Bảng kê hồ sơ Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế

Trang 1

BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế

(Dùng cho hồ sơ: Chi trả ngay , Giám định tại 01 bệnh viện , Giám định tại

02 bệnh viện , Giám định tại 03 bệnh viện trở lên , Giám định ngoại tỉnh )

1. Bệnh viện (CSKCB): …………………

2. Bệnh viện(CSKCB): …………………

5. Bệnh viện(CSKCB): ………………

6. Họ và tên:………

7. Địa chỉ: ………

8. Điện thoại:……….Fax: ………

1 Phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB, (mẫu 07/GĐYT, 01 bản)

2 Bản giấy tờ tuỳ thân có ảnh, (01 bản)

3 Bản chính hoá đơn mua thuốc, hoá chất, vật tư y tế, biên lai thu viện phí., (01

bản)

4 Bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ, (01 bản)

5 Bản sao giấy ra viện, (01 bản)

6 Giấy ủy quyền, (01 bản, nếu có)

7 Bản sao giấy chứng tử (trường hợp HSSV tử vong, 01 bản)

8 Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT, (01 bản)

9 Bản sao thẻ BHYT, (01 bản)

Số HS: 50……/………/CS-BHYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

(ký, ghi rõ họ tên)