Đánh giá kết quả vi phẫu hạt xơ dây thanh qua nội soi, thang grbas và phân tích chất thanh

Đây được coi là một thang đánh giá giọng cócác thông số được định nghĩa rõ ràng, rất phù hợp với các bệnh lý thường gặp ở thanh quản [9, 10].. Các tác giả nàykết luận GRBAS là thang đánh

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN DUY DƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU HẠT XƠ DÂY THANH QUA NỘI SOI, THANG GRBAS VÀ

PHÂN TÍCH CHẤT THANH

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng

Mã số : CK 62 72 53 05

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Nguyễn Đình Phúc

Hà Nội - 2016

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạoSau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng, trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc,các Khoa, Phòng Bệnh viện Tai Mũi Họng TW đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôitrong học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Nguyễn Đình Phúc,người Thầy hướng dẫn của tôi Thầy luôn tâm huyết với sự nghiệp đào tạo,luôn sẵn sàng dạy dỗ, chỉ bảo, cung cấp cho tôi những phương pháp, kiếnthức quý báu giúp tôi thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này

Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâmgiúp đỡ của các thầy, cô đã cho tôi những ý kiến đóng góp quý giá trong quátrình hoàn thành luận văn: PGS.TS Lương Thị Minh Hương, PGS.TS PhạmTuấn Cảnh, PGS.TS Tống Xuân Thắng, PGS.TS Lê Công Định, PGS.TS.Quách Thị Cần

Tôi xin cảm ơn toàn thể cán bộ khoa Thính học - TDCN, Bệnh việnTai Mũi Họng TW, khoa Thanh học B8, khoa Nội soi, Phòng Kế hoạch tổnghợp đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập, thuthập số liệu và hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bố, mẹ, vợ, con, đã luôn chia

sẻ, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Xin cảm ơncác bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ tôi trong học tập và trong công việc

Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2016

Nguyễn Duy Dương

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Duy Dương, học viên lớp Chuyên khoa II - K28 2016) chuyên ngành Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

(2014-1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫnkhoa học của GS.TS Nguyễn Đình Phúc

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu (BV Tai Mũi Họng TW)

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2016

Người viết cam đoan

Nguyễn Duy Dương

R Roughness = chất giọng thô ráp

RLGCC Rối loạn giọng căng cơ

S Strain = chất giọng căng

VAS Visual Analogue Scale

VPTQ Vi phẫu thanh quản

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Nghiên cứu về HXDT 3

1.1.2 Nghiên cứu về đánh giá cảm thụ 4

1.1.3 Nghiên cứu đối chiếu thông số cảm thụ và chất thanh 6

1.2 Sinh lý phát âm 8

1.2.1 Thuyết đàn hồi cơ - khí động học 8

1.2.2 Thuyết thân - vỏ (body - cover) về điều khiển phát âm 11

1.3 Đánh giá cảm thụ giọng nói 12

1.3.1 Tổng quan các thang đánh giá cảm thụ 12

1.3.2 Thang GRBAS 17

1.4 Độ tin cậy trong đánh giá cảm thụ 21

1.4.1 Độ tin cậy trong cùng 1 người đánh giá .21

1.4.2 Độ tin cậy giữa nhiều người đánh giá 22

1.5 Phân tích chất thanh của giọng nói 24

1.5.1 Nguyên lý 24

1.5.2 Thu thập số liệu ngữ âm 25

1.5.3 Các thông số chất thanh cơ bản của giọng nói 25

1.6 Hạt xơ dây thanh 26

1.6.1 Nguyên nhân 26

1.6.2 Cơ chế bệnh sinh 27

1.6.3 Triệu chứng 27

1.6.4 Điều trị 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Nhóm nghiên cứu 31

2.1.2 Nhóm đánh giá cảm thụ 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Các bước nghiên cứu 32

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 33

2.2.4 Công cụ nghiên cứu 33

2.2.5 Thông số nghiên cứu 34

2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu 36

2.2.7 Phương pháp thống kê 39

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Thông tin chung 41

3.1.1 Tuổi 41

3.1.2 Giới 42

3.1.3 Nghề nghiệp 42

3.1.4 Triệu chứng cơ năng 42

3.1.5 Kết quả nội soi Tai Mũi Họng và thanh quản trước mổ 43

3.1.6 Độ tin cậy trong đánh giá bằng thang GRBAS 45

3.1.7 Điểm số của thang GRBAS trước mổ 48

3.1.8 Kết quả phân tích chất thanh trước mổ 51

3.2 Đánh giá kết quả vi phẫu hạt xơ dây thanh qua nội soi, thang GRBAS và phân tích chất thanh 52

3.2.1 Đánh giá kết quả vi phẫu HXDT qua nội soi thanh quản 52

3.2.2 Đánh giá kết quả vi phẫu HXDT qua thang GRBAS 55

3.2.3 Đánh giá kết quả vi phẫu HXDT qua phân tích chất thanh 58

3.3 Đối chiếu kết quả nội soi, phương pháp đánh giá bằng thang GRBAS và phân tích chất thanh .60

3.3.1 Đối chiếu kết quả nội soi và phương pháp đánh giá bằng thang GRBAS .60

3.3.2 Đối chiếu kết quả nội soi và phương pháp đánh giá bằng phân tích chất thanh 60

3.3.3 Đối chiếu thang GRBAS với phân tích chất thanh 61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Thông tin chung 65

4.1.1 Tuổi 65

4.1.2 Giới 65

4.1.3 Nghề nghiệp 66

4.1.4 Triệu chứng cơ năng 66

4.2 Độ tin cậy trong đánh giá bằng thang GRBAS 68

4.2.1 Độ tin cậy trong cùng 1 người đánh giá 68

4.2.2 Độ tin cậy giữa các cá nhân trong nhóm đánh giá 69

4.3 Tình trạng thanh quản, điểm số GRBAS và chất thanh trước phẫu thuật 71

4.3.1 Thanh quản 71

4.3.2 Điểm số cảm thụ của các thông số GRBAS trước phẫu thuật .74

4.3.3 Chất thanh trước phẫu thuật 75

4.4 Đánh giá kết quả vi phẫu hạt xơ dây thanh qua nội soi, thang GRBAS và phân tích chất thanh 77

4.4.1 Đánh giá kết quả vi phẫu HXDT qua nội soi thanh quản 77

4.4.2 Đánh giá kết quả vi phẫu HXDT bằng thang GRBAS 79

4.4.3 Đánh giá kết quả vi phẫu HXDT qua phân tích chất thanh 81

4.5 Đối chiếu kết quả nội soi, phương pháp đánh giá bằng thang GRBAS và phân tích chất thanh 83

4.5.1 Đối chiếu kết quả nội soi và thang GRBAS 83

4.5.2 Đối chiếu kết quả nội soi và phân tích chất thanh 84

4.5.3 Đối chiếu thang GRBAS với phân tích chất thanh 86

KẾT LUẬN .88

KHUYẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Các bước nghiên cứu 32

Bảng 2.2 Cơ sở cách cho điểm các thông số thanh quản 35

Bảng 3.1 Tình trạng thanh quản trước phẫu thuật 43

Bảng 3.2 Các dấu hiệu cường năng thanh quản trước phẫu thuật 45

Bảng 3.3 Tỷ lệ điểm số lần 2 trùng khít hoặc chênh ± 1 điểm so với điểm số lần 1 cho cả 5 thông số 45

Bảng 3.4 Tần suất điểm số lần 2 trùng khít hoặc chênh ± 1 điểm so với điểm số lần 1 cho từng thông số 46

Bảng 3.5 So sánh điểm GRBAS trung bình lần 1 và 2 của 5 người đánh giá 46

Bảng 3.6 Hệ số tương quan (r) giữa điểm số đánh giá lần 1 và lần 2 của 5 người đánh giá 47

