Nghiên cứu đánh giá máy gây mê bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI - Trần Đăng Khoa TÊN ĐỀ TÀI LUẬN VĂN NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ MÁY GÂY MÊ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Chuyên ngành: KỸ THUẬT Y SINH Hà Nội – 2019 i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI - Trần Đăng Khoa TÊN ĐỀ TÀI LUẬN VĂN NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ MÁY GÂY MÊ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ Chuyên ngành : KỸ THUẬT Y SINH LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : TS Nguyễn Phan Kiên Hà Nội – 2019 ii CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BẢN XÁC NHẬN CHỈNH SỬA LUẬN VĂN THẠC SĨ Họ tên tác giả luận văn : ………………………………… …………… Đề tài luận văn: ………………………………………… …………… .… Chuyên ngành:…………………………… ………………… … Mã số SV:………………………………… ………………… … Tác giả, Người hướng dẫn khoa học Hội đồng chấm luận văn xác nhận tác giả sửa chữa, bổ sung luận văn theo biên họp Hội đồng ngày… .………… với nội dung sau: …………………………………………………………………………………………………… ………… ………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………… …………………………………………………………………… ………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………………………… Ngày Giáo viên hƣớng dẫn tháng năm Tác giả luận văn CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG iii MỤC LỤC MỤC LỤC iv DANH SÁCH HÌNH vi DANH SÁCH BẢNG viii LỜI MỞ ĐẦU ix Chƣơng I: CƠ SỞ GÂY MÊ 1.1 Khái niệm chế gây mê 1.1.1 Khái niệm lịch sử gây mê 1.1.2 Cơ chế mê 1.2 Các phương pháp gây mê toàn thân, số loại thuốc mê hô hấp 1.3 Gây mê qua đường hô hấp 11 Chƣơng II: NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG CỦA MÁY GÂY MÊ KÈM THỞ 13 2.1 Giới thiệu máy gây mê kèm thở 13 2.2 Sơ đồ khối, nguyên lý chung máy gây mê 14 2.2.1 Sơ đồ khối máy gây mê đại 14 2.2.2 Nguyên lý máy gây mê kèm thở 15 2.3 Hệ thống phân phối khí cho máy gây mê 16 2.3.1 Tổng quan hệ thống khí ổ khí đầu vào cho máy mê thở 17 2.3.2 Lưu lượng kế van kim điều chỉnh lưu lượng 21 2.3.3 Bình hóa (vaporizer): 23 2.3.4 Van kiểm tra (check valve) 24 2.3.5 Vị trí khí chung oxy khẩn 24 2.4 Hệ thống đường thở gây mê 25 2.4.1 Chế độ Túi khí 25 2.4.2 Chế độ auto (thở máy) 27 2.5 Máy giúp thở 28 2.6 Hệ thống thải khí 28 2.7 So sánh chức dòng máy gây mê kèm thở 28 2.8 Nguyên lý hệ thống đường thở số máy gây mê kèm thở đại 29 iv 2.8.1 Đường thở máy gây mê dragger Narkomed AV2+ 29 2.8.2 Đường thở máy gây mê Datex Ohmeda 7900 31 2.8.3 Đường thở máy gây mê Datex Ohmeda S/5 ADU 32 2.8.4 Đường thở máy gây mê Drager 6400 34 Chƣơng 3: MỘT SỐ LOẠI MÁY GÂY MÊ KÈM THỞ CÓ TẠI BỆNH VIỆN 36 3.1 Máy gây mê kèm thở Dorf-500 Muraco 36 3.1.1 Các phận 36 3.1.2 Thông số kỹ thuật 37 3.2 Máy gây mê kèm thở Fabius GS Draeger 38 3.2.1 Đặc tính kỹ thuật 38 3.2.2 Các phận 38 3.3 Máy gây mê kèm thở Neptune 39 3.3.1 Đặc tính kỹ thuật 39 3.3.2 Các phận 40 3.4 Máy gây mê Blease Focus 41 Chƣơng Đánh giá hiệu đầu tƣ thiết bị gây mê kèm thở bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ 46 4.1 Giới thiệu chung 46 4.2 Đánh giá ý nghĩa, tiềm kinh tế việc đầu tư thiết bị 48 4.2.1 Các tiêu hiệu tài dự án đầu tư 49 4.2.2 Kết luận tổng hợp tiêu đánh giá dự án đầu tư thiết bị 61 KẾT LUẬN 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO 63 v DANH SÁCH HÌNH Hình 2.1: Hình dạng bên máy gây mê đại 13 Hình 2.2: Sơ đồ khối làm việc máy gây mê đại 14 Hình 2.3: Sơ đồ nguyên lý hoạt động máy gây mê kèm thở 15 Hình 2.4: Hệ thống đường ống phân phối khí máy gây mê Datex-Ohmeda Aestiva 16 Hình 2.5: Hệ thống đường ống phân phối khí máy gây mê Narkomed Drager 17 Hình 2.6: Các đầu cắm lấy khí tường bệnh viện (Các thiết bị đầu cuối ngoại vi) 19 Hình 2.7: PISS khí O2, N2O, CO2 (thứ tự từ trái sang phải) 20 Hình 2.8: Nguyên lý hoạt động Shut off valve 21 Hình 2.9: Nguyên lý hoạt động van OFPD 21 Hình 2.10: Flowmeter hãng Datex Ohmeda 22 Hình 2.11: Flowmeter hãng Narkomed Drager 22 Hình 2.12: Một vài loại phao Flowmeter 23 Hình 2.13: Cách đọc số vài loại phao 23 Hình 2.14: Một số loại bình hóa 24 Hình 2.15: Đường khí chu kỳ thở 25 Hình 2.16: Đường khí chu kỳ hít vào (bệnh nhân hít tự nhiên) 26 Hình 2.17: Đường khí chu kỳ hít vào (thở hỗ trợ từ bác sĩ) 26 Hình 2.18: Nguyên lý đường khí mode thở auto máy gây mê Datex Ohmeda 27 Hình 2.19: Nguyên lý đường khí mode thở auto máy gây mê Narkomed Drager 27 Hình 3.1: Máy gây mê Dorf-500 nhìn từ mặt trước 36 Hình 3.2: Máy gây mê Drager nhìn từ mặt trước 39 Hình 3.2: Máy gây mê Neptune nhìn từ mặt trước 41 Hình 3.3 Cấu tạo Bleasefocus 42 Hình 3.4 Mặt sau máy 43 vi Hình 4.1: Q trình phân tích định đầu tư 50 vii DANH SÁCH BẢNG Bảng 2.1: Chuẩn bình khí phụ 20 Bảng 2.2: Chức dòng máy gây mê 28 viii LỜI MỞ ĐẦU Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ bệnh viện cao tỉnh Phú Thọ, xếp vào viện hạng I với qui mô 2000 giường bệnh, tổng số cán bệnh viện 1564 cán tiến sỹ 02, Bác sỹ dược đại học 522, điều dưỡng 781 cán khác 266 Bệnh viện có 40 khoa phịng, 10 trung tâm: Trung tâm Ung bướu, Trung tâm Khám chữa bệnh, Trung tâm Chất lượng cao, Trung tâm Tim mạch, Trung tâm xét nghiệm, Trung tâm Huyết học truyền máu, Trung tâm Đột quỵ, Trung tâm Thận nhân tạo, Trung tâm Sản nhi Với trang thiết bị đại đóng góp vào cơng tác chẩn đốn điều trị Khoa gây mê thiết kế 10 phịng mổ khép kín với trang thiết bị đại, 10 máy gây mê kèm thở đáp ứng khối ngoại khoa bệnh viện, giảm tải bệnh nhân tuyến Do đó, việc đầu tư thiết bị gây mê kèm thở yêu cầu cấp thiết bệnh viện ix Chƣơng I: CƠ SỞ GÂY MÊ 1.1 Khái niệm chế gây mê 1.1.1 Khái niệm lịch sử gây mê Gây mê phương pháp vơ cảm nhằm mục đích làm tạm thời ý thức, cảm giác, phản xạ thuốc mê tác động lên hệ thần kinh trung ương Trước năm 1846, phẫu thuật thường không nhiều, hiểu biết sinh lý bệnh & định để điều trị phẫu thuật sơ đẳng Kỹ thuật tiệt trùng & ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ chưa biết đến, cộng thêm chưa làm cảm giác hoàn toàn trở ngại Vì tất yếu tố mà mổ ít, mà số tai biến người bệnh chết mổ lại cao Do đặc điểm đó, phẫu thuật có xu hướng tự nhiên mổ cấp cứu, ví dụ, cắt cụt chi gãy hở dẫn lưu ổ áp-xe Mổ lớn với kỹ thuật cẩn thận tiến hành bệnh nhân khơng làm giảm đau thích đáng Một vài phương thức làm giảm đau cho phẫu thuật dùng (như cho uống rượu say, dùng hasit & dẫn xuất thuốc phiện) Thỉnh thoảng phương pháp vật lý sử dụng để làm giảm đau (như gói chân tay băng làm thiếu máu với garơ) Làm tri giác cách đánh mạnh vào đầu bóp cổ cho nghẹt mạch máu để làm mê man, dĩ nhiên phải trả giá đắt Phương pháp phổ biến thường sử dụng để đạt yên tĩnh mổ đơn giản dùng sức mạnh để kiềm chế bệnh nhân W.T G Morton, nha sĩ Boston (còn sinh viên y khoa), tìm hiểu hiệu gây mê ete, đánh giá có nhiều hứa hẹn, thực hành động vật sau người Cuối cùng, ơng thỉnh cầu trình diễn để chấp nhận sử dụng thuốc cách công khai nhà gây mê phẫu thuật vào ngày 16 tháng 10 năm 1846 Henry J Bigelow, nhà phẫu thuật tiếng có mặt buổi trình diễn bình luận, "Sự kiện tơi thấy hơm lan tồn giới" Morton cơng nhận người phát minh trị liệu gây mê Giai đoạn sau năm 1846, ete thuốc mê lý tưởng Nó hỗ trợ hơ hấp tuần hồn - đặc tính cốt tử thời kỳ sinh lý học người chưa hiểu biết đầy đủ Thuốc mê sử dụng rộng rãi clorofom; Nitrous Oxyt (mà ngày sử dụng rộng rãi), Cyclopropane có lẽ thuốc sử dụng rộng gây mê cho khoảng 30 năm Tuy nhiên, với hồn cảnh ngày tăng nguy cháy-nổ phịng mổ; Halothane, thuốc gây mê không cháy nổ giới thiệu thực hành lâm sàng vào năm 1956; cách mạng hóa phương thức gây mê hô hấp Hầu hết thuốc làm theo mẫu Halothane - Phục vụ nhu cầu điều trị chuyên sâu, chất lượng cao góp phần mạnh q trình xã hội hóa y tê, đáp ứng nhu cầu ngày tăng số lượng lân chất lượng điều trị người bệnh Bệnh viện tỉnh bệnh viện tuyến tỉnh - Góp phần đẩy mạnh khoa học kỹ thuật, nâng cao chất lượng điều trị bệnh, tăng thu nhập nâng cao trình độ chuyên sâu cho đội ngũ y Bác sĩ Bệnh viện - Sự hoạt động thiết bị đem lại nguồn lợi chia sẻ gánh nặng không nhỏ cho ngân sách Nhà nước Dựa nhu cầu cấp thiết dự án, cấu hình thiết bị đề xuất mua thiết bị Datex Ohmeda Tổng mức đầu tư là: 640 triệu Thời gian dự kiến hoàn vốn dự án vòng năm Thời gian dự kiến hoạt động thiết bị dự kiến 10 năm Lãi vay ngân hàng tính đầu tư dựa mức vay lãi thương mại thông thường để đảm bảo nguồn thu bệnh viện trường hợp vay gói vay có hỗ trợ từ nguồn khác Do đó, lãi suất tính rơi vào khoảng từ 10% 15%/năm 4.2.1 Các tiêu hiệu tài dự án đầu tƣ Hiệu đầu tư phạm trù kinh tế biểu quan hệ so sánh kết kinh tế-xã hội đạt hoạt động đầu tư với chi phí phải bỏ để có kết thời kì định Để đáp ứng nhu càc quản lý nghiên cứu phân loại hiệu đầu tư theo tiêu thức sau đây: - - - Theo lĩnh vực hoạt động xã hội có hiệu kinh tế, hiệu xã hội, hiệu kĩ thuật hiệu quốc phòng Theo phạm vi tác dụng hiệu quả, có hiệu đầu tư dự án, doanh nghiệp, ngành, địa phương toàn kinh tế quốc dân Theo phạm vi lợi ích có hiệu tài hiệu kinh tế-xã hội Hiệu tài hiệu kinh tế xem xét phạm vi doanh nghiệp hiệu kinh tế-xã hội hiệu tổng hợp xem xét phạm vi toàn kinh tế Theo mức độ phát sinh trực tiếp hay gián tiếp có hiệu trực tiếp hiệu gián tiếp Theo cách tính tốn, có hiệu tuyệt đối hiệu tương đối Hiệu tuyệt đối hiệu tính hiệu số kết chi phí Cũng hiệu tương đối tính tỷ số kết chi phí 49 Tuy nhiên, nội dung luận văn, kiến thức liên quan tới đầu tư hiệu xã hội không đề cập thiết bị đầu tư tập trung chủ yếu phục vụ nhu cầu bệnh viện phần đáp ứng hiệu đầu tư xã hội Ở tập trung vào toán đầu tư thu hồi vốn đầu tư cho có hiệu mà thơi Đầu tư dài hạn việc bỏ vốn vào dự án đầu tư nhằm mục đích thu lợi nhuận lớn tương lai, với thời hạn hoàn vốn đầu tư thường vượt q kỳ kế tốn Vì vậy, dự án đầu tư dài hạn thường cần số vốn lớn, thời gian thu hồi vốn lại dài, nên gắn với nhiều rủi ro mạo hiểm cho doanh nghiệp Trong trình hoạt động kinh doanh, doanh nghiệp thường phải đứng trước tình đầu tư phải cân nhắc, lựa chọn để định đầu tư theo phương án hiệu Các phương án (dự án) liên quan đến định đầu tư thường gồm loại: - - Dự án loại bỏ lẫn (còn gọi dự án xung khắc dự án sàng lọc) loại dự án, mà định quyền chọn dự án dự án khác bị loại bỏ Như chấp nhận dự án buộc phải từ chối dự án khác Dự án độc lập (hay gọi dự án tối ưu) dự án mà thực chúng khơng ảnh hưởng đến dự án khác, định chọn chúng lúc chúng hiệu doanh nghiệp có đủ điều kiện đầu tư Mục đích cuối người chủ sở hữu, nhà quản trị đảm bảo giàu có, tăng trưởng tài sản doanh nghiệp Để thực nhiệm vụ này, doanh nghiệp phải sử dụng tốt phương pháp phân tích, đánh giá dự án; lựa chọn đắn phương án đầu tư; phân bổ hiệu nguồn lực sẵn có nhằm tối đa hóa lợi nhuận Hình 4.1: Q trình phân tích định đầu tư 50 Phương pháp thẩm định tài dự án đầu tư Các bước thực thẩm định tài dự án đầu tư Bước1: Thu thập số liệu thông tin đơn vị vay vốn khía cạnh liên quan đến dự án đầu tư: - Đơn vị lập hồ sơ vay vốn nộp hồ sơ pháp lý mình, dự án, báo cáo tài chính… - Ngân hàng tra cứu thu thập thông tin pháp lý báo cáo quan ngành báo chí doanh nghiệp, thông tin trung tâm nghiên cứu doanh nghiệp cung cấp Bước2: Xử lý đánh giá thông tin Như xem xét tính xác thơng tin, tính tốn tiêu, so sánh tiêu, hỏi ý kiến chuyên gia tư vấn lĩnh vực cán NHTM chưa rõ…để có kết thẩm định tối ưu Bước3: Sau thẩm định, cán tín dụng cho ý kiến trình bày giám đốc, phó giám đốc NHTM có cho vay hay khơng? Nếu có điều khoản nào? Các tiêu đánh giá hiệu tài dự án