Nguyên tắc sử dụng glucocorticoid

Ngun tắc sử dụng glucocorticoid Vũ Đình Hịa Bộ mơn Dược lâm sàng - Đại học Dược Hà Nội SO SÁNH HOẠT LỰC CỦA MỘT SỐ GC Tên quốc tế t 1/2 (h) TGTD (h) Chống viêm Giữ Na+ Mức sinh lý (mg) Liều CV (mg) Hydrocortison 1,5 - 12 1 20 80 Cortison 0,5 - 12 0.8 0,8 25 100 Prednison 1,0 12 - 36 0,8 20 Prednisolon 2,5 12 - 36 0,8 20 Methyl-prednisolon 2.5 12 - 36 0.5 15 Triamcinolon 3,5 12 - 36 15 Dexamethason 3,5 36 - 72 25 0,75 Betamethason 5,0 36 - 72 25 0,75 Sự dao động mức hydrocortison ngày Yếu tố ảnh hưởng đến khả tiết HC - Nhịp ngày - đêm - Ảnh hưởng yếu tố bất lợi - Sự tăng kéo dài mức GC máu Ảnh hưởng việc sử dụng GC đến tiết cortisol Tác dụng chuyển hóa TD xương Td chống viêm, UCMD TD mắt Glucocorticoid TD tăng trưởng TD da TD nội tiết TD tạo máu TD tim mạch TD tiêu hóa TD tâm thần Tác dụng chống viêm ƯCMD GC ức chế tổng hợp nhiều trung gian hóa học gây viêm (IL1, IL6, TNF-2 loại cytokin gây viêm mạnh) GC làm giảm số lượng bạch cầu lympho, mono, ưa acid, base… GR: Glucocorticoid receptor CBG: Corticosteroid binding globulin GRE: Glucocorticoid-response element S: Cortisol (steroid) Tác dụng chống viêm ƯCMD Tác dụng chống viêm ứng dụng phổ biến lâm sàng Chỉ có vai trị điều trị triệu chứng viêm, không điều trị nguyên bệnh ƯCMD: gây tăng nguy nhiễm trùng (VD: Lao) Nếu tình trạng nhiễm trùng, dùng GC thật cần thiết phối hợp với thuốc kháng sinh, kháng nấm cách phù hợp Tác dụng chuyển hóa Glucid Protid Lipid Na+ K+ Ca++ Tăng đường huyết Tăng dị hóa protein (teo cơ, chậm liền sẹo) RLCH lipid (HC Cushing) Phù, THA Giảm Kali máu Giảm Ca xương KHẮC PHỤC TDKMM TDKMM gặp tuần đầu điều trị: hưng phấn, rối loạn tâm thần (ĐB dùng liều cao), THA (hiếm), tăng đường huyết (hiếm), tăng khả nhiễm khuẩn, trứng cá Sau 7-10 ngày: ức chế trục HPA KHẮC PHỤC TDKMM • • • • • • Tác dụng tăng trưởng TE Gây xốp xương Hiện tượng ức chế HPA Loét dày tá tràng Thừa GC – bệnh Cushing thuốc TDKMM dùng GC chỗ KHẮC PHỤC TDKMM GÂY XỐP XƯƠNG • Vận động, dinh dưỡng hợp lý (protein, Ca) • Bổ sung calci VTM D theo RDA (1 -1,5g calci/ngày 400UI VTM D/ngày) • Biphosphonat (Alendronat; Risedronat) CM có giá trị phịng điều trị xương GC • Bổ sung hormon + Cân nhắc hormon sinh dục cho đối tượng phù hợp + Calcitonin: CQLD VN tạm ngừng cấp số đăng ký lần đầu đăng ký lại thuốc chứa Calcitonin dạng xịt mũi để điều trị loãng xương KHẮC PHỤC TDKMM TÁC DỤNG TRÊN TĂNG TRƯỞNG Ở TE • Hạn chế kê đơn • Sử dụng liều thấp có hiệu thời gian ngắn • Ưu tiên lựa chọn chế phẩm tự nhiên • Khi buộc phải sử dụng dài ngày nên dùng lối điều trị cách ngày • Khuyến khích trẻ vận động, chơi thể thao • Chế độ dinh dưỡng giàu đạm calci KHẮC PHỤC TDKMM HIỆN TƯỢNG ỨC CHẾ HPA ƯC trục HPA: theo quy tắc liên hệ ngược (feedback) Mức độ ức chế trục HPA phụ thuộc: - Loại thuốc - Liều lượng - Khoảng cách đưa thuốc - Thời điểm sử dụng - Độ dài đợt điều trị Nguy suy thượng thận cấp ngừng thuốc KHẮC PHỤC TDKMM HIỆN TƯỢNG ỨC CHẾ HPA • Lựa chọn thuốc (thời gian TD ngắn); thời điểm dùng thuốc (buổi sáng); nhịp đưa thuốc (cách ngày dùng kéo dài bệnh nhân đáp ứng tốt); độ dài đợt điều trị (ngắn có thể) • Lưu ý quy tắc giảm liều từ từ (theo ủy ban an toàn thuốc Châu Âu: liều  40mg pred dùng  tuần bắt buộc phải ngừng từ từ, liều thấp cân nhắc tùy TH cụ thể KHẮC PHỤC TDKMM HIỆN TƯỢNG ỨC CHẾ HPA Tác dụng lối điều trị cách ngày M.E Carter et al., Ann Rheum Dis 1972 KHẮC PHỤC TDKMM HIỆN TƯỢNG ỨC CHẾ HPA HPA bị ức chế + Stress  suy TT cấp Với BN dùng GC kéo dài giám sát BN sau ngừng thuốc, dùng lại GC gặp stress: Stress nhẹ: 100mg HC/ngày Stress nặng: 400 – 500mg HC/ngày Tiếp tục trì liều sinh lý tuần sau giải stress CHỈ ĐỊNH VÀ LỰA CHỌN GC ĐT §T thay thay thÕ khi thiÕu thiếu hormon hormon Suy TT cấp Suy TT mạn ĐT với MĐ ko phải thay Hormon Rất nhiều CĐ khác ĐT THAY THẾ KHI THIẾU HORMON SUY TT CẤP Lựa chọn thuốc • • H thiên nhiên (HC) Lưu ý bù nước, điện giải, glucose • Đường dùng: IV • Tương ứng lượng Liều lượng hormon tiết Stress • (100mg HC 6- h) SUY TT MẠN • H thiên nhiên (HC) • Phối hợp MC (fludrocortison 0,1-0,2 mg/ngày) • Liều tương ứng với mức sinh lý • Chế độ điều trị cách ngày ĐIỀU TRỊ KHƠNG VỚI MỤC ĐÍCH THAY THẾ HORMON • Rất nhiều CĐ khác (Xem Martindal) Thường điều trị theo kinh nghiệm • Thuốc lựa chọn liều lượng phụ thuộc vào TH cụ thể • Tơn trọng CCĐ điều cần lưu ý kê đơn RẤT NHIỀU CĐ KHÁC • Thuốc lựa chọn liều lượng phụ thuộc vào TH cụ thể • Tơn trọng CCĐ điều lưu ý kê đơn THẬN TRỌNG • Theo dõi chặt chẽ SD GC cho BN tâm thần, đái tháo đường, THA, suy gan – thận, suy tim (CCĐ tương đối) NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý KHI KÊ ĐƠN • Nên chọn mức liều thấp có hiệu tránh dùng kéo dài • Nên chọn loại có thời gian bán thải ngắn vừa • Để tránh suy thượng thận cấp, cần lưu ý: không ngừng thuốc đột ngột • Sau ngừng thuốc gặp ADR (chán ăn, mệt mỏi, trầm cảm) Dùng thuốc ĐT triệu chứng (nếu cần), cố gắng không dùng lại GC NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý KHI KÊ ĐƠN • Lượng Na+: cần lưu ý với loại có TD giữ muối + Hạn chế muối dùng liều