Rối loạn biệt hóa giới tính

RỐI LOẠN BIỆT HÓA GIỚI TÍNH Hướng dẫn: ThS.BS Nguyễn Thành Như Học viên: Châu Minh Duy ĐẠI CƯƠNG Là số trình bệnh lí hấp dẫn phức tạp nhà niệu học phát Quan niệm Galen Những tiến đáng kể sinh học phân tử di truyền học làm sáng tỏ biệt hóa giới tính Ở Pháp bắt buộc xác đònh GT sau sinh Ở Việt Nam ĐỊNH NGHĨA • Rối loạn BHGT(mơ hồ giới tính, lưỡng giới) : cá thể có phận sinh dục không hoàn toàn giống nam không hoàn toàn giống nữ có quan sinh dục nam nữ • Tuy gây nên hậu tâm lí nghiêm trọng • Cần chẩn đoán điều trò sớm SỰ BIỆT HÓA GIỚI TÍNH BÌNH THƯỜNG – Biệt hóa GT thai nam – Biệt hóa GT thai nữ – Biệt hóa não SỰ BIỆT HÓA GIỚI TÍNH BÌNH THƯỜNG • Mô hình Jost: bước hình thành biệt hóa giới tính • Trong suốt tuần đầu bào thai, quan sinh dục nam nữ không khác (củ sinh dục, nếp niệu, vết lồi mô bìu) • Thai có khuynh hướng tự nhiên phát triển thành nữ SỰ BIỆT HÓA GIỚI TÍNH BÌNH THƯỜNG SỰ BIỆT HÓA GIỚI TÍNH BÌNH THƯỜNG Biệt hoá giới tính thai nam • Là chuỗi kiện mà khởi đầu biệt hoá tuyến sinh dục NST GT đònh • Tinh hoàn hình thành có nhiễm sắc thể Y, biệt hoá tinh hoàn xảy từ tuần lễ thứ đến Gen xác đònh tinh hoàn nằn đoạn ngắn nhiễm sắc thể Y • Phụ thuộc vào ba hormon: testosteron,dehydrotestosteron (DTH) yếu tố thoái triển ống Muller (MRF) Biệt hoá giới tính thai nam • Các ống sinh dục hình thành từ ống Wolff • Testosteron tế bào Leydig tiết ra, kích thích ống Wolff biệt hoá thành mào tinh,ống dẫn tinh túi tinh • MRF tế bào Sertoli tiết làm cho ống Muller tiêu biến để lại vết tích, đầu phần phụ mào tinh đàu túi bầu dục tiền liệt tuyến Biệt hoá giới tính thai nam • Biệt hoá quan sinh dục xảy tác động DTH, củ sinh dục tạo thành dương vật, máng niệu đạo khép lại để hình thành niệu đạo, gờ môi bìu tạo thành bìu • Sự hình thành quan sinh dục nam kết thúc vào tháng thứ Điều trị • + Kỹ thuật hạ âm đạo xuống tầng sinh môn: • Rạch da giống kỹ thuật trước • Giải phóng mặt sau hai mặt bên âm đạo • Tách rời âm đạo khỏi niệu đạo • Đặt sonde vào bàng quang khâu lại niệu đạo • Kéo âm đạo xuống tầng sinh môn Nam lưỡng giới giả • - Theo Fekete: cá thể có tuyến sinh dục tổ chức tinh hoàn, tổ chức buồng trứng, có biểu giới tính không xác đònh quan sinh dục • • • • • - Các nguyên nhân chính: Thiếu tổng hợp testosteron Thiếu men 5α-reductase Cơ quan đích không đáp ứng với nội tiết tố nam Thiếu yếu tố thoái triển ống Muller Thiếu tổng hợp testosteron • + Thiếu men 3β-steroid dehydroxynase • Giảm glucocorticoid, minerlocorticoid (adosterol) testosteron • Biểu trẻ trai có dương vật bé, lỗ tiểu đóng thấp, bìu chẻ đôi suy thượng thận • Xét nghiệm nước tiểu: pregnenolon, pregnentriol dehydroepiandrosteron tăng cao progesteron pregnanediol 17-oxosteroid hạ thấp Thiếu tổng hợp testosteron • + Thiếu men 17α-hydroxylase • Hậu làm giảm cortisol testosteron • Bệnh nhân có quan sinh dục không xác đònh mức độ khác • Do deoxycorticosterol aldosteron tăng cao nên bệnh nhân bò giữ muối, tăng huyết áp kali Thiếu tổng hợp testosteron • + Thiếu men 17,20-Lyase (hội chứng Prader) • Giảm tổng hợp loại nội tiết tố aldosteron, cortisol testosteron • Trong thể nặng, quan sinh dục thiên nữ, tử vong xảy trẻ nhỏ • Thể nhẹ sống đến tuổi lớn quan sinh dục có biểu nam giới mức độ Thiếu tổng hợp testosteron • + Thiếu men 17 ketosteroid reductase: • Hậu androstenedion estron tăng cao phận sinh dục thiên nữ • Làm nghiệm pháp tiêm hCG ba liều cách ngày thấy androstenedion tăng testosteron không tăng • + Thiểu sản bất sản tế bào Leydig: • NST 46,XY, không rỏ giới tính, có xoang tiết niệu sinh dục chung có phần âm đạo thấp tử cung vòi trứng Thiếu men 5α-reductase • Còn có tên gọi khác lỗ tiểu đóng thấp thể bìu tầng sinh môn gỉa âm đạo (pseudovaginal perineosrotal hypospadias) Testosteron không chuyển thành dihydro testosteron • Thiên nữ với âm vật to Đa số trường hợp có xoang tiết niệu sinh dục chung • Khi dậy thì: giọng trầm, phát triển, âm vật to có hình giống dương vật • Đònh lượng testosteron tăng cao, dihydro testosteron giảm thấp Cơ quan đích không đáp ứng với nội tiết tố nam • Còn gọi hội chứng nữ hóa tinh hoàn • Bệnh có NST XY Thể không đáp ứng hoàn toàn Trong thể không đáp ứng không hoàn toàn • Xét nghiệm : testosteron LH tăng cao Thiếu yếu tố thoái triển ống Muller • Hội chứng tồn ống Muller thoát vò tử cung bẹn Nilson mô tả 1939 Bệnh có NST 46,XY • Biểu bên trẻ trai, lỗ tiểu đóng thấp, tinh hoàn bên hai bên không xuống bìu • Mỗi bên có vòi trứng nối liền với tử cung nhỏ, âm đạo hình thành rõ đổ vào ụ núi vết tích • Nên tạo hình nam Điều trò nam lưỡng giới giả • Rất khó việc lựa chọn giới phẫu thuật nam lưỡng giới giả • Nhiều ý kiến • Phẫu thuật hình nam nữ tuỳ: tuổi, hình thể • sinh dục ngoài, bố mẹ bệnh nhân TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN GÂY GIỚI TÍNH KHÔNG XÁC ĐỊNH • Tiếp cận lâm sàng • Xét nghiệm nhiễm sắc thể • Xét nghiệm sinh hóa • Chụp đường sinh dục • Sinh thiết tuyến sinh dục Sơ đồ chẩn đoán ... biểu nam tính nhiều trẻ gái khác CÁC DẠNG RỐI LOẠN BIỆT HÓA GIỚI TÍNH  RL NST giới tính  RL tuyến sinh dục  RL hình thái RL NST giới tính • • • • • Hội chứng Klinefelter Hội chứng nam XX Hội... • Đa số có NST 45,XO • NST khảm 45,XO/46,XX có dò dạng tuyến sinh dục Nguy ung thư tế bào mầm 7-1 0% (Hall Gilchrist,1990; Gravholt, 2000) • Một số bất thường hình thái khác cổ bạnh, đường chân... khung • Xét nghiệm thấy testosteron tăng cao sau kích thích hCG, FSH LH tăng cao • Tỉ lệ ung thư 1 5-2 0% (Robboy 1982) Nữ nên cắt bỏ tuyến sinh dục, hình thái nam nên giữ lại tinh hoàn bìu cắt bỏ