đầu tư thể thông qua tiêu sau: - Giá trị ròng (NPV- Net Present Value): Trong Tài chính, giá trị (NPV) "giá trị ròng" (NPW) chuỗi thời gian dòng tiền, vào ra, định nghĩa tổng giá trị (PV) dòng tiền cụ thể thực thể Trong trường hợp tất luồng tiền tương lai tiền vào (chẳng hạn phiếu giảm giá gốc trái phiếu) dòng tiền giá mua, NPV đơn giản PV dòng tiền tương lai trừ giá mua (đó PV riêng nó) NPV cơng cụ trung tâm phân tích dịng tiền chiết khấu (DCF), phương pháp tiêu chuẩn cho việc sử dụng giá trị thời gian tiền để thẩm định dự án dài hạn Được sử dụng để lập ngân sách vốn, rộng rãi suốt kinh tế, tài chính, kế tốn, đo lường vượt q thiếu hụt dòng tiền, giá trị tại, chi phí tài đáp ứng 51 Quy tắc định: Đối với dự án độc lập với nhau: lớn 0: Dự án có lãi nên chấp nhận dự án triển khai nhỏ 0: Dự án lỗ loại bỏ dự án ểm chủ đầu tư theo ý nghĩa dự án Trong trường hợp có nhiều dự án, dự án loại trừ dựa theo nguyên tắc lớn NPV (B) ≥ Chọn dự án A Đối với dự án đầu tư thiết bị mê thở bệnh viện đa khoa tỉnh Phú thọ, việc tính tốn NPV sau: Tổng đầu tư ban đầu: 640 triệu VNĐ Thời gian hoạt động dự án năm Doanh thu từ khoản thu chi theo dự toán hàng năm, dựa vào số liệu thống kê hàng năm có sẵn bệnh viện việc sử dụng thiết bị thể bảng Năm Doanh thu 100 240 (triệu VNĐ) Chi phí 60 100 Tỷ suất chiết khấu hàng năm 10% 310 640 120 160 Từ yếu tố trên, dựa vào thơng tin bệnh viện có, tính NPV dự án sau: Năm Lợi nhuận 40 năm (Wi) 1/(1+0,1) 0.909090909 Wi/(1+0,1) 59.40594059 140 0.833333333 150 52 190 0.769230769 246.1538462 480 0.714285714 342.8571429 NPV= -640+59.40594059+150+ 246.1538462+ 342.8571429= 158.4169 Như vậy, xét bản, thời gian theo tính tốn dự án đầu tư thiết bị dương NPV thiết bị sau năm giá trị dương, phù hợp với việc đầu tư thiết bị - Tỷ lệ hoàn vốn nội (IRR- Internal Rate of Return): Tỷ lệ hoàn vốn nội (IRR) tỉ lệ lợi nhuận sử dụng lập ngân sách vốn để đo lường so sánh lợi nhuận đầu tư Nó gọi tỷ lệ hồn vốn dịng tiền chiết khấu (DCFROR) tỷ lệ hồn vốn (ROR) Trong bối cảnh tiết kiệm cho vay IRR gọi lãi suất hiệu Thuật ngữ "nội bộ" đề cập đến thực tế tính tốn khơng kết hợp yếu tố mơi trường (ví dụ, lãi suất lạm phát) Trong đó: Bi - Giá trị thu nhập (Benefits) năm i Ci - Giá trị chi phí (Cost) năm i n- thời gian hoạt động dự án IRR cho biết tỷ lệ lãi vay tối đa mà dự án chịu đựng Nếu phải vay với lãi suất lớn IRR dự án có NPV nhỏ khơng, tức thua lỗ Trong đó: r1 tỷ suất chiết khấu nhỏ r2 tỷ suất chiết khấu lớn NPV1 giá trị số dương gần tính theo r1 NPV2 giá trị số âm gần tính theo r2 Cách xác định r1 r2: sau có NPV, tìm giá trị r Thay giá trị vào tính NPV Nếu giá trị NPV lớn tăng dần r Nếu giá trị NPV nhỏ giảm dần r; Cho đến chọn giá trị ri ri+1 thoả mãn điều kiện ri+1 53 - ri = 0,01 - 0,01 mà NPVri lớn ; NPVri+1 nhỏ NPVri nhỏ ; NPVri+1 lớn chọn giá trị ri ri+1 Giá trị nhỏ làm r1, giá trị lớn làm r2 * Đánh giá: - Dự án có IRR lớn tỷ lệ lãi giới hạn định mức quy định khả thi tài Trong trường hợp nhiều dự án loại bỏ nhau, dự án có IRR cao chọn có khả sinh lời lớn * Ưu nhược điểm tiêu IRR: - Ưu điểm: Nó cho biết lãi suất tối đa mà dự án chấp nhận được, nhờ xác định lựa chọn lãi suất tính tốn cho dự án Nhược điểm: o Tính IRR tốn nhiều thời gian o Trường hợp có dự án loại bỏ nhau, việc sử dụng IRR để chọn dễ dàng đưa đến bỏ qua dự án có quy mơ lãi rịng lớn (thơng thường dự án có NPV lớn IRR nhỏ) o Dự án có đầu tư bổ sung lớn làm cho NPV thay đổi dấu nhiều lần, khó xác định IRR Với dự án đầu tư thiết bị bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, việc xác định IRR dự án sử dụng theo phương án tính dựa r1 r2 Ta tính giá trị IRR sau: Khi r1 20% NPV1 đạt giá trị 5.238095 triệu Khi tăng lên mức 23% NPV2 đạt -28,5827 triệu Do IRR=20+5,238095/(5.238095+28,5827)*(23-20)= 20,4646% - Thời gian thu