Bảng 3.7 Hệ số tương quan đồng hạng ICC* 47

Bảng 3.8 Ma trận tương quan giữa 5 người đánh giá 48

Bảng 3.9 Điểm số trung bình GRBAS trước phẫu thuật 49

Bảng 3.10 Tương quan giữa các thông số trong thang GRBAS 50

Bảng 3.11 Kết quả phân tích chất thanh trước mổ 51

Bảng 3.12 So sánh các thông số thanh quản trước và sau mổ 1 tháng 52

Bảng 3.13 So sánh điểm số thực thể thanh quản trước và sau mổ 54

Bảng 3.14 Các dấu hiệu cường năng phát âm trước và sau mổ 54

Bảng 3.15 Điểm số trung bình GRBAS sau mổ 55

Bảng 3.16 So sánh điểm số GRBAS của /a/ trước và sau mổ 56

Bảng 3.17 So sánh điểm số GRBAS của /i/ trước và sau mổ 57

Bảng 3.18 Kết quả chất thanh sau mổ 58

Bảng 3.19 So sánh chất thanh trước và sau mổ 59

Bảng 3.20 Đối chiếu kết quả nội soi với thang GRBAS 60

Bảng 3.21 Đối chiếu nội soi thanh quản và chất thanh 61

Bảng 3.22 Mối tương quan giữa G và các thông số chất thanh 62

Bảng 3.23 Mối tương quan giữa R và các thông số chất thanh 62

Bảng 3.24 Mối tương quan giữa B và các thông số chất thanh 63

Bảng 3.25 Mối tương quan giữa A và các thông số chất thanh 63

Bảng 3.26 Mối tương quan giữa S và các thông số chất thanh 64

Bảng 4.1 So sánh chất thanh giữa HXDT trước phẫu thuật và kết quả của Nguyễn Duy Dương và Livesey 76

Bảng 4.2 So sánh chất thanh giữa HXDT sau phẫu thuật và kết quả của Nguyễn Duy Dương và Livesey 82

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 41

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 42

Biểu đồ 3.3 Các triệu chứng cơ năng về giọng 42

Biểu đồ 3.4 Điểm số trung bình GRBAS trước mổ 49

Biểu đồ 3.5 Điểm số nội soi thanh quản trước mổ và sau mổ của 30 bệnh nhân 53

Biểu đồ 3.6 Điểm số trung bình GRBAS sau mổ 55

Biểu đồ 3.7 So sánh điểm số trung bình GRBAS của /a/ trước và sau mổ 56

Biểu đồ 3.8 So sánh điểm số trung bình GRBAS của /i/ trước và sau mổ 57

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Chu kỳ rung động của dây thanh 10

Hình 1.2 Các lớp của dây thanh 12

Hình 1.3 Thang điểm cách đều có 7 điểm 19

Hình 1.4 Thang điểm VAS 19

DANH MỤC ẢNH Ảnh 2.1 Thiết bị ghi âm 33

Ảnh 3.1 Hạt xơ dây thanh 44

Ảnh 3.2 Thanh môn hình đồng hồ cát 44

có thể có vai trò đóng góp của các yếu tố như trào ngược dạ dày - thực quản[2] và dị ứng [3] Đây là một trong những bệnh lý thanh quản phổ biến nhấtgặp tại các cơ sở Tai Mũi Họng Trong HXDT thường có tình trạng rối loạnchức năng phát âm do cường năng thanh quản kéo dài Do đó, việc điều trịHXDT tiềm ẩn nhiều phức tạp và dễ tái phát [4] Hiện tại, các phương phápđiều trị HXDT bao gồm trị liệu giọng nói - ngôn ngữ, phẫu thuật, hoặc phốihợp cả hai phương pháp này [5]

Trong điều trị HXDT dù bằng trị liệu giọng nói hay vi phẫu thanh quản(VPTQ), việc đánh giá cảm thụ giọng nói trước và sau điều trị có tầm quantrọng đặc biệt Thứ nhất, đánh giá cảm thụ giúp thầy thuốc chẩn đoán đượctình trạng rối loạn chức năng phát âm, từ đó đề ra phương thức điều trị phùhợp Thứ hai, cảm thụ giọng nói là cách đơn giản và trực quan nhất để đánhgiá kết quả điều trị Do đó việc nghiên cứu ứng dụng các thang cảm thụ trongđánh giá giọng nói trước và sau điều trị đóng vai trò rất quan trọng

