CHĂM SÓC TÀỈ LIỆU ĐÀO TẠO HỘ SINH TRUNG HỌC ■ ■ ■ ■ guyẻn : LIỆU El NHÀ XUẤT BÀN Y HỌC ■ BỘ Y TẾ VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO CHĂM SỐC BÀ MẸ TRONG KHI ĐÉ TÀI LIỆU ĐÀO TẠO HỘ SINH TRUNG HỌC MÃ SỐ: T.30 Z3 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2006 ĐIỀU HÀNH BIÊN SOẠN BS N gu yễn P hiên BS N guyễn Đ ình Loan P G S T S N guyễn Đ ứ c V y DS Đ ỗ Thị Dung T S Lưu Hữu T ự BAN BIÊN SO ẠN BS N ghiêm X u â n Đ ứ c ThS Dương Thị M ỹ Nhân BS T rần N hật H iển C N Vũ Hổng N gọc BS Hà Thị T h a n h H uyền C N Đ ặ n g T h ị N g h ĩa BS N guyễn H o àn g Lệ B S Bùi S n g Th S N g u yễn Bích Lưu P G S TS C a o N gọc Thành P G S T S T rần T h ị P h n g M ThS Lê Thanh Tùng BS P h ó Đ ứ c N huận TỒ H u ỳ n h T h ị T h u T h u ỷ C N Đ o n Th ị N huân B AN TH Ư K Ý DS Đ ỗ T h ị Dung Th S Đ n g N g ọ c Đ ứ c BS P h a n Thi Kim Thuỷ TH A M GIA TỔ C H Ứ C BẢN T H Ả O T h S P h í V ăn Thâm © Bản thuộc Bộ Y tê' (Vụ Khoa học Đào tạo) LỜI GIỚI THIỆU Thực Nghị định số 43/2000/NĐ-CP ngày 30 tháng năm 2000 Chính phủ quy định chi tiết hưóng dẫn triển khai L uật Giáo dục, Bộ Y tê phê duyệt ban hành chương trìn h khung cho giáo dục tru n g học chun nghiệp nhóm ngành sức khoẻ Để thơng n h ấ t thực trường T rung học y tế, Vụ Khoa học Đào tạo - Bộ Y tê biên soạn Chương trìn h giáo dục Hộ sinh tổ chức biên soạn sách cho tồn chương trìn h Tham gia biên soạn có thầy thuốíc chun khoa s ả n Phụ, giáo viên tru n g học chuyên nghiệp cao đẳng y tê nhiều trường Bộ sách Hội đồng chuyên môn thẩm định Bộ Y tế ban hành đê làm tài liệu dạy - học thức Ngành Các trường đào tạo Hộ sinh tru n g học sử dụng tập giáo trìn h kết hợp với giáo trìn h nhà trường biên soạn để làm tài liệu giảng dạy hưóng dẫn học sinh phù hợp vói điều kiện cụ thể vùng Cuốn sách Chăm sóc bà mẹ đẻ biên soạn theo tiêu chí: - Bám sát mục tiêu, nội dung giáo dục Chương trìn h khung Chương trìn h giáo dục Hộ sinh Bộ Y tế ban hành - Những nội dung chun mơn biên soạn vào Hưóng dẫn chuẩn Quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản Bộ Y tế - Cập n h ậ t thơng tin, kiến thức mói lĩnh vực Sức khoẻ sinh sản để chọn lọc đưa vào giáo trìn h mơn học - Đổi phương pháp biên soạn, tạo tiền đề sư phạm để giáo viên, học sinh trường có thê áp dụng phương pháp dạy - học tích cực Vụ Khoa học Đào tạo - Bộ Y tê chân th àn h cảm ơn Quỹ dân sô" Liên hiệp quôc, Dự án VIE/01/P10 hỗ trợ trìn h biên soạn giáo trình mơn học Cám ơn chun gia Quốc tế Quỹ dân sơ' Liên hiệp quổíc tham gia đóng góp ý kiến với tác giả q trìn h biên soạn giáo trình mơn học Tập giáo trìn h mơn học chắn nhiều khiếm khuyết, Vụ Khoa học Đào tạo - Bộ Y tế mong nhận ý kiến đóng góp đồng nghiệp, thầy, giáo học sinh trường để tập giáo trìn h ngày hoàn thiện Bộ Y TẾ VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO MỤC LỤC m m Lời giới thiệu Giói thiệu mơn học Bài l.C ác dấu hiệu lâm sàng sỏ sinh lý chuyển Bài Theo dõi chuyển 19 Bài Biểu đồ chuyển 31 Bài Vô k huẩn sản khoa 40 Bài Thuốíc sử dụng sản phụ khoa 48 Bài Cơ chế đẻ 56 Bài C huẩn bị cho đẻ thường 67 Bài Đỡ đẻ chỏm 72 Bài Đỡ đẻ sở y tế 84 Bài 10 Bong rau - Cách đõ rau 90 Bài 11 Chấn thương đương sinh dục đẻ 98 Bài 12 Chăm sóc trẻ sơ sinh sau đẻ 111 Bài 13 Suy th hồi sức sơ sinh sau đẻ 117 Bài 14 Đẻ khó thai 126 Bài 15 Đẻ khó nguyên nhân từ mẹ 137 Bài 16 Đẻ khó co tử cung b ất thường Bài 17 Chuyển kéo dài-chuyển đình trệ 147 157 Bài 18 Đẻ khó ốì 165 Bài 19 Sa dây rau 173 Bài 20 C hẩn đốn, xử trí ngơi mơng, ngơi m ặt, trán , vai đa thai 179 Bài 21 C huẩn bị cuộf íẻ can thiệp 192 Bài 22 Doạ vỡ vỡ tử cung 197 Bài 23 Chảy m áu thòi kỳ sổ r?.u sau đẻ 207 Đáp án tự lượng giá 219 CHĂM SĨC BÀ MẸ TRONG KHI ĐẺ Sơ tiế t hoc 90 ■Sô tiết lý thuyết 60 S ố tiết thực tập 30 Xếp lo a i m ôn hoc: Môn thi Hệ sô m ôn hoc: Hệ sô Thời đ iếm th ự c h iện m ôn hoc: Học kỳ II năm thứ n h ất ỤC TIÊU T rình bày đặc điểm lâm sàng sở sinh lý học giai đoạn chuyển Mô tả dấu hiệu chuyển bình thường bất thường Trình bày vai trò người hộ sinh cơng việc mà người hộ sinh phải làm trình theo dõi, chăm sóc sản phụ trẻ sơ sinh đẻ Tư vấn cho sản phụ gia đình họ đẻ Rèn luyện tác phong nhanh nhẹn, thái độ thông cảm, ân cần, xác q trình theo dõi, chăm sóc sản phụ đẻ ộ l DUNG MÔN HỌC SỐ TÊN BÀI HỌC TT SÔ' TIẾT LÝ SỐ TIẾT THUYẾT TH Ự C HÀNH Các đặc điểm lâm sàng sở sinh lý chuyển Theo dõi chuyển 3 Biểu đồ chuyển 2 Vô khuẩn sản khoa Thuốc sử dụng chăm sóc sản khoa Cơ chế đẻ Chuẩn bị cho đẻ thường Đỡ đẻ chỏm Đỡ đẻ sở y tế 10 Bong rau - Cách đỡ rau 11 Chấn thương đường sinh dục đẻ ^ 12 Chăm sóc sơ sinh sau đẻ 13 Suy thai hồi sức trẻ sơ sinh sau đẻ 14 Đẻ khó thai 15 Đẻ khó nguyên nhân từ mẹ 16 Đẻ khó co tử cung bất thường 17 Chuyển kéo dài - Chuyển đình trệ 18 Đẻ khó ối - - — 19 Sa dây rau - .— 20 Chẩn đoán, xử trí ngơi mơng, mặt, trán, ngang đa thai 21 Chuẩn bị cho đẻ can thiệp (mổ đẻ, giác hút, Forceps) 22 Dọa vỡ vỡ tử cung 23 Chảy máu (băng huyết) thời kỳ sổ rau sau đẻ 3 60 30 Cộng 6.5 Đánh giá Đối vối đẻ thường, giai đoạn sổ rau quan trọng n h ấ t đơi vói tính mệnh người mẹ - Với sổ rau thường: Đ ánh giá theo việc thực qui trìn h chăm sóc, qui trình kỹ th u ậ t - Với sổ rau b ấ t thường: P h át hiện, chuyển xin ý kiên bác sỹ kịp thời - Dựa vào chứng (qua thực tế đỡ rau) tìm kinh nghiệm tốt nhất: giảm tỷ lệ sót rau, giảm băng huyết, giảm tỷ lệ kiêm soát tử cung đến mức tối ưu Tự LƯỢNG GIÁ Trả lời ngắn câu 1-2 Câu 1: Nghiệm pháp bong rau thao tác nhằm đánh giá x em (A) .đã bong khỏi thành tử cung hay chưa, thực chất xem bánh rau .