PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU RẦY I - ĐẠI CƯƠNG Các thuốc trừ sâu rầy chứa phosphore hữu carbamate ức chế men cholinesterase, làm ứ đọng acetylcholin synape Biểu lâm sàng ngộ độc có hội chứng chính: muscarinic, nicotinic thần kinh trung ương Ngộ độc qua đường uống, hít hay qua da II LÂM SÀNG - Dấu hiệu muscarinic: tiêu tiểu khơng tự chủ, co đồng tử, chậm nhịp tim, tăng tiết phế quản, co thắt phế quản, nơn, chảy nước mắt, tăng tiết nước bọt, vã mồ - Dấu hiệu nicotinic: yếu cơ, rung giật cơ, co bộ, nhịp tim nhanh, cao huyết áp - Dấu hiệu thần kinh trung ương: lo âu, lú lẫn, lơ mơ, mê, co giật - Hội chứng trung gian (hiếm gặp ngộ độc carbamate): xuất sau 24 – 96 ngộ độc gồm: yếu phần gốc chi, cổ, hơ hấp gây suy hơ hấp, liệt thần kinh sọ - Bệnh lý thần kinh muộn (hiếm gặp ngộ độc carbamate): – tuần sau ngộ độc gồm dị cảm đau kiểu mang găng-vớ, yếu phần chi, yếu chi đối xứng tiến triển đến chi trên, rối loạn cảm giác III CẬN LÂM SÀNG - Tìm phosphore hữu dịch dày - Hoạt độ acetylcholinesterase hồng cầu giảm 25% so với bình thường - Hoạt độ pseudocholinesterase huyết tương số nhạy khơng đặc hiệu acetylcholinesterase hồng cầu Chỉ số bình thường hoạt độ thay đổi lớn nên khơng giúp chẩn đốn hay loại trừ chẩn đốn mà thường có ích theo dõi hồi phục men sau cho Pralidoxime - Trường hợp nặng: ion đồ, đường huyết, chức gan thận, khí máu, ECG, Xquang phổi IV CHẨN ĐỐN Tiêu chuẩn chẩn đốn: - Bệnh sử có tiếp xúc với thuốc trừ sâu - Biểu lâm sàng: Muscarinic nicotinic - Hút dịch dày xác định phosphore hữu hay carbamate - Giảm nồng độ cholinestarase hồng cầu hay huyết tương - Test Atropine: tim mạch chậm 0,02mg/kg Atropine, khơng ngộ độc bệnh nhân có dấu hiệu thấm Atropine sau liều đầu hay liều thứ hai Chẩn đốn phân biệt: Ngộ độc số lồi nấm Clitocybe dealbata, C cerusata gây dấu hiệu muscarinic, điều trị atropin Chẩn đốn dựa vào bệnh sử, xác định độc chất PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG V - - - 2013 ĐIỀU TRỊ Ngun tắc điều trị Loại bỏ độc chất Bình thường hóa men acetylcholinesterase Chống tác dụng acetylcholine Điều trị biến chứng Tình cấp cứu: suy hơ hấp, co giật, sốc, mê Lập đường truyền tĩnh mạch để tiêm Atropine: Atropine phải tiêm trước rửa dày Liều Atropine : 0,05mg/kg TM (tối đa 2mg) – 15 phút có dấu thấm Atropine, sau tiêm cách qng xa (mỗi 30 phút, giờ, ) Chuyển sang tiêm da bệnh nhân ổn định Mục tiêu mong muốn trì dấu hiệu thấm Atropine (hết ran phổi, đồng tử giãn – 4mm) 12 – 24 giờ, tránh đưa đến tình trạng ngộ độc Atropine (sảng, sốt cao, đỏ da, đồng tử giãn to) Nên chọn loại Atropine đậm đặc 1mg/ml để tránh ngộ độc nước, hạ natri máu Loại bỏ độc chất: Cẩn thận khơng để chất độc nhiễm vào nhân