Đánh giá cảm thụ giọng nói là một phương pháp thăm khám trong TaiMũi Họng trong đó thầy thuốc dùng tai lắng nghe để đánh giá chất giọng củabệnh nhân [6] Cho đến nay, mặc dù công nghệ về thăm khám và đánh giákhách quan phát triển, đánh giá cảm thụ giọng nói vẫn được coi là một biệnpháp không thể bỏ qua [7] Vì tai người rất nhạy trong việc xác định và phânbiệt nhiều loại âm thanh khác nhau, nghe để đánh giá giọng nói là một công

cụ hữu ích [8] giúp thầy thuốc định hướng chẩn đoán, từ đó kết hợp với khámthực thể để đưa ra chẩn đoán về tình trạng bệnh giọng - thanh quản của bệnhnhân Khi không có sẵn trang thiết bị khám thực thể (nội soi), thì đánh giácảm thụ là phương pháp duy nhất giúp định hướng chẩn đoán Đánh giá cảmthụ cũng giúp thầy thuốc theo dõi, tiên lượng các rối loạn giọng (RLG) trongsuốt quá trình điều trị.

Do tầm quan trọng của đánh giá cảm thụ, hiện tại có nhiều thang đánhgiá được xây dựng để làm công cụ khám giọng nói Một trong những thangđánh giá cảm thụ được sử dụng rộng rãi trên thế giới là GRBAS, được giớithiệu và khuyến cáo sử dụng bởi Ủy ban Thăm dò Chức năng phát âm củaHội Thanh học Nhật Bản [8] Đây được coi là một thang đánh giá giọng cócác thông số được định nghĩa rõ ràng, rất phù hợp với các bệnh lý thường gặp

ở thanh quản [9, 10] Các thông số của thang này gồm G (grade = mức độRLG), R (roughness = giọng khàn thô), B (breathiness = giọng thở), A(asthenia = giọng nhược), và S (strain = giọng căng)

Hiện tại, ở Việt Nam, chưa có đề tài nào ứng dụng thang GRBAS trongđánh giá giọng nói trước và sau VPTQ điều trị các tổn thương lành tính thanhquản nói chung và HXDT nói riêng Do đó, chúng tôi áp dụng thang nàytrong đánh giá kết quả vi phẫu HXDT để nghiên cứu khả năng ứng dụng của

nó Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này là:

1 Đánh giá kết quả vi phẫu hạt xơ dây thanh qua nội soi, thang GRBAS và phân tích chất thanh.

2 Đối chiếu kết quả nội soi, phương pháp đánh giá bằng thang GRBAS và phân tích chất thanh.

Năm 2010, Martins và cộng sự [12] nghiên cứu mô bệnh học và hóa mômiễn dịch của HXDT Về mặt mô bệnh học, các tổn thương gồm quá sản biểu

mô, dày màng đáy, phù nề, và xơ hóa Về hóa mô miễn dịch sử dụng cáckháng thể antifibronectin, antilaminin, và anticollagen IV thấy có tăng trìnhdiện miễn dịch của fibronectin trên màng đáy, lớp đệm và quanh các mạchmáu Nghiên cứu này cho thấy HXDT có bản chất phức tạp hơn những gì Yvăn đã nêu

Năm 2009, Ragab [13] giới thiệu phương pháp phẫu thuật dùng sóngradio trong vi phẫu HXDT đạt độ chính xác cao và không làm tổn thương mô

kế cận, giúp phục hồi giọng nói nhanh hơn và không có biến chứng

Năm 2009, Tateya [14] giới thiệu phương pháp tiêm steroid vào dâythanh để điều trị HXDT Kết quả ban đầu cho thấy phương pháp ít xâm nhập,

ít tai biến và biến chứng, có kết quả khả quan, không yêu cầu bệnh nhân phảinghỉ giọng hoặc luyện giọng

Năm 2009, Hsiung và Lee [15] giới thiệu phương pháp bơm mỡ dâythanh sau khi vi phẫu cắt HXDT Các tác giả này lý luận rằng HXDT xuất

hiện trên các bệnh nhân có khe hở thanh môn sau Do đó việc đóng khe hởnày bằng bơm mỡ có thể ngăn ngừa HXDT tái phát sau mổ do loại bỏ cơ chế

