Bảng kê hồ sơ Trợ cấp bảo hiểm xã hội 1 lần
Trang 1BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Trợ cấp BHXH 01 lần.
1 Tên người nộp hồ sơ:……… Điện thoại ……….
…………
2 Địa chỉ liên lạc (ghi rõ đường, phường xã, quận huyện, tỉnh thành phố):
……….………
lượng
1 Sổ BHXH (01 quyển)
2 Đơn đề nghị hưởng trợ cấp BHXH một lần theo mẫu 14-HSB có xác nhận của chính quyền
địa phương nơi cư trú tại TP.HCM (01 bản)
3 Quyết định nghỉ việc hưởng chế độ BHXH hoặc Văn bản chấm dứt hợp đồng lao động hoặc
Hợp đồng lao động hết thời hạn Nếu mất, phải có đơn cớ mất có xác nhận theo quy định (01
bản)
4 Biên bản giám định y khoa kết luận suy giảm khả năng LĐ từ 61% trở lên ( 03bản)
5 Visa dịch sang tiếng Việt có xác nhận của cơ quan dịch thuật; bản photocopy vé máy bay (01
bản, nếu có)
6 Giấy ủy quyền có thị thực của địa phương nơi thường trú hoặc tạm trú (01 bản)
Số HS: 608/………/CĐBHXH
Ngày nhận kết quả:.……… /…….…/200………
Cán bộ TNHS
TP.Hồ Chí Minh, ngày….…/… …/200…
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
- Lưu ý: BHXH thành phố không trực tiếp nhận hồ sơ hưởng BHXH 1 lần Hồ sơ nộp cho
BHXH Quận (Huyện) nơi người lao động đang cư trú
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
