mẫu số 01 quy định tại Phụ lục IV

Mẫu số 01 BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số: …… … Hà Nội, ngày … tháng … năm 20… PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ công bố đủ điều kiện phân loại trang thiết bị y tế Tên sở phân loại: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: Số văn đề nghị sở: Ngày: Thành phần hồ sơ: Văn công bố đủ điều kiện phân loại □ Bản kê khai nhân □ Bản xác nhận thời gian công tác □ Văn bằng, chứng qua đào tạo người thực việc phân loại trang thiết bị y tế □ NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ tên)