CAP CUU NGUNG TIM NGUNG THO 2015 (UPDATE)

CẤP CỨU NGỪNG THỞ NGỪNG TIM DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ MỤC TIÊU Biết cách tiếp cận cấp cứu ngừng thở ngừng tim Nắm bước kỹ thuật hồi sức cấp cứu Biết sử dụng dụng cụ thuốc dùng hồi sức tiến ĐẠI CƯƠNG Ở trẻ em ngừng thở thường hậu tình trạng suy hô hấp cấp Ngừng tim thường sau ngừng thở Não bị tổn thương ngừng thở ngừng tim phút 10 phút thường tử vong, sống để lại di chứng não nặng nề Vì ngừng thở ngừng tim cần nhanh chóng cung cấp oxy máu cho não Trước thứ tự ưu tiên hồi sức là: A, B, C, thông đường thở (airway), thổi ngạt (breathing), ấn tim lồng ngực (circulation) Hiện theo khuyến cáo Hội tim mạch Hoa Kỳ từ 2010, thứ tự thay đổi theo thứ tự: C, A, B, ấn tim sớm từ đầu  Ấn tim trước dễ nhớ, dễ thực kỹ thuật phổi nghẹt  Cấp cứu viên dễ chấp nhận  Hầu hết oxy người phổi, nhịp thở cuối nên máu nhận oxy đến phổi  Không thời gian cho làm đường thở, chậm cung cấp máu cho quan sống khuyến cáo trước Có loại hồi sức:  Hồi sức bản: hồi sức trường, không y dụng cụ  Hồi sức tiến bộ: hồi sức thực sở y tế xe cứu thương với y dụng cụ thuốc cấp cứu I- HỒI SỨC TIM PHỔI CƠ BẢN Nguyên tắc: nhanh theo thứ tự C, A, B 1.1 Chẩn đoán ngừng thở ngừng tim  Hôn mê: lay gọi không tỉnh  Lồng ngực không di động  Không mạch trung tâm Mạch trung tâm: nhũ nhi: mạch khuỷu, mạch bẹn; trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn 1.2 Hồi sức  Thực nơi xảy tai nạn bệnh viện  Nguyên tắc: nhanh theo thứ tự C, A, B  Ấn tim lồng ngực (Circulation)  Thông đường thở (Airway)  Thổi ngạt (Breathing) Các bước thực theo thứ tự ưu tiên: a Lay gọi, hôn mê kêu giúp đỡ  Lay gọi bệnh nhân  Nếu không đáp ứng hôn mê, nghi ngờ ngừng thở ngừng tim hôn mê kêu gọi người giúp đỡ b Ấn tim lồng ngực Bắt mạch trung tâm, mạch trung tâm tiến hành ấn tim Bắt mạch trung tâm:  Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay, mạch bẹn  Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn Không có mạch trung tâm vòng 10 giây → Ngừng tim Kỹ thuật ấn tim lồng ngực  Trẻ sơ sinh, nhũ nhi (dưới tuổi)  Vị trí: xương ức, đường nối vú khoát ngón tay (1 cấp cứu viên)  Kỹ thuật: ngón (2 cấp cứu viên) ngón tay (1 cấp cứu viên) Ấn sâu 1-2 cm 1/3 - 1/2 chiều sâu lồng ngực  Trẻ lớn (trên tuổi)  Vị trí: mấu xương ức khoát ngón tay (1-8 tuổi), khoát ngón tay (>8 tuổi)  Kỹ thuật: bàn tay (1-8 tuổi) bàn tay (>8 tuổi) Ấn sâu 2-3 cm 1/3 – 1/2 chiều sâu lồng ngực Tần số ấn tim 100 lần/phút Ấn tim đúng: mạch trung tâm có ấn  Ngừng thở ngừng tim: tỉ lệ ấn tim/thổi ngạt  Sơ sinh: 3/1  Trẻ > tháng: 15/2 cho cấp cứu viên, 30/2 cho cấp cứu viên Nếu có người: người ấn tim đếm lớn để người thổi ngạt nghe phối hợp c Thông đường thở  Ngửa đầu nâng cầm, nghi ngờ chấn thương cột sống cổ dùng phương pháp nâng hàm cố định cổ để tránh di lệch cột sống cổ Trong trường hợp hôn mê vùng cổ trương lực gây chèn ép tắc đường thở  Hút đờm  Lấy dị vật có:  Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi  Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn Không dùng tay móc mù dị vật vào sâu làm tổn thương niêm mạc miệng hầu  Đặt ống thông miệng hầu thất bại với ngửa đầu, hút đờm d Quan sát di động lồng ngực nghe cảm nhận thở  Lồng ngực không di động  Không cảm nhận thở BN → Ngừng thở e Thổi ngạt  Thổi ngạt có hiệu quả:  Thổi có hiệu thấy lồng ngực nhô lên thổi  Để có có hiệu quả, số tác giả khuyến cáo nên thổi với nhịp bình thường  Tiếp tục thổi ngạt ấn tim phút Sau đánh giá lại f Quan sát di động lồng ngực bắt mạch trung tâm  Nếu mạch trung tâm rõ, đều: tim đập lại, ngừng ấn tim, tiếp tục thổi ngạt  Nếu có di động lồng ngực: tự thở, ngừng thổi ngạt  Nếu BN ngừng thở ngừng tim phải tiếp tục ấn tim thổi ngạt Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo II- HỒI SỨC TIM PHỔI TIẾN BỘ Thực sở y tế, bệnh viện có đủ y dụng cụ thuốc cấp cứu Nguyên tắc: nhanh theo thứ tự C, A, B  Ấn tim lồng ngực (Circulation)  Thông đường thở (Airway)  Bóp bóng (Breathing) 2.1 Lay gọi, kêu giúp đỡ  Lay gọi bệnh nhân  Nếu không đáp ứng, hôn mê, kêu gọi BS, ĐD giúp đỡ 2.2 Bắt mạch trung tâm  Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay, mạch bẹn  Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn Không có mạch trung tâm vòng 10 giây →Ngưng tim 2.3 Ấn tim lồng ngực Kỹ thuật ấn tim: xem phần hồi sức Tỉ lệ ấn tim/ bóp bóng ● Sơ sinh : 3/1 ● Trẻ em: 15/2 (nếu có CC viên); 30/2 (nếu CC viên) Nếu có người:  Bóp bóng qua mặt nạ: người ấn tim đếm lớn để người bóp bóng nghe phối hợp  Bóp bóng qua nội khí quản: ấn tim bóp bóng đồng thời, ấn tim lúc bóp bóng qua nội khí quản để không làm gián đoạn ấn tim, cung cấp máu liên tục, đảm bảo 100 – 120 lần ấn tim/phút kèm bóp bóng 10 – 20 lần/phút Tiếp tục bóp bóng ấn tim vòng phút, sau đánh giá lại Trường hợp không tự thở lại sau bóp bóng qua mask (1 - phút): đặt nội khí quản đường miệng bóp bóng qua NKQ 2.4 Thông đường thở  Ngửa đầu nâng cằm (nghi chấn thương cột sống cổ: nâng hàm, cố định cổ )  Hút đàm  Lấy dị vật có: - Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi - Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn  Đặt ống thông miệng hầu thất bại với ngửa đầu, hút đàm 2.5 Quan sát di động lồng ngực cảm nhận thở  Lồng ngực không di động  Không cảm nhận thở BN →Ngưng thở 2.6 Bóp bóng qua mask  Bóp bóng qua mask có hiệu với FiO2 100% Bóp bóng có hiệu quả: lồng ngực nhô bóp  Bóp bóng mà lồng ngực không nhô: - Đường thở chưa thông: kiểm tra ngửa đầu - Mặt nạ không kín - Cỡ bóng nhỏ so với trẻ - Bóp bóng nhẹ tay  Ấn nhẹ sụn nhẫn (thủ thuật Sellick): tránh vào dày, giảm chướng bụng nguy hít sặc  Bóp bóng 20 lần/phút (1 bóp bóng/3s) 2.7 Thuốc Thiết lập đường tĩnh mạch:  Thiết lập đường tĩnh mạch ngoại biên  Tiêm tủy xương Trong tình cấp cứu trẻ < tuổi sau phút không tiêm tĩnh mạch phải tiến hành tiêm tủy xương (dùng kim 18 gắn vào ống tiêm 3ml, tiêm vào mặt trước, đầu xương chày, lồi củ chày khoát ngón tay) Qua đường tiêm tủy xương cho thuốc cấp cứu, dịch truyền,máu  Epinephrine: tác dụng alpha, beta 1, beta - Epinephrine (Adrenaline) 1%00TM + Chỉ định: Ngưng tim, rung thất, thất bại phá rung  Cách pha dd Epinephrine 1%00 dùng ống tiêm 10 ml rút 1ml dd Epinephrin 1‰ + ml nước cất  Liều: 0,1 ml/kg dung dịch 