BÁC sĩ RĂNG hàm mặt cần BIẾT gì về UNG THƯ MIỆNG

BÁC SĨ RĂNG HÀM MẶT CẦN BIẾT GÌ VỀ UNG THƯ MIỆNG? BS Huỳnh Anh Lan BS Nguyễn Thò Hồng Bộ môn Bệnh học miệng TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ Điều trò ung thư miệng thật khó khăn để lại nhiều biến chứng di chứng chức thẩm mỹ, dù hình thức điều trò phẫu thuật, xạ trò hay hoá trò Hơn nữa, tỉ lệ sống sau năm ung thư miệng thấp Ởû Mỹ, tỷ lệ vào năm 1999 khoảng 50% Mặc dù, có nhiều nổ lực cải tiến phương tiện điều trò ung thư, tiên lượng bệnh không thay đổi đáng kể suốt 20 năm qua Phát trễ nguyên nhân quan trọng gây chết ung thư Việc phòng ngừa phát sớm ung thư miệng thiết phải trọng Góp phần vào tham gia bác só hàm mặt, người giữ vai trò đònh vấn đề Thật vậy, lúc khám điều trò miệng hàng ngày cho bệnh nhân, bác só hàm mặt phát sớm tổn thương ung thư miệng, tổn thương thường triệu chứng nên bệnh nhân không hay biết Nhiều bệnh nhân có dấu hiệu hay triệu chứng bất thường vùng miệng tìm đến khám bác só hàm mặt trước tiên Vì lý mà thời gian gần đây, ngành Nha khoa giới lưu ý nha só nhiệm vụ phòng chống, phát sớm theo dõi ung thư miệng Qua phần trình bày này, muốn trao đổi với quý vò đồng nghiệp vấn đề thuộc lónh vực hành nghề hàm mặt chúng ta, có lẽ từ lâu chưa để ý mức TÌNH HÌNH HIỆN NAY VỀ UNG THƯ MIỆNG Tần suất bệnh Hiện có tình trạng báo động ung thư miệng có xu hướng gia tăng toàn cầu Trong vò trí ung thư ung thư miệng-hầu đứng hàng thứ năm nam hàng thứ bảy nữ (nói chung thứ sáu) có thay đổi rõ theo vùng đòa dư Ung 14 thư miệng có tỉ lệ cao nước phát triển, thường đứng hàng thứ ba Đăïc biệt Ấn Độ, ung thư miệng chiếm tới 40% tất ung thư ung thư gặp nhiều Ở Nam Mỹ, Đông Nam Á, vùng Tây Thái Bình Dương tỷ lệ cao Trong đó, nước phát triển châu Âu, Mỹõ chiếm tỷ lệ 3-5%, đứng hàng thứ sáu so với vò trí ung thư toàn thân Theo Tổ Chức Sức Khỏe Thế Giới, năm có 500.000 ca Ở Việt Nam, theo điều tra Trung Tâm Ung Bướu ung thư hốc miệng chiếm 6,07% ung thư, đứng vào hàng thứ bảy theo điều tra cộng đồng số ca năm 5/100.000 dân phái nam 3,8/100.000 dân phái nữ Phân bố tuổi Tỷ lệ ung thư miệng tăng theo tuổi Ở phương Tây, 98% bệnh nhân 40 tuổi Tuổi thường phát ung thư khoảng 60-70 tuổi Trong thập niên qua xu hướng tuổi ngày trẻ Ở vùng có tỷ lệ cao, nhiều trường hợp xảy trước 35 tuổi lạm dụng mức hình thức sử dụng thuốc không khói v.v Phân bố giới tính Ở nước công nghiệp, tỉ lệ nam/ nữ thường 4-5/1, dùng thuốc lá, rượu tiếp xúc với ánh sáng mặt trời nhiều Gần đây, tỷ lệ mắc bệnh nữ tăng có thay đổi thói quen Tỷ lệ ung thư miệng nữ cao hay nam nước có tỷ lệ cao Ấn độ, nơi mà thói quen nhai trầu hút thuốc phổ biến nữ Tỷ lệ nam nữ tương đương số nhóm dân tộc Singapore, Denmark Hawaii Ở Việt Nam, vào thập niên trước, nữ bò ung thư miệng nhiều nam, với tỷ lệ nam/nữ 1/1,5, điều tra gần Trung Tâm Ung Bướu cho thấy tỷ lệ đảo ngược 1,05/1 Phân bố vò trí Vò trí miệng tổn thương phản ảnh tác dụng yếu tố bệnh thói quen nguy cơ, khác biệt theo vùng đòa dư giới tính Những người da trắng làm việc trời nhiều dễ 15 bò ung thư môi tác dụng tia nắng mặt trời Ung thư miệng thói quen hút thuốc, uống rượu thường gặp bờ lưỡi sàn miệng, niêm mạc má, nướu răng, vùng hậu hàm mềm Khẩu cứng lưng lưỡi vò trí có nguy thấp Ở người có thói quen ăn trầu ung thư niêm mạc má thường gặp Vi thể Trên 95% ung thư biểu mô tế bào vảy, đa số có độ biệt hoá cao hay trung bình Nói chung, ung thư miệng có vò trí phía sau độ biệt hoá giảm Diễn tiến Ung thư miệng có xu hướng chủ yếu xâm lấn chỗ di hạch vùng cổ, cho di xa giai đoạn sớm Tử vong Tuy có nhiều tiến lónh vực ung thư, nói chung tỉ lệ sống sau năm ung thư miệng thấp, trung bình 50% sống sau năm Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng vò trí (càng sau miệng tiên lượng xấu), kích thước tổn thương, độ biệt hoá, liên quan di hạch vùng di xa NGUYÊN NHÂN CỦA UNG THƯ MIỆNG Để phòng bệnh hiệu nhất, nhiều nghiên cứu tập trung cố gắng tìm hiểu bệnh sinh bệnh học phân tử ung thư miệng Nguyên nhân ung thư chưa xác đònh rõ, biết nhiều yếu tố nguy ung thư miệng Các yếu tố công nhận là:  Thuốc Cho đến yếu tố nguy quan trọng ung thư miệng Ở Mỹ, 95% bệnh nhân ung thư miệng-hầu liên quan trực tiếp với thuốc Theo Trung Tâm Ung Bướu, ung thư miệng tỷ lệ nam hút thuốc 89,4% 16  Ăn trầu Ở Nam Đông Nam Á cộng đồng di cư, nhai thuốc thường kết hợp với cau miếng trầu yếu tố nguy quan trọng Cau gây ung thư miệng gây xơ hoá niêm mạc miệng chứa chất sinh ung alkaldes arecoline, arecdine Thuốc xỉa hay nhai chứa nitrosamines gây ung thư Ăn trầu yếu tố nguy ung thư miệng nữ, chiếm 76,1% Nguy ung thư tăng cao theo lượng thuốc trầu dùng hàng ngày theo số năm dùng  Rượu Bên cạnh hút thuốc ăn trầu yếu tố bệnh hàng đầu, uống rượu mức yếu tố nguy quan trọng thứ hai Uống rượu làm nguy tăng gấp 2-3 lần, uống rượu hút thuốc rượu tác động hỗ tương với thuốc làm nguy tăng lên gấp 15 lần Nha só nên khuyên bệnh nhân không dùng 20 đơn vò /tuần nam 14 đơn vò/ tuần nữ (1 đơn vò # ly rượu vang, cốc rượu mạnh, 300 ml bia) Theo điều tra Trung Tâm Ung Bướu, 59,4% bệnh nhân nam bò ung thư miệng vừa có thói quen hút thuốc vừa uống rượu  Chế độ dinh dưỡng Chế độ dinh dưỡng yếu tố quan trọng thứ ba Một chế độ ăn uống lành mạnh giúp thể chống lại ung thư, đặc biệt vitamin A, C, E Những vitamin có tác dụng chống oxy hoá giúp thải trừ gốc hoá học tự có khả gây đột biến phóng thích từ tế bào bò tổn thương Các vitamin có bữa ăn hàng ngày dạng rau đỏ, vàng, xanh Các nguyên tố vi lượng kẽm, selenium sắt cần thiết  Nhiễm trùng niêm mạc miệng Cũng quan trọng Từ lâu biết mảng trắng nhiễm nấm Candida albicans thường tăng nguy tiến triển ác tính Điều lý thú phát khả gây