viên cấp cứu Nhân viên cấp cứu cần mang lớp găng chuẩn (găng vinyl) tốt nên mang găng neoprene hay nitrile + Qua da: cởi bỏ quần áo nạn nhân, rửa da với nước sau thoa xà phòng rửa lại với nhiều nước Quần áo bệnh nhân phải xử lý chất nguy hiểm + Qua đường tiêu hóa: Than hoạt liều 1g/kg cho qua uống hay ống thơng dày Thường cần cho liều, liệt ruột xảy dùng Atropine (than hoạt đa liều chưa chứng minh cải thiện lâm sàng) Có thể đặt sonde dày nhỏ để hút chất dày phương pháp thực an tồn vòng – sau nuốt Có thể xem xét rửa dày bệnh nhân ngộ độc lượng nhiều vòng sau đặt nội khí quản Việc rửa dày có nguy cao gây viêm phổi hít bệnh nhân tăng xuất tiết lơ mơ Ngồi rửa dày chưa chứng tỏ làm giảm tỉ lệ mắc bệnh tử vong, quan trọng khơng nên chậm trễ cho than hoạt Chất đối kháng: Pralidoxime Là chất đối kháng đặc hiệu ngộ độc phospho hữu Áp dụng làm hoạt hóa men acetylcholinesterase, nên cho dùng sớm tốt (trước men acetylcholinesterase bị lão hóa) nghi ngờ ngộ độc phospho hữu Cách dùng: 20 – 50mg/kg/lần (tối đa 2g), pha 100ml Natriclorua 0,9% truyền tĩnh mạch 30 – 60 phút, lập lại sau – yếu Liều 10 – 12 giảm triệu chứng cholinergic sau PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - - 2013 ngưng atropin 24 Hoặc sau liều cơng, truyền TM liên tục 10 – 20mg/kg/giờ (tối đa 500mg) Tác dụng phụ: truyền nhanh gây nhức đầu, buồn nơn, tim nhanh, ngưng tim Điều trị hỗ trợ: Hạ huyết áp: + Atropine cho trường hợp hạ huyết áp, gây nhịp chậm + Nếu hạ huyết áp khơng có rối loạn nhịp tim chậm: truyền dịch chống sốc, đo CVP, thuốc vận mạch cần thiết Co giật: hypnovel, diazepam Theo dõi: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác, đồng tử, ran phổi, đỏ da, cầu bàng quang ổn định 12 đầu Cần đặt thơng tiểu bệnh nhân bị bí tiểu Atropine Tiêu chuẩn xuất viện: Bệnh nhân khơng cần dùng Atropine 24 Bệnh nhân khơng triệu chứng 12 sau nghi ngờ tiếp xúc với phosho hữu xuất viện triệu chứng thường khởi phát khoảng thời gian Hướng dẫn bệnh nhân: Tránh cơng việc tiếp xúc với phosphore hữu hoạt độ men cholinesterase đạt 75% mức Tái khám tuần tuần đầu để phát bệnh lý thần kinh muộn ... tình trạng ngộ độc Atropine (sảng, sốt cao, đỏ da, đồng tử giãn to) Nên chọn loại Atropine đậm đặc 1mg/ml để tránh ngộ độc nước, hạ natri máu Loại bỏ độc chất: Cẩn thận không để chất độc nhiễm... chất đối kháng đặc hiệu ngộ độc phospho hữu Áp dụng làm hoạt hóa men acetylcholinesterase, nên cho dùng sớm tốt (trước men acetylcholinesterase bị lão hóa) nghi ngờ ngộ độc phospho hữu Cách dùng:... nhỏ để hút chất dày phương pháp thực an toàn vòng – sau nuốt Có thể xem xét rửa dày bệnh nhân ngộ độc lượng nhiều vòng sau đặt nội khí quản Việc rửa dày có nguy cao gây viêm phổi hít bệnh nhân