Nghệ thuật hiệu chỉnh, chuyển đổi liều với chẹn beta giao cảm ở người suy tim

DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH BAN BIÊN SOẠN KHUYẾN CÁO Chủ biên: Ban cố vấn: o PGS.TS Nguyễn Văn Trí o GS.TS Phạm Gia Khải o PGS.TS Đinh Thị Thu Hương o GS.TS Nguyễn Lân Việt o BSCKII Nguyễn Thanh Hiền o GS.TS Đặng Vạn Phước Ban Biên soạn: o GS.TS Đỗ Doãn Lợi o PGS.TS Nguyễn Văn Trí o GS.TS.Nguyễn Văn Thạch o BSCKII Nguyễn Thanh Hiền o PGS.TS Pham Nguyễn Vinh o PGS.TS Đinh Thị Thu Hương o GS.TS Huỳnh Văn Minh o Ts Hoàng Bùi Hải o PGS.TS.Nguyễn Đạt Anh o Ths Nguyễn Tuấn Hải o PGS.TS Vũ Bá Quyết o Ths Thượng Thanh Phương o TS.Hồ Huỳnh Quang Trí o Ths Phạm Tú Quỳnh o Ths Nguyễn Ngọc Phương Thư Thư ký: o Ths Nguyễn Tuấn Hải MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO Nhó Mức độ khuyến cáo Thuật ngữ sử m dụng I Chứng và/hoặc đồng thuận cho thấy việc điều Khuyến cáo dùng, trị mang lại lợi ích hiệu Chỉ định II Chứng bàn cãi và/hoặc ý kiến khác lợi ích/hiệu việc điều trị - IIa Chứng cứ/ý kiến ủng hộ mạnh tính hiệu điều trị Chứng cứ/ý kiến cho thấy có hiệu điều trị - IIb III Chứng và/hoặc đồng thuận cho thấy việc điều trị khơng mang lại lợi ích hiệu quả, vài trường hợp gây hại Nên định Có thể định Khơng dùng, Không định MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG A Dữ liệu có từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên phân tích gộp B Dữ liệu có từ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên nghiên cứu lâm sàng lớn không ngẫu nhiên C Sự đồng thuận chuyên gia và/hoặc nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG CHUNG Bước Bước Bước Bước Đánh giá nguy thuyên tắc HKTM bệnh nhân nhập viện dựa vào YTNC nền, tình trạng bệnh lý bệnh nhân Đánh giá nguy chảy máu, chống định điều trị chống đông Tổng hợp nguy cơ, cân nhắc lợi ích việc dự phòng nguy chảy máu phải dùng chống đông, đặc biệt ý tới chức thận, bệnh nhân cao tuổi Lựa chọn biện pháp dự phòng, thời gian dự phòng phù hợp CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG Chống định tuyệt đối Chống định tương đối (thận trọng) Suy thận nặng Suy gan nặng Xuất huyết não Tình trạng xuất huyết tiến triển (VD: xuất huyết loét dày tá tràng) Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất HIT Dị ứng thuốc chống đông Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải Chọc dò tuỷ sống Đang dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel…) Số lượng tiều cầu 180 mmHg, và/hoặc HA tâm trương > 110 mmHg) Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu Phụ nữ giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy chảy máu cao (rau tiền đạo…) Không dùng chống đông có yếu tố nêu Nên lựa chọn phương pháp dự phòng học Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến nguy xuất huyết đã giảm TỔNG HỢP CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG (1) Biện pháp Bn nội khoa cấp tính Bn ngoại khoa chung Bn phẫu thuật chỉnh hình Biện pháp chung BN khún khích khỏi giường bệnh vận động sớm thường xuyên Biện pháp học Máy bơm áp lực ngắt quãng Tất/Băng chun áp lực y khoa (áp lực 16 – 20 mmHg) Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc HKTM nguy chảy máu cao, chống định dùng chống đông * Cần phối hợp chuyển sang biện pháp dược lý nguy chảy máu giảm Biện pháp dược lý Heparin TLPT thấp Enoxaparin 40 mg x lần/ngày TDD Enoxaparin 30 mg x lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút) Enoxaparin 30 mg x lần/ngày TDD Enoxaparin 40 mg x lần/ngày TDD TỔNG HỢP CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG (2) Bn nội khoa cấp tính Bn ngoại khoa Bn phẫu thuật chỉnh hình chung 2,5 mg x lần/ngày TDD 1,5 mg x lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút) Fondaparinux * Thay thế heparin TLPT thấp heparin không phân đoạn bệnh nhân bị HIT Heparin không 5000 UI x lần/ngày TDD Chỉ định với suy thận nặng (MLCT< 30 ml/phút) phân đoạn Không Không Liều hiệu chỉnh cho INR từ 2–3 Kháng vitamin K * Không khuyến cáo nếu cần đạt hiệu dự phòng sớm, thời gian ngắn Biện pháp dược lý Rivaroxaban Dabigatran Không Không 10 mg x lần/ngày Không Không 110 mg x lần ngày đầu, sau đó 110 mg x viên uống lần/ngày YẾU TỐ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA Phân tầng nguy Thấp Trung bình Cao YTNC từ trước YTNC bệnh lý cấp tính Béo phì, thuốc lá, suy tĩnh Đợt cấp COPD khơng mạch, mất nước, điều trị cần thở máy hormone thay thế, thuốc tránh thai Tuổi > 70, bất động kéo dài, Nhiễm trùng phối hợp, ung thư tiến triển, có thai, đợt cấp COPD phải thở đặt catheter TM trung máy, nhồi máu tim, tâm, hội chứng thận hư, viêm suy tim (NYHA3-4) ruột Tiền sử thuyên tắc HKTM, Tai biến mạch não, có bệnh lý tăng đơng đã biết, liệt biến chứng liệt THANG ĐIỂM PADUA DỰ BÁO NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM Yếu tố nguy Điểm Ung thư tiến triển Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) Bất động (do hạn chế bệnh nhân định BS) Tình trạng bệnh lý tăng đơng biết Mơi bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ tháng) Tuổi cao (≥ 70 tuổi) Suy tim và/hoặc suy hô hấp NMCT cấp nhồi máu não cấp Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh xương khớp thấp Béo phì (BMI ≥ 30) Đang điều trị hormone PPS < 4: Nguy thấp bị thuyên tắc HKTM: không cần điều trị dự phòng PPS ≥ 4: Nguy cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng THANG ĐIỂM IMPROVE ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU Yếu tố nguy Loét dày tá tràng tiến triển Điểm 4,5 Chảy máu vòng tháng trước nhập viện Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/l Tuổi ≥ 85 3,5 Suy gan (INR > 1,5) 2,5 Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2) 2,5 Đang nằm điều trị khoa hồi sức tích cực 2,5 Catheter tĩnh mạch trung tâm Bệnh thấp khớp Đang bị ung thư Tuổi 40 – 84 1,5 Giới nam Suy thận trung bình (MLCT 30-59 ml/phút/1,73 m2) Tổng điểm ≥ 7: Nguy chảy máu nặng, chảy máu có ý nghĩa lâm sàng BỆNH NHÂN NỘI KHOA ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ Khuyến cáo Mức độ BN nợi khoa điều trị nợi trú có nguy cao bị thuyên tắc HKTM khuyến cáo dự phòng Heparin TLPT thấp IB (Enoxaparin), Heparin không phân đoạn Fondaparinux BN nợi khoa điều trị nợi trú có nguy cao bị thuyên tắc HKTM nguy chảy máu cao, nên dự phòng bơm IIC áp lực ngắt quãng tất chun áp lực Thời gian điều trị dự phòng: Với bệnh nhân nợi khoa điều trị nội trú, khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới bệnh nhân viện, có thể lại Với một số đối tượng chọn lọc (BN cai thở máy, BN bất động giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± ngày MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT Bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực: - Do có nhiều YTNC thuyên tắc HKTM phối hợp  cần dự phòng một cách hệ thống heparin TLPT thấp heparin không phân đoạn, trừ trường hợp nguy chảy máu cao : dự phòng máy bơm áp lực ngắt quãng (Mức độ IIC) Bệnh nhân đột quỵ cấp tắc mạch: - Khuyến cáo dự phòng máy bơm áp lực ngắt quãng với BN nhập viện vòng 72 kể từ bắt đầu triệu chứng, có liệt vận đợng - Dự phòng thuốc chống đơng có thể bắt đầu sớm nhất 48 sau bị đột quỵ, kéo dài vòng t̀n, tới bệnh nhân có thể vận động (nhưng không tuần) Bệnh nhân đột quỵ cấp chảy máu não: - Khuyến cáo dự phòng máy bơm áp lực ngắt quãng nhập viện - Xem xét dự phòng chống đông sau – ngày, sau cân nhắc kỹ nguy chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu) nguy tắc mạch (tình trạng bất đợng) 2 BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA CHUNG Mức độ nguy Nguy thấp Phẫu thuật nhỏ BN < 40 tuổi, không kèm YTNC* Nguy trung bình Phẫu thuật nhỏ BN có kèm YTNC HOẶC Phẫu thuật nhỏ BN 40-60 tuổi khơng kèm YTNC Chiến lược điều trị dự phòng Khơng điều trị dự phòng thuốc Khún khích lại sớm Biện pháp dược lý: Heparin không phân đoạn, Heparin TLPT thấp, Fondaparinux Biện pháp học (sẵn có) nếu chống định dùng chống đông nguy chảy máu cao Thời gian dự phòng: đến xuất viện hay lại Phẫu thuật nhỏ phẫu thuật có thời gian thực < 45 phút, phẫu thuật lớn phẫu thuật có thời gian thực ≥ 45 phút YTNC chủ yếu gồm: ung thư, tiền sử thuyên tắc HKTM, béo phì, suy tim, liệt, nhiễm trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đơng (thiếu hụt protein C,S…) BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA CHUNG Mức độ nguy Chiến lược điều trị dự phòng Nguy cao Biện pháp dược lý: Heparin không Phẫu thuật nhỏ BN > 60 tuổi phân đoạn, Heparin TLPT thấp, HOẶC Fondaparinux Phẫu thuật lớn BN 40-60 tuổi Biện pháp học (sẵn có) nếu chống khơng kèm YTNC định dùng chống đông nguy chảy máu cao Thời gian dự phòng: đến xuất viện hay lại Nguy cao Phẫu thuật lớn BN > 40 tuổi Heparin TLPT thấp (enoxaparin 40 kèm theo nhiều YTNC HOẶC mg x lần/ngày) Phẫu thuật thay khớp háng, khớp Thời gian dự phòng có thể kéo dài gối,gãy cổ xương đùi, chấn thương đến 28 ngày tủy Biện pháp học (sẵn có) phối hợp BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH (1) Khuyến cáo Mức độ BN thay khớp háng thay khớp gối khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM thường quy biện pháp sau: - heparin TLPT thấp, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban, IB heparin không phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh - biện pháp ép áp lực ngắt quãng IC BN phẫu thuật gãy xương đùi khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM thường quy biện pháp sau: - heparin TLPT thấp, fondaparinux, heparin không phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh - biện pháp ép áp lực ngắt quãng IB IC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH (2) Khuyến cáo Mức độ Thời gian trì điều trị dự phòng trung bình 10-14 ngày kể từ IB phẫu thuật Có thể kéo dài thời gian điều trị dự phòng sau bn viện tới 35 ngày kể từ phẫu thuật IIB Thời gian bắt đầu dự phòng: •Heparin TLPT thấp: bắt đầu trước phẫu thuật 12 giờ, sau phẫu thuật 18 – 24 •Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật – 24 •Rivaroxaban, Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật – 10 GIAI ĐOẠN CÓ THAI BỆNH NHÂN SẢN KHOA GIAI ĐOẠN SAU SINH BỆNH NHÂN SẢN KHOA BỆNH NHÂN UNG THƯ Bệnh nhân ung thư nội trú Khuyến cáo Mức độ BN ung thư phải nằm liệt giường, cần dự phòng thuyên tắc HKTM một cách hệ thống IB BN ung thư đặt catheter ngầm, điều trị hóa chất ngắn ngày hormone: khơng khún cáo dự phòng thun tắc HKTM mợt cách hệ thống Biện pháp thời gian dự phòng: Như bệnh nhân nội khoa cấp tính IIB BỆNH NHÂN UNG THƯ Bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật Khuyến cáo Mức độ Bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật cần dự phòng thun tắc HKTM mợt cách hệ thống, tùy vào loại phẫu thuật IA Biện pháp dự phòng: • Heparin TLPT thấp, Fondaparinux • Heparin khơng phân đoạn • Thời gian dự phòng tương đương bệnh nhân nợi khoa Thời gian bắt đầu dự phòng: Sau phẫu thuật – 12 Thời gian trì dự phòng: • 10 – 14 ngày • có thể kéo dài tới tuần với phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung Sử dụng biện pháp học BỆNH NHÂN UNG THƯ Bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú Khún cáo Mức đợ Dự phòng thuyên tắc HKTM cho BN nguy cao: ung thư dày, tụy, đa u tủy có điều trị thalidomide, lenalidomide phối hợp IIbB với hóa liệu và/hoặc dexamethasone Dự phòng : - Heparin TLPT thấp tiêm lần/ngày, - heparin không phân đoạn lần/ngày TDD Bắt đầu sau phẫu thuật từ – 12 giờ, kéo dài nhất – 10 ngày, có thể tới tuần với phẫu thuật vùng bụng tiểu khung - Sử dụng.biện pháp dự phòng học nếu chống định dùng thuốc chống đông 6 NGƯỜI DI CHUYỂN ĐƯỜNG DÀI Hành khách di chuyển đường dài (đi máy bay, tàu, ô tô…kéo dài giờ) nếu có yếu tố nguy bị thuyên tắc HKTM, khún cáo: • Thường xun vận đợng co duỗi chân • Đeo tất áp lực y khoa đến gối, với mức áp lực 15 – 30 mmHg ... hay lại Phẫu thuật nhỏ phẫu thuật có thời gian thực < 45 phút, phẫu thuật lớn phẫu thuật có thời gian thực ≥ 45 phút YTNC chủ yếu gồm: ung thư, tiền sử thuyên tắc HKTM, béo phì, suy tim, liệt,... hợp, ung thư tiến triển, có thai, đợt cấp COPD phải thở đặt catheter TM trung máy, nhồi máu tim, tâm, hội chứng thận hư, viêm suy tim (NYHA3-4) ruột Tiền sử thuyên tắc HKTM, Tai biến mạch... BS) Tình trạng bệnh lý tăng đơng biết Mơi bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ tháng) Tuổi cao (≥ 70 tuổi) Suy tim và/hoặc suy hô hấp NMCT cấp nhồi máu não cấp Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh xương