tỷ lệ bỏ trị là 1,5% và tỷ lệ chuyển là 2,4% So sánh với kết quả chung trên toàn quốc thì tỷ lệ khỏi cao hơn ở 3 tỉnh triển khai công thức 6 tháng (92,5% so với 90,8%); tỷ lệ thất bại điều trị thấp hơn (0,5% so với 1,2%) và tỷ lệ tử vong thấp hơn (1,2% so với 1,6%) [44], [46], [47]

So sánh kết quả điều trị của 2062 bệnh nhân lao phổi mới AFB dương tính thu nhân điều trị năm 2011 với kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới AFB dương tính toàn quốc cũng cho thấy tỷ lệ điều trị khỏi cao hơn (91,7% so với 91,1%), tỷ lệ chết thấp hơn (1,7% so với 2,6%), tỷ lệ thất bại thấp hơn (0,4%

so với 1,1%) và tỷ lệ bỏ trị thấp hơn (1,2% so với 1,8%) [44]

Bên cạnh những thành tích mà CTCLQG đạt được thì vẫn còn nhiều khó khăn và thách thức trong thời gian đầu khi áp dụng công thức điều trị lao 6 tháng Mặc dù với những ưu việt của phác đồ điều trị 6 tháng (2RHZE/4RHE),

và khuyến cáo của TCYTTG sử dụng phác đồ điều trị 6 tháng (2RHZE/4RHE), tuy nhiên đến nay, Chương trình chống lao Việt Nam vẫn chưa áp dụng điều trị lao theo phác đồ 6 tháng trên toàn quốc Lý do chính là phác đồ 8 tháng phổ

cập rẻ tiền, vẫn có hiệu quả trong khi đó phác đồ điều trị 6 tháng sử dụng Rifampicin trong cả quá trình điều trị, nếu không giám sát tốt, sẽ làm trầm trọng thêm vấn đề kháng đa thuốc, đe doạ sự thành công của công tác chống lao Trong giai đoạn 2007-2011 và 2011-2015, với sự hỗ trợ kinh phí từ các tổ chức quốc tế và được sự quan tâm của Bộ Y tế, Chương trình chống lao đã đã được củng cố cơ bản về cơ cấu tổ chức và tăng cường nguồn lực Mặt khác nền kinh

tế của Việt nam tăng trưởng và ổn định, nguồn nhân lực được bổ sung và cơ cấu lại Do đó việc quyết định triển khai điều trị phác đồ lao 6 tháng rộng rãi trong cộng đồng để có kết quả điều trị bệnh nhân lao tốt hơn là một điều cần thiết [15], [20]

Được sự chấp thuận của CTCLQG, Thái Nguyên tiến hành áp dụng phác

đồ 6 tháng điều trị bệnh nhân lao phổi từ tháng 1 năm 2014 Hiện nay chưa có nghiên cứu nào tại Thái Nguyên về phác đồ này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu

Gồm 139 bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi mới AFB (+) điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Lao phổi mới AFB (+): có AFB (+) trong đờm được phát hiện lần đầu, chưa được điều trị thuốc lao bao giờ hoặc đã điều trị thuốc lao nhưng thời gian chưa quá 1 tháng (theo Hiệp hội Lao và Bệnh phổi thế giới)

- Bệnh nhân tuổi từ 16 trở lên

- Được điều trị phác đồ 6 tháng (2HRZE/4RHE), quản lý theo dõi đủ thời gian 6 tháng và 3 lần kiểm soát đờm tìm AFB trực tiếp và bao gồm cả những bệnh nhân bỏ trị, thất bại, chuyển hoặc chết

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không hợp tác

- Bệnh nhân lao phổi AFB (-)

- Đang mắc kèm các bệnh cấp tính như viêm phổi thùy, suy tim, tăng huyết

áp, viêm gan cấp, ung thư, HIV (+)

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu và hồi cứu [25], [35], [40]

2.3 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

* Cỡ mẫu theo công thức mô tả một tỷ lệ [25]

Các giá trị trong công thức như sau:

- Giá trị P = 0,9 ; q = 1- 0,9 = 0,1 (p dựa vào tỷ lệ kết quả khỏi của phác

đồ 6 tháng từ các nghiên cứu tại Việt Nam p = 0,9) [16], [17], [18]

