Quản lý rủi ro trong bệnh viện

Lời đầu tiên cho phép em gửi đến quý thầy cô lời cảm ơn sâu sắc nhất vì đã giúp đỡ, đồng hành cùng chúng em trong suốt chặn đường đi qua hai Module Quản lý bệnh viện và Kiinh tế y tế.Em xin gửi lời cám ơn chân thành nhất tới thầy BSCK2 Nguyễn Thế Dũng, người đã truyền cảm hứng, động lực cho chúng em trong suốt khóa học, cám ơn thầy đã giành thời gian dạy dỗ, ân cần tận tâm với tụi con.Em xin gửi lời cám ơn đến thầy ThS. Nguyễn Tuấn Kiệt, người thầy nhiệt huyết với công việc, luôn mang đến những kiến thức mới mẻ và cuốn hút.Cuối cùng em xin cảm ơn đến các anh chị trong Ban điều phối Module và quý thầy cô đã tham gia giảng dạy. Nhờ những bài học thú vị và hữu ích, những kiến thức trong lĩnh vực kinh tế y tế và quản lí bệnh viện trong ba tuần học tập ngắn ngủi vừa qua cung cấp cho chúng em rất nhiều điều bổ ích mà tụi em khó có thể học được ở nơi nào khác. Mặc dù rất bận rộn trong công việc, nhưng quý thầy cô đã sắp xếp để tham dự với lớp, đó thật sự là niềm vui và vinh hạnh của tụi em.Với vốn kiến thức bản thân còn nhiều hạn chế và phân tích vấn đề chưa sâu sắc, chắc chắn khó tránh khỏi những thiếu sót trong quá trình làm bài thu hoạch này. Kính mong nhận được sự cảm thông cùng những ý kiến đóng góp quý báu từ quý thầy cô.Trân trọng.

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HỒ CHÍ MINH

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn các quý thầy cô giảng dạy trong ModuleQuản lý bệnh viện và Module Kinh tế y tế Khoa Y – ĐHQG TpHCM Mỗi thầy cô đều lànhững chuyên gia trong lĩnh vực của mình, mặc dù lịch làm việc bận rộn nhưng vẫn cốgắng dành thời gian đến lớp giảng dạy, trao đổi với sinh viên những kiến thức mới, nhữngvấn đề cố hữu, nan giải của hệ thống y tế cũng như những sự kiện y tế gần đây được dưluận quan tâm Sự nhiệt huyết, tận tâm và hết lòng vì sinh viên, vì tương lai của ngành y

tế của các thầy các cô đã giúp không chỉ riêng tôi và bất kỳ một sinh viên Y5 Khoa Y –ĐHQG niên khóa 2012-2018 nào cũng có một cái nhìn rộng hơn, sâu sắc hơn về hê thống

y tế, về nghề nghiệp của chúng tôi sau này

Y khoa là một ngành cao quý, luôn được xã hội tôn trọng, “bác sĩ trị bệnh cứu

người” Tuy nhiên thực tế hành nghề lại có rất nhiều vấn đề mà bất kỳ một bác sĩ nào,

rộng hơn là bệnh viện nào cũng phải vấp phải và cần vượt qua Đến đây tôi xin gởi lời tri

ân sâu sắc đến luật sư Lê Trúc Phương, phòng quản lý chất lượng bệnh viện Nguyễn TriPhương đã giúp tôi sáng tỏ rất nhiều các khó khăn đó và cách thức xử lý, giải quyếtnhững tình huống như vậy Những giờ học, những lần trao đổi với thầy đã cho tôi rấtnhiều bài học, những kinh nghiệm quý báu mà không một sách vỡ nào chỉ dạy được, đây

là hành trang sẽ đi theo tôi suốt cuộc đời hành nghề y sau này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám Đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới đã tạođiều kiện, hỗ trợ cho chúng tôi nơi học tập khang trang, thoải mái để thầy trò chúng tôi cónhững buổi học, buổi thảo luận chất lượng

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cám ơn đến Ban Chủ nhiệm Khoa Y - Đại học quốc giaTP.Hồ Chí Minh và Ban điều phối module đã thiết kế chương trình, môn học này Trong

hệ thống giáo dục y khoa Việt Nam hiện nay, Khoa Y – ĐHQG là nơi duy nhất giảng dạyhai Module này cho sinh viên Y đa khoa, thiết nghĩ đây là một nét riêng đôc đáo, mộtthành công của Khoa –ĐHQG

Với điều kiện thời gian cũng như kiến thức, nhận thức còn hạn chế của sinh viên,bài thu hoạch này không thể tránh được những thiếu sót Tôi rất mong nhận đươc sựthông cảm và chỉ bảo, đóng góp ý kiến của các thầy cô để tôi hoàn chỉnh hơn trong cách

tư duy và trên thực tế hành nghề về sau

Trân trọng

Khánh Hòa, ngày 2 tháng 8 năm 2017

TRẦN TẤN ĐẠT

TÓM TẮT

Nghề y là một nghề đặc biệt, đối tượng cung cấp và sử dụng dịch vụ đều là conngười, những rủi ro trong quá trình khám chữa bệnh luôn có khả năng xảy ra vì vốn dĩcon người thì “ nhân vô thập toàn” Việc nhận diện và hiểu rõ những rủi ro mà bệnh viện

sẽ phải đối mặt và quản lý một cách hợp lý sẽ giúp bệnh viên có những giải pháp tốt nhât,đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, nhân viên y tế và tăng cười đem lại dịch vụ tốt nhất cũngnhư thương hiệu cho bệnh viện Tuy nhiên, khi nhắc đến hệ thống quản lý rủi ro, mỗibệnh viện lại có cách hiểu khác nhau, tổ chức khác nhau, cho nên việc chúng ta cần biết

rõ các phương pháp cơ bản hạn chế nguy cơ trong bệnh viện Đây mảng kiến thức mà tôitâm đắc, dày công tìm hiểm và nghiên cứu nhất trong quá trình học hai Module Quản lýbệnh viện và Kinh tế y tế

Vì vậy, nội dung bài thu hoach tôi sẽ tập trung trình bày chủ đề: “ Quản lý rủi ro

trong bệnh viện” với mục tieu làm rõ 3 vấn đề sau:

- An toàn người bệnh

- Các nguy cơ rủi ro trong dịch vụ y tế

- Các biện pháp cơ bản hạn chế nguy cơ

MỤC LỤC

ĐỀ MỤC Trang

DANH SÁCH BẢNG BIỂU

DANH SÁCH HÌNH VẼ

DANH SÁCH SƠ ĐỒ

DANH SÁCH CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT WHO: World Health Organization - Tổ chức Y tế thế giới NKBV: Nhiễm khuẩn bệnh viên.

BV: Bệnh viện

NVYT: Nhân viên y tế.

NKVM : Nhiễm khuẩn vết mổ.

CHƯƠNG I: GIỚI THIỆU.

Nguyên tắc hàng đầu trong thực hành y khoa là: “ Điều đầu tiên không tổn hại chongười bệnh – First Do No Harm to patient” đang trở thành điều trăn trối đối với ngườihành nghề khám chữa bệnh vì những nghiên cứu đa quốc gia đã khẳng định người bệnhđang phải gánh chịu nhiều thiệt hại do sai sót chuyên môn và sự cố y khoa Mặc dùnhững sai sót và sự cố này không ai muốn và không ai chấp nhận nhưng nó vẫn xảy rahằng ngày Cam kết đảm bảo an toàn bệnh nhân trên thế giới đã trở nên mạnh mẽ hơn từcuối thập niên 1990 Điều này bắt nguồn từ hai bản báo cáo có ảnh hưởng lớn: Nhân vôthập toàn, do viện y khoa Mỹ (1999) và Một tổ chức có trí nhớ, do Cố vấn y tế chính củachính phủ Anh (2000) Từ khi hai bản báo cáo đầy ảnh hưởng đó được công bố, côngcuộc tìm kiếm các phương pháp hạn chế nguy cơ, quản lý rủi ro bệnh viện để cải thiệnmức độ an toàn trong chăm sóc người bệnh đã trở thành một phong trào toàn cầu Phongtrào đó đã dẫn đến sự thay đổi đáng kể: giảm thiểu sự cố y khoa trong thực hành lâmsàng, nhiều tiêu chuẩn quản lý rủi ro bệnh viện ra đời, an toàn người bệnh trở thành ưutiên quan trọng của phần lớn các hệ thống y tế

Tuy đạt được những thành tựu đáng khích lệ trên nhưng tình hình quản lý rủi robệnh viên, an toàn bệnh nhân hiện nay vẫn còn là một vấn đề gây quan ngại sâu sắc, thực

tế cho thấy là chăm sóc sức khỏe không an toàn là một đặc điểm của hầu như mọi khíacạnh của hoạt động chăm sóc sức khỏe Chính vì lẽ đó chủ đề “Quản lý rủi ro trong bệnhviện” là một bài toán khó, một vấn đề cấp thiết của hệ thống y tế, của mỗi tổ chức y tế,của mỗi cá nhân người thầy thuốc Sau đây để hiểu rõ về chủ đề trên tôi xin lần lượt trìnhbày ba vấn đề sau

Thứ nhất, an toàn người bệnh: là không có những thiệt hại vế sức khỏe, tài sản củangười bệnh do những sai lỗi trong hoạt động vận hành của cơ sở y tế Hay theo WHO-

ICPS 2009 : Patient safety: the reduction of risk of unnecessary harm associated with health care to an acceptable minimum (sự giảm thiểu nguy cơ những tổn hại

không cần thiết liên quan đến chăm sóc sức khỏe đến mức thấp nhất chấp nhận được) Thứ hai, dịch vụ y tế - lĩnh vực nhiều rủi ro Theo các nhà khoa học Mỹ, y khoa làlĩnh vực nhiều rủi ro nhất đối với khách hàng Tùy theo mục đích sử dụng mà có các cáchphân loại sự cố y khoa khác nhau Hậu quả các sự cố y khoa làm tăng gánh nặng bệnh tật,tăng chí phí điều trị, giảm chất lượng chăm sóc y tế, ảnh hưởng đến uy tín, niềm tin đốivới cán bộ y tế và cơ sở cung cấp dịch vụ

Thứ ba, những biện pháp cơ bản trong quản lý rủi ro bệnh viện Với thực tế hiệnnay, sự cố ý khoa có qui mô rộng, mang tính phổ biến và hậu quả nghiêm trọng, thì các

mô hình quản lý rủi ro đã ra đời nhằm hỗ trợ người hành nghề, người quản lý cơ sở y tế,người sử dụng dịch vụ y tế đưa ra các giải pháp hiệu quả để hạn chế sự cố y khoa đếnmức thấp nhất Tuy nhiên, việc thiết kế và thực hiện các khuôn khổ và kế hoạch quản lýrủi ro cần phải tính đến nhu cầu khác nhau của một tổ chức cụ thể, mục tiêu cụ thể, bốicảnh, cơ cấu, hoạt động, quá trình, chức năng, sản phẩm, dịch vụ hoặc tài sản và các côngviệc cụ thể được triển khai Trong bài viết này, tôi chỉ tập trung nêu lên những nét cơ bảntrong bộ khung xây dựng mô hình quản lý rủi ro mà hầu hết các mô hình hiện nay tại các

tổ chức y tế đều dựa vào để triển khai

CHƯƠNG II: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

2.1/ An toàn người bệnh

2.1.1/ An toàn người bệnh là gì?

Có nhiều định nghĩa về an toàn người bệnh, tuy nhiên vẫn chưa có một định nghĩachuẩn về an toàn bệnh nhân trong danh mục chăm sóc sức khỏe, đã khiến khái niệm nàyđược hiểu với nhiều cách khác nhau Các định nghĩa được chấp nhận rộng rãi hiện nay là:

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) định nghĩa an toàn bệnh nhân là sự giảm thiểu nguy

cơ những tổn hại không cần thiết liên quan đến chăm sóc sức khỏe đến mức thấp nhấtchấp nhận được (WHO-ICPS 2009)

Năm 2003, Viện an toàn bệnh nhân Canada định nghĩa an toàn bệnh nhân là giảm

và giảm nhẹ những hoạt động không an toàn trong hệ thống chăm sóc sức khỏe, cũng nhưthông qua việc sử dụng các phương pháp tốt nhất để có được kết quả điều trị bệnh nhântối ưu nhất (Davies, Hébert, and Hoffman, 2003, p.11)

An toàn bệnh nhân còn là một kỷ luật và một quá trình An toàn bệnh nhân, một kỷluật tương đối mới, cho phép các ngành chăm sóc sức khỏe áp dụng các phương phápkhoa học an toàn hướng tới mục tiêu đạt được một hệ thống chăm sóc y tế đáng tin cậytrong tất các các lĩnh vực y tế An toàn bệnh nhân còn là một thuộc tính của hệ thốngchăm sóc sức khỏe, nó giảm thiểu sự xuất hiện và các tác động bất lợi của sự cố y khoa,

và tối ưu hóa sự phục hồi từ những sự cố y khoa (Emanuel, Taylor, Hain, Combes,Hatlie, Karsh, Lau, Shalowitz, Shaw, và Walton, 2011, trang 12)

Ngày nay, cán bộ y tế ngày càng bị đòi hỏi phải lồng ghép các nguyên tắc và kháiniệm an toàn bệnh nhân vào thực hành hàng ngày Năm 2002, các quốc gia thành viêncủa WHO đã nhất trí thông qua một Nghị quyết của Hội đồng Y tế thế giới về an toànngười bệnh, công nhận sự cần thiết phải giảm thiểu tổn hại và đau đớn cho bệnh nhân,cũng như những bằng chứng thuyết phục về các lợi ích kinh tế có được nhờ cải thiện antoàn bệnh nhân

- Clinical risk - Rủi ro điều trị: điều không mong muốn xảy ra trong quá trìnhđiều trị của cơ sở y tế

- Sự cố - Event: điều bất trắc xảy ra với người bệnh hoặc liên quan đến ngườibệnh

- Tác hại – Harm: suy giảm cấu trúc hoặc chức năng của cơ thể hoặc ảnh hưởng

có hại phát sinh từ sự cố xảy ra Tác hại bao gồm: bệnh, chấn thương, đau dớn,tàn tật, chết người

- Near miss: sự cố không mong muốn đã xảy ra nhưng không gây tác hại đếnngười bệnh

- Sự cố không mong muốn – Adverse Event (AE): y văn của các nước sử dụngthuật ngữ: “ sự cố không mong muốn” ngày càng nhiều vì các thuật ngữ: “saisót chuyên môn, sai lầm y khoa” dễ hiểu sai lệch về trách nhiệm của cán bộ y

tế và trong thực tế không phải bất cứ sự cố nào xảy ra cũng do cán bộ y tế.Theo WHO: sự cố không mong muốn là tác hại liên quan đến quản lý y tế(khác với biến chứng do bệnh) bao gồm các lĩnh vực chẩn đoán, điều trị, chămsóc, sử dụng trang thiết bị y tế để cung cấp dịch vụ y tế Sự cố y khoa có thểphòng ngừa và không thể phòng ngừa

2.2/ Dịch vụ y tế - lĩnh vực nhiều rủi ro

Rủi ro là khả năng (xác suất) xảy ra sự kiện không mong muốn.Theo ISO9001:2015 rủi ro là ảnh hưởng của sự không chắc chắn đến các kết quả đầu ra Cácchuyên gia y tế Mỹ nhận định: chăm sóc y tế tại Mỹ không an toàn như người dân mongđợi và như hệ thống y tế có thể, ít nhất 44000 – 98000 người tử vong trong các bệnh việncủa Mỹ hằng năm do các sự cố y khoa Số người chết vì sự cố y khoa tại các bệnh việncủa Mỹ cao hơn tử vong do tai nạn giai thông, ung thư vú, HIV/AIDS là ba vấn đề sứckhỏe mà người dân Mỹ quan tâm hiện nay

2.2.1/ Các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa

Theo các nhà nghiên cứu, các yếu tố liên quan đến sự cô y khoa bao gồm: yếu tốngười hành nghề y, yếu tố chuyên môn, yếu tố môi trường công việc, yếu tố liên quan tớiquản lý và điều ành cơ sở y tế

Sơ đồ mô tả các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa:

YẾU TỐ QUẢN LÝ ĐIỀU HÀNHChính sách, cơ chế vận hành, tổ chức cung cấp dịch vụ, bố trí nguồnlực, đào tạo nhân viên và kiểm tra, giám sát

YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG NƠI LÀM VIỆCMôi trường vật lý, quá tải cồn việc, áp lực tâm lý

SỰ CỐ XẢY RA

Sơ đồ 1: Các yếu tố liên quan sự cố y khoa.

YẾU TỐ CHUYÊN MÔNBệnh bất định, xác suất, dùng thuốc, phẫu thuật,thủ thuật, dễ gây phản ững

YẾU TỐ NGƯỜI HÀNH NGHỀ

Kiến thức, kinh nghiệm, đạo đức nghềnghiệp, sức khỏe, tâm lý,…

- Yếu tố con người:

+ Sai sót không chủ định như: thiếu tập trung thực hiện các công việc thườngquy (bác sĩ ghi hồ sơ bệnh án, điều dưỡng tiêm thuốc và phát thuốc chobệnh nhân) các sai lầm này thường liên quan tới các thói quen công việc; doquên (bác sĩ quên không cho các xét nghiệm cấp để chẩn đoán, điều dưỡngquên không bàn giao thuốc, quên không lấy bệnh phẩm xét nghiệm); dotình cảnh của người hành nghề(mệt mỏi, đau ốm, tâm lý, …); do kiến thứckinh nghiệm nghề nghiệp còn hạn chế, áp dụng các quy định chuyên mônkhông phù hợp,

+ Sai sót chuyên môn: cắt xén hoặc làm tắc trách các quy trình chuyên môn,

vi phạm đạo đức nghề nghiệp

- Đặc điểm chuyên môn y tế bất đinh:

+ Bệnh tật của người bệnh diễn biến, thay đổi

+ Y khoa là khoa học chẩn đoán luôn kèm theo xác suất

+ Can thiệp nhiều phẫu thuật, thủ thuật trên bệnh nhân dẫn đến rủi ro và biếnchứng bất khả kháng

+ Sử dụng thuốc, hóa chất đưa vào cơ thể dế gay sốc phản vệ, phản ứng phảnvệ,…

- Môi trường làm việc nhiều áp lực:

+ Môi trường vật lý (tiếng ồn, nhiệt độ, diện tích,…)

+ Môi trường côn việc (quá tải, thiếu nhân lực, thiếu phương tiên, )

+ Môi trường tâm lý (tiếp xúc với người ốm, tâm lý luôn căng thẳng, )

- Quản lý và điều hành dây chuyền khám chữa bệnh:

+ Một số chính sách, cơ chế vận hành bệnh viện đang tiềm ẩn nhiều nguy cơ

có thể làm gia tăng sự cố y khoa liên quan tới BHYT, tự chủ, khoán quảnlàm tăng lạm dụng dịch vụ y tế,

+ Tổ chức cung cấp dịch vụ: Dây chuyền khám chữa bệnh khá phức tạp, ngắtquãng, nhiều đầu mối, nhiều cá nhân tham gia trong khi hợp tác chưa tốt

+ Thiếu nhân lưc nên bố trí nhân lực không đủ để đảm bảo chăm sóc người

2.2.2/ Phân tích nguyên nhân gốc

- Mô hình phân tích nguyên nhân sự cố theo Reason J, Cathey

(Nguồn: Reason J Carthey, Diagnosing

vulnerable system sysdrome)

Trong y tế, lỗi hoạt động (active errors)liên quan trực tiếp tới người hành nghề vì họ

ở lớp hàng rào phòng ngự cuối cùng trựctiếp với người bệnh Khi sự cố xảy ra ngườilàm công tác khám chữa bệnh trực tiếp (bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh,…) dễ bị gán tội Tuy

nhiên các yếu tố hệ thống (latent factors) có vai trò rất quan trọng liên quan tới các sự cố

đó là công tác quản lý, tổ chức lao động, môi trường làm việc, và thường ít được chú ý

xem xét về sự liên quan Các nhà nghiên cứu nhận định cứ có một lỗi hoạt động thường

có 3-4 yếu tố liên quan tới lỗi hệ thống

- Lợi ích của việc phân tích nguyên nhân gốc

Việc phân tích xác định nguyên nhân gốc không chỉ đơn giản là tìm kiếm lỗi cá

nhân mang tính triệu chứng mà phải loại bỏ các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gián tiếp thúc đẩy

sự cố xảy ra Việc phân tích nguyên nhân gốc và thực hiện các hành động khắc phục được

coi là quá trình cải tiến liên tục của cơ sở y tế

Những yếu kém trong việc tìm hiểu nguyên nhân gốc của các sự cố y khoa dẫn đến

việc mặc dù sự cố y khoa đã tồn tại từ lâu nhưng hệ thống y tế chưa có được bức tranh

dịch tể về sự cố y khoa để có phương sách đối phó hiệu quả Các nhà nghiên cứu đã đưa

ra Hội chứng hệ thống suy yếu của tổ chức (Vulnerable System Syndrome) Hội chứng

này có ba nhóm triệu chứng chính là: (1) Đỗ lỗi cho cá nhân trực tiếp (bác sĩ, điều dưỡng,

hộ sinh,…); (2) Phủ nhận sự tồn tại các điểm yếu của lỗi hệ thống; (3) Theo đuổi mù

quáng các chỉ số tài chính, lạm dụng các chỉ định chuyên môn

2.2.3/ Phân loại sự cố y khoa

Tùy theo mục đích sử dụng mà có các phân loại sự cố y khoa khác nhau Các phân

loại hiện tại bao gồm : phân loại theo nguy cơ đối với người bệnh, phân loại theo báo cáo

bắt buộc, phân loại theo đặc điểm chuyên môn

- Phân loại theo sự cố y khoa theo mức độ nguy hạ đối với người bệnh

Hình 1: Mô hình các lớp hàng rào bảo vệ của hệ thống phòng ngừa sự cố y khoa

Lỗĩ hoạt động (active errors)

Lỗi hệ thống (Latent conditions)

Bảng 1: Phân loại theo sự cố y khoa theo mức độ nguy hạ đối với người bệnh.

A Sự cố xảy ra có thể tạo ra lỗi/ sai sót

Không nguy hạicho người bệnh

B Sự cố đã xảy ra nhưng chưa thực hiện trên người bệnh

C Sự cố đã xảy ra trên người bệnh nhưng không gây hại

D Sư cố đã xảy ra trên người bệnh đòi hỏi phải theo dõi

E Sự cố xảy ra trên bệnh nhân gây tổn hại sức khỏe tạm

thời đòi hỏi can thiệp chuyên môn

Nguy hại chongười bệnh

F Sự cố xảy ra trên bệnh nhân ảnh hưởng tới sức khỏe

hoặc kéo dài ngày nằm viện

G Sự cố xảy ra trên bệnh nhân dẫn đến tàn tật vĩnh viễn

H Sự cố xảy ra trên bệnh nhân dẫn phải can thiệp để cứu

sống người bệnh

I Sự cố xảy ra trên bệnh nhân dẫn gây tử vong

Nguồn: NCC MERP Index, Medication Errors Council Revises and Expended Index forcategorizing Errors, June 12,2001.

- Phân loại sự cố y khoa theo đặc điểm chuyên môn:

1. Nhầm tên người bệnh

2. Thông tin bàn giao không đầy đủ

3. Nhầm lẫn liên quan tới phẫu thuật

4. Nhầm lẫn có liên quan tới các thuốc có nguy cơ cao

5. Nhiễm trùng bệnh viện

6. Người bệnh ngã

- Danh mục các sự cố y khoa cơ sở y tê phải báo cáo