Khảo sát chỉ số z score của mật độ xương ở bệnh nhân nam viêm cột sống dính khớp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) bệnh khớp viêm mạn tính chưa rõ nguyên nhân, xếp vào nhóm bệnh lý cột sống huyết âm tính Tổn thương bệnh ban đầu xơ teo sau xuất calci hóa dây chằng, bao khớp có kèm theo viêm nội mạc mao mạch [1] Đặc trưng tượng cốt hóa tạo cầu xương cột sống Bệnh để lại di chứng nặng nề: dính khớp, dính biến dạng cột sống tạo tư xấu gãy xương [2] Đã có nhiều nghiên cứu giới chứng minh giảm mật độ xương (MĐX) loãng xương biểu thường gặp bệnh nhân VCSDK [3], [4], [5], [6] Như vậy, với tượng cốt hóa cịn có tượng giảm tạo xương giai đoạn sớm bệnh bệnh nhân VCSDK [7], [8] Trước giảm MĐX loãng xương chưa quan tâm mức chưa coi đặc điểm quan trọng bệnh Qua tổng hợp nhiều nghiên cứu giới, Maillefert & Roux 2006 tỷ lệ giảm MĐX cổ xương đùi (CXĐ) bệnh nhân VCSDK từ 22% đến 72%, cột sống thắt lưng từ 18% đến 32% Tỷ lệ lỗng xương CXĐ đến 31%, CSTL 5% đến 27% [9] Cùng với biểu dính khớp, dính biến dạng cột sống giảm MĐX loãng xương mà đặc biệt gãy xương nguyên nhân để lại di chứng nặng nề bệnh nhân VCSDK Đo mật độ xương phương pháp "đo hấp thụ tia X lượng kép" (DEXA) đời từ năm 1970, áp dụng nước ta khoảng 10 năm cho phép chẩn đoán giảm MĐX lỗng xương Và tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn loãng xương sớm dựa vào số Tscore MĐX đo phương pháp DEXA Việc đánh giá tình trạng giảm MĐX lỗng xương bệnh nhân VCSDK phương pháp DEXA dựa số T-score nhiều nghiên cứu giới Việt Nam áp dụng [3–6, 9, 10] Tuy nhiên số T-score chủ yếu nhằm đánh giá giảm MĐX loãng xương nguyên phát phụ nữ sau mãn kinh mà khơng cho phép dự báo tình trạng xương thứ phát đặc biệt người trẻ tuổi Trong bệnh nhân VCSDK phần lớn đối tượng nam giới trẻ tuổi, tuổi khởi phát bệnh sớm có nhỏ 20 tuổi - tuổi mà MĐX chưa đạt ngưỡng đỉnh cao đời Chỉ số Z-score đánh giá MĐX bệnh nhân so với MĐX trung bình người tuổi, giới quần thể cách nhìn xác giảm MĐX loãng xương bệnh nhân VCSDK Từ năm 2000, Z-score ngày ý phân tích kết đo mật độ xương Z-score thấp nói lên đối tượng có chu chuyển xương nhanh, có yếu tố gây xương nhanh đối tượng khác chịu tác động tuổi tác giới Đó số báo động tình trạng xương nhanh cần tìm nguyên nhân Theo Duetschmann (2002) [11], Swaminathan (2009) [12], Chee Kwang Yung (2012) [13], Pham Thu Hằng (2014) [14] nhận thấy điểm cắt Z-score -1.0 có giá trị dự báo xương thứ phát cao Cho đến Việt Nam chưa có nghiên cứu số Z-score bệnh nhân VCSDK nhằm dự báo nguy loãng xương gãy xương tiến hành "Khảo sát số Z-score mật độ xương bệnh nhân nam viêm cột sống dính khớp" với mục tiêu sau: Mô tả số Z-score bệnh nhân nam viêm cột sống dính khớp Xác định mối liên quan số Z-score với số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh Viêm cột sống dính khớp 1.1.1 Lịch sử bệnh VCSDK VCSDK có lịch sử lâu đời, Galen ghi nhận phân biệt với viêm khớp dạng thấp từ kỷ thứ hai sau công nguyên [15] Bằng chứng tổn thương "cột sống hình tre" tìm thấy nhà khảo cổ học khai quật mộ xác ướp Ai Cập 5000 năm tuổi [16] Năm 1559, nhà giải phẫu phẫu thuật Realdo Colombo mô tả bệnh [17], sách bệnh học thay