Khám trạng thái tâm thần kinh và chức năng thần kinh cao cấp Y5

Dẫu rằng ngày càng có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực khoa học thần kinh cũng như sự phát triển liên tục của các phương tiện chẩn đoán có độ nhay cao, tuy vậy kỹ năng cơ bản nhất cần cho vi

1

KHÁM TRẠNG THÁI TÂM THẦN KINH

& CHỨC NĂNG TK CAO CẤP

(Đối tượng: Y5 – Thời gian: 02 tiết)

BS Hồ Hữu Thật – BM Thần kinh Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Mục tiêu bài giảng

1 Thực hiện được phần khai thác bệnh sử, và trình tự khám lâm sàng

hệ thần kinh

2 Khám được ý thức (theo thang điểm hôn mê Glasgow) và ngôn ngữ

3 Giải thích được nền tảng giải phẫu lâm sàng của ý thức và ngôn ngữ

 Từ khoá: tri giác (sensorium), ý thức (consciousness), sảng

(delirium), trạng thái lú lẫn cấp (acute confusional state), hướng tâm

(afferent), ly tâm (efferent), trục thần kinh (neuraxis), hệ lưới kích hoạt

hướng lên (ARAS: ascending reticular activating system)

I MỞ ĐẦU – NHẮC LẠI GIẢI PHẪU LÂM SÀNG HỆ THẦN KINH

Hệ thần kinh là một hệ thống về ý thức, nhận thức, đạo đức, và hành vi, là cấu trúc phức tạp nhất trong cơ thể con người Một phần ba trong tổng số 35 ngàn gen trong toàn bộ bộ gen của loài người dành cho việc mã hóa hệ thần kinh Chính hệ thần kinh là thành phần quan trọng nhất khiến con người trở thành đặc biệt, là động vật cao cấp nhất trong toàn bộ giới động vật

Dẫu rằng ngày càng có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực khoa học thần kinh cũng như sự phát triển liên tục của các phương tiện chẩn đoán có độ nhay cao, tuy vậy kỹ năng cơ bản nhất cần cho việc chẩn đoán các bệnh

lý thần kinh vẫn là việc khám lâm sàng thần kinh

Về mặt cấu trúc, hệ thần kinh được phân thành hệ thần kinh trung ương (CNS: central nervous system = neuraxis: trục thần kinh) và hệ thần

kinh ngoại biên (PNS: peripheral nervous system)

Hệ thần kinh trung ương bao gồm não bộ và tủy sống

Hệ thần kinh ngoại biên bao gồm các dây thần kinh sọ (và các hạch của chúng), các dây thần kinh tủy sống (và các hạch, các đám rối của chúng), cùng với các dây thần kinh tự chủ (và các hạch, các đám rối của chúng)

2

Hình 1: trục thần kinh nhìn từ mặt bên

Não bộ, chiếm khoảng 2% khối lượng toàn cơ thể, chứa hàng tỉ (có

lẽ khoảng 1000 tỉ) tế bào, bao gồm neuron (tế bào thần kinh: nerve cell)

và các tế bào thần kinh đệm (glial cell), tỷ lệ neuron:glial cell vào khoảng 1:10

Neuron bao gồm thân tế bào, và các sợi phóng chiếu bao gồm đuôi gai (dendrite) và sợi trục (axon) Hầu hết các neuron có một sợi trục dài,

và nhiều đuôi gai có kích thước ngắn hơn

Về mặt chức năng, các neuron được phân chia thành ba nhóm chính: hướng tâm (afferent = sensory: cảm giác), ly tâm (efferent = motor: vận động), và tích hợp (internuncial, interneuron)

Việc tập trung khai khác đầy đủ các triệu chứng từ bệnh nhân hoặc những người thân nắm rõ bệnh thường giúp cho việc định khu chính xác tổn thương và các nguyên nhân có thể có, thậm chí ngay cả trước khi thực hiện phần khám lâm sàng thần kinh Bệnh sử kỹ lưỡng cũng giúp khu trú vào những phần khám thần kinh nào là quan trọng

3

Cần xác định chính xác triệu chứng chính (lí do nhập viện), và hỏi đầy đủ các tính chất của triệu chứng này: hoàn cảnh khởi phát, cách thức lan truyền triệu chứng, diễn tiến theo thời gian của các triệu chứng, và các triệu chứng đi kèm… Các triệu chứng âm tính cũng rất quan trọng, ví dụ một bệnh nhân nhập viện vì yếu nửa người bên phải không kèm theo rối loạn ngôn ngữ nhiều khả năng có tổn thương (bao trong, thân não, hoặc tủy sống) khác với một bệnh nhân yếu nửa người bên phải có kèm theo rối loạn ngôn ngữ (tổn thương ở vỏ não)

Hỏi kỹ về tiền sử cá nhân: bệnh lý (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, đột quỵ, bệnh lý tim mạch…), tiền sử sử dụng thuốc Thói quen (hút thuốc lá, uống rượu bia, ăn mặn, ít vận động thể lực…)

Gia đình: cần hỏi kỹ lưỡng các triệu chứng thường gặp của hệ thần kinh bao gồm: đau đầu, co giật, rối loạn thị giác, rối loạn cảm giác, và các triệu chứng vận động…

Có nhiều cách tiếp cận khám thần kinh khác nhau, chúng về cơ bản không khác biệt nhau nhiều Ở đây sẽ trình bày một trong các cách tiếp cận khám thần kinh này (1) Khám trạng thái tâm thần kinh, chức năng thần kinh cao cấp, và 12 đôi dây thần kinh sọ; (2) khám hệ vận động – phản xạ – cảm giác; (3) khám các phần còn lại như hội chứng tiểu não, hội chứng màng não, tư thế và dáng bộ, các rối loạn vận động…

Chẩn đoán hội chứng: đưa về các hội chứng chính thường gặp

(hội chứng liệt nửa người/liệt hai chi dưới/liệt tứ chi, hội chứng màng não, tăng áp lực nội sọ, rối loạn ý thức, động kinh…) Đôi khi bệnh chỉ biểu hiện bằng các triệu chứng (đau đầu, đau rễ thần kinh cột sống cổ/thắt lưng, chóng mặt…)

Chẩn đoán vị trí tổn thương: ưu tiên hàng đầu trong thực hành

lâm sàng thần kinh là xác định định khu cấu trúc nào của hệ thần kinh bị tổn thương Liệu các triệu chứng của bệnh nhân là do một tổn thương, hoặc nhiều tổn thương gây ra Liệu các triệu chứng này chỉ giới hạn trong tổn thương của hệ thần kinh, hoặc nằm trong bệnh cảnh của một bệnh lý toàn thân Tổn thương thuộc hệ thần kinh trung ương, hay hệ thần kinh ngoại biên, hay cả hai? Nếu thuộc hệ thần kinh trung ương, tổn thương tại

vỏ não, hạch nền, thân não, tiểu não, hoặc tủy sống? Nếu thuộc hệ thần kinh ngoại biên, tổn thương nằm tại các dây thần kinh ngoại biên, đám rối, synapse thần kinh cơ, hoặc tại cơ?

Chẩn đoán nguyên nhân: liệu nguyên nhân do nhóm mạch máu

(nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết khoang dưới nhện…), do u (nguyên phát hay thứ phát), do nhiễm trùng (vi trùng, virus, hay ký sinh trùng), do viêm (xơ cứng rải rác, viêm não tủy lan toản cấp, hội chứng Guillain-Barre…), hoặc do các bệnh lý thoái hóa hệ thần kinh (bệnh Parkinson, bệnh Alzheimer, xơ cứng cột bên teo cơ…)

III KHÁM TRẠNG THÁI TÂM THẦN KINH

4

Khám trạng thái tâm thần kinh (mental status examination) là một phần khám khá phức tạp, trừu tượng, và khó khăn Tuy vậy, đây là phần rất quan trọng, và đóng vai trò tiên quyết để giải thích các phần khám tiếp theo sau Do vậy, trong đa phần các cách tiếp cận khám thần kinh khác nhau, phần khám này thường được đề nghị khám đầu tiên

Khám trạng thái tâm thần kinh thường bao gồm một số phần như: hành vi chung và vẻ bề ngoài (general behavior and appearance), khí sắc (mood), nội dung tư duy (content of thought), khả năng trí tuệ (Intellectual capacity), tri giác (sensorium)…

Phần khám này thường được thực hiện chung trong hai chuyên khoa thần kinh và tâm thần Trong chuyên ngành thần kinh, tri giác thường được khám kỹ lưỡng nhất, và góp phần quan trong vào việc tiếp cận chẩn đoán và xử trí các bệnh lý thần kinh

Khám tri giác bao gồm: ý thức (consciousness), độ tập trung (attention span), định hướng (thời gian, không gian, và bản thân), trí nhớ, khả năng tính toán… Trong bài này, sẽ trình bày chi tiết phần khám ý thức

1 Nền tảng giải phẫu lâm sàng của ý thức

Hình 2: não bộ nhìn từ mặt cắt đứng dọc, cho thấy phần nền của cầu-trung não, gian não Tổn thương hai bên các thành phần này sẽ làm suy giảm ý thức

