NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

Nguyên tắc sử dụng glucocorticoid. Tác dụng, tác dụng phụ, chỉ định, thận trọng khi sử dụng glucocorticoid, các ca lâm sàng và phân tích ca lâm sàng. Tài liệu có tham khảo từ nhiều nguồn uy tín, thích hợp cho các bạn sinh viên Y Dược tham khảo khi thuyết trình hoặc trình bày báo cáo

1 Nhịp sinh lý tiết hydrocortison

2 Tác dụng glucocorticoid với cơ thể

3 Chỉ định và lựa chọn thuốc

4 Tác dụng phụ và cách khắc phục

5 Chống chỉ định

6 Thận trọng

TUYẾN VỎ THƯỢNG THẬN

CORTISOL

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

Nhịp ngày đêm Yếu tố bất lợi

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

Dao động nồng độ ACTH

và glucocorticoid (11-OHCS) trong huyết tương cả ngày

J Clin Endocrinol Metab.1971;32:266

NHỊP SINH LÝ TIẾT GC Nhịp ngày - đêm

Tuyến thượng thận được nghỉ về đêm Nếu mức hormone tiếp tục cao trong thời điểm này thì TTT sẽ bị ức chế liên tục và giảm mạnh chức năng sau khi ngừng thuốc  Chỉ uống 1 lần vào buổi sáng hoặc điều trị cách ngày khi kéo dài

Tuyến thượng thận được nghỉ về đêm Nếu mức hormone tiếp tục cao trong thời điểm này thì TTT sẽ bị ức chế liên tục và giảm mạnh chức năng sau khi ngừng thuốc  Chỉ uống 1 lần vào buổi sáng hoặc điều trị cách ngày khi kéo dài

Phẫu thuật

Stress

Mức HC có thể tăng đến 40-60µg/dL

TTT suy không đáp ứng được

Thiếu hormone đột ngột dễ tử vong

Suy thượng thận thường gặp sau khi dùng GC liều cao, kéo dài

Chức năng TTT chỉ trở về bình thường sau 3-4 tháng, thậm chí 1 năm

Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân 1 năm kể từ khi ngừng điều trị

Sự tăng kéo dài GC trong máu

HC Cushing

U tuyến yên

- Nhịp sinh lý của hormone bị mất do trục dưới đồi – tuyến yên bị ức chế triền miên bởi liều cao GC  Giảm liều từ từ khi muốn ngừng điều trị

- Dùng 1 liều cao – thời gian ngắn hoặc liều dưới 20mg/ ngày (tính theo Prednisolone) trong thời gian dưới 3 tuần thì ít bị suy thận đột ngột nên có thể ngưng thuốc ngay

Nguy hiểm khi dùng liều cao

Không được ứng dụng điều trị mà trở thành ADR

- Tăng tạo glycogen tại gan

- Tăng tổng hợp glucose từ nhiều nguồn, đặc biệt là acid amin

- Ngăn cản chuyển glucose vào TB  giảm sử dụng glucose ở tổ chức ngoại vi

Tiết kiệm tiêu thụ năng lượng ở ngoại vi

Nguy cơ gây bệnh đái tháo đường do thuốc (diabete steroid)

TÁC DỤNG TRÊN CHUYỂN HÓA 1

Trên CH protein

-Ngăn cản tổng hợp protein từ acid amin-Chuyển aa vào chu trình tổng hợp glucose

Tăng dị hóa protein

Tăng thải nito theo nước tiểu, teo cơ, chậm liền sẹo

Trên CH lipid

- ↑ phân hủy lipid từ mô mỡ

- ↑ giải phóng glycerol và acid béo vào máu

- Thừa GC gây lắng đọng mỡ

- Ngăn cản hấp thu Ca2+ ở ruột

- Tăng hòa tan Ca2+ ở xương

- Ngăn cản huy động Ca2+ từ máu vào xương

- Tăng đào thải Ca2+ qua thận

Ảnh hưởng tạo xương

Các GC có Fluor không tác động lên thụ thể

mineralocorticorid

- Ức chế hình thành tế bào sợi, giảm tạo collagen, giảm hình thành mô liên kết

- Chậm liền sẹo, mỏng da, mất collagen

 Áp dụng điều trị xử lý sẹo lồi, ngăn sừng phát triển trong bệnh về da

- Liều sinh lý it ảnh hưởng đến hồng cầu và Hb, liều cao/ bệnh Cushing giảm HC

- Tăng bạch cầu đa nhân, giảm T1/2 , giảm sự tạo lympho và chức năng hoạt động của bạch cầu

 Ứng dụng điều trị trong K bạch cầu, tăng hồng cầu sau xạ trị

Cơ chế kháng viêm của glucocorticoids Cortisol gắn vào thụ thể GR trong bào tương Phức hợp thụ thể - ligand biến đổi kiểu hình và dẫn truyền thông tin qua HSP 70, HSP 90 để vào nhân

TÁC DỤNG CHỐNG VIÊM

4

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

Netters Illustrated Pharmacology, Updated Edition-2014 Dr.Alshareifi

Liều kháng viêm

tương đương của

các GC

British National Formulary (BNF) for children 2014 - 2015

VD: Methylprednisolon 80mg ≈ ? prednisolon ≈ ? Viên.

