Benh van tim cap cuu th hải

VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHƯƠNG TRÌNH: CẤP CỨU TIM MẠCH BỆNH LÝ VAN TIM NGUYỄN TUẤN HẢI nguyentuanhai@hmu.edu.vn ĐẠI CƯƠNG  Tình lâm sàng Khoa cấp cứu:  Phù phổi cấp  Suy hô hấp cấp, suy tim nặng  Sốc tim  Xỉu, ngất, đột tử  Sốt  Đau ngực …  Nguyên nhân liên quan tới bệnh lý van tim:  Bệnh lý van tim mạn tính  Tổn thương van tim cấp tính  Rối loạn chức van nhân tạo  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ĐẠI CƯƠNG  Van tim:  Có thể bị tổn thương van, dây chằng, cột → ảnh hưởng huyết động  Nhiều nguyên nhân dẫn đến tổn thương van tim cấp tính → triệu chứng trầm trọng → cấp cứu tim mạch  90% bệnh van tim mạn tính, bệnh nhân dung nạp thời gian dài trước xuất triệu chứng  Bệnh van tim có rối loạn huyết động → tăng nguy đột quỵ 3,2 lần; nguy tử vong 2,5 lần Petty GW, Khandheria BK, Whisnant JP Stroke 31:2628, 2000 ĐẠI CƯƠNG  Nghe thấy tiếng thổi tim xuất hiện:  Đánh giá tình trạng tổng thể BN: thiếu máu, cường giáp, nhiễm trùng …  Thổi xuất (nhất thổi tâm trương) + triệu chứng lâm sàng → CK Tim mạch + siêu âm Doppler tim  Thổi tâm thu: nhiều nguyên nhân tim mạch (1)  Tính chất cấp cứu phụ thuộc vào mức độ nặng triệu chứng, đặc điểm tiếng thổi (trừ hẹp van ĐMC) (1) Etchells E, Bell C, Robb K JAMA 277:564, 1997 CÁC BỆNH LÝ VAN TIM HẸP VAN HAI LÁ Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007 Triệu chứng lâm sàng – Bệnh cảnh: khó thở gắng sức, khó thở kịch phát (PPC), suy tim phải nặng, tắc mạch hệ thống, ho máu… – Nghe tim: LNHT (+++), T1 đanh, rung tâm trương mỏm Chẩn đoán – ĐTĐ: trục phải, P hai pha – XQ tim phổi: Hình ảnh cung, phổi mờ phù mô kẽ/phù phế nang – Siêu âm Doppler tim (+): - Diện tích lỗ van < 1,5 cm2 - Kích thước nhĩ trái - Chênh áp trung bình > 10 mmHg - Áp lực ĐMP - Huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái - Điểm Wilkins Điều trị  NỘI KHOA - Lợi tiểu: điều trị suy tim - Digoxin: điều trị rung nhĩ - Chống đông: Heparin TLPT thấp + kháng vitamin K - Tránh gắng sức nặng  CAN THIỆP - Nong van hai bóng qua da  PHẪU THUẬT - Thay van hai sinh học/cơ học  CHỐNG CHỈ ĐỊNH NONG VAN HAI LÁ QUA DA Diện tích lỗ van > 1,5 cm2 Huyết khối nhĩ trái Hở hai vừa → nhiều Mép van vơi hóa nhiều Bệnh van ĐMC nặng bệnh van ba nặng kèm theo Tổn thương mạch vành phối hợp, cần phẫu thuật bắc cầu Triệu chứng – Khó thở, phù phổi cấp, suy tim trái cấp – Sốt, rét run – Đau ngực, trống ngực hồi hộp – HoC mạn: o BN dung nạp thời gian dài, 2/3 số BN không biểu triệu chứng vịng 20 năm dù có biến đổi huyết động (HAt.trương < 70 mmHg) o 96% BN HoC nặng + suy tim tử vong vòng 10 năm  (1) Nghe tim: TTTr LSIII cạnh ức trái, rung Flint mỏm  Các dấu hiệu ngoại vi: Musset, Corrigan, Quincke (không rõ HoC cấp) (1) Mc GOON Circulation 64 suppl 4: 76, 1981 Chẩn đoán – Điện tâm đồ: trục trái, tăng gánh tâm trương thất trái, rung nhĩ – XQ tim phổi: Bóng tim to, giãn cung ĐMC, phù mơ kẽ/phù phế nang – Siêu âm Doppler tim (tại giường): • Chẩn đốn xác định • Chẩn đốn chế • Chẩn đoán mức độ – Siêu âm thực quản: Nghi ngờ tách thành ĐMC Điều trị  HỞ CHỦ CẤP - Phù phổi cấp: Oxy, thơng khí nhân tạo, lợi tiểu, nitrates (+/-) - Nitroprusside (0,3 g/kg/m) + Dobutamine/Dopamine - Chống định: bóng nội ĐMC - Thận trọng với chẹn  giao cảm - Phẫu thuật cấp cứu  HỞ CHỦ MẠN TÍNH - Nội khoa: ức chế men chuyển, nifedipine - Ngoại khoa: Thay van động mạch chủ sinh học/cơ học CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ CHỦ ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012 BỆNH VAN TIM BÊN PHẢI Nguyên nhân – Bệnh van ba lá: tiêm chích đường tĩnh mạch → viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (thường S.aureus) – Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có TALĐMP – Suy thất phải – Hở phổi nặng (sau phẫu thuật TBS) – Thấp tim Triệu chứng – Khó thở + triệu chứng suy tim phải – Nghe tim: TTT mỏm, thay đổi theo hơ hấp Chẩn đốn – Siêu âm Doppler tim: có vai trị quan trọng • Hở, hẹp van ba • Hở phổi • Suy chức thất phải • Áp lực động mạch phổi Điều trị  NỘI KHOA - Điều trị bệnh nguyên nhân - Điều trị suy tim phải: lợi tiểu (+++)  CAN THIỆP - Thay van động mạch phổi qua da (BN sau mổ Fallot4)  PHẪU THUẬT - Phẫu thuật hẹp van ba nặng - Sửa van ba (thường phối hợp với điều trị bệnh van tim trái) VAN TIM NHÂN TẠO Nguyên nhân - Huyết khối van nhân tạo - Thối hóa van nhân tạo: gây hẹp, hở van - Sút quanh chân van - Biến chứng chảy máu/tắc mạch hệ thống (1,4%/năm) - Sùi van nhân tạo/Apxe quanh van (0,5%/năm) - Trong vòng tháng sau thay van: S epidermidis, S aureus; VK gram (-); nấm - Ngoài tháng: van tự nhiên (Strep Viridans, Pseudomonas …) Triệu chứng – Khó thở, phù phổi cấp – Suy tim – Biến cố chảy máu lớn/nhỏ – Triệu chứng thần kinh: TBMN thoáng qua, đột quỵ – Tắc mạch hệ thống khác: mạch mạc treo, mạch chi – Sốt (kéo dài) – Nghe tim: • Tiếng van nhân tạo mờ • Thổi xuất hiện: thổi tâm thu (van học, van ĐMC sinh học), thổi tâm trương (van hai sinh học) Chẩn đoán – XQ tim phổi: so sánh với phim trước – Prothrombin/INR, công thức máu , CRP, máu lắng – Siêu âm Doppler tim: • Chẩn đốn xác định • Chẩn đốn chế • Chẩn đoán mức độ – Siêu âm thực quản (+++) Điều trị  NHẬP VIỆN CẤP CỨU TẠI CHUYÊN KHOA TIM MẠCH - Thuốc tiêu sợi huyết có định - Phẫu thuật cấp cứu có định HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO BÊN TRÁI GÂY TẮC NGHẼN HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO BÊN TRÁI KHÔNG GÂY TẮC NGHẼN ... PHẪU THUẬT - Phẫu thuật hẹp van ba nặng - Sửa van ba (th? ?ờng phối hợp với điều trị bệnh van tim trái) VAN TIM NHÂN TẠO Nguyên nhân - Huyết khối van nhân tạo - Th? ??i hóa van nhân tạo: gây hẹp, hở van. .. (sau phẫu thuật TBS) – Th? ??p tim Triệu chứng – Khó th? ?? + triệu chứng suy tim phải – Nghe tim: TTT mỏm, thay đổi theo hơ hấp Chẩn đốn – Siêu âm Doppler tim: có vai trị quan trọng • Hở, hẹp van ba... Van tim:  Có th? ?? bị tổn th? ?ơng van, dây chằng, cột → ảnh hưởng huyết động  Nhiều nguyên nhân dẫn đến tổn th? ?ơng van tim cấp tính → triệu chứng trầm trọng → cấp cứu tim mạch  90% bệnh van tim