(B) hay chưa Câu 2: Kiểm tra rau kiểm tra phần sau: A : B : C : D: Chọn câu trả lời nhâ't cho câu từ đến Câu 3: Cơ chê bong rau là: A Do thai kéo rau ln B Trong q trình chuyển co tử cung làm cho u bong khỏi th n h tử cung c Do tính chất đàn hồi tử cung m b án h u khơng có tính chất đó, nên tử cung co bóp nhỏ lại làm cho diện rau bám thu nhỏ lại làm bong rau D Cả câu Càu 4: Trong đỡ rau, b ánh rau vướng chưa được, ta có thể: A Cho tay vào buồng tử cung lấy rau 96 B Dùng tay phải cầm kìm, kéo nhẹ nhàng bánh rau xuốhg với động tác ấn bàn tay bụng c Kéo mạnh kẹp rốn, kết hợp vối tay bụng đẩy thân tử cung lên D Ngưng th ủ thuật, chờ làm lại nghiệm pháp Câu 5: Trong đỡ rau màng rau chưa bong hết A Hạ thấp bánh rau xuông để trọng lượng bánh rau kéo bong nốt phần màng lại B Cho tay vào buồng tử cung lấy nốt phần lại c Có thể cầm bánh rau kéo căng D Khơng cần thiết phải lấy nốt phần sót Câu 6: Có thể nghĩ đến múi rau phụ sót khi: A Tìm thấy mạch máu qua rìa bánh rau phía màng rau B Tìm thấy mạch máu phía màng rau mà khơng tìm thấy múi rau phụ c Khơng tìm thấy mạch máu phía màng rau có múi rau bị khuyết D Khơng tìm thấy mạch máu phía màng rau chảy máu dai dẳng từ buồng tử cung Câu 7: Trường hợp mạch máu rốn bất thường sô" lượng l Câu 8: Trong đỡ rau thông thường, động tác l Câu 9: Trong đỡ rau tích cực động tác l Câu 10: Thời gian rau lâu không bong A Trên 15phút B Trên 30 p hút c Trên 45 phút D Trên 60 phút Bài tập Chị Lê Thị Nga 25 tuổi đẻ lần thứ 2, thời gian chuyển 16 giò vừa sinh cháu trai cân nặng 3100g, cháu khóc Tầng sinh mơn cắt điểm Anh/ Chị lập k ế hoạch chăm sóc chị Nga sau sổ thai đến hết giò đầu sau đẻ 97 B i 11 CHẤN THƯƠNG ĐƯỜNG SINH DỤC TRONG CUỘC ĐẺ ■ MỤC TIÊU Phân loại chấn thương đường sinh dục đẻ Nêu nguyên nhân dẫn đến chấn thương đường sinh dục 3ẻ Chẩn đoán chấn thương đường sinh dục Trình bày biện pháp dự phòng chấn thương đường sinh dục X trí chấn thương đường sinh dục p h m vi chức người hộ sinh Có quan điểm trái ngược chấn thương đường sinh dục đẻ: đẻ phải có rách n h ấ t đối vói tầng sinh mơn, lại có ý kiến khơng để rách, rách thiếu sót chun mơn, từ dẫn đến cắt tầng sinh mơn mở rộng đề phòng rách Ý niệm “mẹ tròn vng” nói rộng bao gồm tồn vẹn đường sinh dục chấn thương đương nhiên có điều không lợi: - Nguy chảy máu - Nguy nhiễm khuẩn - Để lại sẹo không tốt, tăng nguy rách cho lần đẻ sau Thái độ n h ấ t người hộ sinh đỡ đẻ phải phòng chấn thương đường sinh dục, có rách phải p h át xử trí kịp thòi góp phần làm đẻ an tồn Phân loại châVi thương đường sinh dục 1.1 Rách âm hộ tâng sinh môn 1.2 Rách âm đạo (bao gồm th n h âm đạo trước, sau hai th n h bên) 1.3 Rách cô tử cung: từ phần âm đạo, rách phần âm đạo xếp vào vỡ tử cung Trong phạm vi cơng việc mình, ngưòi hộ sinh chủ yếu gặp rách âm hộ - tầng sinh môn nhúng thê mà bỏ qua rách âm đạo cổ tử cung loại rách gặp lại gây tử vong chảy máu nhiều 98 1.4 Vỡ tử cung xem “Doạ võ vỡ tử cung” ắ Rách tẩng sinh môn 2.1 Nguyên nhân 2.1.1 Về phía người m ẹ - Tầng sinh môn dài, âm môn hẹp - Tầng sinh môn phù nề (do nhiễm độc thai nghén, chuyển lâu) - Tầng sinh mơn có sẹo cũ, chất lượng khâu không tốt - Con so lớn tuổi 