Chỉnh liều và chuyển đổi thuốc lợi tiểu ở người suy tim mạn tính

Trang 1

Chỉnh liêu và chuyên đồi thuốc lợi tiêu

Trang 2

Disclosures

Trang 3

* Dung nhiéu trén lam sang, it nghién ctru

° Các nghiên cứu chủ yếu là nghiên cứu quan sát — Một số nghiên cứu: cải thiện tử vong, triệu chứng

— Một số nghiên cứu: làm xấu đi tiên lượng, tăng tử

vong, lợi tiêu không giữ K làm tăng nguy cơ RL nhịp

tim

° Yếu tô nhiễu của nghiên cứu

— Lợi tiểu liều cao thường dùng cho BN nặng hơn (nguy cơ tử vong cao hơn)

Trang 4

HO “Bs 2 Na*pump K* King Ống góp

(DA H.O with

H„O to H„O ADH

[Osmoties|

Trang 5

Dùng trong giai đoạn C, để làm giảm triệu chứng sung huyết

Trang 6

Đối với BN suy tim , co EF giam: Abletotolerste ‹ ACEI (or ARBY: ORS duration 2/30 msec Lợi tiểu được chỉ định khi BN có triệu chứng/

dấu hiệu của

Suy tim sung

huyết

Trang 8

Thuốc lợi tiêu được chỉ định cho BN suy tim giảm chức

năng tâm thu thất trái có ứ dịch

Thuốc lợi tiêu kháng aldosterone được chỉ định cho BN suy tim NYHA Il-IV co EF < 35%

Thuốc lợi tiêu kháng aldosterone được chỉ định cho BN sau

NMCT cap co EF < 40% kèm triệu chứng của suy tim hoặc

đái tháo đường

Sử dụng thuốc lợi tiểu kháng aldosterone không hợp lý có

Trang 9

Thuốc lợi tiểu được chỉ định cho BN suy tim đề

cải thiện triệu chứng khi BN có triệu chứng/dâu hiệu của sung huyết

Thuốc lợi tiểu nên được cân nhắc đề làm giảm

# 4 nm nm + mk 7 Ẩ

nguy cơ tái nhập viện cho BN có triệu chứng/dâu

hiệu sung huyết

Trang 10

¢ Dùng khi nào?

— Lợi tiểu được khuyến cáo chỉ định cho các BN suy tỉm sung huyết

— Lợi tiểu kháng aldosteron được chỉ định cho BN suy tim NYHA II-IV có EF < 35% hoặc BN sau NMCT cấp có

EF < 40% kèm triệu chứng của suy tim hoặc đái tháo đường

° Dùng như thê nào?

Trang 11

Dirnenished Tường responsiveness Heart Failure Fractional Excretion of Sodium *® Diuretic Concentration

* Đối với người bình thường: Liều lợi tiểu tăng lên ® thải Natri nhiều Tuy nhiên tăng tới một liều nhất định, ko thải thêm Natri

* Đối với BN suy tim, cùng 1 liều lợi tiểu, nhưng tác dụng thải Na kém hơn nhiều

Trang 12

IV dosing —=—=———- Oral dosing Threshold for heart failure Threshold for normals Diuretic Concentration ¬ ` ` ` ` ` ` ~~ ` ^- ` ` ot * ~ ~~ ¬ ` ~ - ¬x - ¬ ~*~ -Tĩnh mạch Time

° Đường uống: tập trung tạo thành đỉnh tác dụng ® giảm dần Đường TM: tác dụng ngay và giảm nhanh chóng

+ - Vì vậy: cần nâng cao liều và truyền TM liên tục furosemide khi suy tim

Trang 13

* Loi tiéu tran cao (lợi tiểu quai): tăng liều ® tăng hiệu quả điều trị

* Loi tiéu tran thấp (thiazide, lợi tiểu giữ Kali): tăng liều ®* khơng tăng hiệu quả điều trị

Trang 14

tư NSAIDs bed — aa N@ ` ey Uhơm ` C / : =j À

Hệ RAAS bị kích thích trong kháng lợi tiểu

> Phi đại ống lượn xa *® tái hấp thu Na* nhiều hơn

Các nguyên nhân kháng lợi tiểu

Sử dụng lợi tiểu không đúng cách

Kết hợp 2 thiazid hoặc 2 lợi tiểu quai

Dùng thiazid khi MLCT thấp Dùng quá liều thuốc lợi tiểu

Dung nạp kém

Rối loạn điện giải: Hạ Na, hạ K, hạ Mg Suy chức năng thận do thiếu dịch: - _ Cung lượng tim thấp

- Tut HA (do dùng UCMC/ARB) Thiva catecholamine trong mau:

Trang 15

Chinh liéu va chuyén

đổi các thuốc lợi tiểu

như thê nào cho bệnh

nhân suy tim mạn tính?

