NGHIÊN cứu NỒNG độ NT PROBNP của BỆNH NHÂN SUY TIM mạn TÍNH tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH hải DƯƠNG từ THÁNG 42015 62015

Bình thường khi chúng ta cần làm một hoạt động gắng sức nào đó như lao động, chạy nhảy, thì lập tức tim sẽ tăng tần số và tăng sức co bóp để đưa được nhiều máu tức là đưa được nhiều oxi

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian thực hiện đề tài khóa luận tốt nghiệp, dưới sự hướng dẫn tận tình của giáo viên hướng dẫn và được phía nhà trường tạo điều kiện thuận lợi, em đã có một quá trình nghiên cứu, tìm hiểu và học tập nghiêm túc

để hoàn thành đề tài Kết quả thu được không chỉ do nỗ lực của bản thân em

mà còn có sự giúp đỡ của quý thầy cô, gia đình và các bạn

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường Đại học Kỹ thuật

Y tế Hải Dương, các quý thầy cô khoa xét nghiệm đã quan tâm, tạo điều kiện giúp em hoàn thành khóa luận tốt nghiệp

Thạc sỹ Đặng Hồng Văn: cảm ơn thầy đã hướng dẫn giúp đỡ em hoàn thành tốt đề tài về phương pháp lý luận, và nội dung trong suốt thời gian thực hiện khóa luận tốt nghiệp và những bài học kinh nghiệm của thầy đối với em

là vô cùng quý giá và hữu ích

Gia đình đã tạo điều kiện học tập tốt nhất, luôn ủng hộ cổ vũ về mọi mặt Các bạn đã giúp đỡ, trao đổi thông tin về đề tài trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp

Trong quá trình thực hiện và trình bày khóa luận tốt nghiệp không thể tránh khỏi những sai sót và hạn chế, do vậy mà em rất mong nhận được sự góp ý, nhận xét phê bình của quý thầy cô và các bạn

Kính chúc Quý thầy cô và các bạn sức khỏe !

Hải Dương, ngày tháng năm 2015

Sinh viên thực hiện

Nguyễn Tiến Quân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

NGUYỄN TIẾN QUÂN

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện Các số liệu và kết quả trình bày trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực chưa được công bố bởi bất kỳ tác giả nào hay ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Sinh viên thực hiện

Nguyễn Tiến Quân

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian thực hiện đề tài khóa luận tốt nghiệp, dưới sự hướng dẫn tận tình của giáo viên hướng dẫn và được phía nhà trường tạo điều kiện thuận lợi, em đã có một quá trình nghiên cứu, tìm hiểu và học tập nghiêm túc

để hoàn thành đề tài Kết quả thu được không chỉ do nỗ lực của bản thân em

mà còn có sự giúp đỡ của quý thầy cô, gia đình và các bạn

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường Đại học Kỹ thuật

Y tế Hải Dương, các quý thầy cô khoa xét nghiệm đã quan tâm, tạo điều kiện giúp em hoàn thành khóa luận tốt nghiệp

Thạc sỹ Đặng Hồng Văn: cảm ơn thầy đã hướng dẫn giúp đỡ em hoàn thành tốt đề tài về phương pháp lý luận, và nội dung trong suốt thời gian thực hiện khóa luận tốt nghiệp và những bài học kinh nghiệm của thầy đối với em

là vô cùng quý giá và hữu ích

Gia đình đã tạo điều kiện học tập tốt nhất, luôn ủng hộ cổ vũ về mọi mặt Các bạn đã giúp đỡ, trao đổi thông tin về đề tài trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp

Trong quá trình thực hiện và trình bày khóa luận tốt nghiệp không thể tránh khỏi những sai sót và hạn chế, do vậy mà em rất mong nhận được sự góp ý, nhận xét phê bình của quý thầy cô và các bạn

Kính chúc Quý thầy cô và các bạn sức khỏe !

Sinh viên thực hiện Nguyễn Tiến Quân

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACC American College of Cardiology

AHA American Heart Association

BNP B-type natriuretic peptide

ECG Điện tâm đồ

ProBNP Pro B-type natriuretic peptide

WHO World Health Organization

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 SUY TIM 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Sinh lý bệnh suy tim 4

1.1.3 Nguyên nhân 5

1.1.3.1 Các bệnh tim bẩm sinh 5

1.1.4 Những triệu chứng chính của suy tim 10

1.1.5 Phân loại suy tim 13

1.1.6 Chẩn đoán suy tim 14

1.2 TỔNG QUAN VỀ NT- PROBNP 17

1.2.1 Giới thiệu về NT-ProBNP 17

1.2.2 Cấu trúc phân tử và tổng hợp NT-ProBNP 18

1.2.3 Cơ chế phóng thích NT-ProBNP 18

1.2.4 Cơ chế tăng NT-ProBNP ở bệnh nhân suy tim 20

1.2.5 Vai trò của NT-ProBNP trong chẩn đoán suy tim 21

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 25

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 25

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu 26

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 26

2.2.4 Biện pháp hạn chế sai số 27

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 27

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

3.1.1 Tuổi 28

3.1.2 Giới tính 29

3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SUY TIM 30

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 33

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU 33

4.1.1 Tuổi 33

4.1.2 Giới 34

4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 34

4.2 MỐI LIÊN QUAN GIỮA NT-PROBNP VỚI MỨC ĐỘ SUY TIM 34

KẾT LUẬN 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO 37

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tóm tắt một số yếu tố ảnh hưởng tới nồng độ NT-ProBNP 22

