Sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường

Theo cảnh báo của Quỹ đái tháo đường thế giới (WDF), sự gia tăng bệnh đái tháo đường ở các nước phát triển là 42% nhưng ở các nước đang phát triển lại lên tới 170%. Vào những năm cuối của thế kỷ XX và đầu thế kỷ XXI, đái tháo đường là bệnh không lây phát triển nhanh nhất, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 hoặc thứ 5 ở các nước phát triển nhưng hiện nay bệnh đái tháo đường có xu hướng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển nơi mà có sự thay đổi nhanh về kinh tế, lối sống và tốc độ đô thị hoá… Bài giảng về tổng quan, triệu chứng, biến chứng, chẩn đoán, các phác đồ điều trị và thuốc điều trị bệnh đái tháo đường type 1 2 và đái tháo đường thai kỳ

Nhóm – ĐH Dược 01 Seminar Đái tháo đường GVHD: ThS.DS Nguyễn Thị Thu Hà Nội dung Bài học 01 02 Thực trạng Bệnh Đái Tháo Đường Định nghĩa – Nguy Cơ Phân Loại – Triệu Chứng 03 Chẩn Đoán – Phác Đồ 04 Các Thuốc Điều Trị 05 Ca Lâm Sàng & Lượng Giá Vài nét thực trạng bệnh ĐTĐ 30 triệu 98,9 triệu ca 243 triệu ca ca 1985 2004 2012 Số ca mắc ĐTĐ giới theo WHO Theo Hội liên hiệp đái tháo đường giới, năm 2011 toàn giới có 366 triệu người mắc đái tháo đường 280 triệu người bị tiền đái tháo đường; dự tính tới năm 2030 lên tới 552 triệu người mắc 398 triệu người có tiền bệnh Trong đó, 90% người bệnh mắc đái tháo đường type Vài nét thực trạng bệnh ĐTĐ Theo Theo cảnh cảnh báo báo của Quỹ Quỹ đái đái tháo tháo đường đường thế giới giới (WDF), (WDF), sự gia gia tăng tăng bệnh bệnh đái đái tháo tháo đường đường ở các nước nước phát phát triển triển là 42% 42% nhưng ở các nước nước đang phát phát triển triển lại lại lên lên tới tới 170% 170% Vào Vào những năm năm cuối cuối của thế kỷ kỷ XX XX và đầu đầu thế kỷ kỷ XXI, XXI, đái đái tháo tháo đường đường là bệnh bệnh không không lây lây phát phát triển triển nhanh nhanh nhất, nhất, là nguyên nguyên nhân nhân gây gây tử tử vong vong đứng đứng hàng hàng thứ thứ 4 hoặc thứ thứ 5ở các nước nước phát phát triển triển nhưng bệnh bệnh đái đái tháo tháo đường đường có có xu xu hướng hướng gia gia tăng tăng nhanh nhanh ở các nước nước đang phát phát triển triển nơi nơi mà mà có có sự thay thay đổi đổi nhanh nhanh về kinh kinh tế, tế, lối lối sống sống và tốc tốc độ độ đô đô thị thị hoá… hoá… Vài nét thực trạng bệnh ĐTĐ Tỷ lệ bệnh đái tháo đường Việt Nam tăng 211% sau 10 năm PGS.TS Lương Ngọc Khuê – Cục trưởng Cục quản lý Khám chữa bệnh cho biết, theo kết điều tra năm 2012, tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc 5,7% dân số Theo TS Nguyễn Vinh Quang – Trưởng ban điều hành Dự án ĐTĐ quốc gia, so sánh số liệu thống kê năm 2002 năm 2012 tỉ lệ mắc ĐTĐ ta tăng tới 211% Mặc dù có nhiều tiến phương pháp điều trị người bệnh ĐTĐ có nhiều biến chứng nguy hiểm làm tăng tỉ lệ tử vong tàn phế Đáng ý 60% số người mắc bệnh ĐTĐ cộng đồng không phát hiện, phát có nhiều biến chứng nguy hiểm như: biến chứng tim mạch, thần kinh, suy thận, mù lòa, biến chứng bàn chân ĐTĐ    Nguôn: Công thông tn điên tư bô y tê htp://moh.gov.vn/news/pages/tnkhac.aspx?ItemID=242 Định nghĩa Theo WHO 2002: “Đái tháo đường bệnh mạn tính gây thiếu sản xuất insulin tụy tác dụng insulin không hiệu nguyên nhân mắc phải và/hoặc di truyền với hậu tăng glucose máu Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống thể, đặc biệt mạch máu thần kinh” Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2004: “Đái tháo đường nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng tăng glucose máu khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline, hai Tăng glucose máu mạn tính đái tháo đường gây tổn thương, rối loạn chức hay suy nhiều quan, đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu“ Yếu tố nguy • • Tuổi > 45 Béo phì, lối sống vận động, chế độ ăn giàu cacbonhydrat, nghèo chất xơ tin gây đái tháo đường • • • • Tiền sử bị ĐTĐ thai nghén, tiền sử đẻ > kg Hội chứng buồng chứng đa nang Tăng huyết áp (≥140/90 mmHg) Rối loạn mỡ máu: HDL-C ≤ 35 mg/dl, Triglycerid ≥ 250 mg/dl - Có tiền rối loạn đường máu đói rối loạn dung nạp glucose lần thử trước - Gia đình có người bị đái tháo đường (trực hệ: cha, mẹ, anh chị em) - Sắc dân nguy cơ: châu Á, người Mỹ gốc Phi, người Tây Ban Nha, người thổ dân châu Mỹ  Những người có số yêu tố nguy cần tầm soát đái thái đường định kỳ (trung bình năm, nguy cao tầm soát năm) Phân loại triệu chứng 03 Theo Diabetes Care 2017 IDF Phân loại triệu chứng ĐTĐ type 01 ĐTĐ Thai kỳ 03 Phá hủy tế bào beta tự miễn thường Được phát vào tam cá nguyệt thứ dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối thứ thai kỳ, mà trước mang thai không bị 02 ĐTĐ type 04 ĐTĐ thứ phát nguyên nhân kh Do dần chức tiết insulin TB beta tảng tăng đề kháng insulin Hội chứng ĐTĐ đơn gen (sơ sinh hay khởi phát trưởng thành người trẻ - ), bệnh tuyến tụy ngoại tiết (xơ nang tụy), thuốc hay hóa chất gây (corticoid điều trị HIV/AIDS hay sau ghép tạng) Theo Diabetes Care 2017 Phân loại triệu chứng  Là ĐTĐ phụ thuộc insulin, chiếm tỷ lệ 10-15% bệnh ĐTĐ nói chung Có thể IA IB     Bệnh thường khởi phát 40 tuổi Triệu chứng lâm sàng xảy đột ngột, rầm rộ, sụt cân nhiều Nồng độ glucagon huyết tương cao, ức chế insulin Vì tình trạng thiếu insulin tuyệt đối nên dễ bị nhiễm ceton acid, đáp ứng với điều trị insulin Dấu Dấu hiệu hiệu và các triệu triệu chứng chứng bệnh bệnh tiểu tiểu đường đường tuýp tuýp 1 có thể đến đến nhanh nhanh chóng chóng và có thể bao bao gồm gồm những triệu triệu chứng chứng như hình hình bên bên  Thường gặp trẻ em Phụ thuộc nhiều vào yếu tố di truyền, gen Type 03 Thuốc ức chế DPP-4 t dT ex ad to Cli ck Saxagliptin t Click to add Text 5mg /lần/ ngày x Te - Đái tháo đường týp dd nhân ≥ 18 tuổi oa - Hỗ trợ chế độ ăn kiêng luyện tập cho bệnh Liều dùng t ick Cl Chỉ định: Bệnh nhân suy thận: 2,5 mg/ lần/ ngày Thuốc ức chế DPP-4 Đơn trị liệu Phối hợp t dT ex ad to Cli ck t Click to add Text Linagliptin x Te chế độ ăn vận động không phù sulfonylurea, với metformin + sulfonylurea, với insulin dd - Đơn trị chưa kiểm soát đường huyết tốt - Điều trị phối hợp với metformin, pioglitazone oa thành t ick Cl - Đái tháo đường typ bệnh nhân trưởng (cùng không metformin) phác đồ trước không kiểm soát tốt đường huyết hợp với điều trị metformin Liều dùng: 5mg/ lần / ngày Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy gan, suy thận, người cao tuổi Không khuyến cáo sử dụng cho trẻ < 18 tuổi 10 Nhóm Thiazolidinediones (TZD) Tổng quan: TZDs làm tăng độ nhạy insuline với mô đích mô Các thiazolidinediones (TZDs) chất tăng tính nhạy cảm với mỡ, xương gan insuline mô đích Thông qua tác dụng kích hoạt thụ thể chép nhân tế bào (Peroxisome Proliferator-Activated Receptor gamma) gọi tắt PPAR-gamma Nhờ cải thiện khả kiểm soát đường huyết dùng đơn trị liệu hay phối hợp với thuốc hạ đường huyết khác Ưu điểm: Nhược điểm: Không gây hạ đường huyết, Có thể gây tăng cân, bí tiểu đắt tiền so với thuốc điều trị đường huyết khác 10 Nhóm Thiazolidinediones (TZD) Thuốc Rosiglitazone Pioglitazone Chỉ định Liều dùng Tác dụng phụ Chống định Ðơn trị liệu, phối hợp chế độ ăn Liều khởi đầu mg/ngày, dùng - Thiếu máu, tăng cholesterol máu, hạ đường huyết, Quá mẫn với thành phần thuốc Suy tim tiền sử kiêng điều trị đái tháo lần chia lần Nếu bệnh nhức đầu, buồn nôn, đau bụng, khó tiêu suy tim Suy gan Phụ nữ có thai & cho bú Ðái đường type II nhân không đáp ứng tốt sau - - Ít gặp: tăng lipid máu, tăng triglycerid máu, tăng tháo đường type I đái tháo đường nhiễm ceton 12 tuần, tăng lên cân, mệt mỏi, đầy hơi, nôn, táo bón, rụng tóc mg/ngày - Hiếm: tăng men gan, suy tim Ðơn trị liệu, phối hợp chế độ ăn Khởi đầu 15-30 mg, ngày lần Nhức đầu, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, đau cơ, Quá mẫn với thành phần thuốc Ðái tháo đường type kiêng điều trị đái tháo Có thể tăng liều 45 mg, ngày thiếu máu, phù nề, tăng men gan nhiễm acid ceton đái tháo đường đường type II lần Tương tác thuốc: Pioglitazone làm giảm tác dụng thuốc ngừa thai Ketoconazol ức chế đáng kể chuyển hóa 11 Nhóm Meglitinide Là thuốc hạ đường huyết kích thích tiết insulin từ tế đào beta đảo tụy, tương tự sulfonylurea, qua chế Cơ chế TDKMM tế bào khác - Gây tăng cân hạ đường huyết - Vì chúng có nguy hạ đường huyết thấp SU, chúng có giá đắt lợi điều trị Chúng có cấu trúc khác so với sulfonylurea, - Được ADA khuyến cáo thích hợp làm tác nhân đường uống ban sử dụng cho bệnh nhân dị ứng với sulfonylurea đầu BN không dung nạp với metformin dùng phối hợp với metformin phác đồ thuốc Cấu trúc Khuyến cáo Theo AACE, meglitinide tác nhân đường uống khuyến cáo ít nhất, với sulfonylureas 11 Nhóm Meglitinide Chỉ định: ĐTĐ typ 2, chế độ ăn tập luyện tập hợp lí không kiểm soát glucose huyết Phối hợp với metfomin Liều dùng: Khởi đầu 1mg 2mg/lần, tăng liều chưa kiểm soát glucose máu sau 1-2 tuần Tăng 0,5- 1mg đến liều tối đa 4mg/ lần x lần/ ngày (16mg/ ngày) Repaglinide Repaglinide TDKMM: - Chuyển hóa: tụt glucose huyết - Hô hấp: viêm phế quản, viêm xoang, viêm đường hô hấp - Cơ xương: đau khớp, đau lưng - Thần kinh: đau đầu CCĐ: - Quá mẫn với repaglinid với thành phần thuốc ĐTĐ typ BN nhiễm acid-ceton, tiền hôn mê hôn mê đái tháo đường, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đái tháo đường  - Người suy gan nặng Trẻ em 12 tuổi PN có thai cho bú - Người bị stress cấp tính 11 Nhóm Meglitinide Chỉ định: Được sử dụng riêng lẻ dùng chung với thuốc khác để kiểm soát lượng đường cao máu kết hợp với chế độ ăn uống lịch trình tập luyện thích hợp Thuốc sử dụng cho người bị ĐTĐ tuýp 2 Liều dùng: Uống 120 mg ngày ba lần trước bữa ăn uống 60 mg ba lần ngày trước bữa ăn Nateglinide Nateglinide TDKMM: Sổ mũi nghẹt mũi, hắt hơi, ho, triệu chứng cảm lạnh cúm; Tiêu chảy, buồn nôn; Đau lưng; Chóng mặt; Đau cứng khớp 4 CCĐ: Đái tháo đường type Nhiễm ceton acid đái tháo đường (diabetic ketoacidosis) Các biện pháp phòng ngừa Phòng ngừa Theo khuyến cáo từ Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), rèn luyện thói quen sống lành mạnh chìa Đái tháo đường khóa vàng, giúp phòng tránh bệnh đái tháo đường (tiểu đường) nói riêng bệnh tim mạch nói chung.  Ca lâm sàng & Lượng giá Ca lâm sàng Anh Anh L., L., 20 20 tuổi, tuổi, cao cao 1m70,nặng 1m70,nặng 63kg 63kg Anh Anh đến đến phòng phòng y y tế tế của trường trường để để Hỏi: Cơ sở để bác kết luận anh bị đái tháo đường type 1? khám khám bệnh bệnh vì mấy tháng tháng gần gần đây thấy thấy rất mệt, mệt, gầy gầy sút sút rõ rõ rệt rệt nhưng vẫn ăn ăn rất nhiều nhiều và thấy thấy ngon ngon miệng miệng Anh Anh nghĩ nghĩ có có lẽ lẽ vì sắp tới tới kì kì thi thi nên nên mệt mệt mỏi, mỏi, căng căng thẳng thẳng Bác Bác sĩ sĩ cho cho thử thử nước nước tiểu tiểu trên giấy giấy thấy thấy có có đường đường niệu, niệu, cho cho xét xét nghiệm nghiệm đường đường huyết huyết Mức Mức đường đường huyết huyết lúc lúc đói đói là 1,6g/L, 1,6g/L, đo đo 2 lần lần    Tuổi: 20 Thể trạng: mệt mỏi (tired), sút cân, (thinner), ăn nhiều (thirsty) Đường huyết lúc đói xét nghiệm lần ở thời điểm khác 1,6g/L (≥ 126mg/dL) cách cách đều cùng kết kết quả Chẩn Chẩn đoán đoán của bác bác sĩ sĩ là anh anh bị bị ĐTĐ ĐTĐ type type 1 Ông A 48 tuổi, đến phòng y tế quan để khám bệnh Kiểm tra đường niệu giấy thị cho Tại với kết chưa thể kết luận chắn? thấy có glucose niệu Mức đường huyết mao mạch 220 mg/dL Bác sĩ sơ kết luận ông bị đái tháo đường type 2 Để khẳng định BN bị ĐTĐ cần làm thêm xét nghiệm gì? Nếu thực bị ĐTĐ ông A bị type hay type 2? Giải thích Đáp án: Xem lại kiến thức chẩn đoán xác định ĐTĐ Ca lâm sàng Bác sĩ kiểm tra thấy ông A ở dạng béo phì cân nặng 72kg cao 1,60m có phân bố mỡ không đều: tỷ lệ eo – hông >0,95 Trong số phương án sau, phương án thích hợp với bệnh nhân này: 2 Kê đơn Metformin điều trị khởi đầu + TĐLS Kê đơn sulfamid chống ĐTĐ điều trị khởi đầu +TĐLS Ông M, 67 tuổi, bị ĐTĐ type 18 năm Thuốc thường dùng Insulin Mixtard 30 liều 24IU lúc ăn sáng 16IU vào bữa tối Sử dụng thuốc kết hợp chế độ ăn nên mức glucose máu trì từ – 11mmol/L Hai tháng trước mức HbA 1c đo 6,3% Tuần trước ông thấy giảm thị lực, đau quai hàm, đau đầu dội BS chẩn đoán viêm động mạch thái dương  kê prednisolon 60mg/ ngày Vài hôm kiểm tra glucose máu cao, có hôm đến 20mmol/L, điều mà trước không gặp Ngoài ông thấy tượng tiểu nhiều, khát nhiều, cảm giác mệt lả Ca lâm sàng Câu hỏi: Nguyên nhân kê insulin cho BN trên? Nguyên nhân dẫn đến tăng glucose máu triệu chứng trên? Lời khuyên để kiểm soát đường huyết cho BN? Danh sách Thành viên Đoàn Thị Quỳnh Anh Nguyễn Thị Mỹ Duyên Nguyễn Thế Hoài Đoàn Bình Ngô Thị Duyên Trương Phú Chí Hiếu Lưu Thị Châu Phan Thị Hà Duyên Phạm Văn Hiệu Trần Thị Kim Chi Đặng Thị Cẩm Giang Nguyễn Anh Huy Hồ Thị Lệ Diễm Châu Quang Hà Võ Nguyễn Xuân Huy Nguyễn Thị Huệ Dung Lê Thị Hiền Nguyễn Khanh Tài liệu Tham khảo American Diabetes Association, «Standard of Medical Cares In Diabetes 2017» (of Diabetes Care 2017) Cdc.gov/diabetes Hướng dẫn điều trị hiệp hội đái tháo đường Hoa Kì ADA 2017 Theo định số 3879/QĐ-BYT định việc ban hành tài liệu chuyên môn “hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa” Theo định số 3319/QĐ-BYT định việc ban hành tài liệu chuyên môn “hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh đái tháo đường típ 2” ĐH Dươc Hà Nội, «Dược lâm sàng – Những nguyên lý sử dụng thuốc điều trị, tập 2», NXB Y Học, 2014 ... (mg/dL)