1%00 TM Sau bơm Epinephrine, bơm 2-5 ml Normalsalin để đẩy thuốc + Sau - phút tim chưa đập lại: lập lại liều liều gấp 10 lần, lập lại – phút - Epinephrine (Adrenaline) 1‰ bơm qua NKQ + Dùng trường hợp đường tĩnh mạch + Liều: 0,1 ml/kg dung dịch Epinephrine 1‰ pha NaCl 9‰ cho đủ 3-5 ml + Sau bơm NKQ: bóp bóng để thuốc phân tán hấp thu vào hệ tuần hoàn  Bicarbonate ưu trương:  Tim ngừng đập hậu phối hợp toan hô hấp (ngừng thở) chuyển hóa (chuyển hóa yếm khí thiếu 02)  Điều trị toan tốt trường hợp ngừng tim phối hợp thông khí ấn tim  Không thường quy nguy ứ CO2 gây nặng thêm tình trạng toan hô hấp  Chỉ định: + Toan chuyển hóa nặng, + Nếu không thử khí máu được: xem xét định Bicarbonate sau 10 phút bóp bóng giúp thở tiêm Epinephrine bệnh nhân ngưng thở ngưng tim + Tăng Kali máu nặng + Rối loạn nhịp tim ngộ độc thuốc trầm cảm vòng  Liều: dung dịch bicarbonate 8,4% 1ml/kg/lần hay dung dịch 4,2% ml/kg/lần TMC, không dùng chung với đường TM truyền Calcium  Atropine - Chỉ định: chậm nhịp tim - Liều: 0,02mg/kg TMC liều tối thiểu 0,15mg, tối đa 0,5mg/liều tổng liều không 1mg  Amiodarone - Chỉ định: thuốc lựa chọn trường hợp rung thất, nhịp nhanh thất mạch - Liều mg/kg bơm TM nhanh hay qua tuỷ xương - Thuốc thay thế: Lidocain 2% (0,04g / 2ml), liều 1mg/kg TM, trì 2050mg/kg/phút qua bơm tiêm tự động  Calcium: tác dụng tăng sức co bóp tim Tuy nhiên, nồng độ canxi máu sau tiêm canxi tĩnh mạch gây co mạch vành, thiếu máu tim Không dùng thường qui, dùng trường hợp có chứng hạ calci huyết ngộ độc thuốc ức chế calci - Calcium chloride 10% 0,2ml/kg TM chậm - Calcium gluconate 10% 1ml/kg TM chậm  Glucose: - Chỉ định: hạ đường huyết (Dextrostix) - Không dùng thường quy tăng đường huyết yếu tố tiên lượng xấu - Trẻ lớn: Dung dịch glucose 30% 2ml/kg TMC - Trẻ sơ sinh: Dung dịch glucose 10% 2ml/kg TMC  Truyền dịch: - Nếu nguyên nhân ngưng thở ngưng tim hậu sốc giảm thể tích: truyền nhanh Lactate Ringer 20 ml/kg/15 phút, thất bại dùng cao phân tử - Trong trường hợp cấp cứu cân bệnh nhân ước lượng cân nặng theo tuổi: + Trẻ < tuổi: cân nặng(kg) = (2 x tuổi) + + Trẻ > tuổi: cân nặng(kg) = x tuổi 2.8 Gắn monitor nhịp tim, xem xét định sốc điện (xem lưu đồ xử trí ngừng thở ngừng tim sau bóp bóng ấn tim) a Có định sốc điện: rung thất, nhanh thất mạch  Ít gặp  Tiếp tục ấn tim bóp bóng lúc chuẩn bị phá rung  Phá rung:  Máy phá rung chuẩn điều khiển tay (1 pha hay pha hiệu quả)  Hoặc máy phá rung tự động: máy pah1 rung tự động dùng cho trẻ > tuổi cân nặng > 25 kg, có ưu điểm dễ sử dụng, không cần nhiều kinh nghiệm, không dùng trẻ < tuổi)  Chọn cỡ bảng điện cực thích hợp (trẻ lớn dùng bảng người lớn cm, trẻ nhỏ bảng 4,5 cm)  Đặt bảng điện cực ngực: Bảng xương đòn P Bảng đường nách T (Nếu bảng nhỏ, dùng bảng lớn đặt trước sau ngực)  Tất tránh, không đụng vào người bệnh nhân, tắt monitor  Tạm ngừng ấn tim, bóp bóng  Liều phá rung:  Lần đầu 4J/kg (liều trước J/kg)  Các lần 4J/kg phút cần  Lặp lại Adrenalin TM 0,1ml/kg dung dịch 1%oo thất bại lần phá rung  Amiodaron 5mg/kg TM, lặp lại liều thứ  Tiếp tục ấn tim bóp bóng rung thất, nhanh thất mạch  Giữ Sp02 ≥ 