mẫu số 01 quy định tại Phụ lục I

Mẫu số 01 Tên sở phân loại - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số: ……… …….1.…., ngày … tháng … năm 20… VĂN BẢN CÔNG BỐ Đủ điều kiện phân loại trang thiết bị y tế Kính gửi: Bộ Y tế (Vụ Trang thiết bị Công trình y tế) Tên sở phân loại: Mã số thuế Số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện: Địa chỉ: Điện thoại: ………………… Fax: Email: …………………………… Website (nếu có): Người đại diện hợp pháp sở: Họ tên: Số CMND/Định danh/Hộ chiếu: ……… ngày cấp: ……… nơi cấp: Điện thoại cố định: …………………… Điện thoại di động: Người thực phân loại3: Họ tên: Số CMND/Định danh/Hộ chiếu: ……… ngày cấp: ……… nơi cấp: Trình độ chun mơn: Thời gian công tác lĩnh vực trang thiết bị y tế: tháng Công bố đủ điều kiện phân loại trang thiết bị y tế Hồ sơ kèm theo gồm: Bản kê khai nhân Bản xác nhận thời gian công tác Văn bằng, chứng qua đào tạo người thực Cơ sở công bố đủ điều kiện phân loại trang thiết bị y tế cam kết: Nội dung thơng tin cơng bố xác, hợp pháp theo quy định Nếu có giả mạo, khơng thật sở xin chịu hồn toàn trách nhiệm bị xử lý theo quy định pháp luật Bảo đảm thực việc phân loại trang thiết bị y tế theo quy định pháp luật hoàn toàn chịu trách nhiệm kết phân loại sở thực Thông báo cho Bộ Y tế (Vụ Trang thiết bị cơng trình y tế) có thay đổi liên quan đến hồ sơ công bố Người đại diện hợp pháp sở Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh) Xác nhận dấu chữ ký số _ Địa danh Ghi theo địa giấy đăng ký doanh nghiệp Kê khai cụ thể theo số người có ... khai nhân Bản xác nhận th i gian công tác Văn bằng, chứng qua đào tạo ngư i thực Cơ sở công bố đủ i u kiện phân lo i trang thiết bị y tế cam kết: N i dung thơng tin cơng bố xác, hợp pháp theo quy. .. hợp pháp theo quy định Nếu có giả mạo, khơng thật sở xin chịu hồn toàn trách nhiệm bị xử lý theo quy định pháp luật Bảo đảm thực việc phân lo i trang thiết bị y tế theo quy định pháp luật hoàn... toàn chịu trách nhiệm kết phân lo i sở thực Thông báo cho Bộ Y tế (Vụ Trang thiết bị cơng trình y tế) có thay đ i liên quan đến hồ sơ công bố Ngư i đ i diện hợp pháp sở Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ,