NGỘ độc THUỐC tê NGOẠI VI

NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ NGOẠI VI Phạm Ngọc Minh 23/10/2016 Trong nhìn chung an toàn, thuốc gây tê chỗ gây độc dùng không thích hợp, gây phản ứng không lường trước, dùng cách Độc tính thuốc tê chỗ xâm nhập chỗ độc tính toàn thân độc tính thuốc gây tê thường liên quan đến hệ thống thần kinh trung ương (CNS) tim mạch Các dấu hiệu triệu chứng Biểu nhiễm độc gây tê cục thường xuất 1-5 phút sau tiêm, bắt đầu nằm khoảng từ 30 giây đến chừng 60 phút biểu độc tính phân loại sau: CNS tim mạch huyết học dị ứng mô chỗ biểu thần kinh trung ương CNS Cổ điển: nhiễm độc toàn thân bắt đầu có triệu chứng kích thích thần kinh trung ương sau: Tê quanh miệng tê lưỡi Miệng có vị kim loại lâng lâng chóng mặt rối loạn thị giác thính giác (khó tập trung ù tai) Mất định hướng Buồn ngủ Với liều cao hơn, ban đầu CNS kích thích CNS ức chế nhanh chóng, với triệu chứng sau: Co giật bắp Co giật Bất tỉnh Hôn mê Suy hô hấp ngừng thở Trụy tuần hoàn Biểu tim mạch Tức ngực Khó thở đánh trống ngực lâng lâng toát mồ hôi Hạ huyết áp bất tỉnh biểu huyết học Methemoglobine huyết thường gặp sau dùng benzocaine; Tuy nhiên, gặp dùng lidocaine prilocaine Ở nồng độ thấp (1-3%), methemoglobine huyết triệu chứng, nồng độ cao (10-40%) kèm theo biểu sau đây: Da xanh đổi màu da (màu xám) thở nhanh Khó thở mệt mỏi Chóng mặt, ngất Yếu đuối biểu dị ứng phát ban Mề đay Sốc phản vệ (rất hiếm) (Xem biểu lâm sàng để biết thêm chi tiết) Chẩn đoán Đánh giá bệnh nhân ngộ độc thuốc tê biểu lâm sàng Nồng độ thuốc tê máu không tương quan với độc tính thời điểm mặt lâm sàng Chẩn đoán hình ảnh ví dụ, bệnh nhân có động kinh nguyên nhân động kinh không rõ ràng, nên chụp CT sọ Xử trí Chú ý bảo đảm đường thở, nâng áp, rối loạn nhịp tim co giật vấn đề cần ưu tiên Khi nguyên nhân khác loại trừ bắt đầu xử trí cụ thể Điều trị ngộ độc gây tê cục bao gồm điều sau [1]: Bảo đảm đường thở An thần (benzodiazepines) Xử trí rối loạn nhịp tim Liệu pháp nhũ tương lipid Nhìn chung thuốc tê cục an toàn gây độc nếu: Vô ý tiêm nội mạch Liều cao Xử trí tiêm vào mạch yếu tố bệnh nhân ảnh hưởng đến độc tính Ví dụ, lidocain gan chuyển hóa, rối loạn chức gan làm tăng nguy nhiễm độc lidocain gắn với protein, lượng protein thấp làm tăng nguy nhiễm độc Nhiễm toan làm tăng nguy thuận lợi cho phân ly lidocaine từ protein huyết tương Tương tác với thuốc khác (như cimetidine, beta-blockers) ảnh hưởng đến nồng độ thuốc lidocaine (Xem Bệnh nguyên) ĐIỀU TRỊ Ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm độc gây tê cục bộ, dấu hiệu triệu chứng xuất khí gây tê, cần ngừng tiêm chuẩn bị điều trị phản ứng Đảm bảo đủ oxy, cho dù mask đặt nội khí quản Chú ý đến nguy tắc nghẽn đường thở, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, co giật Loại trừ nguyên nhân khác trước bắt đầu xử trí Benzodiazepines thuốc lựa chọn để kiểm soát động kinh Propofol sử dụng để kiểm soát co giật có nguy gây độc tính tim mạch co giật kháng thuốc dùng thuốc chẹn thần kinh (ví dụ, succinylcholine) Trong trường hợp nặng, cần theo dõi tim mạch, bù dịch dùng vận mạch cần Liều nhỏ epinephrine hay dùng, vasopressin nên tránh Giảm bão hòa oxy máu toan chuyển hóa làm tăng độc tính tim mạch lidocaine thuốc tê chỗ khác kiểm soát co giật đường thở để tránh giảm oxy máu toan hóa gây ngừng tim Sử dụng sodium bicarbonate để điều trị nhiễm toan nặng Ngừng tim độc tính thuốc gây tê cục biến chứng gặp xảy trường hợp liều, đặc biệt bệnh nhân tiêm nhầm mạch máu Nhiều chứng cho thấy truyền tĩnh mạch dung dịch nhũ tương lipid đảo ngược độc tính lên tim mạch thần kinh thuốc gây tê cục Mặc dù chưa có nghiên cứu mù tiến hành người, nghiên cứu động vật nhiều trường hợp báo cáo bệnh nhân cho thấy kết thuận lợi Thật vậy, báo cáo hỗ trợ việc sử dụng lipid nhũ tương có dấu hiệu chứng loạn nhịp tim, co giật kéo dài tiến triển nhanh chóng triệu chứng bệnh nhân nghi ngờ nhiễm độc gây tê cục Ít gặp hơn, thuốc tê chỗ gây phản ứng dị ứng huyết học Phản ứng dị ứng điều trị diphenhydramine phản ứng nghiêm trọng hơn, epinephrine corticosteroid Methemoglobine máu ban đầu nên điều trị theo triệu chứng xử lý hướng dẫn theo nồng độ máu methemoglobin; methylen blue oxy tỉ trọng cao dùng điều trị trường hợp nặng thiếu máu cục chỗ hay độc tính thần kinh xảy ra, đặc biệt chi sau gây tê kéo dài sử dụng thuốc chứa epinephrine Nghi ngờ tổn thương thần kinh nên hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật thần kinh Nếu tổn thương mạch máu, chẳng hạn thiếu máu cục chi nên mời hội chẩn bs phẫu thuật mạch máu Những bệnh nhân có phản ứng kéo dài chưa giải phải theo dõi đánh giá thêm Những bệnh nhân ổn định có phản ứng bất lợi nhỏ dễ dàng kiểm soát cho theo dõi ngoại trú Điều trị độc tính lên hệ thống thần kinh trung ương (CNS) gây tranh cãi Co giật điều trị thành công với benzodiazepin thuốc an thần (như phenobarbital); trường hợp báo cáo mg / kg tiêm tĩnh mạch propofol (Diprivan) mg / kg thiopental tiêm tĩnh mạch (Pentothal) đủ để chấm dứt co giật giật ngộ độc thuốc tê chỗ Hội gây mê giảm đau Hoa Kỳ (ASRA) khuyến cáo benzodiazepin điều trị đầu tay cho co giật ngộ độc thuốc tê chỗ giúp tránh suy tim Nếu co giật kéo dài dùng benzodiazepin, ASRA khuyến cáo dùng liều nhỏ succinylcholine thuốc chẹn thần kinh tương tự, để giảm thiểu nhiễm toan thiếu oxy Sử dụng thuốc chẹn thần kinh đòi hỏi phải đặt nội khí quản Nếu benzodiazepin sẵn, ASRA coi propofol thiopental thay dùng liều thấp có hiệu nguy làm nặng thêm tụt huyết áp suy tim Đặc biệt, propofol nên tránh dùng bệnh nhân có rối loạn huyết động gây nhịp chậm đáng kể Điều trị độc tính tim mạch Kéo dài khoảng PR, QRS QT gây nhịp nhanh dẫn truyền bất thường hồi sức tim bệnh nhân khó khăn kéo dài (30-45 phút) số thuốc gây tê tan lipid cần thời gian dài để loại bỏ Tuy nhiên, số bệnh nhân điều trị thành công hồi sức tim phổi tiến hành cách (CPR) Nếu ngừng tim, ASRA khuyến cáo hồi sinh tim phổi nâng cao Cardiac Life Support (ACLS) với sửa đổi sau: Nếu dùng epinephrine, nên dùng liều khởi đầu nhỏ (10-100 mcg bolus người lớn) Vasopressin không khuyến cáo Tránh dùng thuốc chẹn kênh canxi beta-blockers Nếu loạn nhịp tiến triển nên dùng amiodarone Ở bệnh nhân có độc tính tim mạch, tránh dùng lidocaine nhóm chống loạn nhịp IB (ví dụ, mexiletin, tocainide)vì nguy nặng thêm độc tính Lidocaine dù có tác dụng xử trí loạn nhịp buvivacain gây ra, tác dụng phụ thần kinh trung ương mối quan tâm lớn Ở bệnh nhân không đáp ứng với biện pháp hồi sức trên, việc sử dụng tim phổi nhân tạo hướng xử trí tốt cho đếnkhi thuốc tê cục hết tác dụng Trong nghiên cứu Hàn Quốc, kết hợp liều bolus glucose, insulin kali thành công việc đảo ngược trụy tim mạch buvivacain gây [8] Tuy nhiên, UI / kg insulin dùng giao thức thách thức với bác sĩ lâm sàng liều cao Ở Trung Quốc, Shenfu, chiết xuất loại thuốc thảo dược truyền thống Trung Quốc, chứng minh làm giảm độc tố thần kinh trung ương độc tính tim mạch buvivacain chuột truyền tĩnh mạch nhũ tương lipid 20% (ví dụ, Intralipid 20%) chấp nhận điều trị nhiễm độc toàn thân dothuốc tê chỗ, đặc biệt ngừng tim không đáp ứng với điều trị chuẩn hướng dẫn ASRA khuyên bạn nên xem xét việc sử dụng liệu pháp lipid nhũ tương dấu hiệu nhiễm độc toàn thân thuốc tê chỗ, sau đảm bảo an toàn đường thở Các chế đề xuất truyền lipid tạo giai đoạn lipid kết hợp với phân tử hòa tan lipid thuốc tê cục Nghiên cứu động vật, Weinberg cộng chứng minh ứng dụng thành công truyền lipid nhũ tương hồi sức tim ngừng đập buvivacain gây Rosenblatt cộng người báo cáo sử dụng truyền lipid 20% để cứu sống bệnh nhân ngưng tim kéo dài bupivacain mepivacain báo cáo trường hợp từ nhà nghiên cứu khác sử dụng thành công lipid điều trị độc tính tim mạch thần kinh, bao gồm vô tâm thu, trụy tim mạch, co giật thuốc gây mê cục liên quan trường hợp bao gồm ropivacain, mepivacain prilocaine, levobupivacaine Marwick đồng nghiệp báo cáo trường hợp cấp cứu thành công truyền lipid sau độc tính diễn 40 phút Trường hợp nhấn mạnh tầm quan trọng việc dự trù số nhũ tương lipid (1000 ml) gây tê ngoại vi Weinberg đồng nghiệp, sử dụng mô hình động vật nghiên cứu dùng buvivacain liều, liệu pháp lipid nhũ tương giúp phục hồi huyết động trao đổi chất ngừng tim buvivacain gây dùng epinephrine vasopressin Cả hai loại có tác dụng phụ bất lợi Một loạt biến chứng truyền cấp cứu nhũ tương lipid tổn thương thận cấp tinh,ngừng tim, thông gió-tưới máu không phù hợp, tổn thương phổi cấp tính, huyết khối tĩnh mạch, mẫn, thuyên tắc mỡ, hội chứng tải chất béo, viêm tụy, phản ứng dị ứng làm tăng khả nhiễm trùng Đề nghị liều dùng điều trị lipid nhũ tương nên dùng dung dịch 20% Thứ nhất, bolus 1,5 ml / kg phút Sau chuyển sang truyền với tốc độ 0,25 ml / kg / phút 20 phút, 3060 phút ổn định huyết động Nếu đáp ứng chưa tốt, liều bolus lặp lặp lại đến lần, khoảng thời gian phút huyết động ổn định trở lại Ngoài ra, tốc độ truyền tăng lên (ví dụ, đến 0,5 ml / kg / phút 10 phút ) Tối đa khoảng 10ml/kg 30 phút Propofol chống định có chứng độc tính tim mạch Mặc dù phản ứng dị ứng với thuốc tê chỗ hiếm, chúng xử lý theo mức độ nghiêm trọng phản ứng nhẹ điều trị diphenhydramine đường uống tiêm (Benadryl, 25-50 mg cho người lớn, mg / kg cho bệnh nhi) Đối với phản ứng dị ứng nghiêm trọng hơn, tiêm epinephrine da (0.3 mL 1: 1000 pha loãng) theo dõi chặt chẽ Corticosteroid (125 mg ethylprednisolone IV 60 mg prednisone uống) nên dùng cho bệnh nhân có phản ứng dị ứng nghiêm trọng (ví dụ, suy hô hấp, hạ huyết áp) Những gợi ý sau giúp tránh biến chứng liên quan đến việc sử dụng thuốc gây tê cục bộ, đặc biệt bệnh nhân cấp cứu: Chú ý tiền sử dị ứng thuốc số lượng loại thuốc gây mê sử dụng thủ thuật kiểm tra nguy dị ứng Không sử dụng chống loạn nhịp nhóm IB (phenytoin) cho co giật rối loạn nhịp tim cho ngộ độc cocaine Chú ý dấu hiệu triệu chứng thần kinh biểu nhiễm độc thuốc gây tê Biết liều độc thuốc gây tê cục sử dụng Sử dụng nồng độ thấp mà cho kết tốt Thêm epinephrine theo tỷ lệ 1: 200.000 để làm chậm hấp thu vào mạch thông qua tác dụng co mạch Mô tả triệu chứng sớm liều gây tê cục cho bệnh nhân hướng dẫn họ thông báo cho bác sĩ có phản ứng Hãy chắn bệnh nhân hiểu tác dụng thuốc tê chỗ họ nên nói cho bác sĩ triệu chứng xảy phương pháp tiêm cẩn thận giúp ngăn ngừa phản ứng độc hại thể tích (> ml) tiêm chậm, lần mL Dừng lại để hút quan sát xem có máu ống tiêm sau ml tiêm Tiêm thuốc tê cục theo cách làm giảm nguy tiêm vào nội mạch số lượng lớn ý nói chuyện với bệnh nhân suốt trình gây tê Điều giúp phát triệu chứng tinh tế, chẳng hạn loạn ngôn, rối loạn tâm thần Dùng kèm benzodiazepin thường nâng ngưỡng ngộ độc thần kinh trung ương nên nhièu có biểu độc tính tim mạch mà dấu hiệu độc tính thần kinh trung ương Pentobarbital (Nembutal) Một barbiturat tác dụng ngắn với tính chất an thần, gây ngủ chống co giật Người lớn Ban đầu: 100 mg IV 150-200 mg IM Không 500 mg 10-15 mg / kg tĩnh mạch 30 phút; sau mg / kg IV 1hr - liều Duy trì: mg / kg / hr IV; tăng tới 2-4 mg / kg / Suy thận, suy gan Sử dụng liều thấp Trẻ em Gây ngủ 2-6 mg / kg, tiêm bắp lần; không vượt 100 mg An thần trước thủ thuật 2-6 mg / kg, tiêm bắp 1-3 mg / kg IV Không 100 mg IM Phenobarbital (Luminal) Phenobarbital cản trở việc truyền xung động từ đồi thị tới vỏ não phenobarbital thường sử dụng benzodiazepin không cắt co giật Người lớn trạng thái co giật Thường sử dụng sau benzodiazepines phenytoin không cắt 15-18 mg / kg IV tới 25-60 mg / phút; chuẩn bị để hỗ trợ thông khí; lặp lại 20 phút, không vượt 30 mg / kg Co giật Tất loại rối loạn co giật, tăng trương lực, giật 1-3 mg / kg / ngày PO / IV, chia làm 1-2 liều; An thần 30-120 mg / ngày uống chia -3 lần; không vượt 400 mg / ngày Gây ngủ 100-320 mg / ngày PO / IV / IM; không dùng > tuần Mất ngủ 100-200 mg chia lần PO; không vượt 400 mg / ngày Cân nhắc dùng thuốc Chống động kinh, co giật: 10-40 mcg / L (43-172 micromol / L) Liều hàng ngày nên dùng trước ngủ gây ngủ Trẻ em trạng thái động kinh Trẻ sơ sinh trẻ em: 15-20 mg / kg IV truyền với tốc độ không mg / kg / phút; không vượt 1000 mg / liều