Mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

-1- BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HOÀNG DAO ANH MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ Chuyên ngành: Quản trị kinh doanh Mã số: 60.34.10 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.PHẠM MINH TRÍ TP Hồ Chí Minh, năm 2007 -2- BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HOÀNG DAO ANH MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ TP Hồ Chí Minh, năm 2007 -3- MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIỂT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU, ĐỒ THỊ MỤC LỤC ĐỀ TÀI MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.KHÁI NIỆM, BẢN CHẨT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 1.1.2 Bản chất Bảo hiểm y tế 1.1.3 Nguồn gốc Bảo hiểm y tế 1.2 VAI TRÒ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ 1.3 PHƯƠNG THỨC HOẠT ĐỘNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ 11 1.4 CÁC LOẠI HÌNH BẢO HIỂM Y TỂ 12 1.4.1 Bảo hiểm y tế bắt buộc 12 1.4.2 Bảo hiểm y tế tự nguyện 14 1.5 KINH NGHIỆM THỰC HIỆN BHYT TOÀN DÂN CỦA MỘT SỐ NƯỚC 14 1.5.1 Bước đến BHYT toàn dân số nước 14 1.5.2 Nhận xét rút học cho Việt Nam 15 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM 2.1 QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ 18 2.2 SỰ MỞ RỘNG CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT QUA CÁC GIAI ĐOẠN 20 -4- 2.3 TÌNH HÌNH THAM GIA BHYT 24 2.3.1 Phân tích cấu dân số 24 2.3.2 Phân nhóm dân số theo đối tượng BHYT 26 2.3.3 Tình hình tham gia BHYT nhóm đối tượng 28 2.3.3.1 Các nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc 28 2.3.3.2 Các nhóm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện 32 2.3.4 Nhận xét đối tượng, phạm vi bao phủ BHYT 39 2.4 ĐÁNH GIÁ CHUNG TÌNH HÌNH THỰC HIỆN BHYT 40 2.4.1 Những thành tựu đạt 40 2.4.1.1 Mở rộng tham gia nhiều đối tượng 40 2.4.1.2 Thực bước đầu sách huy động cộng đồng cho nghiệp chăm sóc sức khỏe nhân dân 41 2.4.1.3 Đảm bảo sức khỏe nâng cao chất lượng sống người dân 42 2.4.1.4 Gia tăng việc khám chữa bệnh cho đối tượng người nghèo, người thuộc sách xã hội 43 2.4.2 Những mặt hạn chế 43 2.4.2.1 BHYT chưa mang tính phổ biến 43 2.4.2.2 Mạng lưới sở khám chữa bệnh chưa đáp ứng đầy đủ nhu cầu người tham gia BHYT 44 CHƯƠNG ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ 3.1 ĐỊNH HƯỚNG VIỆC MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT 46 3.1.1 Quan điểm Đảng Nhà nước việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, tiến tới BHYT toàn dân 46 3.1.2 Mục tiêu BHYT 48 3.2 NHỮNG ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT NHẰM ĐẢM BẢO CHO VIỆC THỰC HIỆN BHYT TOÀN DÂN 49 -5- 3.2.1 BHYT chịu tác động trực tiếp thị trường lao động (cụ thể việc làm thu nhập người lao động) 49 3.2.2 Hoạt động BHYT chịu tác động mối quan hệ cung cầu thị trường sức khỏe 51 3.2.3 Quan hệ “tiền – hàng” hoạt động BHYT 54 3.3 GIẢI PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT, TIẾN TỚI BHYT TOÀN DÂN 55 3.3.1 Xây dựng chế độ BHYT làm móng cho việc thực BHYT toàn dân 55 3.3.2 Các giải pháp để mở rộng đối tượng tham gia 56 3.3.2.1 Nhóm đối tượng người làm công ăn lương 56 3.3.2.2 Nhóm đối tượng trẻ em tuổi 57 3.3.2.3 Nhóm đối tượng người nghèo 58 3.3.2.4 Nhóm đối tượng sách xã hội 58 3.3.2.5 Nhóm đối tượng học sinh sinh viên 59 3.3.2.6 Nhóm đối tượng người ăn theo người có thẻ BHYT bắt buộc 61 3.3.2.7 Nhóm đối tượng lao động nông thôn người ăn theo họ 63 3.3.2.8 Nhóm đối tượng tự tạo việc làm người ăn theo họ 64 3.3.3 Các biện pháp hỗ trợ để thực kế hoạch tiến tới BHYT toàn dân 65 3.3.3.1 Xây dựng khung pháp lý để thực BHYT cho nhóm dân số chưa thụ hưởng BHYT 65 3.3.3.2 Hoàn thiện số sách đồng với sách BHYT 67 3.3.3.3 Nâng cao lực quản lý hệ thống thực sách BHYT 70 KẾT LUẬN 73 PHỤ LỤC DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO -6- DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT : Bảo hiểm y tế BHXH : Bảo hiểm xã hội CSSK : Chăm sóc sức khỏe KCB : Khám chữa bệnh TN : Tự nguyện GDP : Tổng sản lượng nội địa (Gross Domestic Product) GNP : Tổng sản lượng quốc gia (Gross National Product) ILO : Tổ chức Lao động quốc tế (International Labour Organization) WHO : Tổ chức y tế giới (World Health Organization) -7- DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU, ĐỒ THỊ DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Mức đóng BHYT tự nguyện 33 Bảng 2.2 Tình hình học sinh tham gia BHYT 33 Bảng 2.3 Số liệu thực BHYT tự nguyện nhân dân số tỉnh, thành phố năm 2006 36 Bảng 2.4 So sánh cân đối thu, chi bình quân thẻ BHYT năm 2006 38 Bảng 3.1 Cơ cấu dân số Việt Nam 50 Bảng 3.2 Chỉ tiêu giường bệnh bình quân đầu người Việt Nam 52 Bảng 3.3 Chỉ tiêu bác sĩ bình quân đầu người Việt Nam 53 Bảng 3.4 Thu nhập bình quân đầu người Việt Nam 2002-2004 63 DANH MỤC ĐỒ THỊ Đồ thị 2.1 Đối tượng tham gia BHYT qua năm 23 Đồ thị 2.2 Số lao động làm công ăn lương chưa tham gia BHYT năm 2006 28 Đồ thị 2.3 Số người nghèo chưa tham gia BHYT năm 2006 30 -8- MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Thực đường lối đổi Đảng Nhà nước chuyển đổi chế quản lý kinh tế sang chế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa có quản lý nhà nước Đổi chế kinh tế tác động ảnh hưởng đến tất lĩnh vực đời sống xã hội, có lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Sự đời sách BHYT nhằm đáp ứng cho yêu cầu chăm sóc sức khỏe cho nhân dân ngày tốt hơn, nhân tố thiếu sách an sinh xã hội Đảng Nhà nước ta Việt Nam thực BHYT từ năm 1992 mục tiêu BHYT toàn dân nước ta xác định tiếp tục khẳng định Nghị Đảng nhà nước, nhằm hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả, chất lượng chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, cộng đồng chia sẻ nguy tổn thất tài cá nhân ốm đau Do vậy, điều cốt yếu phải mở rộng phạm vi bao phủ hệ thống này, làm để người dân tham gia BHYT Tuy nhiên, sau 10 năm triển khai thực cho thấy hầu hết số người tham gia BHYT cán công chức nhà nước, người lao động phận cộng đồng (số người có thẻ BHYT chiếm 40,5% dân số nước) Để người dân tham gia BHYT việc dễ dàng, không dễ thuyết phục người dân thấy vai trò quan trọng BHYT để tham gia cách tự nguyện việc tổ chức thực quan BHXH sở y tế bất cập, người tham gia BHYT chưa sử dụng dịch vụ y tế cách thuận tiện phù hợp Nguyên nhân dẫn đến tình trạng thiếu hiểu biết người dân lợi ích mà BHYT đem lại thân sách, pháp luật BHYT chế quản lý thực nhiều điều chưa phù hợp với mức -9- sống cộng đồng Chính nguyên nhân tạo lực cản lớn tiến trình thực mục tiêu BHYT toàn dân mà Đảng Nhà nước ta vạch Đề tài “MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ” thực xuất phát từ suy nghĩ nói nhằm đánh giá cách có hệ thống việc tham gia BHYT người dân thời gian qua, thành tựu đạt mặt hạn chế để đưa giải pháp nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT tiến tới thực thắng lợi mục tiêu BHYT toàn dân mà Đảng Nhà nước đề Mục đích nghiên cứu Đề tài nghiêu cứu với mục đích làm rõ chất, vai trò BHYT, trình hình thành phát triển sách BHYT quan điểm Đảng Nhà nước vấn đề này, tham khảo kinh nghiệm BHYT toàn dân số quốc gia giới, khảo sát tình hình tham gia đối tượng thời gian qua Từ đề xuất giải pháp khả thi để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tiến tới BHYT toàn dân Đối tượng phạm vi nghiên cứu - Đề tài nghiên cứu lựa chọn đối tượng tham gia vào hoạt động BHYT Việt Nam như: hệ thống văn quy phạm pháp luật sách BHYT hành, tình hình thực BHYT Việt Nam, quan BHYT Việt Nam (trước đây), BHXH Việt Nam, sở khám chữa bệnh Ngoài ra, công trình nghiên cứu có tham khảo hoạt động BHYT quốc gia khác - Sử dụng số liệu, tài liệu tình hình tham gia BHYT phạm vi nước, có kết hợp sử dụng số số liệu, tài liệu thành phố Hồ Chí Minh -10- - Phạm vi nghiên cứu nội dung khai thác, mở rộng đối tượng tham gia BHYT, hệ thống tổ chức BHYT Giới hạn phạm vi nghiên cứu kể từ thực sách BHYT đến Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu ứng dụng đề tài bao gồm: - Phương pháp vật biện chứng, hệ thống hóa lý luận vật lịch sử - Các phương pháp phân tích tổng hợp kiện làm sở đưa kết luận Cụ thể, sử dụng số liệu, tài liệu thực tế giai đoạn 1992-2006, tức kể từ đất nước ta bắt đầu thực BHYT, nhằm phản ánh thực khách quan, tổng hợp, khái quát hóa để phân tích rõ thực trạng, đồng thời tham khảo kinh nghiệm số nước giới, từ đưa nhận định, đề xuất chủ trương, giải pháp cụ thể nhằm hoàn thiện sách BHYT Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài - Đề tài làm sáng tỏ chất, vai trò BHYT kinh tế thị trường định hướng XHCN Việt Nam - Tìm hiểu trình mở rộng đối tượng tham gia BHYT quốc gia giới thực BHYT toàn dân rút học kinh nghiệm bổ ích cho Việt Nam - Phân tích tình hình tham gia BHYT đối tượng Việt Nam, thuận lợi khó khăn tiến tới BHYT toàn dân - Đề xuất phương hướng giải pháp khả thi nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT tiến tới BHYT toàn dân -901 Trong trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh theo yêu cầu riêng thân như: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn sở khám, chữa bệnh, tự chọn dịch vụ y tế; khám, chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định Bộ Y tế; khám, chữa bệnh sở y tế hợp đồng với tổ chức bảo hiểm xã hội; khám, chữa bệnh nước Quỹ Bảo hiểm y tế toán cho người bệnh bảo hiểm y tế chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí hành sở y tế nhà nước theo tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với quy định Bộ Y tế phạm vi quyền lợi quy định Điều Điều lệ Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh theo tuyến đăng ký sở y tế tư nhân Quỹ Bảo hiểm y tế toán chi phí khám, chữa bệnh người bệnh bảo hiểm y tế theo giá viện phí sở y tế nhà nước tuyến tương đương Người có thẻ bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm chi trả khoản chênh lệch (nếu có) chi phí khám, chữa bệnh thực tế so với mức toán Quỹ Bảo hiểm y tế trường hợp quy định khoản khoản Điều Điều 12 Các trường hợp không hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế Quỹ Bảo hiểm y tế không toán chi phí trường hợp sau: Điều trị bệnh phong, thuốc đặc hiệu điều trị bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh bệnh khác ngân sách nhà nước chi trả Chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ xét nghiệm HIV theo định chuyên môn đối tượng quy định Quyết định số 265/2003/QĐ-TTg ngày 16 tháng 12 năm 2003 Thủ tướng Chính phủ chế độ người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS tai nạn rủi ro nghề nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang mai Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, xét nghiệm chẩn đoán thai sớm, khám sức khỏe, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình điều trị vô sinh Chỉnh hình tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, giả, kính mắt, máy trợ thính Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh Chi phí điều trị trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện ma túy hay thực hành vi vi phạm pháp luật Giám định y khoa; giám định y pháp; giám định y pháp tâm thần Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức sinh đẻ nhà Điều 13 Hình thức toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế toán hai hình thức: Tổ chức bảo hiểm xã hội toán với sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo hợp đồng hai bên Tổ chức bảo hiểm xã hội toán trực tiếp với người bệnh bảo hiểm y tế chi phí khám, chữa bệnh trường hợp quy định khoản Điều 11 Điều lệ Điều 14 Thanh toán quan bảo hiểm xã hội sở khám, chữa bệnh Các hình thức toán tổ chức bảo hiểm xã hội với sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: a) Thanh toán theo phí dịch vụ; -91b) Thanh toán theo định suất; c) Thanh toán theo nhóm bệnh; d) Hình thức toán thích hợp khác Tổ chức bảo hiểm xã hội thực hình thức toán cụ thể theo hướng dẫn liên Bộ Y tế Tài Trên sở bảo đảm quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế, sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế an toàn Quỹ Bảo hiểm y tế, phù hợp với sách viện phí thuận tiện cho bên, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam hướng dẫn việc thực thí điểm hình thức toán sau thống với Bộ Y tế Bộ Tài Chương III TRÁCH NHIỆM, PHƯƠNG THỨC VÀ MỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC Điều 15 Phí bảo hiểm y tế trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế bắt buộc Các đối tượng quy định khoản 1và khoản Điều Điều lệ này: mức phí bảo hiểm y tế hàng tháng 3% tiền lương, tiền công, tiền sinh hoạt phí hàng tháng khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có), người sử dụng lao động đóng 2%, người lao động đóng 1% Các đối tượng người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động: mức phí bảo hiểm y tế hàng tháng 3% tiền lương hưu, tiền trợ cấp bảo hiểm xã hội, quan bảo hiểm xã hội trực tiếp đóng Đối tượng hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng; công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng; người