mẫu số 03 quy định tại Phụ lục IV

Mẫu số 03 SỞ Y TẾ …1… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số: ……………… ……2……., ngày … tháng … năm 20… PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ công bố tiêu chuẩn áp dụng trang thiết bị y tế thuộc loại A Tên sở công bố: Địa chỉ: Số văn đề nghị sở: Ngày:……… Trang thiết bị y tế thuộc loại A: Tên trang thiết bị y tế: Chủng loại/mã sản phẩm: Tên sở sản xuất: Địa sở sản xuất: Tiêu chuẩn áp dụng: Thông tin chủ sở hữu trang thiết bị y tế: Tên chủ sở hữu: Địa chủ sở hữu: Thông tin sở bảo hành: Tên sở: Địa chỉ: Điện thoại cố định: Điện thoại di động: Thành phần hồ sơ: Văn đề nghị công bố tiêu chuẩn trang thiết bị y tế thuộc loại A □ Bản phân loại trang thiết bị y tế □ Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất trang thiết bị y tế □ Giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn quản lý chất lượng □ Giấy ủy quyền chủ sở hữu trang thiết bị y tế □ Giấy xác nhận đủ điều kiện bảo hành □ Tài liệu mơ tả tóm tắt kỹ thuật trang thiết bị y tế □ Bản tiêu chuẩn mà chủ sở hữu trang thiết bị y tế công bố áp dụng □ Giấy chứng nhận hợp chuẩn □ 10 Tài liệu hướng dẫn sử dụng trang thiết bị y tế □ 11 Mẫu nhãn trang thiết bị y tế □ NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ tên) _ Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi sở sản xuất đặt trụ sở Địa danh ... kiện sản xuất trang thiết bị y tế □ Giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn quản lý chất lượng □ Giấy ủy quy n chủ sở hữu trang thiết bị y tế □ Giấy xác nhận đủ điều kiện bảo hành □ Tài liệu mơ tả tóm... bố áp dụng □ Giấy chứng nhận hợp chuẩn □ 10 Tài liệu hướng dẫn sử dụng trang thiết bị y tế □ 11 Mẫu nhãn trang thiết bị y tế □ NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ tên) _ Sở