Đánh giá kết quả cắt amidan bằng dao điện, coblator và plasma

Tuy là một phẫu thuật phổ biến nhưng cắt amidan cũng có thể gây racác biến chứng trong và sau mổ như chảy máu trong và sau mổ, nhiễm trùnghốc mổ, đau sau mổ thậm chí có thể tử vong.. Cùn

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Quang Trung

HÀ NỘI - 2017

Thời gian 3 năm học nội trú quả thật là rất vất vả Vất vả nhưng cũng đầyvinh dự cho tôi khi được là một thành viên của mái nhà nội trú đầy yêu thươngnày Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp

đỡ và tình cảm của quý thầy cô, các anh chị đồng nghiệp và gia đình

Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn đến Đảng ủy, ban giám hiệu trường đạihọc Y Hà Nội, các thầy cô trong bộ môn Tai mũi họng, ban lãnh đạo viện Taimũi họng TW, ban lãnh đạo khoa Ung bướu B1 đã tạo điều kiện cho tôi họctập và hoàn thành đề tài này

Tôi xin cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã đóng góp ý kiến xác đáng

để tôi tiếp tục hoàn thiện hơn trên con đường khoa học

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến TS Nguyễn Quang Trung,người thầy đáng kính đã tận tình dìu dắt, chỉ dạy tôi trong quá trình học nộitrú và làm luận văn tốt nghiệp Thầy không chỉ là một phẫu thuật viên tàinăng, mà còn là một người thầy, một người anh luôn truyền cho tôi cảm hứngtrong quá trình học và hành

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến mẹ tôi, TS.Nguyễn Kim Thu Mẹkhông chỉ là một người mẹ hết lòng yêu thương chăm sóc tôi, mà còn làngười thầy luôn dạy tôi những bài học cuộc đời Cả cuộc đời mẹ đã hi sinhcho tôi quá nhiều, công ơn của mẹ không biết bao giờ tôi mới đền đáp được.Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn động viên tôi, chia

sẻ với tôi những tháng ngày rất đỗi vất vả nhưng rất đỗi tự hào này

Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2017

Phạm Anh Tuấn

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệukết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất kỳ nghiên cứu nào khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính trungthực của đề tài này.

Tác giả luận văn

Phạm Anh Tuấn

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cắt Amidan là một trong những phẫu thuật được thực hiện nhiều nhấttrong chuyên ngành tai mũi họng Đây là một trong số rất ít phẫu thuật đượcthực hiện từ thời trước Công nguyên và vẫn còn được phổ biến ngày nay.Trong quá trình phát triển của y học, cắt Amidan đã có nhiều thời điểmđược coi là một phẫu thuật thường quy, được áp dụng rất rộng rãi Vàonhững năm 1940 ở Hoa Kỳ, cắt amidan đạt mốc lớn nhất trong lịch sử khi

số ca được thực hiện 1 năm lên tới 2 triệu ca [1] Vào những năm

1960-1970, cắt Amidan tiếp tục là một phẫu thuật được thực hiện với số lượnglớn trên thế giới, ước tính khoảng 1 đến 2 triệu ca cắt Amidan và nạo VAhàng năm tại Hoa Kỳ Cắt Amidan cho đến hiện tại vẫn là một phẫu thuậtphổ biến, ước tính tại Hoa Kỳ hàng năm có khoảng 400.000 ca/ năm [2],[3] Ở Việt Nam, phẫu thuật cắt Amidan cũng là một trong những phẫuthuật tai mũi họng được thực hiện nhiều nhất, hiện nay chiếm 24,7% trongcác phẫu thuật Tai mũi họng hàng năm [4]

Tuy là một phẫu thuật phổ biến nhưng cắt amidan cũng có thể gây racác biến chứng trong và sau mổ như chảy máu trong và sau mổ, nhiễm trùnghốc mổ, đau sau mổ thậm chí có thể tử vong

Cùng với sự phát triển của y học, phương pháp phẫu thuật và việc sửdụng các máy cũng như lưỡi dao thế hệ mới để phẫu thuật cắt Amidan cũngngày càng hiện đại và hiệu quả hơn Các phương pháp và dụng cụ cắtAmidan mới đang đóng góp một vai trò to lớn trong việc rút ngắn thời gianphẫu thuật, thời gian liền hốc mổ cắt Amidan hay thời gian bong giả mạc,giảm tỷ lệ biến chứng chảy máu trong mổ và sau mổ, giảm mức độ đau củabệnh nhân sau mổ Hiện nay, có 3 phương pháp phổ biến nhất đang được đa

số các trung tâm y tế lớn trên thế giới cũng như Viêt Nam sử dụng để cắtAmidan đó là cắt Amidan bằng dao điện, cắt Amidan bằng Coblator và cắtAmidan bằng dao Plasma

Bệnh viện Tai mũi họng TW là một trung tâm lớn về phẫu thuật tai mũihọng tại Việt Nam Phẫu thuật cắt Amidan cũng là một phẫu thuật phổ biến tạibệnh viện Trong những năm qua, đã có các nghiên cứu đánh giá về phẫu thuậtcắt amidan với nhiều phương pháp khác nhau Tuy nhiên, để đánh giá và so sánhhiệu quả của ba phương pháp trên trong phẫu thuật cắt amidan thì chưa có

nghiên cứu nào thực hiện Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kế quả

cắt Amidan bằng dao điện, coblator và plasma “nhằm mục tiêu:

Đánh giá kết quả cắt amidan bằng dao điện, coblator và plasma

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

Cắt Amidan là một trong số rất ít phẫu thuật được biết đến từ thời trướcCông Nguyên và vẫn còn tồn tại và phổ biến đến hiện tại Trong lĩnh vực taimũi họng nó cũng là phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất Theo y văn, phẫu thuậtcắt amidan đã được nói tới từ cách đây 2000 năm và được Celsus mô tả lầnđầu vào năm 50 sau Công nguyên Sau đó, phẫu thuật cắt amidan ngày càngđược hoàn thiện và nói tới trong y văn nhiều hơn

Năm 1930: Fowler (Mỹ) đưa ra phương pháp: “cắt bỏ toàn bộ amiđan

mà không làm tổn thương các tổ chức xung quanh” [5]

Năm 1954: Sluder đưa ra phương pháp cắt amidan bằng dụng cụ daolạnh mang tên ông [6]

Năm 1955: Angles đưa ra phương pháp cắt amidan bằng thòng lọng.Năm 1990: Ethicon cắt amidan bằng dao siêu âm

Năm 1994: Krepsi, Barteles Cắt amidan bằng laser

Năm 1997: Akkielah thực hiện cắt amidan bằng dao điện

Năm 1998: Ca phẫu thuật cắt amidan bằng dao plasma được thực hiệnlần đầu tiên

Năm 2002: Koltai cắt Amidan bằng Microdebrider

Năm 2002: Timmes cắt Amidan bằng Coblator và so sánh kết quả vớicắt bằng dao điện

Các nghiên cứu gần đây tập trung vào đánh giá kết quả sau phẫu thuậtcắt amidan, so sánh các phương pháp phẫu thuật nhằm tìm ra phương pháp cónhiểu ưu điểm nhất Đối tượng nghiên cứu có thể là trẻ em hoặc người lớn

nhưng các tác giả đặc biệt quan tâm đến lứa tuổi trẻ em, đối tượng chịu ảnhhưởng nhiều của viêm amidan mạn tính

Belloso A và cộng sự (Anh -2006) nghiên cứu trên 41 bệnh nhân cắtamidan bằng Coblator và laser palatoplasty để điều trị chứng ngáy ngủ thấytác dụng điều trị của 2 nhóm rất tốt tuy nhiên nhóm cắt bằng coblator ít đausau mổ hơn hẳn so với nhóm cắt bằng laser [3]

Singh A và cộng sự (Anh-2007) nghiên cứu 43 bệnh nhân trẻ em có chỉđịnh cắt amidan do viêm mạn tính và hội chứng tắc nghẽn đường thở bằng haiphương pháp dao plasma và dao điện lưỡng cực (bipolar) thấy lượng máu mấttrong mổ và thời gian phẫu thuật như nhau nhưng ở nhóm dùng dao plasmathấy biến chứng đau sau mổ giảm hơn so với dùng bipolar [7]

Qua nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy phẫu thuật cắt amidanngày nay rất phát triển và ngày càng có nhiều thành tựu tiên tiến Bệnh nhânchịu ít biến chứng hơn, khả năng hồi phục sau mổ nhanh hơn nhiều so vớitrước đây

1.1.2 Việt Nam

Trong thời kỳ sau khi giải phóng ở miền Bắc đã có nhiều nhà nghiêncứu và giảng dạy về phẫu thuật amidan,VA như cố GS Trần Hữu Tước, GSĐặng Hiếu Trung, GS Lương Sỹ Cần, GS Ngô Ngọc Liễn

Từ năm 1960 đến năm 2000 hai kỹ thuật chính được sử dụng tại ViệtNam là phương pháp sử dụng Sluder và thòng lọng để cắt amidan

Năm 2000 dao điện đơn cực được sử dụng cắt amidan tại bệnh viện TaiMũi Họng Trung Ương

Năm 2004 kỹ thuật cắt amidan bằng Coblator được áp dụng tại bệnhviện Nhi đồng I

Năm 2007 dao siêu âm được áp dụng cắt amidan tại bệnh viện Đại học

Y dược thành phố Hồ Chí Minh

Năm 2011 cắt amidan bằng Laser gold tại bệnh viện Bạch Mai

Năm 2012 dao plasma được áp dụng cắt amidan tại bệnh viện Đại học

Y Hà Nội

Gần đây các tác giả Việt Nam tập trung đánh giá về hiệu quả của cácphương pháp phẫu thuật hiện hành Trong nhiều hội nghị TMH toàn quốc cónhiều nghiên cứu về vấn đề này như:

Huỳnh Tấn Lộc và Nhan Trừng Sơn năm 2010 đã đánh giá hiệu quả cắtamidan trong bao bằng dao điện lưỡng cực tại khoa TMH bệnh viện nhân dânGia Định[8]

Lê Công Định và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 91 bệnh nhân đánhgiá kết quả cắt amidan bằng dao mổ Gold laser và dao điện đơn cực năm

2011 Kết quả cho thấy nhóm cắt amidan bằng dao mổ Gold laser ít chảy máu,

ít gây đau và rút ngắn thời gian phẫu thuật và phục hồi vết mổ nhanh hơnnhóm phẫu thuật bằng dao điện [9]

Hồ Phan Thị Ly Đa, Võ Lâm Phước và Đặng Thanh năm 2012 đánh giákết quả phẫu thuật cắt amidan bằng dao điện đơn cực và lưỡng cực tại bệnhviện trung ương Huế [10]

Qua các nghiên cứu trên thấy được sự quan tâm của các nhà Tai MũiHọng lâm sàng về phẫu thuật cắt amidan và mong muốn ngày càng giảm đinhững biến chứng trong phẫu thuật này

1.2 Giải phẫu Amidan

1.2.1 Giải phẫu vùng họng

Amidan hay amidan khẩu cái nằm ở họng miệng thuộc hệ thống vòngbạch huyết Waldeyer

Họng là một ống cơ và màng ở trước cột sống cổ, đi từ nền sọ tới bờdưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ C6) Ở đây họng nối tiếp với thựcquản Họng là ngã tư đường ăn và đường thở, nối liền mũi ở phía trên vớimiệng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới.

Họng gồm 3 phần: họng mũi, họng miệng và họng thanh quản

Họng miệng

Họng miệng là phần thứ hai của họng, phía trên nối với họng mũi, phíadưới nối với họng thanh quản, phía trước thông với khoang miệng và đượcmàn hầu, lưỡi gà phân cách

Hai thành bên họng miệng có amidan họng hay amidan khẩu cái nằmtrong hốc amidan Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi,bao gồm các lớp niêm mạc, cân và các cơ khít họng [11]

Vòng bạch huyết Waldeyer

Heinrich von Waldeyer là nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên

mô tả một cách hệ thống các khối lympho ở thành sau họng mũi và họngmiệng, cùng với một số khối mô lympho khác liên kết với nhau tạo thànhvòng lympho khép kín (vòng bạch huyết Waldeyer)

Vòng bạch huyết Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amidan:

- Amidan vòm (còn gọi là amidan họng/hạnh nhân hầu, VA): chỉ có 1khối nằm ở vòm họng ngay sau cửa mũi sau và có thể phát triển theo thànhsau họng mũi

- Amidan vòi (hạnh nhân vòi): gồm 2 amidan, nằm ở hai bên phải vàtrái, quanh lỗ hầu vòi tai trong hố Rosenmüller

- Amidan khẩu cái (hạnh nhân khẩu cái): gồm có 2 amidan, nằm hai bênphải và trái, trong hố amidan của thành bên họng (giữa trụ trước và trụ sauamidan) Amian khẩu cái là tổ chức lympho lớn nhất trong vòng bạch huyếtWaldeyer

- Amidan lưỡi (hạnh nhân lưỡi): là những đám mô lymphô nằm ở 1/3của đáy lưỡi, thường có từ 5 đến 9 đám mô lymphô.

Ngoài ra còn có một số đám lympho ít thấy hơn Đó là mô lympho nhỏnằm rải rác ở thành sau, bên họng mũi và họng miệng và những đám lymphorải rác ở băng thanh thất

Vòng Waldeyer được hình thành trong thai kỳ và sau khi sinh nó đãphát triển đầy đủ Các khối amidan phát triển nhanh về khối lượng từ lúc 1-2tuổi và đỉnh cao của phát triển trong thời gian 3-7 tuổi, sau đó nhỏ teo nhỏdần Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng tiêudiệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại Thực ra những tế bàođơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít Chính nhữngbạch cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và hòa trộn với những tế bào đơn nhântrong niêm dịch họng mới là lực lượng chủ yếu tiêu diệt vi trùng[12]

1.2.2 Giải phẫu amidan

1: Rãnh lưỡi amidan 5: Ngách khẩu cái

2: Trụ sau 6: Xoang tourtual

3: Trụ trước 7: Nếp khẩu cái

4: Khe liên hầu 8: Nếp tam giác

Hình 1.1 Giải phẫu amidan [13]

Vị trí: Amidan là khối mô có hình bầu dục nằm ở 2 bên của họng

miệng, trong một khoang tam giác gọi là hố amidan có 2 cạnh là trụ trước–cung khẩu cái lưỡi và trụ sau-cung khẩu cái hầu

Hình dạng và kích thước: Amidan có 2 mặt: Mặt trong (mặt tự do)

nhìn vào eo họng, có nhiều biểu mô lưới che phủ

Mặt ngoài liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ này colại và amidan cũng được nâng lên cùng

Hình thể: Có 3 thể amidan: thể bình thường, thể có cuống và thể lẩnvào sâu Trong thể có cuống, amidan bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng,ngược lại ở thể chìm sâu amidan nằm trong hốc nhiều hơn Thể này khó khăntrong phẫu thuật cắt bỏ đặc biệt khi dùng phương pháp cổ điển

Kích thước amidan thay đổi theo từng người Khi mới sinh chiều caokhoảng 3,5mm; chiều dài trước sau 5mm; nặng 0,75gam Khi phát triển đầy

đủ, kích thước của amidan là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng khoảng 1,5cm

và chiều dày khoảng 1-1,2cm và cân nặng 1,5g [14]

Cấu trúc giải phẫu amidan bao gồm: khối mô amidan, bao, các hốc và

các nếp tam giác

- Khối mô amidan: về cấu trúc vi thể amidan bao gồm 3 phần cấu tạo:

Mô liên kết, nang lympho và vùng giữa các nang

+ Mô liên kết cấu tạo như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô

cơ bản Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh

+ Nang lympho có chứa các loại tế bào lympho non và trưởng thành tạonên những trung tâm mầm

+ Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lympho phát triển và hoạt hóa ởcác giai đoạn khác nhau.

- Bao amidan: amidan được nằm trong vỏ bao bọc lấy 4/5 chu viamidan chỉ trừ mặt tự do là không có bao Bao này bản chất là những sợi liênkết của cân họng

- Nếp tam giác: Nếp này không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt amidan.Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ đọng chất bã, thức ăn gây kích thích mô lymphophát triển làm cho dấy lên trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này

- Hốc amidan: có khoảng 10-30 hốc cho mỗi bên amidan Các hốc làmtăng diện tích tiếp xúc bề mặt của amidan và cho phép biểu mô dễ tiếp cậnđược các nang lympho Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức

ăn, mảnh vỡ của tế bào, vi khuẩn cư trú, gây ra khó chịu nhiều

- Hố amidan: tạo bởi trụ sau, trụ trước và thành bên của họng, đáy làrãnh lưỡi amidan

+ Thành trước: Tạo bởi trụ trước, mỏng có cơ màn hầu-lưỡi hay cơ trụtrước được bao phủ bởi niêm mạc Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà,cách 15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi amidan

+ Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu-hầu hay cơ trụ sau, đượcbao phủ bởi niêm mạc Trụ sau có lưới tĩnh mạch rấtphong phú nên khi bóctách trụ sau khỏi khối amiđan cần nhẹ nhàng vì dễ gây chảy máu

+ Thành bên: Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với khoangbên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng Trên thực tế thành bên họngthường khó phân định với tổ chức amidan vì thế khi cắt amidan dễ bỏ sót tổchức amidan hay làm tổn thương thành bên họng gây chảy máu nhiều

- Đỉnh: do hai trụ trước và sau dính vào nhau tạo nên vòm hố có nếphình bán nguyệt

- Đáy: Giới hạn bên bởi rãnh amidan lưỡi, phía trước là trụ trước, phía

sau là nếp họng thanh thiệt Đôi khi amidan chìm sâu xuống đáy, nhiều khehốc có khi thành thùy nhỏ dính vào amidan lưỡi làm bóc tách khó.

- Khoang quanh amidan: nằm giữa khối amidan và hố amidan, khoangnày là tổ chức liên kết lỏng lẻo do đó có thể bóc tách amidan khỏi hố dễ dàng

- Chân cuống amidan và động mạch amidan: Amidan có một cuống gầnphía dưới ngoài với mạch máu chính của nó là động mạch amidan (nhánh củađộng mạch khẩu cái lên) Trong thủ thuật phải chú ý đến cuống mạch này đểcầm máu

Liên quan mạch máu:

Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thường nằm ở phía sau mặt phẳngtrán đi qua trụ sau

Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi

từ dưới lên hơi cong và trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của amidankhoảng 10-12mm

Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực trêncủa hố amidan 10-12mm, cách trụ sau 7-8mm

Lưu ý: Khi bệnh nhân quay ngửa cổ làm cho các động mạch cảnh gần

hố amidan hơn, đặc biệt làm thay đổi hướng đi

Hình 1.2 Liên quan mạch máu và các động mạch cấp máu cho amidan [13]

Mạch máu amidan:

Động mạch nuôi amidan chủ yếu ở cuống của amidan và cũng cónhững nhánh ở cực trên Có 3 động mạch ở cực dưới

• Nhánh amidan của động mạch lưỡi ở phía trước

• Động mạch khẩu cái trước (nhánh của động mạch mặt) ở phía sau

• Nhánh amidan của động mạch mặt ở cực trên của amidan

• Động mạch họng xuống đi vào từ phía sau

• Động mạch khẩu cái bé đi vào từ phía trước

Nhánh amidan của động mạch mặt là nhánh lớn nhất

Máu tĩnh mạch đổ vào đám rối quanh amidan rồi vào tĩnh mạch lưỡi,họng và tĩnh mạch cảnh trong

Thần kinh chi phối amidan:

Thần kinh chi phối amidan là các nhánh của thần kinh lưỡi hầu chungquanh cực dưới của amidan và nhánh xuống của thần kinh khẩu cái bé mà nóxuất phát từ hạch bướm - khẩu cái

Thần kinh chi phối các cơ của họng gồm:

- Thần kinh cảm giác: Dây V, IX, X

- Thần kinh vận động: Dây IX, X, XI

Bạch huyết:

Đường dẫn mạch bạch huyết đi ra đổ vào các hạch cổ sâu: hạch nhịthân - cảnh hoặc hạch amidan nằm ở phía sau góc hàm [15]

1.2.3 Chức năng của amidan

Chức năng miễn dịch được thực hiện chủ yếu qua lớp biểu mô- lympho

ở các khe của amidan Cấu trúc các khe ăn sâu vào amidan làm bề mặt hoạtđộng miễn dịch của amidan tăng lên Bề mặt holt động hay diện tích lớp biểu

mô của các khe của amidan lên tới khoảng 300cm2 Cũng giống các tổ chứclympho khác, lớp biểu mô lympho amidan sản sinh ra các tế bào lympho cókhả năng miễn dịch typ B và T [15]

- Kiểm soát và bảo vệ các tổ chức tiếp xúc với các bệnh lý dạng khángnguyên của môi trường để thu thập các thông tin miễn dịch sinh học

- Sản sinh các lympho bào

- Tạo sự tiếp xúc giữa các lympho bào B và T với các kháng nguyênmới và sản sinh ra các lympho bào truyền tin và lympho bào ghi nhớ đặc hiệu

- Sản sinh kháng thể đặc hiệu qua sản sinh các tương bào Tất cả cáctyp miễn dịch tiểu cầu đều thể hiện trong tổ chức amidan

- Đẩy các lympho bào kích thích miễn dịch mới vào hốc miệng vàđường tiêu hóa

- Sản sinh và tạo sự tuần hoàn của các lympho bào kích thích miễn dịchtrong máu và bạch mạch

1.2.4 Mức độ quá phát của amidan [5]

Độ 0: amidan không ảnh hưởng tới đường thở

Độ 1: amidan gây hẹp eo họng dưới 25%

1.3.1 Phương pháp cắt Amidan lạnh

a Cắt Amidan bằng sluder

Là phương pháp dùng dụng cụ Sluder –Ballenger để cắt amidan

Phương pháp này thường dùng ở trẻ 6 đến 10 tuổi, phương pháp vô cảm làgây mê Kelene qua mask, tư thế ngồi, có người ngồi kèm Trẻ được gây mê từ

5 đến 10 phút Đối với trẻ lớn trên 10 tuổi có thể gây tê Gồm có 4 thì chính.Phẫu thuật viên phải sử dụng cả 2 tay, tay phải cắt amidan phải, tay trái cắt

amidan trái Nên cắt bên tay không thuận trước để dành tay thuận làm sau vìkhi đến amidan thứ hai họng sẽ đầy máu khó nhìn nên phải làm nhanh, bệnhnhân sắp tỉnh dậy

- Bipolar: đặt máy ở chế độ 40

- Ưu điểm:

• Dao điện monopolar là dụng cụ phẫu thuật phổ biến tại cácphòng mổ, chi phí vật tư không lớn

• Dễ sử dụng, có thể tăng hay giảm cường độ dòng điện dễ dàng

• Dễ dàng thao tác dao điện khi cắt amidan do dao điện thườngnhỏ gọn dễ xoay sở trong hốc mổ amidan phẫu trường hẹp,bipolar nhỏ gọn có nhiều kích thước đầu có thể cầm máu dễ dàngcác mạch máu nhỏ

- Nhược điểm

• Nhiệt độ dao điện monopolar và bipolar khá lớn, gây bỏng tổchức nhiều hơn các loại dao thế hệ mới

1.3.3 Dao siêu âm

Dao mổ siêu âm (harmonic scalpel) sử dụng sóng siêu âm tần số55.000Hz được ứng dụng trong phẫu thuật đầu cổ Harmonic scalpel có khảnăng cắt và cầm máu với hiệu ứng nhiệt thấp (50-100°C)

1.3.4 Cắt Amidan bằng Laser CO 2

Laser cũng được dùng để thực hiện cắt amidan Trên thực tế sử dụnglaser cắt amidan đã được mô tả vào đầu những năm 1980 Bức xạ nhiệt củachùm tia laser có tác dụng cắt tổ chức, ít tổn thương mô lành xung quanh, cầmmáu và kích thích tái tạo tổ chức mô

1.3.5 Cắt Amidan bằng Coblator

Về nguyên tắc Coblator sử dụng dòng điện được truyền qua một lớpdung dịch dẫn điện sẽ tạo ra một lớp phân tử ở trạng thái plasma, các hạtmang điện đi qua lớp plasma này được tăng năng lượng để bẻ gãy liên kếtgiữa các mô và tổ chức Dung dịch dẫn điện này chính là nước muối, khi sóngnăng lượng điện tần số radio đi qua dung dịch nước muối sẽ phân giải phân tửNaCl thành các ion Na+ và Cl- tạo ra một lớp plasma đủ năng lượng để bẻ gãyliên kết giữa các tế bào Nhiệt độ cắt là từ 40-700C Chế độ cắt Amidan

- Cắt bằng chế độ Cắt: đặt máy ở chế độ 7, Cầm máu bằng chế độ Cầm máu,đặt máy ở chế độ: 3

- Ưu điểm:

• Là loại dao thế hệ mới, nhiệt độ tác động để cắt tổ chức thấp hơndao điện nên ít làm tổn thương mô hơn

• Cầm máu tổ chức tốt hơn do có chế độ cầm máu cài đặt sẵn vànước làm mát nên nhiệt độ thấp hơn bipolar

• Đầu cắt tù nên cắt amidan một cách từ từ do đó tránh các biếnchứng do động tác không đúng của các phẫu thuật viên thiếukinh nghiệm

- Nhược điểm:

• Chi phí máy và vật tư tiêu hao đắt hơn dao điện

• Đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm để điều khiển lưỡi dao đúngđộng tác

1.3.6 Dao plasma

Dao plasma sử dụng sóng năng lượng điện tần số radio để cắt mô Nănglượng tần số radio tạo ra một lớp plasma trung gian được phóng ra qua rìa củamột điện cực cách điện 99,5% mỏng và phẳng Chính lớp viền plasma này tạo

ra năng lượng để cắt tổ chức và cầm máu PlasmaBlade cắt tại nhiệt độ trungbình thấp hơn nhiều so với dao điện thông thường, nhiệt độ cắt từ 40-80oC

• cầm máu tốt bằng chếđộ cầm máu được cài đặt

• lưỡi dao plasma dẹt và thiết diện mỏng hơn coblator nên cắt amidannhanh hơn, có thể bẻ cong được do đó có thể thao tác dễ dàng hơntrong phẫu trường hẹp

- Nhược điểm:

• Chi phí máy và vật tư tiêu hao đắt hơn dao điện

• Đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm để điều khiển lưỡi dao thuần thục

1.4 Chăm sóc sau phẫu thuật cắt Amidan

1.4.1 Chế độ ăn

- Ngày thứ 1: uống sữa nguội, ăn cháo loãng nguội

- Ngày thứ 2 đến ngày thứ 8: ăn cháo, phở, sữa nguội, ăn cơm nát và ănđặc dần

Kiêng đồ nóng, chua, cay và chất kích thích trong 15 ngày

1.4.2 Nội khoa

- Đa số các phẫu thuật viên đều sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật cắtamidan Theo nghiên cứu của Grandis và cộng sự [16] đã chỉ ra việc sử dụngkháng sinh sau phẫu thuật cắt amidan làm giảm đau và mùi hôi miệng

- Kháng sinh dùng đường uống, và thường là kháng sinh họ Betalactam

- Đối với các bệnh nhân cắt amidan do áp xe quanh amidan thì khángsinh sau mổ là cần thiết bao gồm cả kháng sinh tĩnh mạch trong mổ

- Corticoid được sử dụng sau mổ ngày càng phổ biến hơn Phổ biếnnhất là dùng dexamethasone Việc sử dụng corticoid có tác dụng giảm buồnnôn, nôn và giảm đau sau mổ Theo nhiều nghiên cứu nó có tác dụng rất tốttrong 24 giờ đầu sau mổ, tuy nhiên sau 24 giờ thì tác dụng của corticoidkhông có nhiều khác biệt so với việc sử dụng đơn liều Do vậy, nhiều phẫuthuật viên chọn sử dụng đơn liều corticoid sau mổ

- Giảm đau: các thuốc giảm đau NSAID sẽ được sử dụng khi cần thiết.Phổ biến là các thuốc có hoạt chất Paracetamol, Ibuprofen

1.5 Chỉ định, chống chỉ định cắt Amidan

1.5.1 Chỉ định cắt Amidan

Theo hiệp hội phẫu thuật và đầu cổ Hoa Kỳ 2002 [17]

- Viêm Amidan quá phát gây ra

+ Tắc nghẽn đường hô hấp trên

+ Nuốt vướng

+ Rối loạn giấc ngủ

+ Rối loạn tim mạch

+ Ảnh hưởng phát triển hàm mặt

- Tần suất viêm:

+ > 7 lần/năm

+ > 5 lần trong 2 năm liên tiếp

+ > 3 lần trong 3 năm liên tiếp

- Viêm Amidan gây biến chứng

- Amidan quá phát nghi ngờ ác tính cần sinh thiết xác định giải phẫu bệnh

1.5.2 Chống chỉ định cắt Amidan

1.5.2.1 Chống chỉ định tạm thời

- Đang có viêm cấp, có biến chứng tại chỗ của amidan

- Đang có nhiễm khuẩn cục bộ hay toàn thân

- Có bệnh mạn tính chưa ổn định

- Đang trong vụ dịch (nhiễm khuẩn đường hô hấp ở địa phương nhưcúm, sởi, viêm não…)

- Phụ nữ đang có thai, kinh nguyệt

- Những bệnh nhân quá lớn tuổi hoặc quá nhỏ (tùy theo từng phẫu thuật viên)

1.5.2.2 Chống chỉ định tuyệt đối

- Các bệnh về máu gây rối loạn đông máu nặng

- Các bệnh suy tim, tâm phế mạn

- Các bệnh suy thận gây suy thận mạn tính

- Các bệnh cao huyết áp mà không kiểm soát được huyếtáp

- Các bệnh dị ứng không thểđảm bảo phẫu thuật gây mê hồi sức được

1.6 Biến chứng cắt Amidan

1.6.1 Biến chứng chảy máu

Trong phẫu thuật cắt amidan, khác với các phẫu thuật khác thôngthường bác sỹ phẫu thuật sẽ không thắt mạch cũng không khâu vêt mổ lại Vìthế biến chứng chảy máu có thể xảy ra [18]

Định nghĩa chảy máu sau mổ: Tình trạng chảy máu sau mổ được tínhbắt đầu từ thời điểm sau khi rút ống nội khí quản

Thời điểm chảy máu:

+ Đa số biến chứng chảy máu xảy ra vào khoảng 3-4 giờ sau phẫu thuật(90%) Vì thế cần lưu bệnh nhân lại một ngày để theo dõi

+ Chảy máu vào ngày thứ 7- 10 sau phẫu thuật, giả mạc hố mổ tróc ra

có thể gây chảy máu lượng ít hay nhiều Nếu chỉ chảy lượngít sau đó tự cầmthì tiếp tục theo dõi, nếu chảy máu lượng nhiều, kéo dài, không tự cầm thì cầnđến bệnh viện để xử trí

Mức độ chảy máu: được chia làm các mức độ dựa vào dấu hiệu lâmsàng và các phương pháp xử trí cần thiết áp dụng

1.6.2 Biến chứng đau sau phẫu thuật

Đau là nỗi lo sợ của nhiều bệnh nhân kể cả người lớn và trẻ em sauphẫu thuật cắt amidan Đau sau mổ gây cảm giác rất khó chịu làm ảnh hưởngnghiêm trọng đến tâm lý người bệnh, làm chậm quá trình hồi phục sau phẫuthuật đặc biệt làm tăng nguy cơ trở thành đau mạn tính

Nguyên nhân:

+ Phẫu thuật làm tổn thương nhiều tổ chức xung quanh

+ Bệnh nhân quá lo lắng, sợ hãi, ảnh hưởng tâm lý

+ Chế độ chăm sóc, dinh dưỡng sau mổ không hợp lý: bệnh nhân nóinhiều, la hét to hay khóc to gây đau

Xử trí:

+ Dự phòng đau trước mổ bằng paracetamol, lidocain

+ Cho thuốc giảm đau đường uống hoặc đường tiêm để giảm đau sau

mổ Thường dùng là các thuốc chứa hoạt chất Paracetamol, Ibuprofen

1.6.3 Biến chứng gây mê

Biến chứng gây mê thường gặp ở bệnh nhân nhi, tuổi còn quá nhỏ hoặcsức khỏe yếu

Xử trí:

Bỏ gây mê, cho trẻ nằm đầu thấp và làm cấp cứu ngừng tuần hoàn, hôhấp nhân tạo

1.6.4 Biến chứng nhiễm trùng

Nhiễm trùng sau phẫu thuật có thể xảy ra nhưng tỷ lệ càng ngày càng ít

đi cả về tần số và mức độ nguy hiểm Có thể gặp các biến chứng sau:

1.7 Đánh giá mức độ đau

Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân dựa trên các thang điểm đau, thờigian dùng thuốc giảm đau, số lần dùng thuốc giảm đau các ngày sau mổ.Thường dùng 2 thang điểm đau là thang điểm VAS và thang điểm numericalpain scale.

Số lần dùng thuốc giảm đau trong ngày đầu tiên và ngày thứ 2 sau mổ.Bệnh nhân được kê đơn thuốc 2 lần/ngày, được tư vấn khi nào dùng thuốc

Thời gian dùng thuốc giảm đau (tính theo ngày) Bệnh nhân được kêđơn thuốc trong 5 ngày sau mổ

1.8 Bong giả mạc sau mổ

- Trong những ngày đầu sau khi mổ, hố mổ có một lớp giả mạc trắng che phủ

và sẽ bong vào ngày thứ bảy Lúc bong giả mạc bệnh nhân thường khạc ramột ít máu Vết mổ sẽ lành vào ngày thứ 14 sau mổ

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Gồm 90 bệnh nhân được phẫu thuật cắt amidan bằng 3 phương pháp: 30bệnh nhân cắt amidan bằng dao điện, 30 bệnh nhân cắt amidan bằng coblator và

30 bệnh nhân cắt amidan bằng plasma tại bệnh viện Tai mũi họng TW

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 05/2016 đến tháng 06/2017

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tai mũi họng TW

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có chỉ định cắt Amidan theo tiêu chuẩn của hiệp hội phẫuthuật và đầu cổ Hoa Kỳ 2002, chỉ chọn các bệnh nhân chỉ định cắt do viêmamidan mạn tính, quá phát, viêm amidan biến chứng

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

- Được phẫu thuật cắt Amidan bằng dao điện, coblator và dao plasma,

có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ

- Bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu vào ngày thứ 1;2 và 7, được khámlại vào ngày thứ 7 và 14 sau mổ

- Chỉ chọn bệnh nhân thực hiện 1 phẫu thuật duy nhất là cắt amidan

- Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có chỉ định cắt Amidan khác như viêm amidan quá phátnghi ngờ u, u nhú amidan, hoặc dài mỏm trâm

- Bệnh nhân không hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án nghiên cứu

- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu hoặc không theo dõi đầy đủ

- Bệnh nhân ở quá xa không thể khám lại theo hẹn

- Bệnh nhân thực hiện nhiều phẫu thuật khác (như nạo VA, lấy đường

rò luân nhĩ…)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả từng trường hợp

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

- Bệnh án mẫu nghiên cứu

- Bảng đánh giá điểm đau

- Dao điện

Hình 2.1 Dao điện monopolar [19]

- Bipolar

Hình 2.2 Bipolar [19]

- Bộ máy và bàn đạp sử dụng cho dao điện

Hình 2.3 Máy và bàn đạp sử dụng cho dao điện [19]

- Máy coblator II Anthrocare

Hình 2.4 Máy coblator II [20]

- Máy plasma peak Medtronic

Hình 2.5 Dao và lưỡi dao Plasma peak 2.2.3 Cách thức phẫu thuật cắt Amidan: (với các phương pháp cắt amidan

hiện đại: dao điện, coblator và plasma)

c Các bước phẫu thuật

- Đặt mở miệng David Boyle

- Cặp amidan bằng Allis hoặc Boujoir

- Mở khuyết cực trên

- Cắt Amidan theo bình diện bao amidan bằng dao điện hoặc coblatorhoặc plasma

Hình 2.6 Cặp Amidan [1]

Hình 2.7 Mở khuyết cực trên [1]

Hình 2.8 Cắt Amidan theo bình diện bao Amidan [1]

+ Dao điện: cắt bằng chế độ cầm máu 15-20 tùy thói quen từng phẫuthuật viên, cầm máu bằng bipolar chế độ 40

+ Máy coblator: cắt bằng chế độ cut 7, cầm máu bằng chế độ cầm máu 3+ Máy plasma: cắt bằng chế độ cầm máu 3, cầm máu cũng bằng chế độcầm máu 3

- Giải phóng amidan

- Cầm máu

- Kiểm tra không chảy máu

- Kết thúc phẫu thuật

Tư vấn 3 phương pháp cắt Amidan

Đánh giá trong mổ: thời gian phẫu thuật, khả năng cầm

máu,

Theo dõi sau mổ: độ đau, tỷ lệ chảy máu,

bong giả mạc

Plasma các yếu tố lựa chọn: Giá thành, ưu nhược điểm các phương pháp

2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu

2.3 Các thông số nghiên cứu

2.3.2 Đánh giá trong phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật (phút): được tính từ lúc đặt banh mở miệng đến khilấy hết mô amidan hai bên, cầm máu hoàn toàn

- Lượng máu mất trong phẫu thuật

Được đánh giá dựa theo số ml máu mất do phẫu thuật từ lúc bắt đầuđến khi kết thúc phẫu thuật

- Khả năng cầm máu trong mổ:

+ Không chảy máu

+ Sử dụng bipolar cầm máu

+ Khâu cầm máu

+ Tiêm thuốc cầm máu

2.3.3 Theo dõi sau mổ

2.3.3.1 Chảy máu sau mổ

Định nghĩa là chảy máu bắt đầu tính từ sau khi rút ống nội khí quản, đượcđánh giá mức độ chảy máu gồm 5 mức độ A, B, C D, E

Thời gian theo dõi: sau khi ra viện bệnh nhân sẽ được hẹn khám lại và quay trởlại bệnh viện bất cứ khi nào có dấu hiệu chảy máu

- Mức độ chảy máu: [21]

• Mức độ A: Nước bọt có lẫn dây máu

 A1: hốc mổ khô, không có cục máu đông

 A2: Có cục máu đông, hốc mổ khô sau khi lấy bỏ cục máu đông

• Mức độ B: Có điểm chảy máu, có máu đỏ tươi chảy khi khám

 B1: Cầm máu được bằng ngậm nước đá và oxy già

 B2: Phải can thiệp cầm máu gây tê ( coblator, bipolar, đông điện)

• Mức độ C: Chảy máu phải can thiệp gây mê cầm máu

• Mức độ D: Mất máu nhiều phải truyền máu và gây mê cầm máu

• Mức độ E: Nguy hiểm tính mạng hoặc thậm chí tử vong do mất máu,shock mất máu

2.3.3.2 Đánh giá mức độ đau

- Thang điểm đau Numerical pain scale: có mức điểm từ 0-10 điểm, sử

dụng cho bệnh nhân >8 tuổi Thang điểm này là các số từ 0 đến 10 tương ứngvới mức độ đau Hàng chữ là tương ứng với mức độ đau Bệnh nhân cũngđược đánh giá mức độ đau ở ngày thứ 1; 2 và 7 sau mổ

Hình 2.9 Thang điểm Numerical pain scale [23,24]

Trong mổ và ngay sau mổ bệnh nhân được dùng giảm đau, Trong mổbệnh nhân được dùng Fentanyl ống tiêm 2 và 10 ml (50 microgam/ml) là mộtthuốc thuộc nhóm Opioid, thuốc có tác dụng giảm đau mạnh gấp 100 lầnmorphin, thuốc có tác dụng giảm đau mạnh , thuốc có tác dụng sau 15 giâykhi tiêm tĩnh mạch kéo dài khoảng 20-30 phút Ngay sau mổ bệnh nhân đượctruyền tĩnh mạch Perfalgan 1g (paracetamol 1g) 30 giọt/ ph Thuốc có tácdụng giảmđau kéo dài 4 tiếng sau khi truyền Chính vì vậy, thời điểm đánh giáđau sau mổ lần đầu sẽ là sau khi mổ 6h sau khi các thuốc giảm đau trên đã hếttác dụng

• Ngày thứ 1: đánh giá sau 6h sau khi mổ, là thời điểm bệnh nhân đã hết tác dụnggiảm đau của thuốc giảm đau dùng trong và ngay sau mổ