hưởng trợ cấp theo Quyết định số 91/2000/QĐ-TTg ngày 04 tháng năm 2000 Thủ tướng Chính phủ đối tượng quy định khoản 4, 5, 6, 7, 8, khoản 12 Điều Điều lệ này: mức phí đóng bảo hiểm y tế hàng tháng 3% mức tiền lương tối thiểu hành Các đối tượng quy định khoản 10 khoản 11 Điều Điều lệ này: mức phí đóng tạm thời 50.000 đồng/người/năm Các đối tượng quy định khoản 13 Điều Điều lệ (lưu học sinh nước học Việt Nam cấp học bổng): mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng 3% tiền suất học bổng hàng tháng, quan cấp học bổng có trách nhiệm đóng Ngân sách nhà nước bảo đảm nguồn đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng hưởng bảo hiểm xã hội trước ngày 01 tháng 10 năm 1995 đối tượng quy định khoản 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 khoản 12 Điều Điều lệ Quỹ Bảo hiểm xã hội bảo đảm nguồn đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng nghỉ hưởng bảo hiểm xã hội từ ngày 01 tháng 10 năm 1995 Chính phủ điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế bắt buộc cần thiết Khuyến khích người sử dụng lao động doanh nghiệp đóng toàn phí bảo hiểm y tế cho người lao động (trong trường hợp này, phí bảo hiểm y tế hạch toán 2% vào chi phí sản xuất 1% từ quỹ doanh nghiệp) Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc, tham gia hình thức bảo hiểm y tế tự nguyện khác mức đóng bảo hiểm y tế bắt buộc -92theo quy định phải tự đóng phí bảo hiểm y tế tự nguyện theo quy định phù hợp với mức dịch vụ bảo hiểm y tế tự nguyện hưởng Điều 16 Phương thức đóng bảo hiểm y tế Cơ quan, doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân (sau gọi người sử dụng lao động) quản lý đối tượng quy định Điều Điều lệ trích tiền đóng bảo hiểm y tế thu tiền đóng bảo hiểm y tế theo tỷ lệ mức đóng quy định Điều 15 Điều lệ nộp cho quan bảo hiểm xã hội định kỳ hàng tháng đối tượng vừa thực bảo hiểm xã hội vừa thực bảo hiểm y tế tháng lần đối tượng khác Trường hợp đặc biệt, tổ chức bảo hiểm xã hội người sử dụng lao động thỏa thuận hợp đồng việc nộp phí bảo hiểm y tế cấp thẻ bảo hiểm y tế dài hạn quy định khoản Điều Chương IV QUYỀN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ Điều 17 Quyền trách nhiệm người tham gia bảo hiểm y tế Người có thẻ bảo hiểm y tế có quyền: a) Được khám, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế quy định Chương II Điều lệ này; b) Chọn sở khám, chữa bệnh ban đầu thuận lợi nơi cư trú nơi công tác theo hướng dẫn tổ chức bảo hiểm xã hội để quản lý, chăm sóc sức khỏe khám, chữa bệnh; c) Được thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu vào cuối quý; d) Yêu cầu quan bảo hiểm xã hội sở khám, chữa bệnh bảo đảm quyền lợi theo quy định Điều lệ này; đ) Khiếu nại, tố cáo phát hành vi vi phạm Điều lệ Bảo hiểm y tế Người có thẻ bảo hiểm y tế có trách nhiệm: a) Đóng phí bảo hiểm y tế đầy đủ, thời hạn; b) Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế đến khám, chữa bệnh; c) Bảo quản không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế; d) Chấp hành quy định hướng dẫn tổ chức bảo hiểm xã hội, sở y tế khám, chữa bệnh Điều 18 Quyền trách nhiệm người sử dụng lao động Người sử dụng lao động có quyền: a) Từ chối thực yêu cầu tổ chức bảo hiểm xã hội sở khám, chữa bệnh không với quy định Điều lệ Bảo hiểm y tế văn hướng dẫn quan nhà nước có thẩm quyền; b) Khiếu nại phát hành vi vi phạm Điều lệ Bảo hiểm y tế Trong thời gian khiếu nại phải thực trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo quy định Người sử dụng lao động có trách nhiệm: a) Đóng phí bảo hiểm y tế đầy đủ, thời hạn theo quy định Điều lệ Bảo hiểm y tế; -93b) Cung cấp tài liệu lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp người tham gia đóng bảo hiểm y tế tổ chức bảo hiểm y tế yêu cầu thực chế độ đóng bảo hiểm y tế theo quy định; c) Chấp hành kiểm tra, tra việc thực chế độ đóng, toán bảo hiểm y tế cho người lao động quan nhà nước có thẩm quyền Điều 19 Quyền trách nhiệm tổ chức bảo hiểm xã hội Tổ chức bảo hiểm xã hội có quyền: a) Yêu cầu người sử dụng lao động đóng thực chế độ bảo hiểm y tế; cung cấp tài liệu liên quan đến việc đóng thực chế độ bảo hiểm y tế; b) Tổ chức đại lý phát hành thẻ bảo hiểm y tế; c) Ký hợp đồng với sở khám, chữa bệnh đủ tiêu chuẩn theo quy định để khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế; d) Yêu cầu sở khám, chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; đ) Từ chối toán chi phí khám, chữa bệnh không quy định Điều lệ bảo hiểm y tế không với điều khoản ghi hợp đồng ký tổ chức bảo hiểm xã hội với sở khám, chữa bệnh; e) Thu giữ chứng từ thẻ bảo hiểm y tế giả mạo để chuyển cho quan nhà nước có thẩm quyền xử lý theo quy định pháp luật; g) Kiến nghị với quan nhà nước có thẩm quyền xử lý người sử dụng lao động, người lao động vi phạm Điều lệ Bảo hiểm y tế Tổ chức bảo hiểm xã hội có trách nhiệm: a) Tổ chức triển khai, thực chương trình bảo hiểm y tế, mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc tự nguyện theo quy định Điều lệ này; b) Thu tiền đóng phí bảo hiểm y tế, cấp thẻ hướng dẫn việc quản lý, sử dụng thẻ bảo hiểm y tế; c) Cung cấp thông tin sở khám, chữa bệnh hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn để đăng ký; d) Quản lý quỹ, toán chi phí bảo hiểm y tế quy định kịp thời; đ) Kiểm tra, giám định việc thực chế độ khám, chữa bệnh, toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; e) Tổ chức thông tin, tuyên truyền bảo hiểm y tế; g) Giải khiếu nại thực chế độ bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền; h) Thực quy định pháp luật yêu cầu quan có thẩm quyền chế độ thống kê, báo cáo hoạt động chuyên môn, báo cáo tài chính, tra kiểm tra; i) Nghiên cứu, xây dựng kế hoạch trình quan có thẩm quyền ban hành giải pháp mở rộng, phát triển bảo hiểm y tế nhằm thực mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân; k) Nghiên cứu, đề xuất trình quan có thẩm quyền biện pháp nhằm nâng cao quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế, cải tiến hình thức toán, bảo đảm cân đối quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vấn đề có liên quan đến bảo hiểm y tế Điều 20 Quyền trách nhiệm sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Cơ sở khám, chữa bệnh có quyền: -94a) Yêu cầu tổ chức bảo hiểm xã hội tạm ứng kinh phí toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định Điều lệ Bảo hiểm y tế theo hợp đồng khám, chữa bệnh ký; b) Khám, chữa bệnh cung cấp dịch vụ y tế cho người bệnh bảo hiểm y tế theo quy định chuyên môn; c) Yêu cầu tổ chức bảo hiểm xã hội cung cấp số liệu số người đăng ký sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; d) Từ chối thực yêu cầu quy định Điều lệ Bảo hiểm y tế hợp đồng ký với tổ chức bảo hiểm xã hội yêu cầu không phù hợp với quy chế chuyên môn bệnh viện Bộ Y tế ban hành; đ) Sử dụng nguồn kinh phí tổ chức bảo hiểm xã hội toán theo quy định; e) Khiếu nại với quan có thẩm quyền phát hành vi vi phạm Điều lệ Bảo hiểm y tế khởi kiện phát tổ chức bảo hiểm xã hội vi phạm hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm: a) Thực hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; b) Thực việc ghi chép, lập chứng từ cung cấp tài liệu liên quan đến khám, chữa bệnh người bệnh bảo hiểm y tế, làm sở toán giải tranh chấp bảo hiểm y tế; c) Chỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm, chuyển viện dịch vụ y tế khác cách an toàn, hợp lý cho người bệnh bảo hiểm y tế theo quy định chuyên môn kỹ thuật Bộ Y tế; d) Tạo điều kiện thuận lợi cho cán tổ chức bảo hiểm xã hội thường trực sở thực công tác tuyên truyền, giải thích bảo hiểm y tế, hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế quyền lợi, trách nhiệm giải khiếu nại liên quan đến việc khám, chữa bệnh người có thẻ bảo hiểm y tế; đ) Kiểm tra thẻ bảo hiểm y tế, phát thông báo cho tổ chức bảo hiểm xã hội trường hợp vi phạm quy định sử dụng thẻ bảo hiểm y tế lạm dụng chế độ bảo hiểm y tế; e) Quản lý sử dụng nguồn kinh phí tổ chức bảo hiểm xã hội toán theo quy định; g) Thực quy định pháp luật chế độ thống kê, báo cáo hoạt động chuyên môn, báo cáo tài tra, kiểm tra liên quan đến bảo hiểm y tế Chương V QUẢN LÝ, SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Điều 21 Quản lý sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế Quỹ Bảo hiểm y tế quỹ thành phần Quỹ Bảo hiểm xã hội, quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ công khai theo quy chế quản lý tài Bảo hiểm Xã hội Việt Nam Bộ Tài Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết quản lý, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế Điều 22 Chế độ kế toán báo cáo tài -95Tổ chức bảo hiểm xã hội phải thực chế độ kế toán chế độ báo cáo tài Quỹ Bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật Điều 23 Công khai tài Sau kết thúc năm tài chính, tổ chức bảo hiểm xã hội phải công bố báo cáo tài sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật Chương VI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN Điều 24 Mục tiêu Bảo hiểm y tế tự nguyện quy định Điều lệ nhằm thực sách xã hội khám, chữa bệnh, không mục đích kinh doanh, không áp dụng quy định pháp luật kinh doanh bảo hiểm Điều 25 Đối tượng, nguyên tắc Bảo hiểm y tế tự nguyện áp dụng đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế, kể đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc muốn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện để hưởng mức dịch vụ bảo hiểm y tế cao người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc; người nước đến làm việc, học tập, du lịch Việt Nam Bảo hiểm y tế tự nguyện triển khai theo địa giới hành theo nhóm đối tượng sở có tổ chức, dựa vào quan, tổ chức quản lý đối tượng tự nguyện tham gia Người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám, chữa bệnh phù hợp với mức đóng loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện lựa chọn Nhà nước khuyến khích việc đa dạng hóa loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện, sở tuân thủ mục tiêu quy định Điều 24 Điều lệ Bộ Y tế Bộ Tài hướng dẫn việc đăng ký tổ chức thực bảo hiểm y tế tự nguyện theo quy định Điều lệ Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương cân đối nguồn ngân sách địa phương huy động đóng góp quan, tổ chức, cá nhân để hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện cho nhân dân địa phương, đặc biệt cho đối tượng cận nghèo, nhằm thúc đẩy tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện nhân dân Điều 26 Hình thức, quyền lợi mức phí bảo hiểm y tế tự nguyện Các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện bao gồm: a) Bảo hiểm khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú; b) Bảo hiểm bổ sung bảo hiểm y tế bắt buộc; c) Bảo hiểm y tế cộng đồng; bảo hiểm y tế hộ gia đình loại hình bảo hiểm y tế khác Bộ Y tế Bộ Tài quy định phạm vi quyền lợi hưởng khung đóng phí bảo hiểm y tế tự nguyện sở giá dịch vụ y tế, quyền lợi hưởng, điều kiện kinh tế - xã hội số người tham gia nhóm đối tượng Trên sở quy định Bộ Y tế Bộ Tài chính, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam xác định mức đóng cụ thể cho phù hợp với nhóm đối tượng điều kiện kinh tế xã hội địa phương -963 Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện với mức hưởng quyền lợi theo quy định bảo hiểm y tế tự nguyện Bộ Y tế thống với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam để thực thí điểm hình thức bảo hiểm y tế Điều 27 Quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện Số thu bảo hiểm y tế tự nguyện hạch toán, phân bổ sử dụng phù hợp với yêu cầu bảo đảm chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia phục vụ nghiệp phát triển bảo hiểm y tế tự nguyện Tổ chức thực bảo hiểm y tế tự nguyện trích phần kinh phí tổng thu bảo hiểm y tế tự nguyện để chi cho công tác thu phí, phát hành thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện chi bổ sung cho công tác tuyên truyền, vận động, khen thưởng Tỷ lệ kinh phí trích liên Bộ Y tế - Tài quy định cụ thể Sau năm hoạt động, Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện có kết dư chuyển toàn số kết dư sang năm sau để sử dụng cho công tác khám, chữa bệnh đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện Nếu tổng số thu Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện nhỏ tổng số chi phép dùng nguồn kết dư Quỹ Bảo hiểm y tế bắt buộc nguồn hỗ trợ khác theo quy định để bảo đảm chi trả đầy đủ, kịp thời chế độ cho đối tượng hưởng theo quy định Liên Bộ Tài - Y tế hướng dẫn chi tiết việc thực hiện, quản lý sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện theo quy định phù hợp với Quy chế quản lý tài Bảo hiểm Xã hội Việt Nam Chương VII TỔ CHỨC, QUẢN LÝ BẢO HIỂM Y TẾ Điều 28 Hệ thống tổ chức Thủ tướng Chính phủ quy định hệ thống tổ chức thực sách bảo hiểm y tế theo Điều lệ thống nhất, đồng từ trung ương đến địa phương Bảo hiểm Xã hội Việt Nam quan tổ chức thực sách bảo hiểm y tế theo quy định Điều lệ Điều 29 Quản lý nhà nước bảo hiểm y tế Chính phủ thống quản lý nhà nước bảo hiểm y tế phạm vi nước Chính phủ giao Bộ Y tế thực chức quản lý nhà nước bảo hiểm y tế với nội dung sau: a) Chủ trì, phối hợp xây dựng sách, pháp luật bảo hiểm y tế trình cấp ban hành ban hành theo thẩm quyền; b) Xây dựng ban hành theo thẩm quyền quy định, tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật sở y tế đủ điều kiện khám, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế; c) Hướng dẫn, kiểm tra, tra, giải vướng mắc việc thực quy định pháp luật bảo hiểm y tế nhằm bảo đảm quyền trách nhiệm người tham gia bảo hiểm y tế, sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh Xã hội, Bộ Nội vụ phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn có trách nhiệm thực chức quản lý nhà nước bảo hiểm y tế -974 Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có trách nhiệm quản lý nhà nước bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh, thành phố với nội dung: a) Chỉ đạo, tổ chức triển khai sách bảo hiểm y tế, bao gồm bảo hiểm y tế bắt buộc bảo hiểm y tế tự nguyện địa bàn tỉnh, thành phố; b) Kiểm tra, tra việc thực quy định pháp luật bảo hiểm y tế giải vướng mắc liên quan đến việc khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh, thành phố Chương VIII KHEN THƯỞNG, KỶ LUẬT, GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI, TỐ CÁO VÀ XỬ LÝ VI PHẠM Điều 30 Khen thưởng Tổ chức, cá nhân có thành tích nghiệp bảo hiểm y tế khen thưởng theo quy định pháp luật thi đua, khen thưởng Điều 31 Giải khiếu nại, tố cáo Tổ chức, cá nhân có quyền khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm quy định Điều lệ Bảo hiểm y tế Khi xảy khiếu nại, tố cáo bảo hiểm y tế tùy theo tính chất việc tổ chức bảo hiểm xã hội, quan quản lý nhà nước có thẩm quyền, quan tra Tòa án giải theo quy định pháp luật khiếu nại, tố cáo Bộ Y tế chịu trách nhiệm giải khiếu nại, tố cáo lĩnh vực khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Bộ Tài giải khiếu nại, tố cáo lĩnh vực quản lý sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế Bộ Nội vụ giải khiếu nại, tố cáo lĩnh vực quản lý cán làm công tác bảo hiểm y tế Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương giải khiếu nại, tố cáo bảo hiểm y tế địa phương theo quy định pháp luật theo thẩm quyền Bộ Y tế chủ trì thành lập đoàn công tác liên ngành để giải trường hợp khiếu nại, tố cáo bảo hiểm y tế liên quan đến phạm vi quản lý nhà nước nhiều bộ, ngành quan Điều 32 Xử lý vi phạm Người vi phạm quy định Điều lệ Bảo hiểm y tế tùy theo mức độ vi phạm bị xử lý kỷ luật, xử lý vi phạm hành bị truy cứu trách nhiệm hình sự; gây thiệt hại phải bồi thường theo quy định pháp luật Bộ Y tế, Bộ Tài chính, quan Thanh tra chuyên ngành, Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố phạm vi nhiệm vụ quyền hạn có trách nhiệm tổ chức kiểm tra, tra, phát xử lý vi phạm Điều 33 Kiểm tra, tra bảo hiểm y tế Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, Quỹ Bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm xã hội chịu kiểm tra, tra quan quản lý nhà nước có thẩm quyền quan tra chuyên ngành vấn đề có liên quan đến bảo hiểm y tế -982 Việc tra, kiểm tra phải thực chức năng, thẩm quyền trình tự, thủ tục theo quy định pháp luật Khi tiến hành tra phải có định người có thẩm quyền; kết thúc phải có biên kết luận Chương IX ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH Điều 34 Hiệu lực thi hành Điều lệ có hiệu lực thi hành theo hiệu lực Nghị định ban hành Điều lệ Các quy định trước bảo hiểm y tế trái với quy định Điều lệ bãi bỏ Điều 35 Hướng dẫn thi hành Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ, ngành liên quan hướng dẫn việc thi hành Điều lệ này./ TM CHÍNH PHỦ THỦ TƯỚNG Phan Văn Khải - Đã ký -99- PHỤ LỤC 2: ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG TỪ NĂM 1993-2006 Năm Bắt buộc Tự nguyện 1993 3.474 326 3.800 1994 3720 544 4.264 1995 4.870 2.234 7.104 1996 5.559 3.073 8.632 1997 5.735 3.816 9.551 1998 6.069 3.689 9.758 1999 6.355 3.384 493 10.232 2000 6.469 3.089 841 10.399 2001 6.976 4.042 1.488 12.506 2002 6.977 4.393 1.665 13.035 2003 8.075 5.098 3.253 16.426 2004 8.759 6.395 3.955 19.109 2005 9.227 9.281 4.647 23.155 2006 12.025 11.121 15178 38.324 Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam Người nghèo Tổng số đối tượng -100- PHỤ LỤC TÌNH HÌNH VỀ ĐỐI TƯỢNG ĐÃ VÀ CHƯA THAM GIA BHYT (Tính đến 31/12/2006) Nhóm đối tượng Người làm công ăn lương Tổng số người 1.000ng) Đã tham Đã tham gia gia BHYT BHYT tự bắt buộc nguyện (1.000ng) (1.000ng) Số chưa tham gia BHYT (1.000ng) 11,400 7,973 3,427 7,400 7,400 15,600 15,178 422 Chính sách xã hội 3,920 3,649 271 Học sinh, sinh viên 15,800 Người ăn theo người có thẻ BHYT bắt buộc 10,800 Lao động nông thôn người ăn theo họ 14,420 2,120 12,300 4,810 950 3,860 11,121 45,826 Trẻ em tuổi Người nghèo Lao động tự tạo việc làm người ăn theo họ Tổng cộng Nguồn BHXH Việt Nam 84,150 8,051 403 27,203 7,749 10,397 -101- PHỤ LỤC Thu nhập bình quân đầu người tháng theo giá thực tế phân theo thành thị, nông thôn phân theo vùng Nghìn đồng 1999 CẢ NƯỚC Phân theo thành thị, nông thôn 2002 2004 295.0 356.1 484.4 Thành thị 516.7 622.1 815.4 Nông thôn 225.0 275.1 378.1 Đồng sông Hồng 280.0 353.1 488.2 Đông Bắc 210.0 268.8 379.9 197.0 265.7 Phân theo vùng Tây Bắc Bắc Trung Bộ 212.4 235.4 317.1 Duyên hải Nam Trung Bộ 252.8 305.8 414.9 Tây Nguyên 344.7 244.0 390.2 Đông Nam Bộ 527.8 619.7 833.0 Đồng sông Cửu Long 342.1 371.3 471.1 Nguồn Tổng cục thống kê -102- PHỤ LỤC SÔ GIƯỜNG BỆNH (*) Năm 1995 2002 TỔNG SỐ (nghìn giường) 192.3 192.6 Bệnh viện 103.9 114.4 Phòng khám đa khoa khu vực 11.6 9.2 Bệnh viện điều dưỡng phục hồi chức 7.6 10.7 Trạm y tế xã, phường 53.1 47.9 Trạm y tế quan, xí nghiệp 11.1 8.3 Cơ sở khác 2.1 Giường bệnh tính bình quân 26.7 24.2 cho vạn dân (Giường) 2003 2004 192.9 196.3 117.3 124.3 9.3 9.0 2005 197.2 127.0 9.3 10.8 45.1 8.0 44.6 7.7 45.8 8.3 2.1 8.2 2.2 5.4 2.0 23.8 23.9 23.7 Chỉ số phát triển (Năm trước = 100) -% TỔNG SỐ 100.6 100.0 Bệnh viện 102.1 101.7 Phòng khám đa khoa khu vực 110.5 98.6 Bệnh viện điều dưỡng 90.5 102.5 phục hồi chức Trạm y tế xã, phường 99.1 96.3 Trạm y tế quan, xí nghiệp 93.3 100.1 Cơ sở khác 95.8 Giường bệnh tính bình quân cho vạn dân 98.9 98.7 (*) Chưa kể sở tư nhân Nguồn Tổng cục thống kê 100.2 101.8 102.4 106.0 101.1 96.6 100.5 102.2 103.3 100.9 94.3 74.5 99.0 96.3 102.7 100.0 101.8 99.1 98.2 65.9 90.9 98.3 100.4 99.2 -103- PHỤ LỤC SỐ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH(*) Năm TỔNG SỐ Bệnh viện Phòng khám đa khoa khu vực Bệnh viện điều dưỡng phục hồi chức Trạm y tế xã, phường Trạm y tế quan, xí nghiệp Cơ sở khác 1995 2002 2003 2004 12972 13095 13162 13149 2005 13243 791 842 842 856 878 1150 912 930 881 880 103 76 77 53 53 9670 10396 10448 10516 10613 1170 810 810 789 769 59 55 54 50 Chỉ số phát triển (Năm trước = 100) % TỔNG SỐ 100.2 99.4 100.5 99.9 100.7 Bệnh viện Phòng khám đa khoa khu vực Bệnh viện điều dưỡng phục hồi chức 101.5 100.7 100.0 101.7 102.6 103.0 98.3 102.0 94.7 99.9 95.4 107.0 101.3 68.8 100.0 100.1 100.1 100.5 100.7 100.9 99.7 90.9 100.0 97.4 97.5 96.7 93.2 98.2 92.6 Trạm y tế xã, phường Trạm y tế quan, xí nghiệp Cơ sở khác (*) Chưa kể sở tư nhân Nguồn Tổng cục Thống kê -104- PHỤ LỤC SỐ CÁN BỘ Y TẾ (*) Năm 1995 2002 2003 2004 2005 Cán ngành y (nghìn người) Bác sĩ Y sĩ Y tá Nữ hộ sinh 30.6 45.0 47.6 11.7 44.5 50.6 46.4 15.4 47.2 48.7 47.8 16.2 50.1 49.2 49.2 17.5 51.5 49.7 51.6 18.1 Bác sĩ tính bình quân cho vạn dân (Người) 4.3 5.6 5.8 6.1 6.2 Cán ngành dược Dược sĩ cao cấp Dược sĩ trung cấp Dược tá 5.7 6.4 9.3 6.1 9.0 9.6 5.6 9.7 9.4 5.6 9.1 7.9 5.6 9.5 8.1 Chỉ số phát triển (Năm trước = 100) -% Cán ngành y Bác sĩ Y sĩ Y tá Nữ hộ sinh Bác sĩ tính bình quân cho vạn dân 101.4 107.0 104.6 105.3 101.4 Cán ngành dược Dược sĩ cao cấp Dược sĩ trung cấp Dược tá 96.6 102.1 91.2 104.9 106.6 106.9 97.9 99.9 98.2 (*) Chưa kể sở tư nhân Nguồn Tổng cục Thống kê 103.0 108.5 106.2 106.1 100.4 99.3 96.2 101.1 93.7 101.2 103.0 103.0 105.4 106.5 105.5 107.6 102.7 100.9 104.8 103.5 99.3 99.8 94.0 104.8 84.4 102.5 ... Bảo hiểm y tế tự nguyện Bảo hiểm y tế tự nguyện hình thức BHYT thực sở tự nguyện người tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện áp dụng cho đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế, kể đối. .. Mỹ, cán xã già y u nghỉ việc… Việc thay đổi sách BHYT giai đoạn luôn có xu hướng mở rộng đối tượng tham gia BHYT Kết việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT số người tham gia BHYT ng y tăng đến năm... chưa đáp ứng đ y đủ nhu cầu người tham gia BHYT 44 CHƯƠNG ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ 3.1 ĐỊNH HƯỚNG VIỆC MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT 46 3.1.1