đổi hệ thống xương bệnh nhân VCSDK xuất vào năm 1691 Bernard Connor [18] Năm 1818, Benjamin Brodie nhà sinh lý học ghi nhận triệu chứng viêm mống mắt bệnh nhân VCSDK [19] Năm 1858, David Tucker xuất sách nhỏ mô tả ca biến dạng cột sống nặng VCSDK bệnh nhân Leonard Trask Leonard Trask trở thành bệnh nhân VCSDK Mỹ Cho đến cuối kỷ 19, bác sỹ thần kinh học Vladimir Bekhterev người Nga (1893) [20], Adolph Strümpell người Đức (1897) [21] Pierre Marie người Pháp (1898) [22] người mô tả đầy đủ bệnh cho phép chẩn đốn xác chưa có biến dạng nghiêm trọng cột sống Chính lý này, VCSDK gọi bệnh Bekhterev hay bệnh Marie - Strümpell 1.1.2 Dịch tễ học bệnh VCSDK VCSDK gặp 0.1 đến 1% dân số giới Tỷ lệ VCSDK quần thể nghiên cứu khác tỷ lệ kháng nguyên HLA-B27 khác quần thể Bệnh gặp nhiều nước Bắc Âu, gặp người gốc Phi caribbe [23] Nghiên cứu Berlin - Đức năm 1998 cho thấy tỷ lệ VCSDK 0.86% [24] Một nghiên cứu Na Uy năm 1985 thấy tỷ lệ VCSDK khoảng 1.2 đến 1.4% [25] Nghiên cứu khác Phần Lan cho thấy tỷ lệ bênh 0.15% dân số Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh VCSDK 0.25% dân số Tỷ lệ mắc hàng năm từ 0.5 đến 14/100000 người/năm [26] Ở Việt Nam, bệnh chiếm khoảng 0.15% dân số 16 tuổi [27] 0.28% cộng đồng dân cư miền bắc Việt Nam 16 tuổi [1] Bệnh gặp chủ yếu nam giới (90%), trẻ tuổi (90% 30 tuổi) [1], độ tuổi khởi phát bệnh nghiên cứu nằm khoảng 25-27 tuổi Nghiên cứu Mai Thị Minh Tâm 2008 thấy tuổi khởi phát bệnh 22.4 ± 7.9 tuổi, tuổi nhỏ khởi phát bệnh 11 tuổi [10] 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh Có nhiều giả thiết nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh VCSDK Nhiều tác giả ủng hộ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis, Yersina Salmonella ) địa di truyền (sự có mặt kháng nguyên bạch cầu người HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc bệnh nhóm bệnh lý cột sống huyết âm tính) dẫn đến khởi phát bệnh VCSDK [1] Trên sở đó, xuất phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm với tham gia cytokin TNF-α, IL-1 dẫn đến tổn thương gân, đơi có dây chằng, điểm bám gân, viêm bao hoạt dịch Giai đoạn sau xơ hóa, calci hóa dây chằng, bao khớp kèm theo hủy sụn khớp mà lâm sàng biểu hạn chế vận động cột sống khớp [1] Tác nhân nhiễm khuẩn + Cơ địa di truyền Phản ứng viêm, phản ứng miễn dịch với tham gia TNF-α, IL-1 Phản ứng viêm liên quan đến men Cyclo Oxygenase (COX) Tổn thương khớp: + Viêm gân, điểm bám gân, dây chằng, bao hoạt dịch + Xơ hóa, calci hóa dây chằng, bao khớp + Phá hủy sụn khớp Hạn chế vận động: cứng khớp cột sống Sơ đồ 1.1: Sơ đồ tóm tắt chế bệnh sinh VCSDK [26] 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng VCSDK 1.1.4.1 Triệu chứng khớp ngoại vi cột sống Biểu đợt viêm cấp tính sở diễn biến mạn tính Khoảng 2/3 trường hợp bắt đầu đau vùng mông, thắt lưng, đơi có dây thần kinh hơng to Tuy nhiên, triệu chứng sớm bệnh nhân người Việt Nam thường viêm khớp háng khớp gối [1] - Triệu chứng khớp ngoại vi: Bệnh thường bắt đầu viêm khớp ngoại vi, triệu chứng cột sống thường kín đáo giai đoạn sớm Vị trí khớp tổn thương thường gặp khớp chi Thường gặp khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân Thường viêm hai bên với biểu sưng đau, nóng đỏ, kèm tràn dịch khớp [1] Tổn thương khớp háng thường sớm, dễ gây tàn phế dính khớp nhanh chóng, song khớp sâu nên phát biểu viêm siêu âm Các khớp thường biến dạng tư gấp, co tùy hành teo nhanh chóng [1] - Triệu chứng khớp chậu: Tổn thương khớp chậu thường xuất sớm nhất, biểu hai bên tượng đau vùng mông không xác định, lúc bên phải lúc bên trái Các biểu lâm sàng viêm khớp chậu khơng rõ ràng tổn thương X-quang thường gặp [1] - Triệu chứng cột sống: Ba vị trí giải phẫu cột sống thường bị viêm: đĩa liên đốt sống, dây chằng quanh đốt sống, khớp liên mỏm gai sau Triệu chứng cột sống biểu sớm CSTL, tiếp cột sống ngực, cột sống cổ thường tổn thương muộn Dấu hiệu chính: đau cột sống dai dẳng người 40 tuổi, thường khởi phát âm ỉ, tăng dần, đau kéo dài tháng kèm theo hạn chế vận động cột sống Triệu chứng đau cải thiện sau luyện tập, đau thuyên giảm nhanh sau điều trị thuốc chống viêm không steroid (48 giờ), đau thường xuất vào lúc nửa đêm gần sáng có biểu cứng cột sống buổi sáng [1] Dấu hiệu thực thể hạn chế vận động cột sống, biến dạng cột sống: + Tổn thương CSTL: biểu sớm nhất, bệnh nhân giảm vận động rõ tư cúi Khám CSTL: số Schober giảm, tăng khoảng cách tay đất, cạnh cột sống teo nhanh, cột sông đường cong sinh lý + Tổn thương cột sống ngực (tổn thương khớp sườn - đốt sống): thường diễn biến âm thầm, đa số bệnh nhân không đau Khám thấy giảm độ giãn lồng ngực, giai đoạn muộn có triệu chứng suy hơ hấp + Tổn thương cột sống cổ: hạn chế động tác cột sống cổ, sớm động tác cúi, thăm khám thấy tăng khoảng cách cằm - ức Động tác xoay hạn chế muộn Khi cột sống cổ ưỡn mức trước, khám thấy tăng khoảng cách chẩm tường Giai đoạn cuối, bệnh nhân hạn chế vận động cột sống cổ tư thế: cúi, ngửa, nghiêng, xoay + Biến dạng toàn cột sống giai đoạn muộn: cột sống cổ ưỡn trước, cột sống lưng gù cong sau, cột sống thắt lưng đường cong sinh lý - phẳng Biến dạng khiến khoảng cách chẩm - tường tăng, bệnh nhân đứng dựa lưng sát vào tường Hình 1.1 Diễn tiến biến dạng cột sống bệnh nhân VCSDK Nguồn: Am J Med 60, 279-285 (1976) 1.1.4.2 Triệu chứng khớp - Biểu toàn thân: đợt tiến triển bệnh nhân thường sốt nhẹ, mệt mỏi, gầy sút Có thể có thiếu máu nhược sắc sau đợt viêm khớp kéo dài - Hội chứng bám tận (hội chứng viêm điểm bám gân): thường gặp đau gót viêm điểm bám tận gân Achilles viêm cân gan chân Viêm điểm bám tận gân khác gặp, song - Tổn thương mắt: bệnh VCSDK có khoảng 25% (5-33% trường hợp tùy nghiên cứu) [1] Viêm mống mắt gặp 58% số bệnh nhân có kháng nguyên HLA-B27 dù có mắc VCSDK hay khơng Do đó, bệnh nhân viêm mống mắt, đặc biệt người mang kháng nguyên HLA-B27, cần khám cẩn thận để phát bệnh viêm cột sống dính khớp - Tổn thương tim: bao gồm rối loạn dẫn truyền, tổn thương van tim (khoảng 24‰ trường hợp), rối loạn co bóp co tim tâm thu, suy tim tổn thương hạn chế dung tích lồng ngực giai đoạn cuối, viêm màng ngồi tim Trong tổn thương van tim, hở van động mạch chủ thường gặp nhất: 75% trường hợp so với 25% tổn thương van hai lá, tổn thương van động mạch chủ đơn độc chiếm khoảng 50% - Tổn thương phổi: xơ hóa phổi, tâm phế mạn, rối loạn thơng khí