Để xác định những cấu trúc của hệ thần kinh trung ương cần thiết cho việc duy trì ý thức, trước hết chúng ta thử xác định xem những cấu trúc nào của hệ thần kinh trung ương không cần thiết cho việc duy trì ý thức

Đầu tiên, chúng ta cắt bỏ toàn bộ tủy sống, kế tiếp cắt bỏ toàn bộ tiểu não, hành não, và nửa dưới của cầu não Tất cả các cấu trúc này đều

5

không cần thiết cho ý thức Cắt bỏ bất cứ cấu trúc nào của trục thần kinh

từ toàn bộ chiều dài của tủy sống cho đến nửa dưới cầu não đều không làm suy giảm ý thức nếu chúng ta vẫn duy trì được hô hấp và huyết áp

Tuy vậy, nếu cắt ngang thân não tại nửa trên cầu não sẽ làm giảm ý thức tạm thời, trong khi đó cắt ngang toàn bộ trung não sẽ làm giảm ý thức vĩnh viễn

Bây giờ, thay vì cắt ngang toàn bộ cầu não và trung não, chúng ta cắt ngang một phần, để xác định xem những phần còn lại có duy trì được

ý thức hay không Chúng ta cắt ngang hoặc thậm chí lấy bỏ toàn bộ phần nền của cầu não và trung não cả hai bên đều không làm giảm ý thức Chúng ta bắt đầu với hệ thần kinh còn hoàn toàn nguyên vẹn, sau đó gây tổn thương cả hai bên phần nền của cầu não hoặc trung não sẽ duy trì được vận nhãn dọc, nhưng sẽ làm liệt toàn bộ các vận động hữu ý khác Bệnh nhân vẫn còn đầy đủ các cảm giác và ý thức, nhưng chỉ giao tiếp được bằng duy nhất các cử động vận nhãn dọc

Kế tiếp, nếu nửa trên cầu não và toàn bộ trung não bị cắt ngang qua phần mái (tectum), ý thức vẫn được duy trì Tuy vậy, nếu bị cắt ngang qua phần trần (tegmentum) ở cả hai bên, sẽ làm giảm ý thức ngay lập tức

Tương tự, cũng có thể làm suy giảm ý thức nếu gây tổn thương cả hai bên gian não và hạch nền, và thành trong của bán cầu đại não Do vậy, chúng ta có thể kết luận rằng các tổn thương cả hai bên tại bất kì đoạn nào, từ phần trần của nửa trên cầu não và trung não cho đến gian não và hạch nền, và thành trong của bán cầu đại não, đều làm suy giảm ý thức

2 Khám ý thức

Ý thức là sự nhận biết về bản thân và môi trường (awareness of self and environment) Thông thường, ý thức được khám bằng cách quan sát bệnh nhân, các kích thích lời nói, và nếu cần có thể kích thích đau để xác định sự nhận biết của bệnh nhân về bản thân và về môi trường xung quanh

Quan sát: xem bệnh nhân có thích nghi phù hợp với các kích thích

về thị giác, thính giác, xúc giác… với môi trường xung quanh hay không

Kích thích lời nói: xem bệnh nhân có đáp ứng phù hợp với những câu hỏi/yêu cầu hay không

Kích thích đau: xem bệnh nhân có đáp ứng phù hợp với kích thích đau hay không

Bệnh lý có thể thay đổi ý thức bằng cách gây ra các giai đoạn rối loạn ý thức khác nhau từ sảng (delirium) hoặc hôn mê (coma)

6

Sảng hay còn gọi là trạng thái lú lẫn cấp (acute confusional state) là tình trạng lú lẫn cấp tính, thoáng qua đặc trưng bởi sự suy giảm

toàn bộ tri giác Bệnh nhân có thể biểu hiện rối loạn định hướng, quên, hoang tưởng (delusions), ảo giác (hallucinations), tập trung giảm…

Hôn mê là tình trạng mất ý thức kéo dài, gây ra do rối loạn chức năng của hệ lưới kích hoạt hướng lên (ARAS: ascending reticular activating system) ở thân não hoặc cả hai bán cầu đại não

Suy giảm ý thức có thể tiến triển qua một số giai đoạn (ngủ gà, lơ

mơ, bán hôn mê, hôn mê sâu), hoặc tiến triển đột ngột đến hôn mê

Trong thực hành lâm sàng, thang điểm hôn mê Glasgow (GCS: Glasgow coma scale) thường được dùng để theo dõi mức độ suy giảm ý thức Thang điểm giúp người khám đánh giá có tính hệ thống và chính xác hơn

Tổng điểm của ba thành phần (mở mắt, đáp ứng lời nói, và đáp ứng vận động) góp phần vào tiên lượng bệnh Điểm hôn mê Glasgow từ 3 đến

8 cho tiên lượng xấu Nên ghi nhận cả tổng điểm và điểm của từng thành phần

Đối với các bệnh nhân trong đơn vị hồi sức tích cực (ICU) bị sưng phù hai mắt, đang dùng thuốc an thần, hoặc đang được đặt nội khí quản…

sẽ khó để đánh giá thang điểm hôn mê Glasgow Ngoài ra, thang điểm hôn mê Glasgow cũng không đánh giá được các chức năng thân não (kích thước và phản xạ đồng tử…) Do vậy, đã có những thang điểm đánh giá hôn mê khác với độ tin cậy cao hơn Tuy vậy, trong thực hành lâm sàng, thang điểm hôn mê Glasgow vẫn được dùng rộng rãi nhất vì tính đơn giản

và dễ ứng dụng của nó, đặc biệt góp phần theo dõi và tiên lượng trong một số bệnh

Bảng 1: Thang điểm hôn mê Glasgow

 Mở mắt (tối đa 4 điểm)

1 Không

2 Khi bị kích thích đau

3 Theo lời yêu cầu

4 Tự nhiên

 Lời nói (tối đa 5 điểm)

1 Không

2 Phát âm vô nghĩa

3 Dùng từ không phù hợp

4 Nói, định hướng sai lầm

5 Nói, định hướng tốt

 Vận động (tối đa 6 điểm)

1 Không

7

2 Duỗi cứng mất não

3 Gồng cứng mất vỏ

4 Đáp ứng không chính xác với kích thích đau

5 Đáp ứng chính xác với kích thích đau

6 Theo y lệnh

Khám chức năng thần kinh cao cấp bao gồm khám một số mục nhỏ như: mất thực dụng (apraxia), mất ngôn ngữ (aphasia)… Bài này trình bày phần khám thường được ứng dụng nhất trong thực hành lâm sàng

thần kinh học là ngôn ngữ

Ngôn ngữ là sự thông hiểu và giao tiếp các ý tưởng trừu tượng (abstract ideas) Khả năng nghĩ ra các từ chính xác, lập trình và phối hợp các cơ tham gia vào quá trình phát âm, và sắp xếp từ ngữ thành các câu

có ý nghĩa phụ thuộc vào vùng Broca (diện 44 và 45) nằm ở hồi trán dưới, ngay trước vùng vỏ não vận động chi phối cho môi và lưỡi

Khả năng thông hiểu ngôn ngữ phụ thuộc vào vùng Wernicke Vùng này nằm ở phần sau của hồi thái dương trên (diện 22)

Bó cung (arcuate fasciculus) là bó chất trắng kết nối vùng Broca và vùng Wernicke Bó cung kết nối vùng thông hiểu và vùng phát âm ngôn ngữ, do vậy khi tổn thương bó cung sẽ làm suy giảm khả năng lặp lại

Hình 3: Các vùng ngôn ngữ vỏ não thuộc bán cầu ưu thế Vùng Broca và vùng Wernicke được kết nối với nhau bởi bó cung, nằm ngay dưới vỏ não

Mất ngôn ngữ thường được dùng để đề cập đến sự mất hoặc suy giảm chức năng ngôn ngữ do tổn thương não Có nhiều loại mất ngôn ngữ khác nhau, và hầu hết đều do những tổn thương ở các vùng chuyên biệt của bán cầu đại não

8

Mất ngôn ngữ được phân thành 2 nhóm chính: mất ngôn ngữ với suy giảm khả năng lặp lại và mất ngôn ngữ với khả năng lặp lại còn bình thường Trên lâm sàng thường hay gặp phân nhóm mất ngôn ngữ với khả năng lặp lại bị suy giảm Trong đó, thường gặp nhất là mất ngôn ngữ kiểu Broca, kiểu Wernicke, và mất ngôn ngữ toàn bộ

Khi khám chức năng ngôn ngữ, cần khám các mục: thông hiểu, trôi chảy, lặp lại, và định danh Tuỳ thuộc và phần nào của ngôn ngữ bị tổn thương, mà BN sẽ có các kiểu mất ngôn ngữ khác nhau Bảng dưới đây sẽ trình bày tóm tắt đặc điểm của một số loại mất ngôn ngữ thường gặp trên lâm sàng

Bảng 2: Phân loại mất ngôn ngữ

Phân loại mất

ngôn ngữ

Trôi chảy Thông hiểu Lặp lại Vị trí tổn

thương

+

diện rộng

(-): giảm/mất; (+): bình thường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 DeMyer’s The Neurologic examination (2011), sixth edition, McGraw-Hill, New York

2 Clinical Neuroanatomy, 26th edition, McGraw-Hill – LANGE, 2010

3 Harrison’s principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, New York, 2012