2.1.2 Về phía - Thai to, đường kính sổ lớn - Thai nhỏ, sổ nhanh, tầng sinh môn chưa giãn nở kịp - Cách sổ: chẩm - Ngôi bất thường: ngơi mặt (đưòng kính sổ lớn); đầu sau ngơi mơng 2.1.3 Về phía người hộ sinh - Kỹ th u ậ t đỡ đầu không tốt, không giúp cho đầu cúi hết, khơng hưóng cho m ặt ngửa từ từ - Kỹ thuật đỡ vai sau: không kịp giữ tầng sinh môn cho vai sau sổ từ từ - Không hướng dẫn tốt cách rặn đẻ, không đạt phôi hợp tốt với người mẹ 2.1.4 Do can thiệp sản khoa đường - Forceps - Giác hú t Trong hai th ủ th u ậ t rách forceps cao cành làm tăng thể tích đầu kỹ th u ậ t tháo cành chậu 2.2 Phân độ rách táng sinh môn Trong thực h àn h sản khoa chủ yếu gặp rách hở vói khởi điểm rách từ mép sau âm hộ - Về giải phẫu có mơc theo thứ tự từ trưóc sau: + Mép sau âm hộ + N út thố tru n g tâm (giao điểm ngang với vòng âm mơn, vòng hậu mơn) 99 + Cd vöng hau mön + Thänh trüöc trüc träng Theo mƯc giäi phäu äy, theo stf md rưng cüa düdng räch (hinh 21) - Räch mep sau am ho: Räch tang sinh mön dö - Räch nüt tra n g tarn: Räch - Räch cd vöng hau mön: Räch - Räch thän h trUöc trUc träng: Räch Räch dö vä cưn dUdc goi lä räch khưng hộn tộn Räch vä cön dUdc goi lä räch hộn tộn Rieng räch cưn goi lä räch phüc tap Trong sän khoa du lä forceps hay giäc h ü t cüng khöng diidc de räch tü trd len Hinh 11.1: Mifc dö räch täng sinh mưn 100 2.3ể Chẩn đốn rách tâng sinh mơn Vì rách hở rách từ mép sau âm hộ cần dùng đầu ngón tay banh rộng quan sát đinh mức độ rách Nếu nghi có rách vòng hậu mơn th ành trưóc trực tràng cần khám hậu mơn đê nhận định vòng bị đứt trực tràng bị rách 2.4 X trí rách tầng sinh mơn Mọi rách hở phải khâu Thời điểm khâu tốt n h ất sau đỡ rau chắn can thiệp bên (nêu khâu ngồi can thiệp bên coi phá hỏng chỗ khâu ngoài) Nếu vết rách từ độ trở lên phải xử trí bệnh viện Nếu tuyến, y tế sở, dùng gạc tẩm huyết than h mặn, ấm chèn chặt chỗ rách chuyển tuyến ngay, thòi gian chậm trễ làm tăng khả chảy máu, n h ấ t nhiễm khuẩn 2.5 Xử trí rách tâng sinh mơn cũ - Rách khơng hồn tồn: u cầu làm lại phụ thuộc đòi hỏi thẩm mĩ người phụ nữ, khơng có định vê sản phụ khoa trừ kêt hợp vói phẫu th u ậ t sa sinh dục - Rách hồn tồn: Có định làm lại, thời gian tối thiểu sau đẻ phải - tháng, đợi vết thương lên sẹo hoàn tồn Người hộ sinh cần làm tốt chuẩn bị trưóc mổ ăn nhẹ, thụ t tháo làm trực tràng trưóc mổ - ngày Mổ xong phục vụ giường khoảng ngày để liền vết khâu Trong thời gian cần cho táo bón sau lại phải cho nhuận tràng để phân mềm, không làm hỏng vết khâu 2.4.1 Kỹ thuật khâu cổ điển P hân tích vết rách tầng sinh mơn ta thấy có: - Rách âm đạo - Rách - Rách da Vì thế, có ý kiến khơng giông khâu lớp Đa số người làm sản khoa tiến h àn h khâu lóp - Lốp trong: gồm thành âm đạo phần bị rách phía - Lớp ngồi: gồm da tầng sinh mơn phần bị rách phía ngồi Khi k hâu phải đảm bảo: - Giảm đau tốt - Vô k h u ẩn tốt (xem cắt khâu tầng sinh môn) 101 Chỉ khâu tốt n h ấ t tự tỉêu Khi khâu vết rách đường rách ỏ nên bị so le mép đường cắt Khâu rách phải đảm bảo: - Khơng có khoảng chết (khi khâu khơng lộ kim ỏ đáy đường rách) - Không lợp mép da: dùng khâu xâu lại mũi cách mép da 0,5mm - lm m , buộc với lực vừa phải 2.4.2 Khâu sợi vắt liên tục Trong kỹ th u ậ t khâu tầng sinh mơn có điểm nên tránh: - T ránh n út buộc nhiều chỗ n ú t nơi dịch m áu đọng lại gây nhiễm khuẩn -= T ránh xuyên qua da, đường vào th u ậ n tiện cho nhiễm khuẩn Từ hai yêu cầu trên, kỹ th u ậ t khâu vắt sợi liên tục sử dụng (xem thêm khâu cắt tầng sinh mơn - Qui trìn h thực h n h mơn Chăm sóc sản phụ đẻ)Ể Một sợi liền kim (chỉ tự tiêu) khâu từ góc điểm rách, khâu vắt lớp th n h âm đạo đến gốc m àng trin h k h âu tiếp lớp (cũng vắt) lại lốp da khâu chữ u hai mép da, khép buộc n ú t mép sau âm hộ Cách khâu hai lợi th ế giảm thiểu sô" n ú t buộc khơng xun qua da đem lại thẩm mỹ (không thấy đường khâu) sau thủ th u ậ t đõ đau, không ảnh hưởng đến vận động hồi phục chức khác tiểu tiện Có thể để sản phụ mà khơng hẹn ngày cắt Rách âm hộ Chủ yếu rách mép sau (đã nêu ỏ rách tầng sinh môn), gặp sơ' hình thái khác 3.1 Rách vùng tiên đình Chủ yêu bàn tay giúp đầu cúi gây ra, vêt rách không rộng vùng chảy máu nhiều, p hát phải k hâu ngay, không cần chờ xử trí xong đỡ rau 3.2 Rách thành bên Chủ yêu rách môi lớn - môi bé, nguyên nhân bàn tay người đỡ đẻ 102 Rách âm đạo Chủ yếu 1/3 th n h sau rách xêp vào rách tầng sinh môn 4.1 Rách thành trước Về nguyên tắc đẻ thường không gặp rách th ành trước hai tình huổng có thê gặp 4.1.1 Do forceps Do forceps khó kèm với bàng quang đầy trước rặn 4.1.2 Do đẻ khó Do đẻ khó chuyển lâu, th àn h trưốc âm đạo bị chèn ép đầu thai nhi m ặt sau xương mu, sau hoại tử để lại lỗ dò bàng quang - âm đạo 4.2 Rách thành bên Có thê gặp forceps, giác hú t 4.3ẽ Chẩn đoán rách âm đạo Khi chảy m áu sau đẻ mà tử cung co tốt, kiểm tra rau đủ kiểm soát tử cung mà thấy máu tươi phải kiểm tra xem có rách sâu Phải đặt van âm đạo quan sát ánh sáng dọi tôt 4.4 X trí rách âm đạo Phải k h âu sau p hát hiện, khâu tự tiêu, khâu từ ra, mũi khâu đầu phải ỏ phía đỉnh mép rách để cầm máu tơt Trường hợp rách sâu, để trán h khâu phải trực tràng, cho ngón tay vào h ậu môn đê kiếm tra Rách cổ tử cung 5.1 Nguyên nhân - Rặn non - Forceps cao - Forceps giác h ú t cổ tử cung chưa mở hết - Đỡ đầu h ậu cổ tử cung chưa mở hết (vì khơng ơi, mơng lại nhỏ làm tôt nhiệm vụ mở hết cổ tử cung đầu) 103 5.2 Vị trí rách Có thể gặp ỏ chỗ cổ tử cung thơng thường rách hai vị trí Rách cao lên tới vị trí âm đạo bám vào cổ tủ cung, loại rách sâu khó khâu chảy máu nhiều Hình thái gọi vỡ tử cung thấp 5.3 Chẩn đoán rách c ổ tử cung Việc kiểm tra cổ tử cung khơng có u cầu làm cho đẻ, 'ĩ hai định phải làm: - Những trường hợp có nguy cao rách cổ tử cung: sau forceps, giác hút - Những trường hợp chảy máu sau đẻ mà tử cung co tơt kiểm sốt