94% b Không có định sốc điện: vô tâm thu (sóng điện tim đường thẳng) phân ly điện (có điện tim mạch trung tâm)  Thường gặp trẻ em  Tiếp tục ấn tim bóp bóng  Lặp lại Adrenalin TM 0,1ml/kg ml/kg dung dịch 1/10.000  Tìm điều trị nguyên nhân ngừng tim kéo dài: thiếu 02, giảm thể tích, rối loạn Kali máu, toan chuyển hóa nặng, hạ thân nhiệt, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng tim  Xem xét Bicarbonat TM  Giữ Sp02 ≥ 94% 2.9 Theo dõi sau hồi sức  Nhịp thở, màu da niêm, mạch, HA, tri giác, đồng tử 15 phút  Sa02 (độ bão hòa oxygen)  Nhịp tim ECG monitoring  Khí máu, ion đồ, Dextrotix, X-quang tim phổi Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo Khi ngừng hồi sức? Quyết định thời điểm ngừng hồi sức trường hợp ngừng thở ngừng tim kéo dài khó khăn Tuy nhiên xem xét việc ngừng hồi sức sau 30-60 phút àm tim không đập lại, không thở lại, đồng tử dãn sau giải thích thân nhân CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Tình huống: Một bé gái tuổi bị té ao, sau 10 phút vớt lên, em bất tỉnh, lay gọi không đáp ứng, lồng ngực không di động, không bắt mạch trung tâm Câu 1: Các bước cấp cứu cần làm là: A Hà thổi ngạt Ấn tim lồng ngực Ngửa đầu nâng cằm B Ngửa đầu nâng cằm Hà thổi ngạt Ấn tim lồng ngực C Ấn tim lồng ngực Ngửa đầu nâng cằm Hà thổi ngạt D Ngửa đầu nâng cằm Ấn tim lồng ngực Hà thổi ngạt Câu 2: Vị trí ấn tim lồng ngực bé này: A Trên mũi kiếm xương ức khoát ngón tay B Trên mũi kiếm xương ức khoát ngón tay C Trên xương ức, đường nối liên vú khoát ngón tay D Trên xương ức, đường nối liên vú khoát ngón tay Câu 3: Tỉ lệ ấn tim thổi ngạt trẻ là: A Tỉ lệ 3:1 B Tỉ lệ 5:1 C Tỉ lệ 15:2 D Tỉ lệ 30:2 Tình huống: Bé trai 15 ngày tuổi, sinh đủ tháng, sáng mẹ cho bú em ho sặc sụa tím tái nhập viện tình trạng ngưng tim ngưng thở Câu 4: Chọn ống nội khí quản thích hợp cho bé này: A Ống NKQ số 2,5 không bóng chèn B Ống NKQ số không bóng chèn C Ống NKQ số 3,5 không bóng chèn D Ống NKQ số không bóng chèn Câu 5: Sau ấn tim lồng ngực phút, tim rời rạc, liều Adrenaline cần bé này: A Adrenaline 1%o 0,01 ml/kg/lần TB B Adrenaline 1%o 0,1 ml/kg TMC C Adrenaline 1%oo 0,1 ml/kg TMC D Adrenaline 1%oo 0,1 mcg/kg/ph TTM Đáp án: câu B, câu A, câu C, câu C, câu C TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh viện Nhi đồng (2013) Phác đồ điều trị nhi khoa – ngừng thở ngừng tim Nhà xuất y học, tr 16-23 Kleinman M et al (2010) “Part 14: Pediatric advanced life support” American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 122 (suppl 3):s876-s908  ... Ấn sâu 2-3 cm 1/3 – 1/2 chiều sâu lồng ngực Tần số ấn tim 100 lần/phút Ấn tim đúng: mạch trung tâm có ấn  Ngừng thở ngừng tim: tỉ lệ ấn tim/ thổi ngạt  Sơ sinh: 3/1  Trẻ > tháng: 15/2 cho cấp... ngừng thổi ngạt  Nếu BN ngừng thở ngừng tim phải tiếp tục ấn tim thổi ngạt Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo II- HỒI SỨC TIM PHỔI TIẾN BỘ Thực sở y tế, bệnh viện... mạch cổ, mạch bẹn Không có mạch trung tâm vòng 10 giây →Ngưng tim 2.3 Ấn tim lồng ngực Kỹ thuật ấn tim: xem phần hồi sức Tỉ lệ ấn tim/ bóp bóng ● Sơ sinh : 3/1 ● Trẻ em: 15/2 (nếu có CC viên);