Dược lực và liều tương đương GC

Thời gian tác động ngắn: 8 – 12 giờ

TÁC DỤNG TRÊN HỆ MIỄN DỊCH 5

- Chủ yếu ảnh hưởng trên đáp ứng miễn dịch kiểu tế bào (lympho T)

- Ức chế sản xuất interferon

- Thực chất nhằm ngăn cản phản ứng quá mức của cơ thể trước yếu tố ngoại lai

 Áp dụng trong cấy ghép cơ quan, điều trị các bệnh liên quan miễn dịch như Lupus ban đỏ, thận hư nhiễm mỡ, hen, shock quá mẫn do thuốc

 ADR giảm sức đề kháng, dễ nhiễm trùng, nhiễm nấm

TÁC DỤNG CỦA GC

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

Tóm tắt cơ chế tác dụng GC

Glucocorticoid

Thay thế hormon

Viêm

Nhiễm khuẩn

 Hen phế quản, COPD

 Viêm phổi do Pneumocystis carinii trong bệnh

AIDS

 Viêm màng não do Haemophilus influenza loại

B

 Viêm gan virus, Sốc nhiễm trùng

 Tăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm khuẩn

 Bệnh giảm tiểu cầu

 Phá hủy hồng cầu tự miễn

 Sốc phản vệ

 Mày đay, Bệnh huyết thanh

 Viêm loét đại tràng, Bệnh Crohn

 Bệnh về da và mắt

 Bệnh viêm đa cơ

 Tổn thương cột sống và đột quỵ

 Chống thải ghép cơ quan

Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th edition

TÁC DỤNG PHỤ GC

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

Kém phát triển ở trẻ em 1

Cơ chế: Liều từ 45mg/m2/ngày

- Ức chế tác dụng phát triển xương và sụn của somatomedin C

- Giảm mức hormone tăng trưởng

- Giảm hoạt động hormone tuyến giáp

- Ức chế hoạt động tuyến sinh dục

Khắc phục:

- Hạn chế kê đơn glucocorticoid cho trẻ em

- Chỉ dung liều thấp trong thời gian ngắn

- Nếu phải dung kéo dài thì dùng liều cao, cách ngày thay thế liều hằng ngày giảm rõ rệt các tác dụng phụ ở trẻ*

Gây xốp xương 2

Cơ chế:

- Tăng cường sự hủy xương nhưng lại ức chế quá trình tạo xương

- Ngăn cản hấp thu calci từ ruột và tăng thải calci qua nước tiểu

Khắc phục:

- Bổ sung vitamin D và calci theo nhu cầu hằng ngày, kết hợp vận động và dinh dưỡng hợp lý

- Với người cao tuổi có thể bổ sung hormone sinh dục (trừ trường hợp K sinh dục/ mãn kinh trên 15 năm)

- Chế phẩm calcitonin hoặc fluor

- Chế phẩm alendronate (biphosphonat) phòng và trị loãng xương do steroid (lưu ý tác dụng phụ kích ứng mạnh)

TÁC DỤNG PHỤ GC

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

Loét dạ dày – tá tràng

3

- Ít gặp (1,8%) nhưng để lại tai biến nặng, thủng dạ dày, tử vong

- Thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi

- Gặp ở mọi dạng thuốc kể cả dạng ngoài tiêu hóa (đặt, tiêm…)

Dùng corticoid tại chỗ

4

- Teo da, xơ cứng bì, viêm da ửng đỏ, mụn trứng cá, bội nhiễm nấm/virus

- Chậm liền sẹo (gặp cả dạng toàn thân )

- Đục thủy tinh thể/ tăng nhãn áp ( dạng nhỏ mắt)

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

- Dựa vào độ mạnh yếu của chế phẩm:

+ Loại rất mạnh: chỉ nên dùng trong thời gian ngắn và bôi ở diện hẹp với một số bệnh như sẹo lồi, vẩy nến, lupus lichen

+ Loại trung bình, yếu: thích hợp cho trẻ em, cho các vùng da mặt hoặc với người lớn có tổn thương rộng

- Loét dạ dày tiến triển

- Nhiễm nấm/virus chưa có thuốc đặc hiệu

- Tiêm chủng vaccine virus sống

- Không có chống chỉ định tuyệt đối cho điều trị ngắn ngày/ bệnh đe dọa tính

mạng

Sử dụng corticoids cho trẻ em

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

Sử dụng corticoids ở PNCT

• Xác định sử dụng GC để điều trị cho

người mẹ hay thai nhi ?