ung thư virus gây bướu gai người (Human Papillomavirus) (HPV), đặc biệt HPV-16 HPV-18 17  Những yếu tố khác Tia cực tím ánh nắng mặt trời - Thiếu chất dinh dưỡng, đặc biệt vitamin A, C, E - Thiếu máu - Chấn thương hay nhiễm trùng mạn tính vỡ, bén hay hàm giả - Vệ sinh miệng - Yếu tố di truyền hay gia đình - Tình trạng suy giảm miễn dòch  Sinh bệnh học phân tử ung thư miệng Ngày nay, người ta biết ung thư đầu cổ hậu nhiều đợt đột biến gen nhiều yếu tố nguy hoá chất, xạ hay siêu vi v.v…tác động, đưa đến tăng sinh không kiểm soát tế bào Những đột biến xảy gen kiểm soát biệt hoá sinh sản tế bào Hai loại gen lưu ý: Proto-oncogenes Tumor suppressor genes (TSG) (trước gọi anti-oncogenes) Proto-oncogen mã hoá cho protein kích thích phân chia tế bào; dạng biến đổi gọi oncogen, cho protein biến đổi hoạt động mức làm cho tế bào phân chia nhanh bình thường TSG mã hoá cho protein ức chế phân chia tế bào Đột biến TSG cho proteins tác dụng kiềm hãm tăng sinh tế bào, giải phóng tế bào thoát khỏi phân chia khôn g ngừng khởi phát chết chương trình hoá tế bào (apoptosis) Hoạt hoá proto-oncogen hay bất hoạt TSG làm cân trình tăng sản trình tự sát tế bào dẫn đến ung thư Ước tính cần khoảng 6-8 lần đột biến để tế bào biểu mô miệng bình thường chuyển biến thành tế bào ác tính Cho đến nay, nhà khoa học tìm oncogen bcl-1, họ ras, c-myc, c-fos, int-2, hst-1, EGFR/ c-erb-1, PRAD-1 (CCND-1 hay cyclin-D1) TSG gen Rb, p16 đặc biệt gen p53, có liên quan đến phát triển ung thư đầu cổ 18 PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG NGHI NGỜ UNG THƯ MIỆNG- NHIỆM VỤ CỦA BÁC SĨ RĂNG HÀM MẶT Cách khám lâm sàng Phương pháp khám cần phải toàn diện theo trình tự đònh để không bỏ sót phải cẩn thận Điều bắt buộc khám miệng bệnh nhân Đặc biệt cần lưu ý vùng có nguy ung thư cao Phương pháp khám theo trình tự mô tả sau nhanh (không phút cho bệnh nhân) dễ thực Dùng ngón tay mang găng hay gương banh miệng xem mô Khám miệng - Quan sát bất đối xứng, khối sưng, khiếm khuyết da, màu sắc mặt - Sờ hạch cổ Khám miệng - Há miệng vừa phải, nâng môi trên, môi khám niêm mạc môi, nướu đáy hành lang trước - Há miệng lớn, banh má khám niêm mạc má, nướu đáy hành lang phía sau - Nhìn lưỡi lúc nghỉ le lưỡi ra, ghi nhận thay đổi màu sắc, hình dạng, phân bố gai, đối xứng, di động - Để dễ nhìn bờ lưỡi, dùng gạc giữ đầu lưỡi, kéo lưỡi qua bên phải bên trái đồng thời banh bên má xem - Cho đầu lưỡi cong lên đụng để khám bụng lưỡi sàn miệng - Dùng gương hay đè lưỡi ấn lưỡi xuống đểø nhìn cứng mềm, yêu cầu bệnh nhân nói âm a khám trụ, amiđan hầu Sờ vùng có nghi ngờ Những tổn thương cần phát Biểu lâm sàng ung thư miệng Đa dạng dấu chứng lâm sàng sau nên nghi ngờ 19 nhiều: - Vết loét không lành sau tuần dù loại bỏ kích thích, không xác đònh nguyên nhân - Tổn thương xơ chai, cứng - Tổn thương chồi gồ dạng cải hay khối u - Tổn thương dính chặt vào mô bên - Mảng trắng hay đỏ - Tổn thương đen phát triển nhanh - Ổ nhổ không lành - Răng lung lay không rõ nguyên nhân - Đau, dò cảm không rõ nguyên nhân - Nhai, nói khó, chảy nước miếng nhiều - Hạch cổ Biểu lâm sàng tổn thương tiền ung thư miệng Đa số ung thư miệng thường xảy niêm mạc bò biến đổi Tổn thương gọi tổn thương tiền ung thư, phải kể đến là:  Bạch sản: Theo đònh nghóa Tổ Chức Sức Khỏe Thế Giới mảng trắng, xếp vào bệnh trạng khác phương diện lâm sàng giải phẫu bệnh Bạch sản thuật ngữ lâm sàng Cho đến nay, loại tiền ung thư phổ biến chiếm 85% tổn thương tiền ung thư niêm mạc miệng Khoảng 3-17,5% bạch sản miệng thoái hoá ác, bạch sản không đồng Có dạng chính: - Bạch sản đồng nhất: mảng trắng đồng có bề mặt nhẵn láng hay nứt nẻ - Bạch sản không đồng nhất: lấm hạt hay nốt (bạch sản dạng hòn) (nodular leukoplakia), chồi mụn cơm (bạch sản dạng mụn cơm) (verrucous leukoplakia), xen kẽ vùng đỏ, hay teo (bạch sản đốm, hồng bạch sản) (speckled leukoplakia, erythroleukoplakia) Có nguy loạn sản biến đổi ác tính cao  Hồng sản: Được đònh nghóa mảng đỏ tươi nhung phương diện 20 lâm sàng giải phẫu bệnh xếp vào bệnh trạng khác Vò trí phổ biến sàn miệng mềm Mô học biểu từ loạn sản nhẹ ung thư xâm lấn Cần phải sinh thiết 50% hồng sản ung thư chỗ hay xâm lấn  Liken phẳng: Những sần trắng, đường dầy sừng dạng lưới đặc trưng liken phẳng Dạng kết hợp teo, chợt, loét có nguy hoá ác cao Tổn thương chợt, loét gây đau, ăn thức ăn chua cay  Xơ hoá niêm mạc miệng (oral submucous fibrosis)  Sừng hoá tia nắng (actinic keratosis): Môi khô, nứt nẻ đóng vảy Do tiếp xúc với tia cực tím ánh nắng mặt trời Phổ biến người làm việc trời nông dân, ngư dân, vùng vó tuyến gần xích đạo người da trắng  Thiếu máu thiếu sắt (Hội chứng Paterson-Kelly, Plummer-Vinson): Khó nuốt viêm teo niêm mạc miệng-hầu Lưỡi nhẵn láng gai  Lupus đỏ hình đóa (Discoid lupus erythematosis): Có hay kèm theo tổn thương da nơi thể Ở miệng tổn thương teo hay chợt, viền quầng trắng xung quanh, thường niêm mạc má môi Nguy hoá ác thấp  Giang mai thời kỳ III: liên quan ung thư lưng lưỡi; nhiên, ngày gặp giai đoạn sớm điều trò kháng sinh Biện pháp xử lý Xử trí tổn thương bệnh trạng tiền ung thư 21 - Kiểm soát yếu tố nguy cơ: hỏi thói quen nguy Giải thích thuyết phục bệnh nhân bỏ thói quen - Thựïc biện pháp toàn thân: điều chỉnh tình trạng thiếu máu, điều trò kháng khuẩn, kháng nấm nghi ngờ có bội nhiễm Phối hợp với bác só Y khoa cần Tăng cường chế độ dinh dưỡng đầy đủ vitamin (chú ý vit A, C, E) kim loại vi lượng khác kẽm, selenium, sắt để phòng ngừa tiến triển tổn thương tiền ung thư, giảm tỷ lệ ung thư thứ hai, giảm nguy tái phát bệnh nhân điều trò ung thư - Thựïc biện pháp chỗ: Loại trừ kích thích chỗ - Làm môi trường miệng - Thuốc kháng nấm chỗ - Thuốc kháng viêm chỗ - Retinoids chỗ (Acid retinoic 0,01%) - Cắt bỏ tổn thương khảo sát mô học - Theo dõi: Cần phải theo dõi lâu dài để giám sát sức khỏe toàn thân tiến triển tổn thương tiền ung thư Lập hồ sơ ghi nhận trạng hình ảnh cần Tổn thương nguy cao hay loạn sản nặng và/ tiếp tục thói quen xấu: hẹn ngắn tháng; tổn thương đáng lo bệnh nhân hợp tác: tháng hay năm lần Cảnh giác bệnh nhân dấu chứng báo động đau, loét, chảy máu, hạch v.v… - Xét nghiệm tầm soát ung thư: Để phát theo dõi thực số xét nghiệm tế bào học xâm lấn sinh thiết không cần gây tê là: Xét nghiệm xanh toluidine: đơn giản, độ nhạy cao không gây hại Để loại bớt trường hợp (+) giả viêm nhiễm hay chấn thương, thử lại lần sau 10 -14 ngày Phết tế bào bong: phết lấy tế bào tróc bề mặt sang thương để khảo sát tế bào học Nên nhớ phương pháp hỗ trợ chẩn đoán thay sinh thiết Vì vậy, xét nghiệâm (+) tính hay lâm sàng nghi ngờ nhiều ung thư phải sinh thiết để có chẩn đoán xác đònh điều trò sớm cho bệnh nhân 22 Xử trí tổn thương ung thư miệng xâm lấn Do nhiều chuyên khoa phối hợp điều trò, nha só thành viên quan trọng nhóm Chọn lựa áp dụng phẫu thuật xạ trò, riêng lẽ hay kết hợp, tùy thuộc vò trí, kích thước, mô bệnh học biến chứng trường hợp khả nhóm điều trò Hiệu hoá trò hỗ trợ phẫu xạ xử trí ung thư đầu cổ nghiên cứu Tổn thương nhỏ dễ điều trò tử vong Điều nhấn mạnh tầm quan trọng chẩn đoán sớm tốt PHÒNG NGỪA UNG THƯ MIỆNG Những nội dung phòng bệnh thống phổ biến sau: Phòng bệnh cấp 1: Giáo dục sức khỏe để hạn chế tác hại yếu tố nguy nhằm giảm tỷ lệ bệnh - Các yếu tố nguy ung thư miệng biết rõ Cùng với thuốc lá, nghiện rượu nặng chế độ dinh dưỡng giải thích 90% trường hợp ung thư miệng Nha só nên khuyên bệnh nhân giảm / bỏ uống rượu, bỏ hút thuốc cách nêu tác hại thuốc sức khỏe toàn thân bệnh tim mạch, ung thư (phổi, miệng, hầu, quản v.v…) sức khỏe miệng (đen răng, cao răng, gây bệnh nha chu, thở hôi v.v…) - Khuyên bỏ hình thức dùng thuốc chỗ (nhai, xỉa đắp), sau dùng trầu phải dùng nước súc miệng kỹ - Có chứng cho thấy rõ 10 năm sau bỏ thuốc lá, nguy xuống thấp với người chưa có thói quen - Điều lưu ý khác không lạm dụng nước súc miệng có cồn, hút thuốc nhiều (nên khuyên giảm hút thuốc giảm súc miệng) Phòng bệnh cấp 2: Tầm soát tiền ung thư ung thư miệng Nhằm phát trường hợp nghi ngờ bệnh giai đoạn sớm mà can thiệp chữa khỏi Tầm soát toàn dân số không khuyến cáo ung thư miệng không đủ chứng chi phí - hiệu Hợp lý tầm 23 soát có mục tiêu nhóm nguy cao Tuy nhiên nay, thực tế mà nói chương trình tầm soát hội thực người chăm sóc điều trò miệng, cách tự giác, khám điều trò miệng Từ phát xử lý sớm tổn thương mà bệnh nhân không hay biết Phòng bệnh cấp 3: nhằm tránh tái phát ung thư sau điều trò hay ung thư nguyên phát ổ thứ - Ung thư miệng xảy cảm hoá niêm mạc miệng tiếp xúc với yếu tố sinh ung Cho nên vấn đề lưu ý từ lâu ung thư hoá môi trường (Field cancerization), làm cho ung thư dễ tái phát chỗ hay vò trí khác hệ hô hấp tiêu hoá Do vậy, khả xuất ổ ung thư thứ hai cao, 20% bò ung thư thứ sống năm sau điều trò, tiếp xúc yếu tố nguy - Để khắc phục tình trạng cần phải theo dõi thật kỹ trì việc áp dụng biện pháp phòng chống ung thư Cần chế độ dinh dưỡng nhiều vitamin A, dùng xét nghiệm xanh Toluidine theo dõi vùng miệng NHỮNG TRIỂN VỌNG TRONG NGHIÊN CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ MIỆNG Những khám phá sinh học tế bào phân tử mở nhiều triển vọng lạc quan khả chẩn đoán giai đoạn chưa ung thư khả điều trò ung thư: - Tìm hiểu nguyên nhân chế sinh ung - Phát sớm ung thư giai đoạn biến đổi phân tử (vì thể lâm sàng bướu di rồi), nhờ markers sinh học tìm máu nước bọt - Phương thức điều trò mới: sinh học liệu pháp (biotherapy), gen liệu pháp (gene therapy) KẾT LUẬN Rõ ràng cần phải nghiên cứu ung thư tầm mức phân tử theo nhiều hướng gen chuyên biệt liên quan ung thư, tác động yếu tố môi trường gây đột biến gen nào, chế sinh ung bước trình sinh ung vô số đề tài khác 24 để hiểu rõ ung thư hình thành, phát triển để chữa khỏi bệnh Bên cạnh đó, phải tiếp tục giáo dục người hiểu nhiều trường hợp ung thư phòng tránh cách thay đổi cách sống Bỏ thuốc lá, không ăn trầu, hạn chế uống rượu bia mức, nên có chế độ ăn giàu rau tươi giữ vệ sinh miệng tốt tất điều mà ta làm từ để phòng ngừa ung thư miệng Bác só hàm mặt giúp bệnh nhân cách khám cẩn thận cho bệnh nhân biết dấu hiệu cảnh báo sớm ung thư miệng để phát điều trò sớm TÀI LIỆU THAM KHẢO Johnson N W.: Oral cancer FDI World Dental Press Ltd 1999 National Institute of Health, National Institute of Dental and Craniofacial Research: Oral cancer- Confronting the Enemy Spectrum series: 8/99 Sciubba J.J.: Oral precancer and cancer: Etiology, Clinical presentation, Diagnosis and Management Compendium of Continuing Education in Dentistry: 21 (10A): 892-905, 2000 Silverman S.: Oral cancer, fourth edition, American Cancer Society 1998: B.C Decker Inc Hamilton, London Svirsky J.A.: Computer-assisted analysis of the Oral brush biopsy: Compendium of Continuing Education in Dentistry: 22 (2): 99-118, 2001 25 ... tử ung thư miệng Nguyên nhân ung thư chưa xác đònh rõ, biết nhiều yếu tố nguy ung thư miệng Các yếu tố công nhận là:  Thuốc Cho đến yếu tố nguy quan trọng ung thư miệng Ở Mỹ, 95% bệnh nhân ung. .. ung thư niêm mạc má thư ng gặp Vi thể Trên 95% ung thư biểu mô tế bào vảy, đa số có độ biệt hoá cao hay trung bình Nói chung, ung thư miệng có vò trí phía sau độ biệt hoá giảm Diễn tiến Ung thư. .. liên quan đến phát triển ung thư đầu cổ 18 PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG NGHI NGỜ UNG THƯ MIỆNG- NHIỆM VỤ CỦA BÁC SĨ RĂNG HÀM MẶT Cách khám lâm sàng Phương pháp khám cần phải toàn diện theo