Khám toàn trạng

TRỊNH TRUNG TIẾN – TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH TP.HCMLUÔN PHẢI RỬA TAY TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU THĂM KHÁM BỆNH NHÂN... TRỊNH TRUNG TIẾN – TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH TP.HCMQ

Trang 1

BS.CKI TRỊNH TRUNG TIẾN

BS CHẾ HOÀNG THÁI

Trang 2

BS.CKI TRỊNH TRUNG TIẾN – TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH TP.HCM

MỤC TIÊU

1 Biết cách chuẩn bị phòng khám và các qui trình cho một buổi thăm khám

2 Biết lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác) (*)

3 Biết đánh giá dáng đi, tư thế

4 Biết đánh giá màu sắc da niêm

5 Biết đánh giá mùi của cơ thể và mùi hơi thở

6 Biết đánh giá tình trạng dinh dưỡng

7 Biết đánh giá tình trạng mất nước

8 Biết đánh giá tình trạng phù

9 Biết cách khám hạch ngoại biên

Trang 3

K HÁM TOÀN TRẠNG

Trang 4

PHÒNG KHÁM : PHẢI CÓ RÈM KÍN

NHÂN VIÊN Y TẾ

DỤNG CỤ CÁ NHÂN CẦN THIẾT

Trang 6

C HUẨN BỊ BUỔI KHÁM

PHÒNG KHÁM

• Kích thước: rộng rãi, thoáng mát

• Ánh sáng: trắng - không chóa

• Âm thanh: yên tĩnh

• Nhiệt độ: không quá lạnh hoặc quá nóng

• Giường khám: độ cao vừa, giường khám không có các cạnh

giường nâng cao

• Ghế khám: loại có tựa lưng

Trang 7

C HUẨN BỊ BUỔI KHÁM

NHÂN VIÊN Y TẾ

• Trang phục công tác chỉnh tề, có bảng tên đầy đủ thông tin

• Giao tiếp theo qui tắc chào hỏi, tế nhị

• Trước khi khám phải giải thích cho bệnh nhân và được sự đồng ý của

bệnh nhân

• Chỉ nên bộc lộ vùng cần khám, các vùng khác nên được che bằng tấm chăn

• Nên cho người thân của bệnh nhân ra khỏi phòng khám, chỉ trừ

trường hợp bệnh nhân sợ hãi hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân

• Nếu bệnh nhân còn nhỏ, cần có cha mẹ hoặc người giám hộ bên cạnh

Trang 8

DỤNG CỤ CÁ NHÂN CẦN THIẾT

Trang 9

Đang diễn tiến thuận lợi thì cứ tiếp tục hành động

Diễn tiến bất lợi thì phải thay đổi hành động NGAY

Nếu không biết làm gì thì tốt nhất là đừng làm gì cả

Cá thể hóa trong chẩn đoán và điều trị

Nghĩ đến 1 bệnh thường gặp trước 1 bệnh ít gặp

Nghĩ một bệnh nguy hiểm trước một bệnh ít nguy hiểm hơn

Nghĩ đến một bệnh còn chữa được trước

Trang 10

LUÔN PHẢI RỬA TAY TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU THĂM KHÁM BỆNH NHÂN

Trang 11

QUI TRÌNH KHÁM

• Rửa tay và chào hỏi bệnh nhân

• Kiểm tra lại thông tin cá nhân và ghi nhận dáng vẻ bên ngoài:

▫ Bệnh nhân có khỏe không?

▫ Bệnh nhân tự đi được không?

▫ Dáng đi có bất thường không?

• Có các dấu hiệu cảnh báo tình trạng nguy cấp? ( Khó thở? Chóng mặt, Mất thăng bằng?… )

• Bệnh nhân có thở oxy hỗ trợ? Đang đặt thông tiểu hay ống

thông dạ dày? Có dùng bơm tiêm điện?

Trang 12

QUI TRÌNH KHÁM

• Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở)

• Đánh giá màu sắc da niêm

• Đánh giá mùi của cơ thể và mùi của hơi thở

• Đánh giá tình trạng dinh dưỡng

• Đánh giá tình trạng mất nước

• Đánh giá tình trạng phù

• Khám hạch ngoại biên

Trang 13

DÁNG ĐI – TƯ THẾ

Dáng đi liệt cứng nửa người hay dáng đi phạt cỏ

• Tổn thương bán cầu đại não 1 bên, đối diện với bên liệt

• Chân liệt duỗi cứng, không cử động co gối  nhấc hông bên liệt

và đánh vòng chân tạo thành thế phạt cỏ

• Tay liệt gấp ở khuỷu tay và dán sát vào thân, không đánh tay khi

đi tránh mất trọng tâm

Trang 14

Dáng đi liệt cứng 2 chi dưới hay dáng đi cắt kéo

• Tổn thương hai bên rễ tủy hay do tổn thương thần kinh ngoại biên ( rất ít do tổn thương cả hai bên bán cầu não )

• Tăng trương lực cơ vùng 2 chi dưới (nhóm cơ duỗi)

• Khi đi: 2 đùi áp sát vào nhau, gối va vào nhau, bàn chân khó nhấc lên khỏi mặt đất, tạo dáng đi “cắt kéo”

Trang 16

Dáng đi bệnh lý thần kinh-cơ hay dáng đi kiểu ngựa

• Gặp trong các bệnh lý gây tổn thương nơron vận động thấp ( liệt dây thần kinh hông kheo ngoài ) Ngoài ra có thể gặp trong tổn

thương cơ ( bệnh loạn dưỡng cơ, bệnh cơ ngọn chi )

• Khi đi: chân bên liệt giơ cao, bàn chân rũ xuống, mũi chân chạm đất trước

Trang 19

Dáng đi do tổn thương tiểu não

• Đứng không vững, dạng chân đế, chao đảo về mọi hướng

• Khi đi: lảo đảo như say, giang tay - chân để giữ thăng bằng, ngã

ra sau, bước ngắn, không đều

• Không nặng thêm đáng kể khi nhắm mắt

Trang 20

Dáng đi Parkinson

• Dáng đi hơi khom người ra trước, đầu gối hơi gấp và tay hơi gấp và ép sát vào người, tạo thành hình dáng người cúi về phía trước

• Bước từng bước nhỏ ( tăng trương lực cơ kiểu răng cưa của khớp gối )

• Di chuyển chậm, khuynh hướng hơi ngã về phía trước để tăng tốc gây nguy cơ dễ ngã

• Kèm biểu hiện run tay với biên độ rộng, tần số 5-6 lần/giây

Trang 22

L ẤY DẤU HIỆU SINH TỒN

• Mạch

• Nhiệt độ

• Huyết áp

• Nhịp thở

Trang 23

MÀU SẮC DA NIÊM

• Giảm độ bão hòa O2 máu động mạch

do giảm hàm lượng O2 trong máu

(PaO2 giảm)

VỊ TRÍ

• Viền và mặt dưới lưỡi

• Viền trong của môi

• Niêm mạc lợi, má, vòm miệng

• Độ bão hòa O2 trong máu động mạch bình thường, giảm độ bão hòa O2 trong các mao mạch ngoại vi

• Giảm cung lượng tim  co mạch ngoại

vi  giảm vận tốc dòng máu tới các chi

VỊ TRÍ

• Chóp mũi

• Vành tai

• Viền ngoài của môi

• Giường các móng tay, móng chân

• Lòng bàn tay, bàn chân

TÍM TRUNG ƯƠNG TÍM NGOẠI VI

Trang 24

SO SÁNH

TÍM TRUNG ƯƠNG VỚI TÍM NGOẠI VI

VỊ TRÍ TÍM LƯỠI, KHOANG MIỆNG KHÔNG ẢNH HƯỞNG LÊN LƯỠI

MẠCH THƯỜNG MẠNH, RÕ THƯỜNG YẾU, MẤT DẤU SUY HÔ HẤP DẤU HiỆU KHÓ THỞ KHÔNG CÓ VẤN ĐỀ VỀ HÔ HẤP

Trang 25

T ÍM BẨM SINH

• T etrology Fallot - Tứ chứng Fallot

• T ricuspid Atresia – teo van 3 lá

• T ransposition - chuyển vị đại động mạch

• T runcus Arteriosus

-• T otal Anomalous Pulmonary Veins

Trang 26

-BS.CKI TRỊNH TRUNG TIẾN – TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH TP.HCM

Trang 28

NGÓN TAY DÙI TRỐNG

• Ngón tay Hipporates, ngón tay kính đồng hồ

• Phồng to ra ở đốt xa ngón tay, ngón chân do tăng sinh

mô mềm xung quanh

• Xảy ra đầu tiên ở ngón cái và ngón trỏ

Trang 29

C CYANOTIC CONGENIAL HEART

Trang 30

MÀU SẮC DA NIÊM

• CHỨNG TÁI NHỢT (PALLOR = BLANCHING)

Thiếu máu, huyết áp thấp, suy yếu dòng lưu thông máu, stress

Trang 31

GIẢM SẢN SUẤT HỒNG CẦU

(Số lượng HC ít hoặc giảm chất lượng HC)

- Thiếu máu do thiếu sắt

- Thiếu máu do thiết vitamin B12, a.folic

- Thiếu máu do thiếu men G6PD

- Thiếu máu do tổn thương tủy hoặc tb gốc

- Thallasemia

TĂNG PHÁ HỦY HỒNG CẦU

- Hồng cầu hình liềm

Trang 32

VÀNG DA

 Bilirubin là sản phẩm cuối cùng của quá trình

dị hóa hemoglobin

 Do sự lắng đọng bilirubin ở mô dưới da, khi

lượng bilirubin trong huyết tương > 3mg/dl

Trang 33

Trước gan: do tán huyết

- Sốt rét

- Thalassemia

- Thiếu mên G6PD

- Thuốc, một số độc chất

- Rối loạn tự miễn

Tại gan: không chuyển hóa được bilirubin

- Viêm gan do virus, do rượu

- Xơ gan

- Hội chứng Crigler-Najjar, Gilbert

- Ung thư

Sau gan: do tắc mật

- Sỏi đường mật trong gan, sỏi ống mật chủ

- U đầu tụy, u túi mật, u ống mật chủ

- Viêm đường mật

Trang 34

• VÀNG DA DO BẤT ĐỒNG NHÓM MÁU (ABO hoặc Rh)

▫ Xuất hiện ngay sau sinh

Trang 35

Bạch biến (vitiligo)

• Giảm sắc tố da khu trú, tự phát

• Tiêu bản mô học cho thấy vùng da bị bạch biến không có tế bào sắc tố.

• Bệnh có tính gia đình (hầu hết đều khỏe mạnh, nhưng có các bệnh kết hợp như bệnh tuyến thượng thận, đái tháo đường, thiếu máu, thiểu sản tủy)

• Trong bạch biến, tỷ lệ viêm mống mắt chiếm khoảng 10%.

Trang 36

Bạch tạng (albinism)

• Giảm sắc tố di truyền ( đồng đều ở da, tóc và võng mạc) , tính lặn.

• Cơ chế bệnh sinh liên quan đến men tyrosinase (chuyển hóa tyrosin thành DOPA)

• Khám ghi nhận đáy mắt và mống mắt trong suốt.

• Sợ ánh sáng, bị giật nhãn cầu.

• Giảm thị lực, da nhạy cảm với tia cực tím và dễ bị ung thư da.

• Người bệnh cần mang kính mát, khăn che ánh sáng mặt trời.

Trang 37

MÙI HƠI THỞ

• Mùi hăng đặc biệt như mùi quả thối (hôn mê gan)

• Mùi táo thối do nhiễm ceton (hôn mê do đái tháo đường)

• Mùi khai do tăng urê máu (suy thận nặng)

• Mùi thạch cao, mùi hôi (giãn phế quản)

• Mùi phân (dò dạ dày-trực tràng)

Trang 38

Trang 40

T ÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG

≥ 6 Dinh dưỡng kém Cần tư vấn chuyên khoa dinh dưỡng

3 – 5 Trung bình Cần kiểm tra lại sau 3 tháng

0 – 2 Tốt Chỉ cần kiểm tra lại sau

6 tháng

Trang 41

T ÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

SUY DINH DƯỠNG

• Bệnh nhân bị bệnh nặng

• Bệnh lý ác tính

• Bệnh chuyển hóa (suy thận…)

• Bệnh tiêu hóa (bệnh ruột non…)

• Nhiễm trùng huyết

• Chấn thương

• Sau phẫu thuật

• Bệnh tâm lý (trầm cảm, chán ăn tâm

thần, xã hội cô lập…)

BÉO PHÌ

• Béo phì sinh lý (ăn nhiều)

• Do di truyền (hội chứng Prader – Willi, Lawrence – Moon – Biedl)

• Do nội tiết (suy giáp, hội chứng Cushing)

• Do thuốc (corticosteroids)

• U hoặc tổn thương vùng hạ đồi

Trang 42

Trang 46

Trang 48

• Nữ nhiều do nhu cầu nội tiết và sinh đẻ

• Độ tin cậy cao so với BMI do không ảnh hưởng đến chiều cao

Trang 49

PHƯƠNG PHÁP ĐO

• TRỌNG LƯỢNG CƠ THỂ TRONG NƯỚC (*)

• HẤP THỤ TIA HỒNG NGOẠI

• HẤP THU NĂNG LƯỢNG TIA X KÉP (DEXA - DXA)

• ĐO MẬT ĐỘ TRUNG BÌNH CƠ THỂ

• ĐO ĐỘ DÀY DA

Trang 50

Trang 52

Trang 56

TÌNH TRẠNG MẤT NƯỚC

Trang 58

• Là tình trạng thiếu nước hoặc dịch trong cơ thể do cung cấp nước không đủ hoặc do tiêu chảy, nôn

• Trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ dễ bị mất nước hơn người lớn do thể trọng nhẹ

• Người lớn tuổi dễ bị mất nước hơn trẻ lớn hoặc người trung niên

• Mất nước chia nhiều mức độ: nhẹ - vừa- nặng, và có khả năng ảnh hưởng đến tính mạng

Trang 59

GIẢM NHẬP TĂNG XUẤT

CHÁN ĂN ĐAU HỌNG

LỞ LOÉT BUỒN NÔN

NÔN TIÊU CHẢY SỐT TIỂU NHIỀU (ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, DÙNG THUỐC LỢI TiỂU,…)

RA MỒ HÔI NHIỀU (HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC)

Trang 60

NGUYÊN NHÂN – TRẺ EM

• NHIỄM SIÊU VI  sốt, tiêu chảy, ói mửa, giảm khả năng uống

ăn-• NHIỄM KHUẨN NẶNG (Salmonella, Escherichia coli, Campylobacter,

Clostridium difficile)  tiêu chảy, nôn mửa, chán ăn

• NHIỄM KÍ SINH TRÙNG (Giardia lamblia)  tiêu chảy – mất nước

• TĂNG TIẾT MỒ HÔI do môi trường nóng

• TIỂU QUÁ MỨC (đái tháo đường, đái tháo nhạt,…)

Trang 61

NGUYÊN NHÂN – NGƯỜI LỚN

• Nôn mửa, tiêu chảy, và tiểu nhiều do nhiễm trùng

• Chấn thương da (phỏng, lở loét miệng, bệnh về da, nhiễm trùng)

• Bệnh đái tháo đường

• Sốt, nhiệt độ, tập thể dục quá nhiều

• Mất, giảm khả năng tự uống nước (người tàn tật, hôn mê thở máy, …)

• Không tiếp cận được nguồn nước uống an toàn (dịch bệnh, ô nhiễm nguồn nước,…)

Trang 62

DẤU HIỆU:

• MÔI KHÔ HOẶC DÍNH

• NƯỚC TIỂU VÀNG SẪM, LƯỢNG NƯỚC TIỂU GIẢM

Trang 63

DẤU HIỆU LÂM SÀNG

• GIẢM HUYẾT ÁP TƯ THẾ, HUYẾT ÁP THẤP

• NHỊP TIM NHANH

• DA KÉM ĐÀN HỒI, NHĂN

• DẤU VÉO DA PHỤC HỒI CHẬM (Poor skin turgor)

• THỜI GIAN ĐỔ ĐẦY MAO MẠCH GIẢM (Delayed capillary refill)

Trang 64

Trang 65

DO SỰ Ứ ĐỌNG DỊCH Ở CÁC MÔ XUNG QUANH NGOẠI BÀO

Trang 66

ĐÁNH GIÁ PHÙ

DO SỰ Ứ ĐỌNG DỊCH Ở CÁC MÔ XUNG QUANH NGOẠI BÀO

NGUYÊN NHÂN

- Thai (1)

- Thuốc: steroids, uc chẹn calcium,NSAIDs, estrogens,

- Bệnh gan, thận: xơ gan (1,2,3) , suy thận cấp , suy thận mạn, HC thận hư (2)

- Suy tĩnh mạch (1)

- Suy tim (1) : + Suy tim phải  phù tay, chân, bàn chân, mắt cá chân

+ Suy tim trái  phù phổi

- Dị ứng (4)

1 Tăng áp lực thủy tĩnh

2 Giảm áp lực keo trong lòng mạch

3 Tăng áp lực keo trong tế bào

4 Tăng tính thấm thành mạch

5 Tắc nghẽn hệ thống dẫn dịch thông qua hệ thống lympho

6 changes in the water retaining properties of the tissues themselves

Trang 67

• Triệu chứng: căng bóng da

• Phù ấn lõm là một biểu hiện khi

ấn da trong 10 - 20 giây và da

kém phục hồi trở lại bình thường

Trang 68

QUÁ TẢI DỊCH

• Truyền dịch tĩnh mạch quá nhiều

• Bệnh thận (viêm cầu thận cấp)

giảm lượng nước tiểu, tăng thể tích

dịch ngoại bào và thể tích tuần hoàn,

tăng tái hấp thu natri ở ống thận

• Suy tim gây hoạt hóa hệ

renin-angiotensin-aldosteron, tăng tái hấp

thu nước và natri…

GIẢM ĐẠM MÁU

• Gây giảm áp lực keo

▫ Hội chứng thận hư gây mất đạm qua nước tiểu (tiểu đạm)

▫ Bệnh lý gan như xơ gan cổ chướng

Trang 69

P HÙ TĨNH MẠCH

Tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng tĩnh mạch gây thoát dịch ra ngoại bào

• Huyết khối tĩnh mạch sâu

• Chèn ép từ ngoài do u hoặc mang thai

• Suy van tĩnh mạch…

NGUYÊN NHÂN:

• Giảm hoạt động bơm bình thường của cơ

• Giảm hồi lưu tĩnh mạch

Trang 70

• PHÙ BẠCH HUYẾT

▫ Không đau, không căng

▫ Không thay đổi trong ngày

▫ Hiếm khi loét

▫ Dày da, tăng sừng

Trang 71

PHÂN ĐỘ PHÙ

Trang 72

 Một cấu trúc hệ thống miễn dịch

 Có hình hạt đậu, do sự dày đặc lên của các mô

bạch huyết.

 Có khoảng 500-600 hạch lympho phân bố khắp cơ

thể, liên kết với nhau tạo thành hệ thống

bạch huyết.

 Bình thường hạch lympho không to, nằm ẩn dưới

lớp da, phân bố tập trung theo vùng: cổ, nách,

bẹn, ngực, bụng.

 Các hạch lympho thường không sờ thấy được trên

cơ thể Trong một số trường hợp, hạch sưng

to hoặc hoặc tập trung từng chùm khi phải hoạt

động liên tục, thường thấy khi có tình trạng nhiễm

trùng, viêm nhiễm hay bệnh cảnh của ung

thư hoặc bệnh lý tự miễn.

Trang 73

Sản xuất tế bào lymphô  chức năng miễn dịch

và thanh lọc các vật lạ như vi khuẩn xâm nhập

vào cơ thể thông qua đường bạch huyết Ở đó, các

đại thực bào tiêu diệt các tác nhân lạ gây bệnh cho

cơ thể và trả lại chất dịch sạch hơn để trả lại cho

dòng máu.

Khi cơ thể bị nhiễm trùng, có một quá trình đánh trả lại các mầm bệnh của các bạch cầu xảy

ra bên trong các hạch bạch huyết Ví dụ, khi Bạn bị viêm họng, hạch bạch huyết ở cổ có thể sưng to Trong trường hợp cơ thể bị thất thủ trước mầm bệnh, hạch bạch huyết cũng bị viêm nhiễm tại chổ.

Trang 74

 VIÊM

 LAO

 ƯNG THƯ

Trang 75

K HÁM HẠCH NGOẠI VI

DÙNG CÁC NGÓN TAY LĂN NHẸ HOẶC XOAY TRÒN TẠI NƠI CẦN KHÁM

Trang 76

Trang 77

Trang 78

Trang 80

mềm, di động được, viêm đỏ vùng da phủ trên hạch, nóng; có khi sờ mềm nhũn do hoá mủ

hạch thể hạch, tăng bạch cầu đơn nhân truyền nhiễm)

(giang mai-thời kì I, hạ cám, …), thường hay thấy ở hạch bẹn.

Trang 81

• Hạch lao: hai bên cổ, sau cơ ƯĐC, từng chuỗi to nhỏ không đều nhau, khuynh hướng

bào dạng biểu mô, tế bào Langhangs, nang lao.

• Hạch ác tính: ung thư di căn hạch từ ung thư tạng nào thừờng nằm trên đường dẫn

lưu bạch huyết của tạng đó Tính chất chung của hạch di căn ung thư là rắn chắc,

bệnh lý bạch cầu thường đi kèm với gan lách to, đau xương khớp, thiếu máu và

nhiễm khuẩn.

• Hạch to trong bệnh lý tự miễn như bệnh lupus ban đỏ (SLE), viêm khớp dạng thấp,

HIV,…

Định dạng
Số trang	83
Dung lượng	4,57 MB