• Loại Corticosteroid nào được sử dụng?

• Liều corticosteroid, phác đồ sử dụng

(một đợt hay lặp lại).

• Đường dùng của corticosteroid

• Thời điểm sử dụng

• Hiệu quả, tính an toàn, tác dụng phụ tức

thời và lâu dài….

• Điều trị Corticosteroids trước sanh cho các trường hợp nguy cơ sinh non có hiệu quả làm giảm các nguy cơ suy hô hấp, xuất huyết não thất và tử vong sơ sinh cho trẻ sinh non tháng Ngoài ra Corticosteroids trước sinh cũng được ghi nhận có hiệu quả cho các trường hợp ối vỡ non và tiền sản giật.

• Sử dụng Corticosteroids trước sinh không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ối hay nhiễm trùng hậu sản cho mẹ.

• Chưa có đủ bằng chứng cho thấy loại thuốc hay phác đồ sử dụng Corticosteroids nào tối ưu cho chỉ định này.

• Cần nghiên cứu thêm về ảnh hưởng lâu dài của Corticosteroids trước sinh trên sự phát triển tâm thần vận động của trẻ đến tuổi trưởng thành.

Sử dụng corticoids ở PNCT

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

• Hiện nay có 2 loại Corticosteroids được khuyến cáo cho sử dụng trong các phác đồ lâm sàng: Betamethasone và Dexamethasone (NIH 1995)

• Theo khuyến cáo của viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (1995) liều sử dụng

– Betamethasone là 2 liều 12mg, tiêm bắp cách nhau 24 giờ Có thể sử dụng đường tiêm tĩnh mạch hay trong khoang ối (lefebvre 1976, Murphy 1982).

– Dexamethasone là 4 liều 6mg, tiêm bắp cách nhau 12 giờ Có thể sử dụng theo đường uống, tuy nhiên đường dùng này ít phổ biến (Egerman, 1998).

• Khoảng tuổi thai có tác dụng của Corticosteroids là từ 26 tuần đến 34 tuần 6 ngày.

• Thời gian có tác dụng tốt nhất làm giảm suy hô hấp cho trẻ sơ sinh non tháng, của việc sử dụng Corticosteroids trước sinh là từ 48 giờ đến 7 ngày sau khi

sử dụng

• Điều trị lặp lại của Corticosteroids trước sinh giúp giảm tần số và độ nặng của bệnh phổi và một số nguy cơ sức khỏe khác của trẻ trong vài tuần đầu sau sinh, tuy nhiên, có thể có liên quan với giảm cân nặng và vòng đầu của trẻ lúc sinh.

NGUYÊN TẮC CHUNG SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

cơ gặp tác dụng phụ.

• Với bất cứ một bệnh nhân nào và đối với từng bệnh nhân cần xác định liều thích hợp có hiệu quả điều trị bằng cách định kỳ đánh giá tiến triển của bệnh, tác dụng không mong muốn của thuốc để thay đổi liều Nếu không phải là chống chỉ định thì một liều duy nhất dù hơi cao hoặc một đợt điều trị ngắn dưới 1 tuần thì thường là vô hại

• Để tránh nguy cơ suy thượng thận cấp do thuốc, tuyệt đối không ngưng thuốc đột ngột sau một đợt điều trị dài ngày (> 2 tuần) , kể cả khi dùng ở liều rất thấp Để giảm nguy cơ ức chế trục HPA, nên dùng thuốc 1 lần vào khoảng 8h sáng, hoặc nếu dùng liều cao thì có thể dùng

2/3 liều buổi sáng và 1/3 còn lại vào buổi chiều

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

• Khi thời gian dùng thuốc kéo dài trên 1 tuần thì các tác dụng không mong muốn sẽ tăng cả về số lượng và cường độ, thậm chí có nguy cơ tử vong Ngừng thuốc đột ngột sau một đợt điều trị dài thường có nguy cơ suy thượng thận cấp rất nguy hiểm.

• Chế độ ăn: nhiều protein, calci và kali; ít muối, đường và lipid Có thể dùng thêm vitamin D như Dedrogyl 5 giọt/ngày (mỗi giọt chứa 0,005 mg 25 - OH vitamin D3).

• Tuyệt đôi vô khuẩn khi tiêm glucocorticoid vào ổ khốp.

• Kiểm tra định kỳ nước tiểu, huyết áp, dạ dày và cột sống, glucose máu, kali máu, thăm dò chức phận trục HPA.

Hồ sơ bệnh án

• Địa chỉ: Bào lớn, TT phú lộc, Huyện Thạnh trị, Sóc trăng.

• Tiền sử: Đái tháo đường 5 năm; COPD 3 năm nay; Suy tim

Cận lâm sàng (tiếp theo).

45

Tổng phân tích nước tiểu Bình thường

Tổng phân tích tế bào máu Bạch cầu tăng WRC: 18.4 (4 -11) k/µL

Sinh hóa máu Cholesterol, Triglycerid, LDL – C tăng, AST tăng, Ure tăng.

Siêu âm Theo dõi viêm gan mãn

Block nhánh phải

Lactobacilus acidophilus 2 gói x 2l (8h; 16h) 2 gói x 2l (8h; 14h) 2 gói x 2l (8h; 14h)

Ventolin 5mg + Dexamethason 4mg Phun khí dung (8h, 14h, 20h, 2h) Phun khí dung (8h, 14h, 20h, 2h) Phun khí dung (8h, 14h, 20h, 2h).

Carvedilol 0,0125g 1 v x 2l (8h; 16h)

1. Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD (AECOPD).

– Lựa chọn kháng sinh trên bệnh nhân này hợp lý chưa?

– Liều dùng và thời gian điều trị bao lâu trong AECOPD?

2. Sử dụng Glucocorticoid trong AECOPD

– Glucocorticoid toàn thân có vai trò hay lợi ích gì trong AECOPD?

– Chọn GC, liều dùng và thời gian điều trị như thế nào ?

3. Đánh giá việc sử dụng thuốc khác trên bệnh nhân này.

– Carvedilol; A.T.P;…

Đánh giá sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân này.

• Lưa chọn kháng sinh trên bệnh nhân này :

– Cefotaxim trong trường hợp này là hợp lý về mặt phổ kháng khuẩn lý thuyết

– Nhưng BS cần đánh giá lại việc sử dụng KS trên bệnh nhân này sau 72h (Đánh giá các triệu chứng trên lâm sàng, bạch cầu và CRP…)

– BS có cần xem xét phải kết hợp KS hay không? Hay thay đổi KS cho bệnh nhân?

• Thời gian và liều sử dụng kháng sinh: 16 ngày

– Theo khuyến cáo thời gian sử dụng kháng sinh trong AECOPD: 5 – 10 ngày (GOLD 2016)

– Liều sử dụng Cefotaxim 1g IV mỗi 8h (Theo hướng dẫn BYT 2012) ở mức độ nặng

– Cefotaxim là KS nhóm β – lactam, tác động phụ thuộc thời gian

49

• Glucocorticoid toàn thân có lợi ích trong kiểm soát đợt cấp COPD.

– Rút ngắn thời gian hồi phục của bệnh trong AECOPD

– Cải thiện được chức năng của phổi FEV1 và tình trạng giảm oxy máu (PaO2)

– Giảm nguy cơ tái phát của AECOPD tiếp theo

– Giảm nguy cơ thất bại điều trị và giảm thời gian nằm viện

Đánh giá sử dụng GC trong AECOPD

• Trên bệnh nhân này sử dụng GC : Methylprednisolon 40mg, Dexamethason 4mg (phun khí dung)

– Chọn GC có hoạt tính kháng viêm mạnh, hoạt tính Mineralocorticoid ít thời gian tác dụng trung bình để hạn chế tác dụng ức chế HPA.

• Thời gian sử dụng GC: 23 ngày

– Theo các khuyến cáo thì nên sử dung GC toàn thân trong AECOPD thời gian ngắn (7 – 14 ngày)sau thời gian đó nên chuyển sang ICS

không nên sử dụng kéo dài.

– Carvedilol: Có tác dụng chẹn chọn lọc α1 – adrenergic và có tác dụng chẹn không chọn lọc thụ thể β - adrenergic.

– Không nên chỉ định trên bệnh nhân này do ức chế β - adrenergic không chọn lọc gây nên tình trạng co thắt phế quản làm cho triệu chứng khó thở bệnh nhân càng trầm trọng hơn

– Phải sử dụng thận trọng ở người bệnh có đái tháo đường không hoặc khó kiểm soát, vì thuốc chẹn thụ thể beta có thể che lấp triệu chứng giảm glucose máu

– Adenosin: Chủ vận purin, tác động trên các thụ thể P1 và P2 (mặc dù thụ thể P1 nhạy với adenosin hơn) Tác dụng dược lý của thuốc gồm giãn mạch vành, giãn mạch ngoại biên, giảm lực co cơ tim, ức chế nút xoang và dẫn truyền nút nhĩ thất

– Không nên chỉ định Bệnh hen và bệnh phế quản phổi tắc nghẽn, vì có thể gây thêm co thắt phế quản

sự kết hợp này gây tình trạng giảm kali máu dẫn đến làm tăng tác dụng kích thích tim của các thuốc β2 giao cảm kết hợp với tính nhảy cảm của tình trạng thiếu oxy cơ tim nên có thể sẽ dẫn đến tăng nguy cơ loạn nhịp tim

Dược thư quốc gia việt nam 2012

KẾT LUẬN

• Bs cần đánh giá lại hiệu quả điều trị khi sử dụng KS? Cần đổi KS hoặc phối hợp KS trong trường hợp này là Cần thiết

• Liều dùng, thời gian sử dụng KS chưa hợp lý dẫn đến tăng chi phí điều trị và tăng khả năng chọn lọc VK kháng thuốc

• Thời gian sử dụng GC trong AECOPD BS cần cân nhắc không nên sử dụng kéo dài khi bệnh nhân có bệnh lý kèm theo (ĐTĐ, suy tim )

• Cần điều trị ngay từ đầu các bệnh đồng mắc phải

• Sử dụng các thuốc Carvedilol và A.T.P BS có thể thay đổi các thuốc khác có thể phù hợp hơn?

53

Câu 1: Đánh giá sử dụng GC

trong đơn thuốc sau:

Câu 1: Đánh giá sử dụng GC

trong đơn thuốc sau:

Cho uống vào buổi chiều 2 viên là sai , chỉ nên

uống 1 viên methylprednisolone 16 vào buổi sáng

BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

Câu 2: Đánh giá sử dụng GC

trong đơn thuốc sau:

Câu 2: Đánh giá sử dụng GC

trong đơn thuốc sau:

Đơn 2: CHUẨN ĐOÁN DỊ ỨNG MỸ PHẨM

+ Betaderm neomycin (Betamethason + neomycin) có tác dụng

chống viêm, chống dị ứng  nên chỉ định trong trường hợp dị

ứng mỹ phẩm là hợp lý

+ Betaderm là loại thuốc GC (có chứa betamethasone: 1 GC tổng

hợp) nên cần phải sử dụng ngắn ngày với liều thấp nhất có hiệu

quả để hạn chê ADR của thuốc, nhưng trong đơn lại ko đề cập

đến số ngày sử dụng  có thể dẫn đến sử dụng thuốc dài ngày,

tăng tac dụng phụ sau khi dùng thuốc

Câu 3: Đánh giá sử dụng GC

trong đơn thuốc sau:

Câu 3: Đánh giá sử dụng GC

trong đơn thuốc sau:

Đơn 3: CHUẨN ĐOÁN VIÊM DA TIẾP XÚC DO MỸ

PHẨM

+ HYDROCORTISON 1% Là thuốc loại GC, có tác dụng

chống viêm chống dị ứng  đc chỉ định trong các

trường hợp viêm da dị ứng,… Trong đơn có đề cập

số ngày dùng thuốc nên tránh được việc dùng thuốc

dài ngày

BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID

Bệnh nhân nam, 67 tuổi

Chẩn đoán: Dị ứng ampicilin trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim trước vách ngày thứ 15

Điều trị:

- Astemizol 10mg x 1 viên x 2 ngày

- Prednisolon 5mg x 8 viên/ngày x 5 ngày (uống buổi sáng)

- Fraxiparin 0,3ml x 1 lọ/ngày x 5 ngày (tiêm dưới da)

- Maalox x 2 viên/ngày x 5 ngày chia làm 2 lần (nhai trước bữa ăn)

Câu 4: Đánh giá sử dụng GC trong đơn thuốc sau:

Phân tích đơn:

-Prednisolon kết hợp với Flaxiparin làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa

-Tác dụng gây loét dạ dày của prednisolon là do ức chế tổng hợp prostaglandin và như vậy làm mất tác dụng của prostaglandin, tức là làm mất tác dụng ức chế acid dạ dày và bảo vệ niêm mạc dạ dày chứ không đơn thuần là tác dụng trực tiếp lên dạ dày, nên việc dùng Maalox với mục đích chống tác dụng gây loét dạ dày của prednisolon là không hợp lý