hồi vốn đầu tư (T): Thời gian thu hồi vốn chưa xét đến yếu tố thời gian: Thời gian thu hồi vốn chưa xét đến yếu tố thời gian khoảng thời gian đến hoàn trả toàn vốn đầu tư với giả định tỷ lệ lãi suất 0% Cơng thức tính đây: 54 Dựa theo tính tốn, thời gian thu hồi vốn đầu tư khoảng 3,6 năm Như vậy, điểm thu hồi vốn phù hợp với dự án - Tỷ số lợi ích chi phí (B/C): Tỷ số lợi ích / chi phí: Là tỷ số giá trị lợi ích thu với giá trị chi phí bỏ Cơng thức tính Quan điểm đánh giá tủ số B/C - - Khi B/C lớn hơn1 chấp nhận dự án Khi B/Cnhỏ hơn1 bỏ dự án Khi B/C=1 lựa chọn tùy thuộc chủ đầu tư ý nghĩa dự án Tỷ suất lợi nhuận vốn đầu tư (RR - Rate of Return): Chỉ tiêu tính cho năm (RRi) phản ánh mức lợi nhuận thu năm tính đơn vị vốn đầu tư phản ánh mức độ thu hồi vốn đầu tư ban đầu nhờ lợi nhuận thu hàng năm Điểm hịa vốn (BEP): Điểm hồ vốn khái niệm quan trọng công việc kinh doanh Điểm hoà vốn định nghĩa doanh số bán hàng cần thiết để lợi nhuận 0, "điểm nhau" Nói cách khác, điểm hồ vốn doanh thu với chi phí Điểm hồ vốn tính sử dụng cơng thức sau đây: BEP = TFC / (SUP - VCUP) đó, BEP: điểm hoà vốn (số lượng sản phẩm) TFC: tổng chi phí cố định VCUP: chi phí biến đổi bình qn SUP: lợi nhuận sản phẩm Ngoài nội dung trên, thẩm định dự án tiến hành thêm phân tích tài dự án đầu tư thường sử dụng phương pháp phân tích sau - Phân tích diễn biến nguồn vốn sử dụng 55 - Phân tích luồng tiền mặt Phân tích tiêu tài trung gian Kết hợp đánh giá hiệu tài với phân tích tài dự án thẩm định tài dự án đầu tư cho Ngân hàng kết qủa xác hơn, tồn diện bao quát toàn dự án vừa xem xét góc độ cấp khác Như tiêu sử dụng đánh giá hiệu tài dự án đầu tư có ưu nhược điểm dịnh Tuy nhiên mức độ không Mỗi tiêu thẩm định dư án so sánh với tiêu chuẩn chấp nhận dự án định (có thể nội tiêu mang lại tiêu chuẩn qua so sánh tiêu khác) Kết thẩm định thông qua tiêu sau so sánh với giá trị tiêu chuẩn nói lên ý nghĩa mặt vấn đề Như qua việc thẩm định hệ nhiều tiêu, kết luận chung, cuối dự án đầu tư phải kết luận mang tính tổng hợp, khái quát, chí phải nhờ vào cho điểm có phân biệt tầm quan trọng khác tiêu đánh giá Mặt khác, kết luận chung cần tính linh hoạt, tuỳ vào điều kiện cụ thể ưu tiên khía cạnh dự án Song mặt quan trọng đây, phải dự kiến xác định xác luồng tiền vào phương pháp dựa sở dịng lợi ích, chi phí dự án Thuế thu nhập ảnh hưởng đến dự án không giống nên số liệu dòng tiền liên quan đến dự án đưa để tính tốn, đánh giá dự án phải số liệu sau thuế Khơng đưa chi phí trả lãi vay vào dịng tiền mặt dự án chiết khấu ta tính đến giá trị theo thời gian tiền, đưa vào nghĩa đưa chi phí vay tiền mà khơng tính tới lợi ích vay vốn mang lại Bên cạnh cần ý rằng, thu nhập ròng hàng năm dự án bao gồm lợi nhuận sau thúe khấu hao tài sản cố định vào năm cuối dự án có thêm vốn lưu động rịng thu hồi giá trị lí tài sản cố định Khi thẩm định Ngân hàng phải kiểm tra tính hợp lí phương pháp khấu hao chủ đầu tư đưa khấu hao khoản thu nội dự án để bù đắp chi phí bỏ trước Xử lí vấn đề lạm phát phân tích tài dự án: Lạm phát tác động tới tình hình tài dự án theo nhiều mối quan hệ theo hướng khác Lạm phát thay đổi biến số tài báo cáo tài tác động đến tính tốn tiêu thẩm định Tuy nhiên việc phân tích dự án điều kiện có lạm phát dự tính theo ngun tắc trường hợp khơng có rủi ro lạm phát, dùng dịng tiền danh nghĩa dòng tiền theo sức mua phải thực cách quán (nghĩa sử dụng tương ứng với tỉ suất chiết khấu danh nghĩa tỉ suất chiết khấu thực) Trong thực tế, thường giá yếu tố đầu vào, thời gian hoạt động dự án điều chỉnh theo diễn tiến mà người thẩm định giả định cho thời kì tương lai, phần nêu lên chiều hướng thay đổi tương đối 56 giá tương lai dự đoán tác động lạm phát Một yếu tố không phần quan trọng mà ta cần phải nói tới độ nhạy dự án Các nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng thẩm định Nhân tố chủ quan Chất lượng thẩm định bị chi phối nhiều yếu tố, phân nhân tố chủ quan nhân tố khách quan Nhân tố chủ quan nhân tố thuộc nội mà Ngân hàng chủ động kiểm sốt, điều chỉnh  Nhân tố người Con người coi động lực phát triển xã hội với ý nghĩa họ chủ thể đồng thời đối tượng phục vụ mà hoạt động xã hội hướng tới Nhân tố người nhân tố quan trọng cơng việc Trong hoạt động thẩm định, người xây dựng quy trình với tiêu, phương pháp, trình tự định, đóng vai trị chi phối, định nhân tố khác liên kết nhân tố với Song đây, ta tập trung đề cập đến nhân tố người giác độ đối tượng trực tiếp tổ chức, thực thẩm định dự án đầu tư (cán thẩm định) Kết thẩm định tài dự án kết việc phân tích đánh giá dự án mặt tài theo nhận định chủ quan người thẩm định song phải dựa sở khoa học, trang thiết bị đại …sẽ ý nghĩa cán thẩm định khơng thể khơng cố gắng sử dụng chúng cách có hiêụ Con người đóng vai trị quan trọng nâng cao chất lượng thẩm định phải kể đến khía cạnh: kiến thức, kinh nghiệm, lực phẩm chất đạo đức người thẩm định Kiến thức không hiểu biết nghiệp vụ chuyên môn đơn mà bao gồm hiểu biết khoa học - kinh tế - xã hội Kinh nghiệm tích luỹ qua hoạt động thực tiễn, lực khả nắm bắt xử lí cơng việc sở tri thức tích luỹ Như vậy, trình độ cán thẩm định ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng thẩm định, quan trọng thẩm định tài dự án đầu tư thẩm định dự án nói chung cơng việc tinh vi, phức tạp, khơng đơn việc tính tốn theo mẫu biểu sãn có Bên cạnh đó, tính kỉ luật cao, lịng say mê với công việc đạo đức nghề nghiệp tốt điều kiện đủ để đảm bảo cho chất lượng thẩm định Nếu cán thẩm định cố phẩm chất đạo đức không tốt ảnh hướng tới tiến độ công việc, mối quan hệ Ngân hàng - khách hàng … đặc biệt nhận xét đánh giá đưa bị chi phối nhân tố khơng phải từ thân dự án, tính khách quan, hồn tồn khơng tồn ý nghĩa việc thẩm định Những sai lầm thẩm định dự án tài đầu tư từ nhân tố người dù vơ tình hay cố ý dẫn đến hậu quả: đánh giá sai lệch hiệu quả, khả tài 57 khả hồ trả vốn vay Ngân hàng, Ngân hàng gặp khó khăn thu hồi nợ, nghiêm trọng nguy vốn, suy giảm lợi nhuận kinh doanh  Quy trình thẩm định: Quy trình thẩm định Ngân hàng cho cán thẩm định thực công việc cách khách quan, khoa học đầy đủ Quy trình thẩm định tài dự án đầu tư bao gồm nội dung, phương pháp thẩm định trình tự tiến hành nội dung Quy trình thẩm định xây dựng cách khoa học, tiên tiến phù hợp với mạnh đặc trưng Ngân hàng góp phần nâng cao chất lượng thẩm định tài Nội dung thẩm định cần đề cập đến tất vấn đề tài dự án đứng giác độ Ngân hàng: vấn đề vốn đầu tư (tổng, nguồn, tiến độ …) hiệu tài khả tài trợ rủi ro dự án Nội dung đầy đủ, chi tiết đưa lại độ xác cao kết luận đánh giá Phương pháp thẩm định tài dự án đầu tư bao gồm hệ tiêu đánh giá, cách thức xử lí chế biến thơng tin có hồ sơ dự án thơng tin có liên quan để đem lại thơng tin cần thiết tính khả thi tài dự án khả trả nợ Ngân hàng Phương pháp đại, khoa học giúp thẩm định, phân tích tính tốn hiệu tài dự án nhanh chóng, xác dự báo rủi ro, làm sở cho lãnh đạo định tài trợ đắn Thực tế năm vừa qua, Ngân hàng thương mai Việt Nam đẫ chuyển dần từ phương pháp thẩm định tài dự án đầu tư cũ sang phương pháp đại mà áp dụng lâu từ nước phát triển Các nội dung thẩn định tài xếp theo trình tự hợp lí, lơgic thể mối liên hệ, hỗ trợ lẫn việc phân tích klhía cạnh tài dự án, báo cáo thẩm định chặt chẽ có sức thuyết phục  Phương pháp thẩm định: Đội ngũ cán thực quy trình thẩm định: Trình độ chuyên môn, hiểu biết lĩnh vực liên quan tới dự án đầu tư như: Quản trị kinh doanh, kỹ thuật, đạo đức cán bộ… có ảnh hưởng trực tiếp, gián tiếp đến hiệu thẩm định Thiếu hiểu biết làm công tác thời gian, chi phí cho ngân hàng, doanh nghiệp ( hội kinh doanh, gặp rủi ro nợ không trả được…)  Nội dung thẩm định: Thẩm định tính pháp lý doanh nghiệp, tình hình tài q khứ, tài sản đảm bảo…kiểm sốt sau vay ảnh hưởng tới chất lượng thẩm định dự án  Các nhân tố khác: 58 Vấn đề thông tin xử lý thông tin Thực chất thẩm định xử lí thơng tin để đưa nhũng nhận xét, đánh giá dự án Nói cách khác thơng tin ngun liệu cho q trình tác nghiệp cán thẩm định Do số lượng chất lượng tính kịp thời thơng tin có tác động lớn đến chất lượng thẩm định Ngân hàng coi hồ sơ dự án chủ đầu tư gửi đến nguồn thông tin cho việc thẩm định Nếu thấy thông tin hồ sơ dự án thiếu không rõ ràng, cán tín dụng u càu chủ đầu tư cung cấp thêm giải trình thơng tin Tuy nhiên đề cập phần trước, dự án lập phần mang tính chủ quan dự án, khơng nhìn nhặn thấu đáo khía cạnh, cố ý làm cho kế hoạch khả thi trước Ngân hàng, nguồn thông tin để Ngân hàng xem xét Ngân hàng cần chủ động, tích cực tìm kiếm, khai thác cách tốt nguồn thông tin từ Ngân hàng Nhà nước, viện nghiên cứu, báo chí … Tuy vậy, việc thơng tin phải ý sàng lọc, lựa chọn thông tin đáng tin cậy làm sở cho phân tích Để phục vụ tốt cho công tác thẩm định chung thẩm định tài nói riêng, thơng tin thu thập đảm bảo tính xác, kịp thời Nếu thơng tin khơng xác phân tích khơng có ý nghĩa cho dù có sử dụng phương pháp đại đến mức Đánh giá điều kiện thơng tin khơng đầy đủ dẫn đến sai lầm trường hợp thông tin không xác Như vậy, cần phải thu thập đầy đủ thông tin Trong môi trường kinh doanh động tính cạnh tranh cao độ nay, chậm trễ việc thu thập thông tin cần thiết ảnh hưởng đến chấtt lượng thẩm định, quan hệ Ngân hàng - khách hàng hội tài trợ cho dự án tốt Vai trò thơng tin rõ ràng quan trọng, song để thu thập, xử lí lưu trữ thơng tin cách có hiệu quả, phải kể đến nhân tố thiết bị, kĩ thuật Công nghệ thông tin ứng dụng vào ngành Ngân hàng làm tăng khả thu thập, xử lí, lưu trữ thơng tin đầy đủ, nhanh chóng Như thơng tin đầu vào đầu việc thẩm định dự án cung cấp đầy đủ kịp thời Tổ chức điều hành Là việc bố trí xếp quy định trách nhiệm, quyền hạn cá nhân, phận tham gia thẩm định, trình tự tiến hành mối quan hệ cá nhân, phận việc thực hiện, cần có phân cơng phân nhiệm cụ thể, khoa học tạo chế kiểm tra, giám sát chặt chẽ khâu thực không cứng nhắc, tạo gị bó nhằm đạt tính khách quan việc thẩm định tiến hành nhanh chóng, thuận tiện mà bảo đảm xác Như việc tổ chức, điều hành 59 hoạt động thẩm định xây dựng hệ thống mạnh, phát huy tận dụng tối đa lực sáng tạo cá nhân sức mạnh tập thể nâng cao chất lượng thẩm định Nhân tố khách quan Đây nhân tố khơng thuộc tầm kiểm sốt Ngân hàng, Ngân hàng khắc phục thích nghi  Từ phía doanh nghiệp Hồ sơ dự án mà chủ đầu tư trình lên sở quan trọng để Ngân hàng thẩm định trình độ lập, thẩm định, thực dự án chủ đầu tư yếu ảnh hưởng xấu đến chất lượng thẩm định Ngân hàng: phải kéo dài thời gian phân tích, tính tốn, thu nhập thêm thơng tin… đặc biệt doanh nghiệp Việt Nam, khả quản lí tiềm lực tài hạn chế rủi ro dự án tạo hoạt động không hiệu dự kiến lớn với Ngân hàng - người cho vay phần lớn vốn đầu tư vào dự án Mặt khác tính trung thực thơng tin chủ đầu tư cung cấp cho Ngân hàng về: tình hình sản xuất kinh doamh khả tài có, thơng số dự án… vấn đề  Môi trường kinh tế Mức độ phát triển kinh tế xã hội quốc gia quy định kinh nghiệm lực phổ biến chủ thể kinh tế, quy định độ tin cậy thơng tin, ảnh hưởng tới chất lượng thẩm định Nền kinh tế chưa phát triển, chế kinh tế thiếu đồng với bất ổn điều kiện kinh tế vĩ mô… hạn chế việc cung cấp thông tin xác thực phản ánh diễn biến, mối quan hệ thị trường, thơng tin dự báo tình trạng kinh tế…Đồng thời định hướng, sách phát triển kinh tế, xã hội theo vùng, ngành… chưa xây dựng cách cụ thể, đồng ổn định yếu tố rủi ro phân tích, chấp nhận hay phê duyệt dự án  Môi trường pháp lí Những khiếm khuyết tính