hạn chế tổn thương cột sống gây giảm độ giãn lồng ngực 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng bệnh VCSDK 1.1.5.1 Chẩn đốn hình ảnh - Chẩn đốn hình ảnh khớp chậu: + X-quang quy ước khớp chậu Khảo sát tổn thương khớp chậu X-quang quan trọng triệu chứng khơng thể thiếu nhằm chẩn đoán xác định bệnh Phân loại tổn thương khớp chậu thường sử dụng lâm sàng phân loại Forestier với giai đoạn sau [1]: Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khớp chậu, biểu hình ảnh khớp chậu dường rộng (rộng mờ khe khớp chậu) Giai đoạn 2: bờ khớp không đều, có số hình ảnh bào mịn hai diện khớp ("hình ảnh tem thư") Giai đoạn 3: đặc xương sụn bên, dính khớp phần Giai đoạn 4: dính tồn khớp chậu Viêm khớp chậu hai bên giai đoạn có giá trị chẩn đốn VCSDK Hình 1.2 X-quang giai đoạn viêm khớp chậu A: giai đoạn 1, B: giai đoạn 2, C: giai đoạn 3, D: giai đoạn Nguồn: International Journal of Advances in Rheumatology (october 04,2016) Nhiều nghiên cứu cho thấy giai đoạn sớm bệnh dấu hiệu tổn thương X-quang quy ước chưa rõ ràng, chụp cộng hưởng từ chụp cắt lớp vi tính khung chậu cho phép chẩn đoán bệnh Chụp cộng hưởng từ khớp chậu cho thấy hình ảnh phù tủy xương sụn khớp chậu, biểu hình ảnh giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2, ngồi cịn thấy hình ảnh bào mịn hai bờ khớp chậu 10 Chụp cắt lớp vi tính khớp chậu cho thấy hình ảnh xơ xương sụn, hình bào mịn xương và/hoặc dính khớp - Chẩn đốn hình ảnh X-quang cột sống Hình ảnh cầu xương xơ hóa dây chằng bên: cột sống hình tre Ở giai đoạn muộn xuất hình ảnh đường ray tầu hỏa xơ hóa dây chằng liên gai Ngồi ra, gặp thấy hình ảnh cầu xương phía trước (thể romanus) phim chụp cột sống nghiêng Hình 1.3 Hình ảnh cầu xương, cột sống hình tre Nguồn: http://quemdividemultiplica.blogspot.com/2010/02/espondiliteanquilosante.html 50 Grisar J, Bernecker PM, Aringer M et al (2002) Ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis and reactive arthritis show increased bone resorption, but differ with regard to bone formation J Rheumatol, 29, 1430–1436 51 Jun JB, Joo KB, Young M, Kim TH, Bae SC, Yoo DH and Kim SK (2006) Femoral Bone Mineral Density Is Associated with Vertebral Fractures in Patients with Ankylosing Spondylitis: A cross-sectional Study J Rheumatol, 33, 1637–41 52 Lee YS, Scholotzhauer J, Ott SM, Van Volllenhoven RF, Hunter J, Shapiro J, Marcus R, McGuire YL (1997) Skeletal status of men with early and late ankylosing spondylitis Am J Med, 103(3), 233–41 53 Meirelles ES, Borelli A and Camargo OP (1999) Influence of Disease Activity and Chronicity on Ankylosing Spondylitis Bone mass loss Clin Rheumatol, 18, 364–368 54 Pimentel dos Santos F, Constatin A, Laroche M et al (2001) Whole body and regional bone mineral density in ankylosing spondylitis J Rheumatol, 28, 547–9 55 Vosse D, Feldtkeller E et al (2004) Clinical vertebral fractures in patients with ankylosing spondylitis J Rheumatol, 32, 1981–5 56 Geusens P, Vosse D, vander Heijde D et al (2001) High prevalence of thoracic vertebral deformities and discal wedging in ankylosing spondylitis patients with hyperkyphosis J Rheumatol, 28, 1856–61 57 Bùi Hải Bình, Vũ Thị Thanh Thuỷ (2007) Đánh giá thay đổi Deoxypyridinoline nước tiểu mật độ xương bệnh nhân viêm cột sống dính khớp bệnh viện Bạch Mai Tạp chí Y học Lâm sàng, 59–64 58 Nguyễn Thị Hạnh (2013) Đánh giá hiệu tính an tồn Etanercept (Enbrel) sau 12 tuần điều trị bệnh viêm cột sống dính khớp thể hỗn hợp (Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú) Đại học Y Hà Nội 59 Nguyễn Thị Thu Hằng (2014) Bước đầu đánh giá hiệu tác dụng không mong muốn infliximab (Remicade) phối hợp với thuốc chống viêm không steroid điều trị bệnh viêm cột sống dính khớp thể hỗn hợp (Luận văn thạc sỹ y học) Đại học Y Hà Nội 60 Mackay K, Mack C, Brophy S, Calin A (1998) The Bath Ankylosing Spondylitis radiology index (BASRI) A new, validated approach to disease assessment Arthritis Rheum, 41, 2263–70 61 Mitra D, Elvins DM, Speden DJ, Collins AJ (2000) The prevalence of vertebral fractures in mild ankylosing spondylitis and their relationship to bone mineral density Rheumatology, 39(1), 85–9 62 Laura MUNTEAN, Calin R BOLOSIU, Laura DAMIAN (2006) Bone mineral density in patients with ankylosing spondylitis Medica-AJournal of Clinical Medicine, Volume 1(1), 7–12 63 Lange U, Kluge A, Strunk J, Teichmann J, Bachmann G (2005) Ankylosing spondylitis and bone mineral density – what is the ideal tool for measurement? Rheumatology Int 64 Gilgil E, Kacar C, Tuncer T, Butun B (2005) The association of syndesmophytes with vertebral bone mineral density in patients with ankylosing spondylitis J Rheumatol, 32, 292–4 65 Juanola X, Mateo L, Nolla JM, Roig-Vilaseca D, Campov E, Roig-Escofet D (2000) Bone mineral density in women with ankylosing spondylitis J Rheumatol, 27(4), 1028–31 66 Ralston SH, Urquhart DGK, Brzeski M, Sturrock RD (1990) Prevalence of vertebral compression fracture due to osteoporosis in ankylosing spondylitis Br Med J, 300, 563–5 67 Sivri A, Killinc S (1996) Bone mineral density in ankylosing spondylitis Clin Rheumatol, 15, 51–4 68 Malterre L, Schaeverbeke T, Lequen L, Chene G, Bannwarth B, Dehais J (2005) Densite minerale et metabolisme osseux des spondylarthropathies La Revue de Medecine Interne, Volume 26, Issue 5, 381–385 69 Capaci K, Hepauler S, Arain M, Tas I (2003) Bone mineral density in mild and advanced ankylosing spondylitis Yonsei Med J, 44, 379–84 70 Lange U, Teichmann, U.Muller-Lader and K.L.Schmidt (2005) Association of 1,25 vitamin D3 deficiency, disease activity and low bone mass in ankylosing spondylitis Original Article, 1–13 71 Selda Sarikaya, Aynur Basaran, Yasin Tekin, Senay Ozdolap and Ozgur Ortancil (2007) Is Osteoporosis Generalized or Localized to Central Skeleton in Ankylosing Spondylitis? J Clin Rheumatol, 13, 20–24 72 Franck H, Meurer T, H of bauer LC (2004) Evaluation of bone mineral density, hormones, biochemical markers of bone metabolism, and osteoprotegerin serum levels in patients with ankylosing spondylitis J Rheumatol, 31, 2236–41 73 Vũ Thị Thanh Thuỷ, Trần Ngọc Ân, Trần Đức Thọ (1996) Nghiên cứu số yếu tố nguy gãy xương loãng xương phụ nữ mãn kinh khu vực Hà nội, phương pháp lâm sàng, X quang, sinh hố (Luận án phó tiến sỹ khoa học Y dược) Đại học Y Hà Nội 74 Sampaio-Barros PD, Filardi S, Samara AM, Marques-Neto JF (2004) Prognostic factors of low bone mineral density in ankylosing spondylitis Osteoporosis Int, 15 (Suppl 1), S1–S145, P313 SA PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên bệnh nhân: Địa chỉ: Ngày vào viện: Mã BA: Tuổi: SĐT: Ngày vấn thăm khám: Ngày đo mật độ xương: Chiều cao: Cân nặng: BMI Tiền sử gia đình bệnh lý cột sống huyết âm tính (có/khơng): Tiền sử lối sống: Tình trạng Vận động Vận động trung bình Vận động nhiều Lâm sàng X quang: Thời gian mắc bệnh (năm) Tuổi khởi phát (tuổi) Đã điều trị (1 = có = khơng) Độ giãn lồng ngực (cm) Triệu chứng thường gặp: 1= đau CSTL, 2= đau khớp háng, 3= đau khớp gối, 4= đau khớp vai, 5= đau khớp cổ chân, Số đợt tiến triển TB/1 năm BASDAI Schober (cm) Khoảng cách tay đất (cm) 10 Xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm HLA-B27 Máu lắng CRP hs Creatinin Protein/Albumin 6= đau khớp khuỷu, 7=khác Cầu xương (1=có 2=khơng) Gãy lún đốt sống (1=có 2=không) GĐ Viêm khớp chậu BASRI-h Kết Định lượng Calci/Ca ion hóa 11.Đo mật độ xương: Vị trí BMD (g/cm2) T score Z score CSTL Cổ xương đùi Bảng Bộ câu hỏi đánh giá hoạt động bệnh VCSDK - BASDAI Mức độ mệt mỏi? Không ‫׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀‬Rất nặng 10 Mức độ đau cổ, lưng khớp háng? Không ‫׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀‬Rất nặng 10 Mức độ sung đau khớp khác vùng cổ, lưng háng? Không ‫׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀‬Rất nặng 10 Mức độ khó chịu vùng nhạy cảm chạm tì vào? Không ‫׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀‬Rất nặng 10 Mức độ cứng khớp vào buổi sáng từ lúc thức dậy? Không ‫׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀‬Rất nặng 10 Thời gian cứng khớp buổi sáng kể từ lúc thức dậy? ‫׀‬ ‫׀‬ -‫׀‬ ‫׀‬ -‫׀‬ 0 điểm BASDAI = 30 phút 1,5 giờ 2,5 điểm điểm 7,5 điểm 10 điểm BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========== BỘ Y T PHNG C TM KHảO SáT CHỉ Số Z-SCORE CủA MậT Độ XƯƠNG BệNH NHÂN NAM VIÊM CộT SèNG DÝNH KHíP Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 62722040 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN THỊ MINH HOA HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy - Ban giám hiệu, phịng đào tạo sau đại học, mơn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà Nội Đảng ủy - Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh Viện Bạch Mai Đã tạo điều kiện suốt q trình học tập hồn thành luận văn Với tất lịng kính trọng biết ơn sâu sắc xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Trần Thị Minh Hoa, người thầy tâm huyết giành nhiều thời gian quý báu hết lịng dậy bảo tơi chun mơn lẫn nghiên cứu khoa học, hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc, TS Nguyễn Văn Hùng Bộ môn Nội-Trường Đai Học Y Hà Nội; PGS.TS Nguyễn Mai Hồng, TS Trần Thị Tô Châu Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viên Bạch Mai người thầy tận tình giảng dậy cho kiến thức chuyên môn trình học tập thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn đến TS Bùi Hải Bình, tập thể bác sĩ, điều dưỡng Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ q trình tơi học tập nghiên cứu khoa Cuối gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân, bạn bè “sếp lớn” tơi Những người bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho điều kiện tốt giúp yên tâm học tập nghiên cứu Hà Nội, tháng 10 năm 2016 BSNT Phùng Đức Tâm LỜI CAM ĐOAN Tơi: Phùng Đức Tâm, Bác sỹ nội trú khóa 38, chuyên ngành Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trần Thị Minh Hoa Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận Phòng KHTH khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, tháng 10 năm 2016 Tác giả luận văn Phùng Đức Tâm DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BASDAI Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (Chỉ số hoạt động bệnh viêm cột sống dính khớp) BASRI-h Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index-hip (Chỉ số x quang viêm khớp háng bệnh viêm cột sống dính khớp) CS Cộng CSTL Cột sống thắt lưng CXĐ Cổ xương đùi DEXA Dual Energy X-ray Absorptiometry (Đo hấp thụ tia X lượng kép) HLA-B27 Human Leukocyte Antigen B27 (Kháng nguyên bạch cầu người vị trí B27) MĐX Mật độ xương TNFα Tumor Necrosis Factor α (Yếu tố hoại tử u alpha) VCSDK Viêm cột sống dính khớp WHO World Health Organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh Viêm cột sống dính khớp 1.1.1 Lịch sử bệnh VCSDK 1.1.2 Dịch tễ học bệnh VCSDK .3 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng VCSDK 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng bệnh VCSDK 1.1.6 Đánh giá mưc độ hoạt động bệnh 12 1.1.7 Chẩn đoán 12 1.1.8 Điều trị bệnh VCSDK 14 1.2 Mật độ xương bệnh nhân VCSDK 17 1.2.1 Các yếu tố nguy gây loãng xương bệnh nhân VCSDK .17 1.2.2 Mật độ xương bệnh VCSDK 18 Hai đặc điểm VCSDK q trình viêm tạo xương Song song với tạo xương xương Giảm mật độ xương loãng xương bệnh nhân VCSDK đề cập chương sách “Viêm cột sống dính khớp Chẩn đốn quản lý” tác giả Barend J.van Royen năm 2006 [37] Trong tạp chí Forum Med Suisse năm 2002, Picozzi M coi giảm mật độ xương loãng xương đặc điểm lâm sàng bệnh VCSDK [38] Nhiều nghiên cứu khẳng định giảm mật độ xương loãng xương xảy từ giai đoạn sớm bệnh, điều nói lên xương có liên quan đến tình trạng bệnh hoạt động mức độ viêm bệnh Loãng xương coi biến chứng VCSDK giai đoạn bệnh muộn tình trạng viêm bệnh kéo dài kết hợp với tượng cốt hóa dính cột sống gây hạn chế vận động cột sống [39] Kết nhiều nghiên cứu xác định có xương bệnh nhân VCSDK, nghiên cứu khơng thấy có tương quan mật độ xương thông số viêm thời điểm nghiên cứu [39] .18 1.2.3 Các phương pháp đánh giá MĐX 19 1.3 Tình hình nghiên cứu MĐX bệnh nhân VCSDK giới Việt Nam 27 1.3.1 Nghiên cứu MĐX 27 1.3.2 Nghiên cứu vai trò cytokine liên quan đến MĐX 28 Do VCSDK gặp chủ yếu bệnh nhân nam giới trẻ tuổi nên việc đánh giá giảm MĐX loãng xương theo số T-score WHO chưa hồn tồn xác Trong chưa có nghiên cứu Việt Nam số Z-score MĐX bệnh nhân VCSDK .29 CHƯƠNG 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 30 2.2 Đối tượng nghiên cứu 30 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu .30 2.2.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu .30 2.3 Phương pháp nghiên cứu 31 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .31 2.3.2 Nội dung nghiên cứu 31 2.3.3 Phương pháp nghiên cứu chi tiết 31 2.4 Xử lý số liệu .37 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 39 CHƯƠNG 40 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 40 3.2 MĐX nhóm đối tượng nghiên cứu .44 3.3 Một số yếu tố liên quan đến MĐX số Z-score bệnh nhân VCSDK .48 CHƯƠNG 56 BÀN LUẬN 56 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân VCSDK 56 4.1.1 Tuổi 56 4.1.2 Thời gian mắc bệnh .57 4.1.3 Tỷ lệ HLA - B27 dương tính .57 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng, x quang xét nghiệm bệnh nhân VCSDK .58 4.2 Mật độ xương nhóm nghiên cứu 59 4.2.1 Mật độ xương giảm bệnh nhân VCSDK 59 4.2.2 Gãy đốt sống mật độ xương bệnh nhân VCSDK 61 4.3 Mối liên quan Z-score số yếu tố bệnh nhân VCSDK 62 4.3.1 Mối liên quan Z-score tuổi .62 4.3.2 Mối liên quan Z-score số khối thể (BMI) 63 4.3.3 Liên quan Z-score tuổi khởi phát bệnh 64 4.3.4 Mối liên quan Z-score thời gian mắc bệnh .65 4.3.5 Mối liên quan Z-score số đơt tiến triển trung bình/năm 66 4.3.6 Mối liên quan Z-score đến tình trạng bệnh thời điểm nghiên cứu 67 4.3.7 Mối liên quan Z-score giảm vận động 69 4.3.8 Z-score nhóm bệnh nhân có cầu xương khơng có cầu xương .71 4.3.9 Z-score với giai đoạn viêm khớp chậu .72 4.3.10 Liên quan Z-score yếu tố gen HLA-B27 73 4.3.11 Liên quan Z-score với điều trị 73 4.3.12 Liên quan T-score Z-score 74 KẾT LUẬN 77 Qua khảo sát 50 bệnh nhân nam VCSDK ≥ 20 tuổi đến khám điều trị nội trú khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 năm 2015 đến tháng năm 2016 rút kết luận sau: .77 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bộ câu hỏi đánh giá hoạt động bệnh BASDAI [29] 33 Bảng 3.1 Một số đặc điểm nhân trắc đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.2 Phân bố tuổi khởi phát bệnh .41 Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm X quang bệnh nhân VCSDK 41 Bảng 3.4 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân VCSDK theo nhóm tuổi 43 Bảng 3.5 Tuổi thời gian mắc bệnh nhóm bệnh nhân có cầu xương chưa có cầu xương 44 Bảng 3.6 MĐX CSTL CXĐ đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.7 Bệnh nhân có Z-score ≤ -1 Z-score ≤ -2 nhóm lỗng xương 46 Nhận xét: 46 100% bệnh nhân lỗng xương có giá trị Z-score ≤ -1 CSTL CXĐ Với giá trị Z-score ≤ -2 có 85.7% bệnh nhân lỗng xương CXĐ chẩn đoán 46 Bảng 3.8 Giá trị dự báo Z-score so với T-score 46 T-score 46 (X ± SD) 46 Z-score 46 (X ± SD) 46 P‫٭‬ 46 Loãng xương CSTL .46 theo T-score (n=19) 46 -3.474 ± 0,904 .46 ... báo xương thứ phát cao Cho đến Việt Nam chưa có nghiên cứu số Z- score bệnh nhân VCSDK nhằm dự báo nguy loãng xương gãy xương tiến hành "Khảo sát số Z- score mật độ xương bệnh nhân nam viêm cột sống. .. - Khám cột sống: gồm CSTL, cột sống ngực cột sống cổ + Vị trí đau cột sống, vùng chậu hơng + Tính chất mức độ đau cột sống + Đánh giá hạn chế vận động cột sống: • Chỉ số Schưber: bệnh nhân đứng... sống dính khớp" với mục tiêu sau: Mô tả số Z- score bệnh nhân nam viêm cột sống dính khớp Xác định mối liên quan số Z- score với số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh