27 roomb b06 PGS nguễn trung kiên BV103 báo cáo cập nhật ngộ độc thuốc tê (VN)

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ TOÀN THÂN KINH NGHIỆM QUA CA LÂM SÀNG PGS.TS Nguyễn Trung Kiên Bệnh viện Quân y 103 NỘI DUNG BÁO CÁO Đặt vấn đề Phản vệ ngộ độc thuốc tê Nguyên nhân chế ngộ độc thuốc tê Chẩn đoán ngộ độc thuốc tê Điều trị ngộ độc thuốc tê Hai ca lâm sàng cấp cứu thành công THUẬT NGỮ Ngộ độc thuốc tê toàn thân = LAST (Local anesthetic systemic toxicity) Intra Lipid emulsion 20% = LE 20% (lipofundin, lipidem…) CÓ NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ KHƠNG? CĨ PHẢN VỆ VỚI THUỐC TÊ KHÔNG? ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc Tên thƣơng phẩm cocaine Năm tổng hợp Sử dụng lâm sàng 1898 1884 procaine Novocain, (procaine) 1904 1905 tetracaine Dicaine, Pontocaine 1928 1931 lidocaine Xylocaine 1943 1947 mepivacaine Carbocaine, Polocaine 1956 1957 bupivacaine Marcaine, 1957 1963 ropivacaine Naropin 1957 1997 prilocaine Citanest 1959 1960 etidocaine Duranest 1971 1972 1990s 1995 levobupivacaine Chirocaine CĨ DỊ ỨNG THUỐC TÊ KHƠNG? - NC 409 BN (2004-2013) nghi ngờ dị ứng vô cảm PT (tuổi TB 49; 1-86) - 162 BN phơi nhiễm với or vài thuốc tê →test lẩy da & tiêm da = thuốc tê nghi ngờ - 203 test thuốc tê / 162 bn, Lidocain (n = 80; 49%), bupivacain (n = 82; 51%), ropivacain (n = 31; 19%), mepivacain (n = 10; 6%) - Kết luận: 162 BN không dị ứng thuốc tê (95% CI: 0-1.8%) ĐẶT VẤN ĐỀ - Cocaine: thuốc tê (1884) có LAST - T.chứng: co giật, suy HH, or biểu tim mạch - Gây tử vong, LAST → điều trị caffein, amoniac or tiêm ether da - Procain (1904) → LAST → Mayer công bố 43 ca tử vong liên quan tới sử dụng thuốc tê (1924) - Yếu tố thuận lợi → LAST, nhấn mạnh dự phòng, loại bỏ cocain thực hành lâm sàng → ↓ tỷ lệ LAST thời gian nửa đầu TK 20 - Drasner K Reg Anesth Pain Med 2010;35:162–166 - Mayer E JAMA 1924;82:875–876 ĐẶT VẤN ĐỀ - Bupivacain (1963) → có tử vong LAST: gây tê cạnh cổ tử cung, rung thất sau gây tê ĐRTK (interscalen) ngừng tim sau caudal block → Ngừng tim LAST: tồn - Khơng có điều trị đặc hiệu: không hiệu với hồi sinh tim phổi, không đáp ứng với adrenalin & sốc điện Prentiss JE: Cardiac arrest following caudal anesthesia Anesthesiology 1979;50:51–53 CƠ CHẾ CỦA NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ - CHƢA HIỂU BIẾT RÕ RÀNG - Thuốc tê: → an toàn, thuốc vị trí tác dụng - Lượng lớn thuốc tê → hệ t hoàn → gây ngộ độc - Thuốc tê vào hệ t hồn: tiêm vơ ý vào mạch máu, hấp thu từ vị trí tiêm có nhiều mạch máu - Thuốc tê gây ↓ dòng Na+, Ca++, K+ - Nồng độ cao → (-) kênh khác, enzym & receptor, kênh carnitine-acylcarnitine ty thể Weinberg GL, Palmer JW, VadeBoncouer, et al: Bupivacaine inhibits acylcarnitine exchange in cardiac mitochondria Anesthesiology 2000;92:523–528 CƠ CHẾ CỦA NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ - RL điện SL & c.năng co bóp → độc tính tim - Bupivacain ưa mỡ & lực với kênh Na+ có điện - Thuốc tê (-) vc mỡ qua màng ty thể → TB khơng tạo lượng - LAST gặp ngưỡng thuốc tê thấp thuốc tê tích luỹ ty thể & mô tim với tỷ lệ 6:1 (hoặc cao hơn) so với huyết tương Di Gregorio , Neal JM, Rosenquist RW, et al: Clinical presentation of local anesthetic systemic toxicity A review of published cases, 1979–2009 Reg Anesth Pain Med 2010;35:181–187 CHECKLIST 2018 Những điểm cần lƣu ý  Dùng adrenalin thấp liều thông thường dùng cấp cứu ACLS adrenalin ≤ 1µg/kg tiêm tĩnh mạch 01 lần  Không nên dùng Propofol có dấu hiệu tim mạch  Nên theo dõi kéo dài (2-6h) sau có LAST trụy tim mạch thuốc tê thường dai dẳng or tái lại sau điều trị https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity CHECKLIST 2018 Những điểm cần lƣu ý  Nếu dấu hiệu ngộ độc thuốc tê xuất thời gian ngắn, khơng có bất kz dấu hiệu tim mạch, ➙cân nhắc tiếp tục PT sau 30 phút theo dõi https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity PHẢN VỆ vs NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ KHI SỬ DỤNG THUỐC TÊ ? KHÁC BIỆT VỀ LIỀU ADRENALIN? RẤT ÍT PHẢN VỆ VỚI THUỐC TÊ? - NC 409 bn (2004-2013) nghi ngờ dị ứng vô cảm PT (tuổi TB 49; 1-86) - 162 bn phơi nhiễm với or vài thuốc tê →test lẩy da & tiêm da = thuốc tê nghi ngờ - 203 test thuốc tê /162 bn, Lidocain (n = 80; 49%), bupivacain (n = 82; 51%), ropivacain (n = 31; 19%), mepivacain (n = 10; 6%) - Kết luận: 162 BN không dị ứng thuốc tê (95% CI: 0-1.8%) NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ > < PHẢN VỆ ? LIỀU CAO ADRENALIN ? - Liều ↑ dần adrenalin truyền lipid có hồi phục tốt chuột - Adrenalin ↑ tính tự hồi phục hệ tuần hoàn - Liều adrenalin >10 mcg/kg ↑ nhiễm toan lactat ➡ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGỪNG TIM DO THUỐC TÊ KÉM HƠN LIỀU THẤP ADRENALIN TỐT HƠN? = Hiller DB, et al Epinephrine Impairs Lipid Resuscitation from Bupivacaine Overdose: A Threshold Effect Anesthesiology 2009;111:498-05 CA LÂM SÀNG - BN nam 73 tuổi, cao 164 cm, 50 kg chẩn đoán vết thương dập nát bàn tay tai nạn lao động - Dự kiến PT cắt lọc vết thương - Gây tê ĐRTKCT đường đòn có hướng dẫn SA - Liều thuốc tê 6mg lodocain/kg + mg ropivacain/kg - Quan sát SA, hút máu trước lần tiêm ml dd thuốc tê - Sau gây tê phút: BN bắt đầu thấy tê cánh tay, ức chế vận động Bromage CA LÂM SÀNG - Sau 10 phút (đang chuẩn bị PT): đột ngột ý thức, ngừng thở, SpO2 ↓ HA, ECG, nhịp tim không thay đổi - Thơng khí hỗ trợ qua mask oxy 100%, SpO2 100%, sau phút thở lại f16-18/ph, không đáp ứng với kích thích đau & lời nói Đồng tử hai bên mm - Theo dõi sát monitor - Dùng lipid 10% 3ml/kg tiêm bolus vòng phút BN mở mắt, đáp ứng yêu cầu tiêm xong Phẫu thuật tiếp tục, BN viện sau ngày điều trị CA LÂM SÀNG - BN nữ 32 tuổi, 45 kg, viêm rò vết mổ, lộ nẹp đầu xương cánh tay sau PT tạo hình đầu xương cánh tay u xương - Dự kiến PT tháo nẹp vít, nạo viêm tháng 2/2018 - Trước gây tê:, HA 125/55, M 84l/ph, SpO2 100% - Gây tê SA, vị trí bậc thang - Liều lidocain 200 mg + ropivacin 50mg + adrenalin 1/200000 tổng thể tích thuốc tê 30ml (2 xi lanh: xilanh 20ml chứa lidocain 80 mg + ropivacain + 100 mcg adre; xi lanh 10 ml chứa lidocain 120 mg + 50 mcg adre) CA LÂM SÀNG - Xác định vi trí kim SA & tiêm, hết xi lanh 20 ml BN bình thường, bắt đầu có cảm giác tê tay (hút trước lần tiêm 3-5 ml) - Sau đổi xi lanh 10 ml, đổi hướng kim, hút khơng có máu tiêm lần 3-5 ml - Trước lần tiêm thứ (xi lanh 10ml) BN kêu chống, hút xilanh có máu, rút kim - BN lơ mơ, ý thức, HA 201/130, mạch 130140 l/phút sau nhịp chậm dần >> xuất ngoại tâm thu nhĩ CA LÂM SÀNG - Thơng khí bóp bóng qua mask oxy 100% Theo dõi sát, HA nhịp tim ổn định ngưỡng bình thường sau phút, tự thở nhịp 15-17 l/ph, chưa đáp ứng - Để BN tự thở oxy qua mask mặt l/phút - 10 phút sau ý thức bắt đầu sử dụng lipofundin 20% theo khuyến cáo + Ngay tiêm xong liều bolus → đáp ứng mở mắt, há mồm, nói tên, tuổi + Truyền trì, theo dõi sát, thảo luận với PTV hỗn mổ + BN bình phục khơng để lại di chứng, PT sau ngày, viện sau 10 ngày điều trị CA LÂM SÀNG CA LÂM SÀNG KẾT LUẬN • LE 20% có tác dụng đảo ngược tác dụng loại thuốc tê, khơng bupivacain • Khi sử dụng thuốc tê, có thay đổi ý thức tim mạch, cần nghĩ tới LAST trước xử trí theo phác đồ • Cần tập huấn LAST điều trị cho tất nhân viên y tế có sử dụng thuốc tê • Nên có hộp cấp cứu LAST hộp cấp cứu phản vệ riêng ... DUNG BÁO CÁO Đặt vấn đề Phản vệ ngộ độc thuốc tê Nguyên nhân chế ngộ độc thuốc tê Chẩn đoán ngộ độc thuốc tê Điều trị ngộ độc thuốc tê Hai ca lâm sàng cấp cứu thành công THUẬT NGỮ Ngộ độc thuốc tê. .. 1979;50:51–53 CƠ CHẾ CỦA NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ - CHƢA HIỂU BIẾT RÕ RÀNG - Thuốc tê: → an toàn, thuốc vị trí tác dụng - Lượng lớn thuốc tê → hệ t hoàn → gây ngộ độc - Thuốc tê vào hệ t hồn: tiêm vơ... CỦA NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ - RL điện SL & c.năng co bóp → độc tính tim - Bupivacain ưa mỡ & lực với kênh Na+ có điện - Thuốc tê (-) vc mỡ qua màng ty thể → TB không tạo lượng - LAST gặp ngưỡng thuốc tê