hợp lí đồng hiệu lực văn pháp lí Nhà nước tác động xấu đến chất lượng thẩm định (cũng kết hoạt động dự án) Ví dụ mâu thuẫn chồng chéo văn bản, luật lĩnh vực, thay đỏi liên tục văn quy chế quản lí tài chính, tính khơng hiệu lực pháp lệnh kế tốn thống kê… làm thay đổi tính khả thi dự án theo thời gian khó khăn cho Ngân hàng việc đánh giá, dự báo rủi ro, hạn chế thu thập thơng tin xác (ví dụ doanh nghiệp có nhiều loại báo cáo tài phục vụ cho mục đích khác nhau) 60 4.2.2 Kết luận tổng hợp tiêu đánh giá dự án đầu tƣ thiết bị Như vậy, với dự toán mức đầu tư ban đầu sở liệu bệnh viện cho thấy dự án đầu tư thiết bị hoàn toàn khả thi do: - NPV vòng năm 158,5 triệu IRR đạt 20,5% Thời gian thu hồi vốn 3,6 năm Dựa vào thông số cho thấy với dự kiến lãi suất vay thương mại từ 10% 15%/năm thời gian hồn vốn dự án ngắn, vịng năm bệnh viện có lãi Bên cạnh đó, việc đầu tư thêm thiết bị gây mê kèm thở hỗ trợ tăng cường lượng bệnh nhân phẫu thuật, cấp cứu, nâng cao chất lượng phục vụ bệnh viện sở để nâng cao lượng bệnh nhân hàng năm mà bệnh viện phục vụ được, giảm lượng bệnh nhân chuyển lên tuyến trên, đáp ứng yêu cầu giảm tải bệnh viện tuyến trung ương 61 KẾT LUẬN Quản lý, đánh giá việc đầu tư trang thiết bị bệnh viện vấn đề gặp nhiều khó khăn chưa coi trọng bệnh viện chưa có chế chủ động tài Chính thế, luận văn tập trung nghiên cứu đánh giá hiệu đầu tư thiết bị bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú thọ sở phù hợp cho phép tiến tới hỗ trợ lãnh đạo bệnh viện đánh giá lại toán đầu tư tương lai, nhằm nâng cao hiệu khám chữa bệnh bệnh viện nâng cao hiệu đầu tư trang thiết bị y tế nói chung, hỗ trợ cho việc tự chủ bệnh viện thời điểm tương lai Việc tìm hiểu đề tài cịn gặp nhiều hạn chế thiếu kiến thức kinh nghiệm, việc khắc phục hạn chế thực tương lai gần Mong nhận đóng góp Thầy cô, đặc biệt Thầy TS Nguyễn Phan Kiên để giúp em hoàn thiện đề tài 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] John F Butterworth and partner, Morgan and Mikhail’s Clinical anesthesiology 5th edition, McGraw-Hill Education, 2013 [2] GS Nguyễn Thụ cộng sự, Bài giảng gây mê hồi sức, NXB Y học, 2006 [3] TS Hồ Khả Cảnh cộng sự, Gây mê – hồi sức sở, Đh Y Dược Huế, 2008 [4] Báo cáo “Máy gây mê”, bác sĩ Nguyễn Tấn Phước chuyên khoa gây mê hồi sức [4] Anesthesia Machine Neptune service manual [5] Anesthesia machine Fabius GS Draeger service manual [6] Anesthesia machine Dorf-500 service manual [7] Đoàn Phú Cương (2012), “Gây mê tĩnh mạch”, Giáo trình gây mê dùng cho đại học, Nhà xuất quân đội nhân dân tr 85-96 [8] Phan Thị Hồ Hải, Trương Thanh Hoàng (2004), “Gây mê tĩnh mạch”, Gây mê hồi sức, Nhà xuất y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, tr 69-78 [9] Nguyễn Thị Kim Bích Liên (2002), “Gây mê tồn thân đường tĩnh mạch”, Bài giảng gây mê hồi sức tập I, nhà xuất y học Hà Nội., tr 605-610 [10] Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2002), Thuốc sử dụng gây mê, Nhà xuất y học Hà Nội [11] Trường Đại học Y Hà Nội - Bộ môn Tổ chức Quản lý y tế (2002), “Bài giảng Quản lý Chính sách y tế” [12] Nguyễn Thị Bất Nguyễn Văn Xa (2009), “Giáo trình Quản lý cơng sản”, Hà Nội 63 ... thuốc mê hô hấp 1.2.1 Các phương pháp gây mê: Các phương pháp gây mê đây: - Gây mê nội khí quản Gây mê tĩnh mạch Gây mê nhỏ giọt Gây mê phối hợp Gây mê phương pháp an thần, giảm đau Gây mê nội...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI - Trần Đăng Khoa TÊN ĐỀ TÀI LUẬN VĂN NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ MÁY GÂY MÊ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ Chuyên ngành... gây mê 28 viii LỜI MỞ ĐẦU Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ bệnh viện cao tỉnh Phú Thọ, xếp vào viện hạng I với qui mô 2000 giường bệnh, tổng số cán bệnh viện 1564 cán tiến sỹ 02, Bác sỹ