- Hệ số tin cậy của nghiên cứu là 95%

- Độ chính xác tuyệt đối đòi hỏi d = 0,05

* Chọn mẫu: chọn mẫu theo phương pháp chọn chủ đích, với mẫu không ngẫu nghiên

2.4 Thực hiện phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE)

2.4.1 Công thức điều trị viết tắt là (2RHZE/4RHE)

- Sử dụng: 4 loại thuốc thuốc R, H, Z, E dùng hàng ngày trong 2 tháng đầu, 4 tháng tiếp theo dùng 3 loại R, H, E hàng ngày Cho bệnh nhân uống thuốc hàng ngày, đúng giờ và đủ thời gian tấn công 2 tháng, duy trì 4 tháng

- Isoniazid (H - INH): viên nén 50mg, 100mg, 150mg, 300mg Liều

dùng: Người lớn 5-8mg/kg/ngày

- Rifampixin (R- RMP): Thuốc uống dạng viên nang, hàm lượng 150mg

và 300mg Hoặc sử dụng viên hỗn hợp RH hàm lượng 150/100mg và hàm

lư-139 96

, 1

.

2 05 , 0

) 9 , 0 1 ( 9 , 0 2 2

2 / 1

ợng 300/150mg Hoặc viên hỗn hợp RHZ hàm lượng 150/75/400mg Liều ợng dùng hàng ngày là 10mg (8 – 12mg)/kg thể trọng Cho bệnh nhân uống thuốc hàng ngày, đúng giờ và đủ thời gian tấn công 2 tháng, duy trì 4 tháng

lư Pyrazinamid (Z lư PZA): Thuốc được trình bày dưới dạng viên nén, hàm lượng 250mg, 500mg Liều điều trị hàng ngày 25mg (20 – 30mg)/kg thể trọng Cho bệnh nhân uống thuốc hàng ngày, đúng giờ và đủ thời gian tấn công 2 tháng

- Ethambutol (E-EMB): Hàm lượng: Viên nén 200mg, 400mg Liều dùng hàng ngày là 15mg/ kg/ ngày Cho bệnh nhân uống thuốc hàng ngày, đúng giờ

và đủ thời gian tấn công 2 tháng, duy trì 4 tháng

2.4.2 Tiến hành điều trị phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE)

- Dùng thuốc đúng liều

- Điều trị gồm 2 giai đoạn: Giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì

+ Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 tháng nhằm mục đích làm giảm nhanh số lượng vi khuẩn lao

+ Giai đoạn duy trì: kéo dài từ 4 tháng

- Dùng thuốc đều đặn theo đúng quy định: các thuốc chống lao phải tiêm

và uống cùng một lúc, cùng một giờ trong ngày, xa bữa ăn để thuốc hấp thụ tốt

và đạt được nồng độ cao trong huyết thanh

- Điều trị Thời gian phải đủ và liên tục để tránh tái phát

- Điều trị có kiểm soát nhằm mục đích: nhằm theo dõi việc dùng thuốc của bệnh nhân; xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc

2.4.3 Kỹ thuật theo dõi và giám sát và quản lý trong quá trình điều trị

- Theo dõi xét nghiệm đờm vào các tháng thứ 2, 5, 6

- Cách ly bệnh nhân lao phổi AFB (+) cho đến khi âm hoá đờm

- Chế độ làm việc, nghỉ ngơi, ăn uống: bệnh nhân không nặng và bệnh nhân đã được điều trị thì làm việc gần như bình thường

- Bệnh nhân cần bỏ thuốc lá, thuốc lào, bỏ uống rượu

- Trong giai đoạn tấn công: bệnh nhân nội trú hay ngoại trú (hàng ngày đến trạm y tế tiêm và uống thuốc) bệnh nhân được giám sát tại chỗ từng liều thuốc uống và thuốc tiêm của bệnh nhân, trong 2 tháng việc theo dõi điều trị giao cho trạm y tế, ghi vào phiếu theo dõi điều trị Trong giai đoạn tấn công nếu bệnh nhân bỏ thuốc 2 ngày học viên hoặc nhân viên y tế theo dõi phải đến tận nhà để tìm hiểu nguyên nhân và nhắc nhở bệnh nhân dùng thuốc đầy đủ

- Trong giai đoạn duy trì bệnh nhân được đưa về tuyến cơ sở điều trị thuốc được cấp 1 lần/1 tháng Hàng tháng học viên hoặc cán bộ chuyên trách lao tuyến xã giám sát việc dùng thuốc của bệnh nhân ít nhất 1 lần/1 tháng Nếu bệnh nhân bỏ một tuần không đến lĩnh thuốc học viên hoặc nhân viên y tế phải đến tận nhà nhắc nhở bệnh nhân

2.5 Tiêu chuẩn và chỉ tiêu nghiên cứu

Thời gian chẩn đoán: là thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầutiên của bệnh đến khi được chẩn đoán bệnh:

+ Chẩn đoán sớm: thời gian dưới 2 tháng, bao gồm 2 mức độ

+ Sớm do bệnh nhân : tính từ khi có dấu hiệu đầu tiên đến hôm đi khám lao:

+ Sớm do thầy thuốc: từ hôm khám lao đến khi được chẩn đoán lao + Từ 2 tháng trở đi: là chẩn đoán muộn

Triệu chứng toàn thân: sốt, nhịp thở, BMI, diễn biến cân nặng, mạnh, nhiệt độ, HA

Triệu chứng cơ năng: ho, khó thở, ho ra máu, đau ngực, vã mồ hôi, kém

ăn

Triệu chứng thực thể: lồng ngực lép, ran ở phổi, các tiếng bệnh lý, các dấu hiệu, hội chứng thực thể

Phân loại tác dụng phụ của thuốc:

- Loại nặng: phải ngừng thuốc và đưa vào điều trị ở bệnh viện, nhiều loại phản ứng nặng đã xẩy ra thì không được dùng thuốc trở lại

- Loại nhẹ: không phải ngừng thuốc, chỉ cần điều trị triệu chứng tại cơ

sở điều trị lao

* Dị ứng nhẹ: chỉ ngứa ngoài da

* Dị ứng trung bình: sốt và ban đỏ, da có thể phồng lên từng mảng như

mày day

* Dị ứng nặng: ngoài sốt và ban đỏ có thể thấy xưng toàn thể các hạch,

gan lách to, phù nề quanh mắt, niêm mạc miệng, mắt (hội chứng Stevens Johnson)

* Tác dụng phụ nhẹ: Chán ăn, buồn nôn, đau bụng, đau khớp, Cảm giác

bỏng rát ở gan bàn chân

* Tác dụng phụ nặng: Giảm thính lực, vàng da, nôn mửa, Giảm thị lực,

Shock, xuất huyết, suy thận

2.5.2 Tiêu chuẩn cận lâm sàng

Xét nghiệm đờm: các bệnh nhân được xét nghiệm 2 mẫu đờm vào buổi sáng, nhuộm soi trực tiếp bằng kỹ thuật Ziehl – Neelsen tại khoa vi sinh Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Thái nguyên Đánh giá kết quả theo quy định của CTCLQG như bảng 2.1 dưới đây

Bảng 2.1 Phân loại kết quả xét nghiệm đờm theo CTCLQG [45]

Không có AFB / 100 vi trường Âm tính

Theo hướng dẫn phân chia mức độ lây lan nguy hiểm của CTCL, chúng tôi qui định kết quả trên thành 2 mức độ là dương tính mức độ 1 (+) và dương tính nhiều mức độ (>1 +)

Xquang phổi chuẩn: bệnh nhân được chụp Xquang phổi tại khoa chẩn đoán hình ảnh BVL&BPTN Học viên đọc phim cùng thầy hướng dẫn, đánh giá tổn thương như sau:

- Vị trí tổn thương: phổi phải, phổi trái, cả hai phổi

- Phân loại tổn thương: Theo các tổn thưong cơ bản của lao phổi là nốt, thâm nhiễm, hang và xơ hang, vôi hoá

- Phân loại mức độ tổn thương theo hội lồng ngực Mỹ (1961) [26]: