Thay đổi về tim mạch và các thành phần của máu ở người suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ có làm nối thông động - tĩnh mạch tại bệnh viện Thanh Nhàn pptx

Thay đổi về tim mạch và các thành phần của máu ở người suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ có làm nối thông động-tĩnh mạch tại bệnh viện Thanh Nhàn Tô Văn Hải, Nguyễn Thị Thu Hương

Thay đổi về tim mạch và các thành phần của máu ở người suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ có làm nối thông động-tĩnh mạch tại bệnh viện Thanh Nhàn

Tô Văn Hải, Nguyễn Thị Thu Hương

Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội

Nhóm nghiên cứu bệnh viện Thanh Nhàn đã theo dõi 40 người bệnh suy thận mãn chạy thận nhân tạo chu kỳ có làm cầu nối động - tĩnh mạch thấy: tim to, tâm thất trái dày lên rõ sau 3 - 6 tháng Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng phù phổi cấp tăng rõ 1- 3 tháng và giảm xuống sau 6 tháng Nồng độ Urê, Creatinin và Kali đều giảm nhanh rất rõ rệt Đây là biến chứng cần được các bác sĩ lưu tâm trong quá trình điều trị

I Đặt vấn đề

ở Việt Nam hiện nay những bệnh nhân

(BN) suy thận mạn (STM) giai đoạn cuối thì

phương pháp điều trị hàng đầu là chạy thận

nhân tạo (TNT) chu kỳ Khi chỉ định chạy TNT

chu kỳ thì hầu hết được làm nối thông

động-tĩnh mạch(Đ-TM) Đó là biện pháp tạo điều

kiện tối đa và đơn giản cho việc thiết lập một

vòng tuần hoàn ngoài cơ thể qua máy lọc TNT

để đáp ứng về lưu lượng máu qua máy lọc

TNT Nhưng nó lại tạo ra một luồng máu với

lưu lượng nhất định qua lỗ thông gây nên tăng

gánh ở các buồng tim trái, gây tăng áp lực

động mạch phổi dễ dẫn tới suy tim, phù phổi

cấp

Đã có một số nghiên cứu về biến đổi hình

thái thất trái sau làm nối thông Đ-TM ở BN

chạy TNT chu kỳ bằng siêu âm Doppler

Như-ng với điều kiện ở bệnh viện (BV) từ tuyến tỉnh

trở xuống khi lọc máu chu kỳ chưa có đủ thiết

bị hiện đại (máy siêu âm Doppler), thì việc

theo dõi về lâm sàng cũng như các chỉ số cận

lâm sàng (Điện tâm đồ, XQ, Urê máu,

Creatinin máu, Công thức máu, Điện giải đồ)

cho những BN trước và sau làm nối thông là

cần thiết

Nghiên cứu này với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá sự thay đổi về tim mạch và các

thành phần của máu ở BN STM có chạy TNT

chu kỳ sau khi làm nối thông Đ-TM

2 Xác định các biến chứng và các yếu tố liên quan đến biến chứng

Từ đó đề xuất làm nối thông Đ-TM hợp lý nhất để phòng các biến chứng

II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng

- Nghiên cứu 40 BN STM độ IV được làm nối thông ĐTM để chạy TNT chu kỳ tại BV

Thanh Nhàn từ 1/1/2001 đến 30/11/2001, chia

2 nhóm dựa vào đường kính lỗ thông:

- Nhóm I: ≥ 10 mm

- Nhóm II: < 10 mm

2 Phương pháp

- Sử dụng phương pháp tiến cứu

- Lọc máu 3 lần/tuần, thời gian lọc máu là 4 giờ Truyền máu trung bình 250 ml/tháng

- Khám theo dõi tất cả các lần lọc máu: mạch, huyết áp, nhịp thở và một số biến chứng như phù phổi hoặc suy tim (nếu có)

- Bệnh nhân được làm xét nghiệm Urê máu, Creatinin máu, Điện giải đồ, Điện tâm đồ, XQ phổi trước khi làm nối thông ĐTM và sau làm nối thông 1- 3 - 6 tháng

- Kết quả được xử lý theo thống kê y học: Xác định thông số từng BN, từng nhóm

(tr-ước và sau khi chạy TNT 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng)

III.Kết quả

Kết quả nghiên cứu được tổng hợp trong 7 bảng sau:

Bảng 1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

Nhóm I Nhóm II Tổng số

So sánh

p

Nhóm 1 nữ và nam bằng nhau, nhóm 2 nữ nhiều hơn nam

Bảng 2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi

Nhóm I Nhóm II Tổng số

Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 50-59 (42,5%) và ít nhất là nhóm tuổi 16-29 (5%) Sự khác biệt về tuổi gữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3: Thay đổi trọng lượng cơ thể (kg) trung bình trước và sau chạy TNT chu kỳ

Sau TNT chu kỳ Thời gian

theo dõi

Trước TNT

1 tháng 3 tháng 6 tháng

p trước và sau

6 tháng Nhóm I 44,4 43,5 43,2 43 >0,05

Nhóm II 45,65 44,5 44 43,6 >0,05

So sánh P >0,05 > 0.05 >0,05 >0,05 > 0,05

Trọng lượng cơ thể trung bình của BN ở cả 2 nhóm đều giảm dần theo thời gian điều trị, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Bảng 4: Thay đổi tần số tim và HAĐM trước và sau chạy TNT chu kỳ

Sau TNT chu kỳ Thời gian

theo dõi

Trước TNT 1 tháng 3 tháng 6 tháng

P trước và sau

6 tháng Nhóm I

-Tần số tim (ck/p)

-HAtt (mmHg)

-HA ttr (mmHg)

85,5 155,5 95,3

90,9 138,7 85,3

80,1

136 85,3

80,1 136,3

85

< 0,05

< 0,05

< 0,05 Nhóm II

-TS tim (ck/p)

-HA tt (mmHg)

-HAttr (mmHg)

82,65 156,5 93,5

80 136,5

83

80

135

83

80,3 135,5

83

> 0,05

< 0,05

< 0,05

So sánh 2 nhóm:p >0,05 >0,05 > 0,05 >0,05 >0,05

Trong cả 2 nhóm: Các chỉ số mạch và huyết áp động mạch (HAĐM) giảm dần theo thời gian

điều trị (p < 0,05) So sánh giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Bảng 5: Thay đổi điện tim (chỉ số Sokolov-Lyon: SL) và chỉ số XQ tim /ngực trước và sau

chạy TNT chu kỳ

Sau TNT chu kỳ Thời gian theo dõi Trước

TNT 1 tháng 3 tháng 6 tháng

P trước và sau

6 tháng

Nhóm I (%):

- Chỉsố SL ≥ 35mm

- XQ tim ngực ≥ 50%

60 61,3

85 86.3

100

100

100

100

< 0,05

< 0,05 Nhóm II (%):

- Chỉ số SL ≥ 35mm

- XQ tim /ngực ≥ 50%

55

55

65

65

71

71

76

76

< 0,05

< 0,05

So sánh 2 nhóm: p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 Chỉ số SL và chỉ số tim/ ngực trên phim XQ đều tăng dần theo thời gian điều trị Điều này nói lên

tỷ lệ dày thất trái tăng dần ở cả 2 nhóm BN

Bảng 6: Thay đổi ure, creatinin, K + trước và sau chạy TNT chu kỳ

Sau TNT chu kỳ Thời gian theo dõi Trước

TNT 1 tháng 3 tháng 6 tháng

P trước và sau

6 tháng Nhóm I (mmol/l)

- Ure

- Creatinin

- K+

35,5 1122,5 4,5

21,3 870,3 3,87

14,77 673,5 3,87

12,78 517,45 3,85

< 0,001

< 0,001

< 0,05 Nhóm II (mmol/l)

- Ure

- Creatinin

- K+

41,2 1140,5 4,4

25 863,2 2,1

15,7 680,5 2,3

12,5 540,15 2,4

<0,001

<0,001

> 0,05

Hàm lượng ure và creatinin giảm dần theo thời gian điều trị ở cả 2 nhóm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 K+ thay đổi không đáng kể

Bảng 7: Biến chứng phù phổi cấp trước và sau chạy TNT chu kỳ

Sau TNT chu kỳ Thời gian

theo dõi

Trước TNT 1 tháng 3 tháng 6 tháng

P trước và sau 6 tháng Nhóm I

- Số bệnh nhân

- Tỷ lệ %

4

20

15

75

5

25

1

5

< 0,01

Nhóm II

- Số bệnh nhân

- Tỷ lệ %

4

20

2

10

1

5

0

0

< 0,01

So sánh 2 nhóm: p 0 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Tỷ lệ phù phổi cấp giảm dần theo thời gian

điều trị ở nhóm II Tỷ lệ này tăng cao sau 1

tháng chạy TNT chu kỳ ở nhóm I, sau đó giảm

dần song ở nhóm I tỷ lệ vẫn cao hơn nhóm II

IV.Bàn luận

1 Đối tượng nghiên cứu:

Nghiên cứu 40 BN chia thành 2 nhóm,

nhóm 1 nữ và nam bằng nhau, nhóm 2 nữ

nhiều hơn nam Tuổi trung bình là 48,6 tuổi,

nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 50-59 (42,5%) và

ít nhất là nhóm tuổi 16-29 (5%) Sự khác biệt

về tuổi giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê

2 So sánh thay đổi về lâm sàng

* Trước khi chạy TNT chu kỳ các BN thường

có tần số tim cao và tăng huyết áp

* Sau khi chạy TNT:

- Trọng lượng cơ thể trong cả 2 nhóm đều

giảm, nhng mức độ giảm không nhiều vì thông

thường BN trước chạy thận nhân tạo có phù và

ứ nước nên không rõ cân nặng thật Trọng

l-ượng giảm trung bình sau 6 tháng ở nhóm I =

3,2 %, nhóm II= 4,5 % So sánh 2 nhóm thấy

nhóm II giảm nhiều hơn nhóm I (P>0,05)

- HAtt và HAttr đều giảm rõ rệt sau 1 tháng,

3 tháng, 6 tháng trong cả 2 nhóm:

+ HAtt nhóm I sau 6 tháng giảm: 12,3 %,

nhóm II giảm 11,8 %

+ HAttr nhóm I sau 6 tháng giảm: 13,4 %,

nhóm II giảm 11,2 %

So sánh tỉ lệ % giảm giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê

3 So sánh thay đổi về cận lâm sàng

* Điện tim: Chỉ số Sokolov-Lion tăng chứng

tỏ dày thất trái đều tăng rất rõ rệt ở cả 2 nhóm sau khi chạy TNT so với trước khi chạy TNT, Sau 6 tháng nhóm I tăng từ 60 % lên 100 %, nhóm II tăng từ 61,3 % lên 100 %, như vậy nhóm I có tỉ lệ tăng của dày thất trái cao hơn nhóm 2

* Chụp Xquang tim phổi thẳng thấy chỉ số

đường kính ngang tim/ngực > 50 % tăng rõ rệt

so với trước khi chạy TNT Sau 6 tháng nhóm I

và nhóm II đều tăng từ 55 % lên 76 %

BN STM thường có thiếu máu, nó cũng là những yếu tố nguy cơ làm tăng sự phì đại thất trái

Những nhận xét về biến đổi tăng tỉ lệ phì đại thất trái và tỉ lệ % tim to ra trong nghiên cứu của chúng tôi: Sau khi làm cầu nối tỷ lệ dầy thất trái đều tăng ở cả 2 nhóm, nhất là ở thời

điểm sau làm cầu nối 1 tháng, trong đó nhóm I

có tỷ lệ dầy thất trái cao hơn (qua chỉ số Sokolov-Lyon và chỉ số đờng kính ngang tim /ngực trên XQ) Nhận xét này phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả khác: Nghiên cứu của Đỗ Doãn Lợi (1999), London G.M (1991), Hoàng Minh Châu (2000)…

Mặc dù tỷ lệ dầy thất trái ở cả 2 nhóm đều tăng nhưng số BN vào viện vì phù phổi cấp giảm rõ rệt sau 6 tháng ở cả 2 nhóm: Nhóm I

từ 20% phù phổi cấp giảm còn 5 %, nhóm II

giảm từ 20 % xống 0 % Đó là do chúng tôi đã

chú trọng đến việc điều trị bằng các thuốc hạ

áp, chủ động rút nước để BN đạt tới cân nặng

chuẩn (trọng lượng khô) Với những BN có lỗ

thông quá lớn, chúng tôi theo dõi điều trị tại

viện và có biện pháp garo lỗ thông theo giờ

nhất định

Biến chứng phù phổi cấp tăng cao ở thời

điểm 1 tháng sau khi làm cầu nối Vì vậy cần

chú ý theo dõi để điều trị kịp thời cho BN, giảm

nguy cơ tử vong

* Xét nghiệm máu thấy nồng độ Urê,

Creatinin và Kali đều giảm nhanh rất rõ rệt

trong cả 2 nhóm, trong đó nhóm II do làm cầu

nối có đường kính rộng hơn nên mức độ giảm

lớn hơn nhóm I (P<0,05):

- Urê giảm sau 6 tháng: Nhóm I giảm 64 %,

nhóm II giảm 63 %

- Creatinin sau 6 tháng: Nhóm I giảm 64 %,

nhóm II giảm 52,6 %

- Kali sau 6 tháng: Nhóm I giảm 14,4 %,

nhóm II giảm 8,1 %

V Kết luận

Nghiên cứu những thay đổi về tim mạch và

các chất trong máu ở 40 BN STM chạy TNT

chu kỳ có làm cầu nối Đ-TM tại BV Thanh

Nhàn, chúng tôi thấy:

1 Điện tim: Tỉ lệ % dày thất trái và XQ tim

phổỉ thẳng có tỉ lệ đường kính ngang tim /ngực

sau làm cầu nối Đ-TM tăng rõ sau 3 tháng, tiếp

tục tăng sau 6 tháng

2.Tỷ lệ BN có biến chứng phù phổi cấp tăng

rõ sau làm cầu nối 1 tháng, 3 tháng và giảm

xuống sau 6 tháng (đặc biệt ở nhóm có đường

kính lỗ thông lớn ≥ 10 mm) Đây là biến chứng

cần được các bác sĩ lưu tâm trong quá trình

điều trị

3 Nồng độ Urê,Creatinin và Kali đều giảm

nhanh rất rõ rệt trong cả 2 nhóm, trong đó

nhóm II do làm cầu nối có đường kính rộng hơn

nên mức giảm lớn hơn nhóm I

VI Kiến Nghị

1 Trong điều trị suy thận mãn cần sử dụng máy TNT vì nó là kỹ thuật tốt có hiệu quả cao

để giải quyết cân bằng nồng độ các chất trong máu khi cha có chỉ định và chưa có điều kiện ghép thận

2 Cần có sự phối hợp giữa bác sĩ ngoại khoa và bác sĩ TNT để có chỉ định làm cầu nối sớm khi BN STM cần chạy TNT chu kỳ, chưa

có triệu chứng tăng huyết áp nhiều và chưa có

sự phì đại của thất trái

Chúng tôi thấy với đường kính lỗ thông ĐTM

từ 0,6-0,8 mm là vừa đủ lưu lượng, như vậy biến chứng phù phổi cấp ít xảy ra hơn

Nếu có điều kiện kinh phí tốt hơn nên siêu

âm Doppler lỗ thông và thất trái sẽ có giá trị

thực tiễn hơn trên lâm sàng

Tài liệu tham khảo

1 Trần Hồng Nghị, Hoàng Minh Châu, Chu Minh Hà, Nguyễn Văn Xang (1998) Đánh giá thay đổi kích thước và chức năng tim trái bằng siêu âm ở một số BN STM chạy TNT chu kỳ

tr-ước và sau làm cầu nối động tĩnh mạch 1 tháng Tạp chí Tim mạch số 14, 20-25

2 Đỗ Doãn Lợi (1979) Đánh giá những biến đổi về hình thái, chức năng huyết động của tim bằng siêu âm Doppler ở những BN STM chạy TNT chu kỳ Tạp chí tim mạch học Việt Nam số 17, 16- 20

3 London G.M et al: (1991) Advances in Nephroghe 20, 249-273

4 Maher E.R et al (1987) Aortic and mitral valve calcification in patients with end stage renal disease The Lancet 1987 Oct 17,

875-877

5 Parfrey P.S, Foley R.N.(1999).The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic renal faiture J.Am.Soc Neph rol

1999, 10: 1606 - 1615

Summary

Modifications on cardiovascular and blood

compoments in subjects with chronic renal failure

treated by using periodic xtracorporeal

hemodialysis apparatus with arterio-veno

Connecting suture at Thanh Nhan Hospital in Hanoi

Thanh Nhan hospital' s reseachers had surveyed 40 patients chronic hemo kidnay failure treated by using Periodic extracorporeal hemodialysis apparatus with Arterio-veno connecting suture, found that: cardiohypertrophy, left ventricular was distinctly hypertrophic after 3-6 months The rate of patients acute pulmonary ocdema complications had significantly increased during 1 - 3 months and will be decreased after 6 months The levels of Urea, Creatinine and potassim were significantly decreased with rapidity These was the complications that need the considerations of clinicians and therapists have cared during the treatment process