Bảng 2.1: Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham 25

Bảng 3.1 Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 29

Bảng 3.2 Phân bố nồng độ NT-ProBNP theo nguyên nhân 30

Bảng 3.3 Nồng độ NT-ProBNP của bệnh nhân suy tim tương ứng với giai đoạn suy tim lâm sàng theo phân loại của ACC 31

Bảng 3.4 Nồng độ NT-ProBNP ở bệnh nhân suy tim theo phân độ NYHA 31

Bảng 3.5 Nồng độ NT-ProBNP của bệnh nhân suy tim theo mức độ phân suất tống máu EF trên siêu âm 32

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 28 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 29 Biểu đồ 3.3 Phân bố nồng độ NT-ProBNP theo tuổi, giới 30

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Sự tổng hợp ProBNP trong cơ tim và phân tách thành NT-ProBNP

và BNP vào hệ tuần hoàn (James A de Lemos, 2008) 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng phức tạp của nhiều bệnh lí khác nhau như bệnh mạch vành, bệnh van tim, tăng huyết áp Trong khi các nước phát triển nguyên nhân chủ yếu là tăng huyết áp, bệnh mạch vành thì ở các nước đang phát triển nguyên nhân chủ yếu là bệnh van tim

Suy tim làm giảm sức lao động làm ảnh hưởng tâm sinh lí, sức khỏe người bệnh để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, cho gia đình và xã hội Suy tim là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong của hầu hết bệnh tim [12]

Theo thống kê tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên 500.000 người được chẩn đoán lần đầu suy tim [15] Tại Châu Âu, với trên 500 triệu dân, ước lượng tần số suy tim từ 0,4-2%, do đó có từ 2 đến 10 triệu người suy tim Tử vong của suy tim độ IV sau 5 năm lên đến 50-60% [23] Trong nghiên cứu Framingham, tỉ lệ đột tử ở bệnh nhân suy tim cao gấp 10 lần tỉ

lệ ở quần thể chung cùng độ tuổi [20] Tại Việt Nam chưa có thống kê để có con

số chính xác, tuy nhiên dựa trên dân số 80 triệu người và tần xuất của Châu Âu,

sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [8]

Phương pháp chẩn đoán suy tim hiện nay chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng và siêu âm tim Tuy nhiên phương pháp này nhiều khi bỏ sót ở những bệnh nhân béo phì, trẻ em, người già, bệnh nhân khó thở Vì vậy cần đưa ra một xét nghiệm mới có giá trị chẩn đoán, độ nhạy, độ đặc hiệu cao, đơn giản và dễ thực hiện là xu hướng của y học hiện đại NT-ProBNP là marker sinh học gần đây đang nhận được sự quan tâm đặc biệt của các bác sĩ lâm sàng cũng như các nhà sinh hóa Là 1 trong số các peptide lợi niệu của cơ tim (ANP, BNP, CNP, DNP…), BNP lần đầu tiên được tìm thấy ở não lợn và chuột (Brain) Sau đó nhiều nghiên cứu cũng đã cho thấy mô tập trung BNP nhiều nhất là cơ tim, đặc biệt là cơ tâm thất

Tại Mỹ, năm 2002 cơ quan quản lý thực phẩm-dược phẩm Hoa Kỳ (FDA: Food and Drugs Administration) lần đầu tiên đã công nhận xét nghiệm

BNP và NT-ProBNP là xét nghiệm giúp chẩn đoán và sàng lọc bệnh nhân suy tim [9]

Tại tỉnh Hải Dương xu hướng mắc bệnh suy tim cũng có xu hướng gia tăng Nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Vì thế với mong muốn đóng góp thêm những bằng chứng khoa học có giá trị về hiệu quả của XN ProBNP trong chẩn đoán suy tim, giúp các bác sĩ lâm sàng có sự chọn lựa phù

hợp hơn, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nồng độ NT-ProBNP của

bệnh nhân suy tim mạn tính tại Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hải Dương từ tháng 4/2015- 6/2015” với mục tiêu:

1 Đánh giá nồng độ NT-ProBNP huyết tương ở những bệnh nhân suy tim mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương

2 Mô tả mối tương quan giữa nồng độ NT-ProBNP với mức độ suy tim

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SUY TIM

1.1.1 Khái niệm

Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó cơ tim mất khẳ năng cung cấp máu theo nhu cầu cơ thể, lúc đầu khi gắng sức rồi sau đó cả khi nghỉ ngơi Quan niệm náy đúng cho đa số trường hợp, nhưng chưa giải thích được những trường hợp suy tim có cung lượng cao và cả trong giai đạn đầu của suy tim

mà cung lượng tim còn bình thường

Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong nhiều bệnh về tim mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh

và một số bệnh khác có ảnh hưởng nhiều đến tim Là tình trạng cơ tim mất khả năng bơm đủ máu theo nhu cầu của cơ thể Đây là bệnh thường diễn tiến chậm chạp trong nhiều năm mà không có biểu hiện triệu chứng Trong quá trình này, do phải làm việc nhiều hơn để cố gắng cung cấp máu cho các cơ quan nên cơ tim bị giãn ra Lâu dần tim sẽ phì đại và cuối cùng là suy tim với đầy đủ triệu chứng

Theo Tổ chức y tế thế giới(WHO), suy tim là một bệnh trong đó tim không có khẳ năng bơm để cung cấp một khối lượng máu đủ cho các nhu cầu chuyển hóa và sinh lý của cơ thể

Bình thường khi chúng ta cần làm một hoạt động gắng sức nào đó như lao động, chạy nhảy, thì lập tức tim sẽ tăng tần số và tăng sức co bóp để đưa được nhiều máu (tức là đưa được nhiều oxi) đến cho các mô của cơ thể Nhưng khi tim bị suy, thì tim không còn khẳ năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể nữa Vì vậy người ta có thể định nghĩa: Suy tim là trạng thái bệnh

lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu cơ thể về mặt oxi trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân

Suy tim là vấn đề nghiêm trọng trên toàn thế giới Ở Hoa Kỳ, ước tính có

khoảng 5 triệu người bị suy tim và hàng năm có khoảng thêm 550.000 trường hợp bị suy tim Suy tim làm gia tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập viện Tử vong trong bệnh cảnh suy tim là do suy chức năng bơm của tim hoặc do đột tử Trong đó, hơn 75% trường hợp là do rối loạn nhịp nhanh thất, ước tính mỗi năm có từ 400.000 đến 600.000 trường hợp đột tử ở Hoa Kỳ, chiếm từ 0,1-0,2% dân số trưởng thành[23]

1.1.2 Sinh lý bệnh suy tim

Trong khi nghỉ ngơi và khi gắng sức, quả tim co bóp để tống máu vào

hệ thống động mạch Sự phân phối máu trong cơ thể để cung cấp oxy cho tổ chức được điều hòa bởi hệ thống thần kinh - thể dịch và các yếu tố trong tim Các yếu tố làm ảnh hưởng đến sức co bóp của tim là tiền gánh, tình trạng co bóp, hậu gánh, nhịp co bóp và độ lớn của tổ chức cơ tim bị tổn thương

Tim có một khẳ năng dự trữ rất lớn thông qua cơ chế thay đổi nhịp tim, thay đổi thể tích tâm thu và tâm trương, thể tích nhát bóp và khả năng trao đổi oxy của tổ chức Ở người bình thường, khi gắng sức tối đa thì cung lượng tim

có thể tăng từ 6 lít/phút lên đến trên 25 lít/ phút, sự tiêu thụ oxy có thê tăng từ 250-1500 ml/phút hoặc hơn Nhịp tim có thể tăng từ 70 chu kỳ/phút đến 180 chu kỳ/phút Khi nghỉ ngơi, máu động mạch chứa 18 ml oxy/lít, máu động mạch phổi và tĩnh mạch chứa 14 ml/dl Sự chênh lệch oxy của động mạch và tĩnh mạch khoảng 4±0,4 ml/dl Khi gắng sức nhiều, do khả năng lấy oxy của

tổ chức tăng lên nên chênh lệch nồng độ oxy giữa động mạch và tĩnh mạch có thể lên đến 12-14 ml/dl Khi suy tim sẽ có biểu hiện triệu chứng ở nhiều cơ quan khác nhau Nhịp tim thường nhanh để bù trù lại việc cung lượng tim không đủ cho nhu cầu chuyển hóa của cơ thể

Suy tim trái làm phù và tăng áp lực tĩnh mạch phổi gây khó thở, thở nhanh Tăng áp lực tĩnh mạch phổi gây thoát dịch qua các mao mạch vào các khoảng gian bào và phế nang Thường gây tràn dịch màng phổi phải trước, sau đó tràn dịch màng phổi 2 bên

Suy tim làm giảm dòng máu tới thận và làm giảm mức lọc cầu thận Tuy nhiên lại làm tăng tái hấp thụ Na+ ở ống thận Giảm dòng máu tới thận làm tăng tiết renin từ cơ quan cận tiểu cầu thận làm tăng chuyển hóa angiotensin I thành angiotensin II Angiotensin II gây co mạch và kích thích tiết aldosteron tại tuyến thượng thận Nếu lượng huyết tương giảm thì ADH sẽ tăng lên trong máu Tất cả các biến đổi về nội tiết và thay đổi chức năng thận trên sẽ dẫn đến lượng nước trong cơ thể tăng lên Chính vì vậy làm tăng thể tích máu trong thất, tăng sức căng thành tim và làm tăng các triệu chứng lâm sàng của suy tim

Khi suy tim, dòng máu đến lách giảm, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, máu không được hút về tim thích đáng làm cho gan to Ở bệnh nhân suy tim, thường có rối loạn chức năng gan do áp lực tĩnh mạch chủ dưới, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và thường có tăng bilirubin máu, tăng thời gian Prothrombin, tăng các men hủy hoại tế bào gan Gan giảm khả năng hủy hoại Aldosteron cũng góp phần làm ứ nước trong cơ thể

Suy tim gây tăng áp lực tĩnh mạch mạn tính cũng liên quan đến hội chứng mất protein trong ruột mà biểu hiện bằng giảm albumin máu, nhồi máu ruột, chảy máu đường tiêu hóa, rối loạn hấp thu Đôi khi có hoại tử đầu chi

mà không có tắc mạch lớn ở bệnh nhân có suy tim mà cung lượng tim rất thấp Suy tim cũng gây kích thích vật vã hoặc giảm khả năng hoạt động trí óc

do giảm dòng máu tới não Suy tim gây giảm khả năng hoạt động của cơ gây mệt nhanh

1.1.3 Nguyên nhân

1.1.3.1 Các bệnh tim bẩm sinh

Đây là những dị tật có từ khi mới sinh ra Những trường hợp dị tật nặng, thường đứa trẻ ra đã chết, nhưng có những dị tật làm đưa trẻ sau này chậm lớn, yếu đuối và hay đưa đến suy tim

Thông liên nhĩ

Thông liên nhĩ là một lỗ thũng ở vách liên nhĩ Vì có lỗ thông như vậy, nên, nên máu đỏ ở tâm nhĩ trái, thường có áp lực cao hơn, chảy sang tâm nhĩ phải có màu đen Tuy có trộn lẫn 2 loại máu, nhưng vì bên đỏ chạy sang bên đen nên máu ngoại vi vẫn đỏ không có tím môi, trừ khi đã biến chứng

Nhưng tâm nhĩ phải, do đó bị quá tải: ngoài máu đen từ hai tĩnh mạch chủ trên và dưới đổ về như thường lệ, nó lại còn nhận thêm một số máu từ tâm nhĩ trái đổ sang qua lỗ thông Hậu quả là tất cả lượng máu lớn đó dồn xuống tâm thất phải, làm tâm thất phải bị vất vả hơn mỗi lần tống máu lên động mạch phổi Vì vậy, nó cũng dày lên, rồi dãn ra và yếu đi[2]

Thông liên thất

Thông liên thất cũng gần giống như vậy Lỗ thông ở vách liên thất để cho máu đỏ từ tâm thất trái bị đẩy sang tâm thất phải trong pha II của chu chuyển tim Trong bệnh này, tâm thất phải cũng bị quá tải và suy nhưng tâm thất trái hay bị suy trước, vì đẩy máu đi hai nơi, vừa lên động mạch chủ, vừa sang tâm thất phải

Còn ống động mạch

Trong tử cung, phổi của thai nhi chưa hoạt động, cho nên phải có một ống để nối động mạch phổi và động mạch chủ, không có nó thai nhi không thể sống được, ống đó được gọi là ống động mạch, tức là nối hai ống động mạch còn gọi là ống Botal Khi lọt lòng ra, phổi đứa trẻ bắt đầu hoạt động bằng “tiếng khóc chào đời”, ống Botal trở nên vô ích và nó dần dần tắc lại Nếu 2-3 tháng mà nó vẫn còn thông, người ta gọi đó là còn ống động mạch Trong bệnh này, máu đỏ chảy từ động mạch chủ là nơi có áp lực rất cao 110/70 mmHg sang động mạch phổi có áp lực thấp hơn 24/10 mmHg Cũng

vì có một lượng máu thất thoát như vậy, nên tâm thất trái phải tăng năng suất, lâu dần cũng dầy nên thành suy tim

Ba dị tật trên là ba bệnh tim bẩm sinh hay gặp nhất ở người lớn Chúng

có một thuộc tính chung, là tiểu tuần hoàn và đại tuần hoàn thông qua nhau qua một lỗ hoặc một ống[2]

1.1.3.2 Hẹp van 2 lá

Van hai lá nằm giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái Gọi là van vì, vì nó chỉ cho máu đi theo một chiều nhất định, từ tâm nhĩ xuống tâm thất và không cho máu ngược chiều lên tâm nhĩ Có thể so sánh van hai lá với một cái cửa có hai cánh Lỗ van là một vòng xơ, diện tích cố định khoảng 4-6 cm2, giống như khung cửa Hai lá van là hai cánh cửa mở xuống dưới phía tâm thất do màng ngoài tim gấp đôi lại tạo nên không có sợi cơ nào, nên nhìn hơi đục và nhẵn bóng như bằng nylon trắng Bờ van có nhiều sợi dây chằng, đầu kia bám vào 2 cột cơ ở buồng tâm thất trái, giữ cho van khỏi bật nên vào buồng tâm nhĩ

Trong suốt thì tâm trương (pha III), van hai lá mở rộng hai cánh cửa, máu chảy tự do từ tâm nhĩ xuống tâm thất Sang pha I, tâm nhĩ trái co bóp, ửa hai lá vẫn mở, máu được đẩy xuống tâm thất càng nhiều hơn Nhưng sang pha

II, tâm thất trái co bóp mạnh, áp lức trong buồng thất lên tới 110 mm Hg, đẩy hai lá van lên phía trên và ngược chiều nhau làm chúng khép lại với nhau

Chức năng của van hai lá là như vậy, chỉ được đóng trong pha II, sang đến pha III và pha I, nó phải mở rộng cả hai cánh Nếu sang pha III mà nó chỉ

hé hở được ít, không đủ cho máu qua thông thoáng, người ta nói rằng van hai

lá bị hẹp

Nếu chỉ hẹp ít, van còn mở được 2-3 cm2, người bệnh nhiều khi không

có vấn đề gì Nhưng nếu hẹp nhiều, chuyên môn gọi là hẹp khít, van chỉ mở được chưa đến 1,5 cm2 có ca dưới 1 cm2 thì rối loạn sẽ sảy ra Máu ở lại tâm nhĩ trái, ứ lại ở phổi làm bệnh nhân khó thở, ho, có khi khạc ra máu Lâu dần gan to ra vì ứ máu, phú, suy tim nặng dần

Mặt khác, máu không xuống được tâm thất trái nên không đủ cung cấp cho cơ thể Các cơ quan thiếu oxy, sinh ra mệt mỏi, đái ít và yếu toàn thân

1.1.3.3 Hở hai lá

Hở van hai lá ít gặp hơn Khi van tim hở không đóng kín, trong pha II

là lúc tâm thất trái co bóp mạnh, một phần máu đỏ chứa trong đó bị đẩy ngược chiều lên tâm nhĩ trái Tất nhiên phần lớn máu vẫn được đẩy xuôi chiều vào động mạch chủ, nhưng vì máu phải đi cả hai phía nên bắt buộc tâm thất trái phải làm việc quá sức Một mặt máu đi nuôi cơ thể giảm đi vì một số bị phụt ngược trở lại tâm nhĩ trái; mặt khác tâm nhĩ trái bị ứ máu nên không còn khả năng nhận thêm máu từ phổi về, gây ứ máu ở phổi Những rối loạn đó gây suy tim[2]

1.1.3.4 Nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim là một bệnh trước đây rất hiếm gặp ở nước ta Nhưng những năm trở lại đây, càng ngày bệnh xuất hiện càng nhiều hơn Đây cũng là tình trạng chung của các nước đang phát triển Nhồi máu cơ tim tăng, chủ yếu

là vì ở những khu vực này hút thuốc lá nhiều hơn, ăn nhiều mỡ hơn, ít vận động thể lực và nhiều người béo[2]

Trong nhồi máu cơ tim, một nhánh của động mạch vành bị tắc, một vùng của cơ tim vẫn được nhánh đó tiếp tế, nay không được oxy đến nữa, nên

bị hoại tử Phần còn lại của cơ tim không còn đủ khả năng đảm nhiệm chức năng nuôi cơ thể

1.1.3.5 Thiếu máu cục bộ cơ tim

Nếu động mạch vành không tắc hẳn như trong nhồi máu cơ tim, mà chỉ bị hẹp thôi, thì cơ tim không có vùng nào bị hoại tử, mà chỉ có những vùng bị thiếu oxy tương đối Tuy nhiên nếu động mạch vành hẹp ít, tiết diện giảm 40-50% so với bình thường không gây ra vấn đề gì Chỉ khi nào hẹp nhiều, 70% trở lên, người bệnh mới bị những cơn đau thắt ngực và một thời gian sau đó mới có thể

bị suy tim Cũng có bệnh nhân động mạch vành bị hẹp, không đau ngực bao giờ, nhưng cũng bị suy tim, vì nhiều vùng cơ tim không nhận đủ oxy

1.1.3.6 Các rối loạn nhịp tim

Có rất nhiều kiểu rối loạn nhịp tim, nhưng chỉ có một số ít có thể dẫn tới suy tim đó là trường hợp tim quá chậm, tim quá nhanh và loạn nhịp

1.1.3.7 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là một bệnh rất phổ biến trên khắp thế giới Trong các biến chứng của tăng huyết, suy tim là biến chứng quan trọng, chỉ đứng sau tai biến mạch máu não Tăng huyết áp là một nguyên nhân suy tim hay gặp, cho nên khám người suy tim, bao giờ cũng phải đo huyết áp

1.1.3.8 Bệnh phổi hoặc phế quản kéo dài

Hen phế quản

Hen phế quản cũng đưa đến suy tim: trong cơn hen các phế quản nhỏ

co thắt cũng gây tích lũy khí thải CO2 làm tăng áp lực trong động mạch phổi Nếu cắt cơn được ngay, tất cả sẽ trở lại bình thường Tuy nhiên một số bệnh nhân không biết cách hoặc không có thuốc cắt cơn, để co thắt phế quản kéo dài Nếu cứ như vậy nhiều lần, tâm thất phải bị suy, cũng là tim phổi mạn

1.1.3.9 Những bệnh của tuyến giáp

Không những tế bào của tuyến giáp vì một lí do nào đó, hoạt động quá mạnh và tiết ra nhiều nội tiết tố, chủ yếu là thyroxin, người ta gọi là nhiễm độc giáp Chất này kích thích chuyển hóa của tât cả tế bào, sản xuất thừa nhiều năng lượng và do đó đòi hỏi nhiều oxy hơn Để đáp ứng sự tiêu hao lớn

đó, có thể nói là sự lãng phí đó, của toàn cơ thể, tim phải làm việc vất vả hơn,

đáp ứng nhanh hơn mạnh hơn đưa máu nhiều hơn đến tận các mô xa gần Với

sự tăng năng suất như vậy, sau một thời gian dài tim bị suy là dễ hiểu Ngoài

ra, nhiễm độc giáp vào cơ tim còn hay dẫn đến loạn nhịp hoàn toàn, cũng là yếu tố đẩy nhanh đến suy tim

Trái lại, nếu tuyến giáp hoat động giảm sút, cơ rim bị ngấm nước, phù lên, hoạt động kém, cũng bị suy Cả hai trường hợp này, điều trị suy tim muốn

có kết quả phải nhằm giải quyết vào những rối loạn tuyến giáp[2]

1.1.3.10 Thiếu máu

Thiếu máu ở đây là thiếu máu toàn thân, thật ra thì khối lượng máu ở đây không giảm sút, mà cái giảm sút là số lượng hồng cầu, chính xác hơn là lượng hemoglobin trong máu giảm sút

Chúng ta đều biết rằng sỡ dĩ máu chuyên chở oxy từ phổi đến các mô được là nhờ hemoglobin chứa trong các hồng cầu Ở phổi, hemoglobin nhận oxy và biến thành oxyhemoglobin có màu đỏ tươi, máu giàu oxy do đó được gọi là máu đỏ Khi máu được tim bơm đến tận các mao mạch sát kề các tế bào, oxy- hemglobin nhả oxy ra cho các tế bào dùng và trở lại nguyên hình hemoglobin có màu đỏ thẫm, máu nghèo oxy do đó được gọi là máu đen

Ở người thiếu máu, hemoglobin ít nên khả năng chuyển tải oxy cũng giảm sút Nếu máu chỉ còn nửa số lượng hồng cầu, hoặc nửa số hemoglobin, thì 1 lít máu chỉ chở được oxy bằng nửa lít máu người bình thường.Trong trường hợp đó, tim phải làm việc bằng hai mới cung cấp đủ oxy cho cơ thể lâu dài bị suy Thêm vào đó bản thân quả tim cũng bị thiếu oxy do máu kém chất lượng (thiếu hemoglobin), lại càng là yếu tố thúc đẩy suy tim nhiều hơn

1.1.4 Những triệu chứng chính của suy tim

1.1.4.1 Khó thở khi gắng sức

Khó thở ở đây có nghĩa là người bệnh phải khó nhọc hơn bình thường mới thở được Có người dùng những từ khác để chỉ những triệu chứng khó thở như hụt hơi, ngắn hơi, thở gấp, tức thở Người ngoài nhìn cũng thấy bệnh

nhân thở nhanh hơn, nông hơn và có vẻ khó nhọc hơn Đây là triệu chứng hay gặp nhất của suy tim

Khi suy tim mới bắt đầu, chỉ khi nào hoạt động nặng, khi nào gắng sức mới khó thở vì thế gọi là khó thở gắng sức Tất nhiên người bình thường cũng thấy khó thở khi làm nặng, nhưng người suy tim dễ bị khó thở hơn nhiều Dần dần suy tim càng nặng bao nhiêu thì người bệnh càng khó thở nhiều, thậm chí

có người chỉ bước lên vài bậc cầu thềm, hoặc tự tắm giặt cũng khó thở Cuối cùng, người bệnh khó thở cả khi ngồi nghỉ không làm gì cả

là khó thở, ngồi dậy lại dễ chịu

1.1.4.3 Cơn khó thở đêm

Người bệnh đang ngủ, bỗng nhiên lên một cơn khó thở dữ dội, ngồi dậy thong chân xuống cũng không đỡ Thường lại kèm theo ho và thở rít, người ngoài nghe bằng tai thường cũng thấy “cò cử” như ở người hen Cho nên có người dùng chữ hen tim để chỉ nhưng cơn khó thở do suy tim này

Cơn khó thở lí do vào ban đêm, trung tâm điều khiển hô hấp bị giảm sút, oxy trong máu hạ thấp Không những thế, sức co bóp của tim cũng giảm

đi, vì hệ giao cảm ban đêm bị yếu Các mạch máu trong phổi bị căng mạnh, kích thích các phế quản làm chúng co thắt lại như ở người hen, không khí đi qua chỗ hẹp rất khó khăn, gây nên tiếng cò cử

có khi khạc ra đầy chậu trong chốc lát! Bệnh nhân chuyển nhanh vào tình trạng rất nặng: mặt tái mét, chân tay lạnh, vã mồ hôi, thở nhanh nhưng rất nông, vật vã không yên Không cần ống nghe cũng thấy thở lọc xọc, nhiều khi

có cử Cần phải khám ngay bác sĩ, nếu không khó thở sẽ ngày càng tăng và tử vong là chắc chắn

1.1.4.6 Phù

Người suy tim hay bị phù, nhưng triệu chứng này chỉ xuất hiện khi suy tim khá nặng Phù do suy tim ít khi phù lớn như người bị bênh thận (nhất là hội chứng thận hư) Khi mới bắt đầu, bệnh nhân chỉ thấy hai mi mắt nặng khi ngủ dậy, mặt hơi phù như mọng nước; buổi chiều phù nhẹ hai bàn chân, giày dép đi buổi sáng vừa, chiều thấy chật Lấy ngón tay ấn lên mắt cá chân, thấy khi nhấc ngón ra mà da vẫn lõm

Ở mức nặng hơn, phù tăng dần lên đến bụng chướng, khó tiêu, nặng nề Mặt to ra, mới trông tưởng vì béo Trường hợp này lên cân không phải là điều đáng mừng, mà đáng lo vì tích nước nhiều quá[2]

1.1.4.7 Trống ngực

Người bệnh thấy tim đập rất nhanh và mạnh trong lồng ngực, như trống làng Tất nhiên là làm việc gì nặng hay xúc động thì trống ngực rõ hơn, nhưng người suy tim dù ngồi nghỉ cũng thấy tim đập dồn dập

1.1.4.8 Mệt mỏi, yếu cơ

Mệt mỏi, yếu cơ cũng là triệu chứng hay gặp Người suy tim chỉ đi lại hoặc làm việc gì một chút là mệt mỏi Một phần mệt mỏi vì khó thở, một phần các cơ chóng mỏi vì máu đến quá ít, oxy không đủ cung cấp cho các cơ

1.1.5 Phân loại suy tim

Có nhiều cách phân loại suy tim, bao gồm:

- Theo vị trí của buồng tim: suy tim trái, suy tim phải và suy tim toàn bộ

- Theo chức năng sinh lý tâm thu và tâm trương của tim: suy tim tâm thu

và suy tim tâm trương

- Theo tải gánh đối với tim: suy tim do tăng tiền gánh và suy tim do tăng hậu gánh

- Theo cung lượng tim: suy tim cung lượng thấp (còn gọi là suy tim ứ huyết) và suy tim cung lượng cao

- Theo mức độ rối loạn chức năng:

+ Theo Hội Tim New York (NYHA):

 Độ I: Không hạn chế hoạt động thể lực, sinh hoạt hàng ngày bình thường

 Độ II: Hơi bị hạn chế khi hoạt động thể lực ở mức độ nặng, không thấy khó chịu khi nghỉ hoặc gắng sức vừa phải

 Độ III: Hạn chế đáng kể đối với bất cứ hoạt động thể lực nào nhưng vẫn còn dễ chịu khi nghỉ ngơi

 Độ IV: Khó khăn khi hoạt động thể lực ngay ở mức độ rất nhẹ và khó thở, mệt nhọc ngay cả khi nghỉ

+ Theo Trường môn Tim Mạch Mỹ (ACC) và Hội Tim Mạch Mỹ (AHA):

 Giai đoạn A: bệnh nhân có nguy cơ suy tim cao nhưng hiện tại không rối loạn chức năng và cấu trúc tim

 Giai đoạn B: Rối loạn cấu trúc tim nhưng không có triệu chứng suy tim trên lâm sàng

 Giai đoạn C: có sự biến đổi cấu trúc tim, đã hoặc đang có triệu chứng của suy tim nhưng vẫn đáp ứng với thuốc điều trị

 Giai đoạn D: Suy tim tiến triển nặng cần được thay tim hoặc điều trị thêm bằng các biện pháp khác tại bệnh viện

- Theo tính chất tiến triển:

+ Suy tim cấp: suy tim hình thành và tiến triển nhanh, đột ngột, thường

do nguyên nhân cấp tính (cơn tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, tắc động mạch phổi cấp tính…)

+ Suy tim mạn tính: thời gian suy tim kéo dài trong đó có những giai đoạn ổn định, xen kẽ với đó là những đợt suy tim nặng lên gọi là đợt cấp của suy tim mạn tính hay suy tim mạn tính mất bù

1.1.6 Chẩn đoán suy tim

1.1.6.1 Triệu chứng cơ năng của suy tim

- Các triệu chứng cơ năng do tình trạng sung huyết phổi (thay đổi từ nhẹ đến nặng) bao gồm: khó thở khi gắng sức, khó thở khi mằm, khó thở kịch phát về đêm, cơn hen tim và phù phổi cấp

- Các triệu chứng cơ năng do tình trạng cung lượng tim thấp bao gồm: mệt, yếu, không thể gắng sức, các triệu chứng về não như: giảm trí nhớ, lú lẫn, nhức đầu, thường gặp ở người lớn tuổi

- Các triệu chứng cơ năng khác của suy tim gồm có: chóng mặt, hồi hộp, ngất, chán ăn và đau bụng vùng hạ sườn phải (thường gặp trong suy tim phải)

- Ở bệnh nhân lớn tuổi, biểu hiện của suy tim thường không điển hình, các dấu hiệu suy tim kín đáo, khó phát hiện Những bệnh nhân này cũng có các biểu hiện đầu tiên của suy tim như: mất ngủ, cảm giác mệt mỏi, hoặc rối

loạn tri giác hoặc mất định hướng Hoặc có các biểu hiện của rối loạn tiêu hóa như: chán ăn, ăn không ngon, cảm giác đầy bụng, buồn nôn và cảm giác căng tức ở vùng hạ sườn phải (gặp trong suy tim phải)

- Ở giai đoạn toàn phát, suy tim trên người lớn tuổi cũng có các biểu hiện điển hình của suy tim như ở người trẻ

1.1.6.2 Triệu chứng thực thể của suy tim

Các dấu hiệu lâm sàng của suy tim thay đổi tùy thuộc vào: mức độ bù trừ của suy tim, suy tim cấp hay suy tim mạn và tim phải hay tim trái bị ảnh hưởng (suy tim phải hay suy tim trái)

- Các dấu hiệu lâm sàng điển hình của quá tải tuần hoàn trong suy tim

bao gồm:

+ Ran ở phổi: có ran ẩm ở đáy phổi Do áp lực nhĩ trái tăng dẫn đến tăng

áp lực trong mao mạch phổi tăng, gây ra thoát dịch vào mô kẽ và phế nang Trường hợp nặng gây ra lụt phế nang và tạo nên bệnh cảnh phù phổi cấp + Hội chứng 3 giảm (rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ đục) ở 1 hoặc hai đáy phổi, do tràn dịch màng phổi

+ Tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế bệnh nhân nằm đầu cao 45 độ

+ Phù chân, gan to: một số trường hợp có thể gặp gan to và đập theo nhịp mạch + Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính

+ Âm thổi tâm thu của hở van hai lá nghe được ở mỏm tim do thất trái lớn làm dãn vòng van hai lá

+ Tiếng gallop T3 nghe ở mỏm tim, rõ nhất khi cho bệnh nhân nằm nghiêng trái và là dấu hiệu của tình trạng tăng áp lực cuối tâm trương thất trái

- Các dấu hiệu của tình trạng giảm tưới máu ngoại biên: chi lạnh, tái

nhợt Mạch xen kẽ hoặc mạch có biên độ thấp: gặp trong suy tim nặng Các dấu hiệu sinh tồn cũng quan trọng, góp phần giúp chẩn đoán suy tim bao gồm: nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, và áp lực mạch hẹp (chênh áp giữa huyết áp

tâm thu và tâm trương) Đây là những biểu hiện của suy tim nặng, suy tim đang diễn tiến

1.1.6.3 Xét nghiệm cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu bao gồm: công thức máu, ion đồ, Magnesium,

calcium, đường huyết đói, chức năng gan, BUN, creatinin, bilan mỡ (Cholesterol total, LDL-C, HDL-C, triglyceride), chức năng tuyến giáp (TSH, FT4, FT3) và tổng phân tích nước tiểu

- Định lượng nồng độ B-type natriuretic peptide (BNP) trong máu:

BNP được tạo ra bởi các tế bào cơ tim, để đáp ứng với tình trạng quá tải của tâm thất về thể tích hoặc áp lực (tăng áp lực đổ đầy) BNP tăng ở bệnh nhân

có rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng, và ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng Nồng độ BNP có tương quan với mức độ nặng của suy tim và tiên đoán được tiên lượng sống còn của bệnh nhân BNP>400 pg/ml phù hợp với chẩn đoán suy tim Tuy nhiên, độ chuyên biệt của BNP giảm khi bệnh nhân có suy thận BNP<100 pg/ml, giúp loại trừ chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân có biểu hiện khó thở

- Điện tâm đồ (ECG): điện tâm đồ có thể cung cấp những tiêu chuẩn

chẩn đoán nguyên nhân của suy tim Tìm kiếm dấu hiệu nhồi máu cơ tim cũ, phì đại nhĩ hoặc phì đại thất, dấu hiệu của thiếu máu cục bộ cơ tim (thay đổi bất thường của ST-T), các rối loạn dẫn truyền, các loạn nhịp (trên thất hoặc tại thất) Trong những trường hợp cần đánh giá chi tiết hơn về rối loạn nhịp của bệnh nhân, có thể mắc holter ECG trong 24 giờ

- X-Quang ngực: giúp ích trong chẩn đoán suy tim Đánh giá tim có to

không? Chỉ số tim/lồng ngực, và đánh giá nhu mô và mạch máu phổi Và giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây khó thở, chẳng hạn như: viêm phổi, tràn khí màng phổi Trong suy tim X-Quang ngực ghi nhận có tiếng tim to, chỉ số tim/lồng ngực >0.5, tăng tuần hoàn phổi thụ động, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi Có thể thấy hình ảnh cánh bướm trong phù phổi cấp