tử cung, máu đỏ tươi Gó hai cách khám: 5.3.1 Khám hai ngón tay Dùng ngón tay th u ậ n để tìm mép trước cổ tử cung khó tìm thấy mép sau Sau lần 360° quanh mép cổ tử cung để kiểm tra lành cảm giác liên tục, rách cảm giác có khuyết Nếu khám hai ngón tay không thấy rách không chảy máu khơng cần khám dụng cụ 5.3.2 Khám dụng cụ * Chuẩn bị: yêu cầu nơi đỡ đẻ phải có kiểm tra cổ tử cung gồm: - Hai kẹp dài sát khuẩn, dùng ngoài, dùng sá t k h u ẩn âm đạo - cô tử cung - Hai van âm đạo dài to để nâng cao th n h trước sau âm đạo, giúp quan sát cổ tử cung - Hai kẹp hình tim dài 28cm để cặp mép cổ tử cung Ngồi dụng cụ phải có người phụ nguồn sáng tô tẵ * Tiến h ành - Sát k hu ẩn âm hộ - Trải vải: mông, bụng hai bên đùi - Đ ặt van sau, sau đặt van trước, giao cho người phụ giữ đẻ nâng hai th àn h âm đạo 104 - Có nguồn ánh sáng rọi tốt vàc vùng khám - Tìm cổ tử cung - kẹp vị trí quan sát Kẹp với lực nhẹ, không kẹp m ạnh làm tổn hại cổ tử cun? Dùng kẹp hình tim thứ hai kẹp sát th ế đổi vị trí hai kẹp để tới 360° - khắp cổ tử cung - chỗ khuyết hình chữ V lộn ngược có rách 5.4 X trí rách c ố tử cung - Về nguyên tắc có chảy máu phải khâu Nếu khơng chảy máu nên khâu cách đề phòng lộ tuyến cổ tử cung có ý kiến phòng ung thư cổ tử cung (thống kê cho thấy phụ nữ không đẻ r ấ t người bị ung thư cổ tử cung so vối phụ nữ có đẻ) Nên sử dụng gây tê vùng (xem “Gây tê th ần kinh thẹn ”)Ể‘ - Dùng kẹp hình tim kẹp hai bên mép rách Khâu mũi đầu phía đỉnh chữ V ngược để đảm bảo cầm máu tố tề Sau khâu từ ra, mũi cuổì dừng lại ỏ mép cổ tử cung, c ắ t kiểm tra không chảy máu th ủ th u ậ t khâu rách tử cung hồn thành Cũng có ý kiến k hâu mũi đầu từ mép ngồi dễ thấy, dễ tiếp cận sau dùng mũi làm lực kéo đê vào sau khâu nốt chỗ rách Cách có nhược điểm dễ kéo rách cô tử cung chỗ khâu khó tìm đỉnh chỗ rách đê cầm m áu tố tễ Trong trường hợp khâu sâu âm đạo trước lấy van âm đạo phải kiểm tra có sót gạc âm đạo khơng Nếu khơng có phương tiện khâu khơng có đủ kỹ khâu sâu dùng kẹp hình tim kẹp hai mép rách (đủ đê cầm máu) chuyển tu y ến ề Chèn gạc khơng có tác dụng cầm máu rách tử cung Đề phòng chấn thương đưòng sinh dục 6ễf ể Đê phòng rách tăng sinh mơn Các trường hợp có nguy rách tầng sinh môn từ độ trở lên: forceps cho so, tiền sử rách tầng sinh môn độ khâu lại phải cắt tầng sinh môn Để giảm rách độ 1, cần đỡ đẻ quy cách: đầu cúi hết, ngửa từ từ, ý đỡ vai sau P hấn đấu giảm tỷ lệ rách có rách giảm độ rách khơng thay th ế rách cắt tầng sinh môn Người hộ sinh cắt tầng sinh môn cần cho thai sổ nhanh (có suy thai) tầng sinh mơn cản trở sơ (rặn lâu) 105 6.2 Đ ể phòng rách âm hộ Rách âm hộ phía tiền đình \ hai bên hồn tồn trá n h nêu bàn tay đỡ đầu khơng chạm vào 6.3 Đ ể phòng rách âm đạo Trong đẻ thường, hầu hết gặp rách 1/3 th n h sau âm đạo (cùng với rách tầng sinh môn) Không đặt forceps cao, không quay đầu cành forceps Khi đặt giác hú t phải kiểm tra th àn h âm đạo có bị h ú t vào miệng bầu giác không Người hộ sinh cần nhớ phải thông tiểu trước thủ th u ậ t forceps tiến hành 6.4 Đê phòng rách c ổ tử cung Khơng đặt forceps, giác h ú t cổ tử cung chưa mở hêt Trong đẻ thường gặp mép trưốc cổ tử cung bị chèn ép m ặt sau xương mu đầu thai nhi Có thể giải mép trưốc cổ tử cung cách đẩy lên - Cho tay vào vị trí mép trưóc cần đẩy lên - Chò hết co dùng hai đầu ngón đẩy mép cổ tử cung vào sâu phía sau xương mu - Cô" định mép cổ tử cung vị trí đẩy lên co sau rút ngón tay - Kiểm tra cổ tử cung không xuông đạt kết Người hộ sinh cần ln nhớ đẻ thường xảy chảy máu nặng, có thê tử vong rách cổ tử cung để ph át xử tr í kịp thời Chăm só c sản phụ chấn thương đưòng sinh dục đẻ f ề Nhận định - Vị trí rách - Mức độ rách - Mức độ chảy máu - Ảnh hưởng trước m lâu dài rách 7.2 Chẩn đốn/ vấn để cẩn chăm sóc - Thể trạng: ảnh hưởng rách tới thể trạng(Mạch, huyết áp, da niêm mạc ), tinh th ầ n sản phụ 106 - Loại trừ chảy máu đờ tử cung trường hợp sót rau Nêu cần phải kiểm tra, phải giải bên trước - Phục hồi vết rách - Thời gian từ rách (khi đẻ) đến phát hiện, xử trí (Khoảng cách dài nguy nhiễm khuẩn tăng) - Chăm sóc sau phụ hồi 7.3 K ế hoạch chăm sóc - Trao đổi với sản phụ tình trạng sức khoẻ, mức độ tổn thương khả phục hồi vết rách Động viên sản phụ người nhà bình tĩnh, tin tưởng vào khả xử trí thầy thuổíc Hưóng dẫn sản phụ người nhà phối hợp với thầy thuốc q trình xử trí - Theo dõi dấu hiệu sông: tuỳ theo số đo mạch, huyết áp để định theo dõi Tuy nhiên, cần ý có số trường hợp, huyết áp mức bình thường, mạch nhanh > 90 nhịp/ p hút có nguy chảy máu nặng, cần theo dõi sát - Đ ánh giá kh ả co hồi tử cung để loại trừ chảy m áu đò tử cung - Kiểm tra kỹ bánh rau sau đẻ loại trừ sót rau - Tìm hiểu trạng thái tinh thần sản phụ người nhà, sản phụ lo lắng buồn phiền ảnh hưởng đến mức độ chảy máu - Kiểm tra âm hộ, âm đạo phát vị trí rách, mức độ rách - Kiểm tra cổ tử cung ngón tay, nghi ngờ có rách cổ tử cung cần kiểm tra dụng cụ - Nếu mức độ rách ngồi khả xử trí hộ sinh, cần mời bác sỹ chuyển viện Trong chò đợi cần thực biện pháp làm giảm chảy máu - Nếu người hộ sinh có khả xử trí tốt: chuẩn bị dụng cụ, nhân lực, sản phụ (giảm đau, vơ khuẩn) đê xử trí kịp thòi - Hồi sức, truyền dịch ngay, huyết áp tối đa 90 mmHg - Chăm sóc hồi phục sau khâu: thòi gian cần nằm giường, thời gian rú t gạc, thòi gian cắt chỉ, kháng sinh thuốc trợ sức khác cần C hế độ ăn thích hợp tuỳ theo sản phụ, khơng nên kiêng khem kỹ (dân đến thiếu dinh dưỡng gây táo bón) 7.4 Thực k ế hoạch chàm sóc - Theo dõi chức sống tuỳ trường hợp Nếu sơ' đo bình thường, cần ghi trước sau xử trí Nếu có chống, phải theo dõi Mạch, Huyết áp - 10 phút/ lần 107 - Loại trừ sót rau đờ tử cung trưóc chẩn đoán rách - Nếu rách nhiều vị trí khác nhau, phải xử trí rách trước - Chú trọng khâu giảm đau, vô khuẩn, hồi sức, động viên sản phụ trình xử trí - Tuỳ mức độ xử trí mà có chê độ chăm sóc thích hợp, đặc biệt khâu rách tầng sinh môn độ vết rách gây dò phân, nước tiêu 7ể5 Đánh giá - Kết tốt vết rách p h át sớm, rách khơng ảnh hưởng đến tồn trạng, xử trí kịp thời, đảm bảo vô k h u ẩn tốt - Kết chưa tốt ph át muộn, rách ảnh hưởng đến tồn trạng sản phụ, xử trí khơng kịp thời rách ngồi k xử trí (phải chò đợi), xử trí, chăm sóc khơng đảm bảo vô k h u ẩn Tự LƯỢNG GIÁ Trả lời ngắn câu từ 1-10 Câu 1: Kể nguy chấn thương đường sinh dục đẻ A: B: C: Cảu 2: Kể loại rách đường sinh dục A B c D Câu 3: Kể nguyên nhân gây rách tầng sinh môn từ phía người mẹ A B c D 108 Càu 4: Kể nguyên nhân gây rách tầng sinh môn phía A B c D Câu 5: Kê nguyên nhân gây rách từ phía người hộ sinh A B c Câu 6: Rách tầng sinh môn độ rách đến (A) gọi (B) Câu 7: Khâu rách tầng sinh môn phải đảm bảo yêu cầu kĩ th u ậ t là: A B c Câu 8: Rách âm hộ hay gây chảy máu nhiều rách ỏ .(A) Câu 9: Kể nguyên n hân gây rách cổ tử cung A B c D Cảu 10: Kê cách xử trí người hộ sinh đơi với rách cổ tử cung A B Câu 11: Cách khâu TSM theo cổ điển gồm (A) lớp, lớp (B) gồm th n h âm đạo bị rách phía trong, lớp (C) gồm da TSM phần bị rách phía ngồi Câu 12: Bên cạnh cách khâu cổ điển, người hộ sinh khâu TSM theo kĩ t h u ậ t .(A) 109 Câu 13: Kể kĩ th u ậ t khâu TSM A : B : C : Câu 14: Thòi điểm tốt n h ất để khâu TSM (Chọn câu trả lời đúng) A Ngay sau sổ thai B Ngay sau sổ rau c Sau kiểm tra rau D Sau loại trừ sót rau chấn thương cổ tử cung, âm đạo Câu 15: Rách TSM họàn toàn bao gồm rách độ (A) rách độ (B) Câu 16: Rách âm hộ hay gây chảy máu nhiều rách (A) Câu 17: Nguyên nhân gây rách vùng tiền đình l (A) Câu 18: Đê gây tê cắt khâu TSM nên dùng lidocain với hàm lượng (Chọn câu trả lời đúng) A 0,25% B 0,5% c % D 2% E 3% Câu 19: Khi tiếp nh ận sản phụ bị rách TSM đến sau sinh ngày, vết khâu không chảy máu, khơng nhiễm k hu ẩn xử trí th ế n o Câu 20: Đề phòng rách âm đạo, trước đặt forceps, người hộ sinh cần làm thủ t h u ậ t Câu 21: Một điều kiện đặt để trá n h gây rách cổ tử cung forceps giác h ú t l Bài tập: Chị Nguyễn Thị Loan 24 tuổi, đẻ lần thứ nhát, có cắt tần g sinh mơn vị trí Sau đẻ, khâu tần g sinh môn lớp, khơng có chảy máu, vết khâu khơng chồng mép, khơng phù nề Anh/chị lập kê hoạch chăm sóc chị Loan đầu sau đẻ 110 ... 11 7 Bài 14 Đẻ khó thai 12 6 Bài 15 Đẻ khó nguyên nhân từ mẹ 13 7 Bài 16 Đẻ khó co tử cung b ất thường Bài 17 Chuyển kéo dài-chuyển đình trệ 14 7 15 7 Bài 18 Đẻ khó ốì 16 5 Bài 19 Sa dây rau 17 3 Bài... 67 Bài Đỡ đẻ chỏm 72 Bài Đỡ đẻ sở y tế 84 Bài 10 Bong rau - Cách đõ rau 90 Bài 11 Chấn thương đương sinh dục đẻ 98 Bài 12 Chăm sóc trẻ sơ sinh sau đẻ 11 1 Bài 13 Suy th hồi sức sơ sinh sau đẻ 11 7... , vai đa thai 17 9 Bài 21 C huẩn bị cuộf íẻ can thiệp 19 2 Bài 22 Doạ vỡ vỡ tử cung 19 7 Bài 23 Chảy m áu thòi kỳ sổ r?.u sau đẻ 207 Đáp án tự lượng giá 219 CHĂM SÓC BÀ MẸ TRONG KHI ĐẺ Sô tiế t hoc