Tổng quan về thăm dò huyết động cho người bệnh tim mạch

Monitoring huyết động cho bệnh nhân ICU GS.TS Nguyễn Quốc Kính Trung tâm Gây mê & Hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Việt Đức Hypoperfusion = Shock • Sốc hội chứng lâm sàng định nghĩa lưu lượng máu không đủ vận chuyển oxy không đầy đủ đến quan mơ • Giảm tưới máu sốc không cung cấp đủ oxy để đáp ứng nhu cầu oxy mơ • Sốc trước tiên xảy mức tế bào tiến triển đến mô, quan, hệ thống quan cuối toàn thể Key words:  Tissue hypoperfusion  Monitoring tissue O2 delivery (DO2 ) Pressure < Goal-directed Therapy Flow < Perfusion Trzeciak, Rivers, Critical Care 2005, 9(suppl 4):S20-S26 Microcirculation MAP ~ SVR X CO - Tụt HA = late hypoperfusion - Ngừng hồi sức đạt đích truyền thống (BP, HR, CVP, UO) để lại 80-85% BN sốc bù (Scalea TM, Abou-Khalil B CCM 1994) A line xâm lấn     ®éng m¹ch quay / ®éng m¹ch ®ïi theo dâi huyÕt động liên tục cho phép lấy máu xét nghiệm nhiều lần đánh giá thể tích tuần hoàn Tavernier, Anesthesiology, 1998 Michard, Am J Resp Crit Care Med, 2000 Monitoring huyết động Monitoring lưu lượng tim (CO) • Mức độ xâm lấn: nhiều, ít, khơng xâm lấn • Mức độ phức tạp: nhiều, • Ngắt qng, liên tục • Mức độ xác kỹ thuật: chuẩn vàng? • Phụ thuộc người thực • Ảnh hưởng đến xử trí huyết động outcome bệnh nhận • Giá thành Các phương pháp monitoring CO • Xâm lấn: Pha lỗng nhiệt (thermodilution) PAC • Ít xâm lấn hơn: - Pha loãng nhiệt qua phổi (transpulmonary) - Pha loãng chất màu/chất thị (dye/indicator dilution) - Pha loãng chất thị kết hợp siêu âm (ultrasound indicator dilution) - Phân tích áp mạch động mạch (arterial pulse analysis) • Không xâm lấn 10 Flotac Vigileo 23 Venous oxymetry SvO2 & ScvO2 • SvO2 = SaO2 - (VO2/1,34  Hb  CO) • Đo: PAC, PiCCO, Volume View, CeVox, CVBGs ScvO2 SvO2 24 SvO2  60 -75%  ScvO2 hypotension hypoxia hemorrhage 25 Siêu âm tim qua thực quản (TEE) 26 TEE • Thơng tin: - Giải phẫu: van, prothese, shunt - Chức năng: co bóp, vận động thành thất, volemia (tiền gánh, diện tích cuối tâm trương thất) - Lưu lượng tim: qua van hai lá, qua van ĐM chủ - Khí tim - Dịch màng tim • Nhược điểm: - Biến chứng: dày, thực quản, họng (đau, máu tụ, liệt dây âm) - Cần phương tiện đắt, người thực tốt, không liên tục 27 Siêu âm Doppler thực quản Cho biết: thể tích tâm thu, tiền gánh, sức co bóp, lưu lượng tim 28 NICO Hít lại phần CO2 Nguyên lý Fick với hít lại phần CO2 Cho biết::Lưu lượng tim, cácthông số hô hấp 29 Bioreactance & Bioimpedance Cho biết: thể tích tâm thu, lưu lượng tim, lượng dịch ngực 30 USCOM (ultrasound cardiac output monitor) 31 Đồ thị biểu diễn thay đổi vận tốc dòng máu theo thời gian Thơng số Giá trị bình thường Đơn vị Cung lượng tim (CO) 5,0 – 7,0 lít/phút Chỉ số tim (CI) 2,4 – 3,6 lít/phút/m2 Thể tích nhát bóp (SV) 64 – 100 cm3 Chỉ số thể tích nhát bóp (SVI) 35 – 50 mls/m2 Biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) < 10 % Sức cản mạch hệ thống (SVR) 1000 – 1600 ds cm-5 Chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI) 2000 – 3100 ds cm-5m2 32 Thực hành lâm sàng BP = CO × SVR  Fluid  Dobutamin  Noradrenalin 33 Thực tế nhiều bệnh viện VN • Đo huyết áp  Tụt huyết áp (MAP < 65 mmHg) • Khơng đo lưu lượng tim (CO): - Không biết giảm lưu lượng tim không? - Không biết hypovolemia không? - Không biết giảm chức tim khơng? • Khơng biết sức cản mạch máu giảm khơng? Vậy làm gì? 34 Kinh nghiệm ICU Việt Đức • Đo ScvO2 (hút máu tĩnh mạch trung tâm đo SO2): • ScvO2  75 %  Lưu lượng tim không giảm  Tụt HA giảm sức cản mạch máu ngoại vi  Rx: thuốc co mạch & truyền dịch • ScvO2 < 75 %  Lưu lượng tim giảm (nếu định SaO2, Hb, VO2 ) Tét nâng chân (PLR) + : MAP  10 mmHg  Tụt HA hypovolemia  Truyền dịch (± co mạch) Tét nâng chân (PLR) -:  Tụt HA giảm chức tim  Inotrope (Dobutamin) 35 KẾT LUẬN • Monitoring huyết động cần thiết cho hồi sức bệnh nhân nặng ICU • Ngày có xu hướng sử dụng monitoring không xâm nhập liên tục chứng minh độ tin cậy tiện ích lâm sàng • Diễn biến huyết động thay đổi theo thời gian điều trị quan trọng trị số thời 36 37 ... 80-85% BN sốc bù (Scalea TM, Abou-Khalil B CCM 1994) A line xâm ln động mạch quay / động mạch đùi theo dõi huyết động liên tục cho phép lấy máu xét nghiệm nhiều lần đánh giá thể tích tuần hoàn... Swan-Ganz (PAC) vào động mạch phổi (bóng trơi theo dòng máu): dựa sóng áp lực, tăng sáng, CXR • Bơm NaCl 0,9% lạnh (Fick, AUC  CO) • Cho biết: - CO, ALĐMP (preload tim P), ALĐMPB (preload tim T), thơng... (ultrasound indicator dilution) - Phân tích áp mạch động mạch (arterial pulse analysis) • Khơng xâm lấn 10 11 12 Ưu, nhược điểm phương pháp đo huyết động Phương pháp Swan -Ganz Tiền gánh (++) (CVP,