Bài viết là báo cáo một trường hợp (case report) rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Bình Dân tháng 7/2014. Báo cáo nhằm mục tiêu đánh giá việc chẩn đoán và điều trị một trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN PHÁT TRIỂN GIỚI TÍNH 46,XX NAM Lê Vũ Tân*, Mai Bá Tiến Dũng* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá việc chẩn đoán điều trị trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đây báo cáo trường hợp (case report) rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam chẩn đốn điều trị bệnh viện Bình Dân tháng 7/2014 Kết quả: Bệnh nhân nam đến khám lỗ tiểu đóng thấp gốc dương vật, tinh hoàn ẩn bên phải, nhiễm sắc thể đồ 46,XX, có gen SRY Bệnh nhân phẫu thuật sinh thiết mơ tuyến sinh dục bên bìu trái hạ xuống bìu Kết sinh thiết mơ tinh hồn, khơng tinh trùng Kết luận: Rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam, có gen SRY bệnh lý gặp, cần đánh giá toàn diện trước điều trị Từ khóa: Rối loạn phát triển giới tính, 46,XX nam, gen SRY ABSTRACT 46,XX MALE DISORDER OF SEXUAL DEVELOPMENT: A CASE REPORT Le Vu Tan, Mai Ba Tien Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 253 - 257 Objective: Evaluate the diagnosis and treatment of a 46,XX male disorder of sexual development patient Patients and methods: This is a case report for diagnosis and treatment of a 46,XX male disorder of sexual development patient in July 2014 at Binh Dan hospital Results: His chief complain was penosrotal hypospadias, right cryptorchidism The karyotype was 46,XX, positive SRY He was operated with orchidopexy and was biopsied the genital organs in the left scrotum The result was testicular tissue and azoospermia Conclusion: 46,XX male disorder of sexual development with positive SRY is a rare disease and should be evaluated carefully before treating Key words: Disorder of sexual development, 46,XX male, SRY đoạn nhiễm sắc thể Y sang nhiễm sắc thể ĐẶT VẤN ĐỀ X, xảy sau tái tổ hợp nhánh ngắn Rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam X nhiễm sắc thể Y trình giảm bệnh lý gặp với tỷ lệ báo cáo khoảng phân cha (có gen SRY)(2,4,9) Các trường hợp 1/20000 bé trai sinh(9,10) Mặc dù triệu thường chậm phát triển chiều cao, phát chứng lâm sàng khơng đồng nhất, triển tâm thần bình thường có kèm dị quan sinh dục thường hoàn toàn nam tật bẩm sinh hệ niệu lỗ tiểu đóng thấp, 90% trường hợp 46,XX nam Những tinh hoàn ẩn(9) trường hợp thường chẩn đoán sau Gene SRY nằm nhiễm sắc thể Y có vai tuổi dậy biểu triệu chứng trò quan trọng q trình biệt hóa từ suy sinh dục, nữ hóa tuyến vú vơ sinh tuyến sinh dục trung tính thành tinh hồn Đa phần trường hợp chuyển * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS Lê Vũ Tân ĐT: 090331017 Email: levutan@yahoo.com 253 Nghiên cứu Y học Khoảng 80% bệnh nhân rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam có gen SRY thường có kiểu hình bình thường lúc sinh Các trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam khơng có gen SRY biểu nhiều mức độ khác phát triển kiểu hình theo chiều hướng nam Tuy có nhiều kiểu hình khác đa phần trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam vơ sinh (2,5,11) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Lỗ tiểu đóng thấp gốc dương vật, chiều dài dương vật khoảng 5cm, dương vật cong xuống, dây chằng cordee mặt bụng Bìu bên trái to, sờ khối mật độ mềm, bên trong, hình dạng khơng giống tinh hồn Khơng thấy tinh hồn bìu phải Nhân chúng tơi trình bày đặc điểm lâm sàng, nhiễm sắc thể đồ, nội tiết tố sinh dục kết sinh thiết tuyến sinh dục bệnh nhân rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam đến khám với lý bất thường quan sinh dục nam ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đây nghiên cứu trường hợp lâm sàng (case report) vào tháng 7/2014 bệnh viện Bình Dân Bệ nh nhân Nguyễn Văn T Giới tính: Nam, sinh năm 1994 Số nhập viện: 14013330 Hình lâm sàng tinh hồn ẩn phải Lí nhập viện: tiểu xuống chân Bệnh sử: Bệnh nhân từ nhỏ thấy quan sinh dục bất thường, nước tiểu chảy xuống chân tiểu, thấy bên tinh hồn trái, bên phải khơng sờ thấy, đến khám nhập viện Bình Dân Tiền căn: Có dấu hiệu dậy vào năm 13 tuổi Chưa ghi nhận bất thường hai chị cha, mẹ Hình lỗ tiểu đóng thấp Thăm khám: Cận lâm sàng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Nhiễm sắc thể đồ gen: 46, XX, có gen SRY Tổng trạng trung bình Nội tiết tố: Niêm hồng Prolactin 7,97 ng/ml Râu, lông mu phân bố theo kiểu nam Testosteron Bụng mềm FSH 24,12 mIU/ml (1,3 - 11,8) Gan lách không sờ chạm LH 16,44 mIU/ml (1,8 - 8,4) 254 (4,1 - 18,5) 31,75 nmol/l (> 12) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Khâu phục hồi thành bụng khâu lại da bìu Hình nhiễm sắc thể đồ 46,XX Siêu âm bụng: Tinh hoàn trái nằm cao sát gốc dương vật gần cạnh xương mu, kích thước nhỏ khoảng 18 x x 13mm, khơng khảo sát thấy tinh hồn phải MSCT bụng: Tuyến tiền liệt không to, đồng dạng, dương vật có cấu trúc bình thường Vùng bẹn bìu trái có khối phản quang đồng to khoảng 17 x 26 mm theo dõi vị bẹn bìu trái Khơng thấy tinh hồn khảo sát vùng bụng, bẹn bìu Các xét nghiệm khác: Chưa ghi nhận bất thường Chẩn đốn: Rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam Hình kết sau phẫu thuật hạ tinh hồn xuống bìu KẾT QUẢ Kết giải phẫu bệnh lý - Đại thể: Mẫu mô vàng sậm, mềm - Vi thể: Mặt cắt tinh hồn phải có 25 ống sinh tinh, tinh hồn trái có 180 ống sinh tinh, ống teo, có lớp tế bào Sertoli, không thấy tinh trùng Kết luận: Hội chứng có lớp tế bào Sertoli hai tinh hồn, khơng tinh trùng Tường trình phẫu thuật: BÀN LUẬN Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản Trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46, XX nam báo cáo vào năm 1964 Chapelle(3) Một số gia đình ghi nhận tình trạng dù bệnh thường xảy cá thể riêng lẻ (6,7,11) Bệnh nhân xem bệnh riêng lẻ không ghi nhận vấn đề từ cha mẹ hai người chị Rạch da đường phân giác bẹn T vào cân chéo bụng ngoài, bộc lộ cấu trúc giống thừng tinh to, mạch máu ni nhiều, có hai cấu trúc tuyến sinh dục nhỏ khoảng 5cc, mềm, nghi tinh hồn, có chung cuống mạch máu nuôi, sinh thiết tuyến sinh dục gửi giải phẫu bệnh Tiến hành tách chia cuống mạch máu ni tuyến sinh dục đem chơn xuống bìu Đa phần trường hợp có kiểu hình bình thường lúc sinh chẩn đoán tuổi vị thành niên dậy muộn, nữ hóa tuyến vú 255 Nghiên cứu Y học vô sinh(11) Một số trường hợp có kèm theo tinh hồn ẩn, lỗ tiểu đóng thấp quan sinh dục ngồi khơng rõ ràng Trường hợp bệnh nhân đến khám vào tuổi thiếu niên với lý thấy quan sinh dục bất thường, có lỗ tiểu đóng thấp tinh hồn ẩn Tác giả Guzman mô tả bệnh nhân rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam vào năm 2011 đến khám với lý dương vật nhỏ tinh hoàn ẩn(4) Trường hợp tác giả Anik ghi nhận bệnh nhân 16 tuổi năm 2013 nhập viện với lý tinh hồn bên nhỏ khơng có tinh trùng(2) Bệnh nhân rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam phân thành hai nhóm tùy theo có gen SRY (90% trường hợp) khơng có gen SRY (10% trường hợp) (6,7,9,10) Hiện tượng chuyển đoạn xảy trình giảm phân thường dễ dàng phát kỹ thuật sinh học phân tử (FISH PCR) 90% trường hợp 46,XX nam (7) Những trường hợp có gen SRY chuyển đoạn sang nhiễm sắc thể X nhiễm sắc thể thường có kiểu hình nam bình thường lúc sinh đến khám với lý vô sinh sau Các trường hợp không mang gen SRY thường diện bệnh cảnh rối loạn phát triển giới tính thể tinh hoàn – buồng trứng (4,6) Tinh hoàn buồng trứng tồn cá thể Trường hợp có gen SRY kiểu hình nam giới, phân bố lơng kích thước dương vật bình thường Bệnh nhân có dị tật bẩm sinh hệ niệu gồm lỗ tiểu thấp tinh hoàn ẩn lý đến khám bệnh Các tác giả giới ghi nhận trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam có gen SRY thường đến khám với lý vơ sinh, tinh hồn teo nhỏ làm nhiễm sắc thể đồ kết 46,XX (1,2,5,6,8) Lý đến khám ghi nhận trường hợp bất thường quan sinh dục nam gồm lỗ tiểu thấp hai tinh hoàn chưa xác định rõ Khi phẫu thuật, nhận thấy hai tuyến sinh dục có cuống mạch máu ni nằm bẹn trái Chúng tiến hành sinh thiết tuyến sinh dục hạ hai tuyến xuống hai bên bìu, kết giải phẫu bệnh mơ tinh hồn Hiện chúng 256 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 chưa thấy tác giả ghi nhận trường hợp rối loạn phát triển giới tính hai tinh hồn bên có chung cuống mạch máu ni Kết sinh thiết tinh hồn hội chứng tế bào Sertoli, khơng tinh trùng Tác giả Li T tiến hành sinh thiết tinh hoàn trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam kết ống sinh tinh bị thối hóa hyaline(6) Chúng tơi nhận thấy nồng độ testosterone bệnh nhân giới hạn bình thường, FSH LH tăng cao Tác giả Anik ghi nhận testosterone bình thường khảo sát bệnh nhân 46,XX nam(2) Điều tương tự ghi nhận báo cáo Guzman(4) Ở trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam testosterone bình thường dậy giảm sau FSH LH thường tăng cao trường hợp suy sinh dục ngun phát Các trường hợp có tinh hồn thường nhỏ 5cc, kết sinh thiết đa phần thối hóa hyaline Tiến trình nam hóa nồng độ testosterone có liên quan chặt chẽ nhiều báo cáo trước Điều cho thấy trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam, chức nội tiết tinh hồn tốt qua thúc đẩy tiến trình dậy bình thường Điều trị testosterone thay nên đặt trường hợp có dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng suy giảm testosterone (9,10) Trong trường hợp chưa điều trị bổ sung testosterone cho bệnh nhân Ngược lại, trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam khơng có gen SRY thường chẩn đốn sau sinh q trình nam hóa khơng đầy đủ(1,6) Tuy nhiên số bệnh nhân với kiểu hình nam hóa đầy đủ khơng có gen SRY Hiện tác giả nhận thấy vai trò gen SOX9 phát triển giới tính nam Tác giả Li T Mizuno cho việc lặp lại đoạn gen SOX9 nguyên nhân lý giải cho trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam khơng có gen SRY(6,7) Do trường hợp có gen SRY, chúng tơi không tiến hành khảo sát thêm gen SOX9 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 KẾT LUẬN Rối loạn biệt hóa giới tính 46,XX nam nên xem xét trường hợp dị tật bất thường hệ niệu dục nam sau sinh tinh hồn khơng phát triển dậy Đa phần trường hợp 46,XX nam có gen SRY trình chuyển đoạn từ nhiễm sắc thể Y Chúng ta cần đánh giá toàn diện trước định điều trị cho trường hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Alves C, Braid Z (2010), 46,XX male – Testicular disorder of sexual differentiation (DSD): hormonal, molecular and cytogenetic studies, Bras Endocrinol Metab, vol 54, pp Anik A (2013), 46,XX male disorder of sexual development: A case report, J Clin Res Pediatr Endocrinol, vol 5, pp 258 – 260 Chapelle A., Hortling H (1964), XX chromosomes in a human male First case, Acta Med Scand, vol 175, pp 25 - 38 Guzman J., Navarro H (2010), 46,XX testicular disorder of sex development: case report, Urology, vol 64, pp 468 – 472 Lee M., Ko J (2014), A Korean boy with 46,XX testicular disorder of sex development caused by SOX9 duplication, Ann Pediatr Endocrinol Metab, vol 19, pp 108 – 112 Nghiên cứu Y học 10 11 12 Li T., Wu Q (2014), 46,XX testicular disorder of sexual development with SRY-negative caused by some unidentified mechanisms: a case report and review of the literature, BMC Urology, vol 14, pp 104 Mizuno K., Kojima Y (2013), Gene expression profile during testicular development in patients with SRY-negative 46,XX Testicular disorder of sex development, Urology, vol 82, pp 1453 Neil A et al (2013), A case report of an incidental finding of a 46,XX, SRY negative male with masculine phenotype during standard fertility workup with review of the literature and proposed immediate and long-term management guidance, American Society for Reproductive Medicine, vol 99, pp Romao R (2012), Update on the management of disorders of sex development, Pediatric Clinical, vol 59, pp 853 – 869 Tekgul S (2014), Disorder of sex development, Guidelines on paediatric urology, pp 97 – 102 Woodward M., Neilson A (2013), Disorder of sex development, Paediatric surgery, vol 11 Xiao B., Ji X (2013), A rare case of 46, XX SRY-negative male with a 74-kb duplication in a region upstream of SOX9, European Journal of Medical Genetics, vol 56, pp 695 – 698 Ngày nhận báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2015 Ngày báo đăng: 05/08/2015 257 ... Y học Khoảng 80% bệnh nhân rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam có gen SRY thường có kiểu hình bình thường lúc sinh Các trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam khơng có gen SRY biểu... bệnh nhân 46,XX nam( 2) Điều tương tự ghi nhận báo cáo Guzman(4) Ở trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam testosterone bình thường dậy giảm sau FSH LH thường tăng cao trường hợp suy... * 2015 KẾT LUẬN Rối loạn biệt hóa giới tính 46,XX nam nên xem xét trường hợp dị tật bất thường hệ niệu dục nam sau sinh tinh hoàn khơng phát triển dậy Đa phần trường hợp 46,XX nam có gen SRY q