Trang 16

- Str dung loi tiéu (triv spironolactone / eplerenone) có thê gây hại thêm

° Nguyên nhân: kích thích hệ RAAS °Ổ Thái độ thực hành:

— Đối với BN suy tim không có sung huyết ® khơng cần dùng lợi tiêu (quai, thiazide)

Trang 17

Lợi tiêu là lựa chọn đầu tay đề giảm ứ dịch

Chọn lợi tiểu: thiazid, lợi tiểu giữ K? kết hợp thiazide,

furosemid, spironolactone, eplerenone

Nếu BN chưa dùng lợi tiêu bao gid:

— furosemide 20 — 40 mg uống, 1 - 2 lần/ngày

— Nếu không đáp ứng: tăng liều

— Maxium: không suy than: 40 — 80 mg; suy thận 160 — 200 (600)mg

Nếu BN đã dùng lợi tiêu: tuỳ thuộc đáp ứng với liều cũ, nên dùng furosemid gấp đôi liều cũ, đường tĩnh mạch Liều lợi tiêu nên được điều chỉnh cho tới “liều lợi tiêu

thấp nhất” khi BN giảm cân tới “khô”

Drugs for the heart, 2013, 8" edition, Elsevier Sauders, 93 — 119

Trang 18

¢ Spironalactone va eplerenone duoc chtrng minh cai

thiện tử vong (do ỨC hệ RAAS, giảm tái cấu trúc )

-_ Thuối lợi tiểu không giữ K dùng đơn độc: tăng nguy cơ rồi loạn nhịp tim (nghiên cứu SOLVD)

° Thuốc lợi tiêu giữ K đơn độc hoặc kết hợp với lợi tiêu

không giữ K: không tăng nguy cơ tối loạn nhịp tim

- ƯCMC kết hợp với lợi tiểu không giữ K: chưa chứng

minh được bảo vệ khỏi các RL nhịp tim (các nghiên cứu

hồi cứu quan sát)

Drugs for the heart, 2013, 8" edition, Elsevier Sauders, 93 — 119

Trang 19

* Cac thuốc lợi tiểu có thê dùng:

— Thiazide + UCMC

— Liéu thap furosemide + UCMC

— Thiazide + liều thap furosemide + UCMC — Spironolacton / eplerenone kết hợp

- Luu y: ligu cao furosemide không nên dùng, trừ khi suy

tim cấp

- Nên dùng ƯCMC/ARB kết hợp trừ khi có CCD ‹ Chế độ ăn giảm muối (<3g/ngày)

Drugs for the heart, 2013, 8" edition, Elsevier Sauders, 93 — 119

Trang 20

°_ Khi có sung huyết hoặc phù rõ: đầu tiên dùng

furosemide (đặc biệt khi có suy giảm chức năng thận)

- Nên dùng furosemide liều cao, sớm, đường tĩnh mạch dé tránh kháng lợi tiểu (500 — 1500 mg/ngay)

° Nếu kém đáp ứng voi furosemide:

— Nâng liều furosemide, str dung truyén tinh mach (BN ADHF),

điều chỉnh liều theo sự giảm cân của BN

— Chuyên sang torsemide hoặc bumetanide

— Kết hợp với lợi tiêu khác (thiazide/spironolactone)

— Can nhac két hop voi dopamine

Drugs for the heart, 2013, 8" edition, Elsevier Sauders, 93 — 119

Trang 21

¢ Can han ché mudi (<3g/ngay) ¢ Han ché dich (1,5 — 2 I/ngay)

¢ Torsemide duoc chteng minh giup cai thién triéu

chứng và giảm tử vong tốt hơn furosemide & BN

NYHA II - III

Drugs for the heart, 2013, 8" edition, Elsevier Sauders, 93 = 119

Trang 22

° Dùng lợi tiểu liều cao kéo dài có thê gây hai:

— Hoạt hoá hệ RAAS và hệ thần kinh giao cảm

— Hạ Natri, hạ kali và hạ Mg

— Mất nước

° Không nên sử dụng lợi tiêu ở BN không có triệu

chứng hoặc triệu chứng ít không có ứ dịch

Trang 23

N = 2549 BN suy tim All-cause death Cardiac death A B 10- E Boo —, : "HR 1.501 0®“ HR 1.703 0- 95%CI 1.171-1/925 o_ 95%%CI 12242370 Ệ P=0 001 P=0 001 90- Bor Bos Noloop diuretlcuse =—— Bos Loop diureticuse =—— 04~ 04- 1 | T 1 I | 1 | 1 1 | † t T 1 ! 0 200 400 902 802 1000 1200 1400 © 200 400 600 800 1000 1200 1400 Follow-up (Days) Follow-up (Days)

Trang 24

° Thuốc lợi tiêu có vai trò quan trọng trong điều trị

giảm sung huyết ở BN suy tim

° _ Việc chỉnh liều, kết hợp lợi tiểu và chuyên đồi

các thuốc lợi tiểu phải dựa vào tình trạng suy tim và đáp ứng điều trị

° Không nên sử dụng lợi tiêu quai kéo dài nếu