Bảng kê hồ sơ thu bảo hiểm y tế hàng tháng
BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thu BHYT bắt buộc 1. Tên cơ quan, đơn vị:…………………………………………… …………………Mã đơn vò:………………2. Điện thoại:…………………………………………… Fax:………………………………………… .STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng(1) (2) (3)Đối tượng chỉ tham gia BHYT bắt buộc hàng tháng 1.Biên bản thanh lý hợp đồng (mẫu 06-TBH), hoặc Phụ lục hợp đồng (04 bản)2.Danh sách đối tượng tham gia BHYT (mẫu 2b-TBH, 04 bản)3. File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đóa , Chuyển bằng USB CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúcSố HS: 105/…………………… /THU Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200….Người nộp hồ sơ(ký, ghi rõ họ tên)Ngày trả kết quả:…………./……… /200… ………… . BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thu BHYT bắt buộc 1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………..…………………Mã. Hạnh phúcSố HS: 105/…………………….. /THU Cán bộ TNHS TP .Hồ Chí Minh, ng y …..tháng……..năm 200….Người nộp hồ sơ( ký, ghi rõ họ tên)Ng y trả kết quả:…………./………../200…