"điểm tiếp xúc" trong bệnh lý này

Năm 2011, Radish Kumar, Bhat, và Mukhi [16] nhận thấy rằng HXDT

có thể ảnh hưởng đến biên độ của các hài thanh trong phổ âm của giọng nói

Từ đó có thể ảnh hưởng đến cảm thụ của nguyên âm bị ảnh hưởng

1.1.1.2 Tại Việt Nam

Năm 2000, Nguyễn Giang Long [17] thấy rằng tổn thương mô bệnh họccủa HXDT là quá sản biểu mô vảy và tăng sinh xơ tại khu vực màng đáy.Nguyễn Giang Long cũng phát hiện ra rằng HXDT làm ảnh hưởng đến chấtthanh và thanh điệu, từ đó ảnh hưởng đến truyền đạt thông tin ngữ nghĩa trongtiếng Việt

Năm 2003, Nguyễn Duy Dương [18] nghiên cứu ảnh hưởng của một sốbệnh thanh quản trong đó có HXDT và thấy rằng bệnh lý này làm thay đổi tần

số cơ bản (fundamental frequency, F0) của một số thanh điệu tiếng Việt.Năm 2004, Nguyễn Tuyết Xương [19] nghiên cứu mô bệnh học và đánhgiá kết quả điều trị u lành tính dây thanh trong đó có HXDT qua phân tíchngữ âm Các chỉ số nhiễu loạn tần số và biên độ cải thiện có ý nghĩa thống kêsau phẫu thuật HXDT

1.1.2 Nghiên cứu về đánh giá cảm thụ

Đánh giá cảm thụ giọng nói đã được thực hiện trên thế giới từ rất lâu.Năm 1980, Hammarberg và cộng sự [20] giới thiệu 28 thông số cảm thụ dùng

để mô tả các RLG Các tác giả này cũng đối chiếu các thông số cảm thụ vớicác thông số phân tích chất thanh và nhận thấy có sự tương quan có ý nghĩagiữa các thông số cảm thụ với các thông số phân tích chất thanh Năm 1986,Hammarberg và cộng sự tiếp tục ứng dụng phương pháp phân tích cảm thụphối hợp với phân tích chất thanh để đánh giá RLG [21]

Năm 1981, Ủy ban Thăm dò chức năng phát âm của Hội Thanh học NhậtBản [8] giới thiệu thang đánh giá cảm thụ GRBAS có 5 thông số: G = grade =mức độ RLG; R = roughness = giọng khàn thô; B = breathiness = giọng thở;

A = asthenia = giọng nhược, S = strain = giọng căng Thang này được thiết kế

để đánh giá hầu hết các RLG hay gặp trên lâm sàng

Năm 1993, Dejonckere và cộng sự [9] thấy rằng thang GRBAS giúpphân loại các bệnh giọng - thanh quản với độ tin cậy tốt Điểm số của thangnày khác nhau có ý nghĩa giữa các nhóm bệnh thanh quản khác nhau

Năm 1997, De Bodt và cộng sự [22] đánh giá mức độ ảnh hưởng củakinh nghiệm và kiến thức nghề nghiệp tới độ tin cậy khi đánh giá bằng thangGRBAS Các tác giả này thấy kinh nghiệm ít ảnh hưởng đến độ tin cậy Tuynhiên kiến thức nghề nghiệp có ảnh hưởng rõ rệt đến độ tin cậy khi đánh giábằng thang GRBAS

Năm 1999, Wuyts và cộng sự [23] so sánh độ tin cậy của thang GRBASkhi sử dụng với thang điểm cách đều (equal appearing interval, EAI) và thangliên tục (visual analogue scale, VAS) Các tác giả này nhận thấy thang EAI có

độ tin cậy khi test lại (test-retest reliability) cao hơn so với thang VAS Do đócác tác giả khuyến cáo sử dụng thang đánh giá EAI với thang GRBAS đểđánh giá giọng nói

Năm 2000, Carding và cộng sự [24] so sánh 3 thang đánh giá cảm thụ làPhân tích Đặc trưng Giọng nói (Vocal Profile Analysis, VPA), GRBAS vàĐặc trưng Giọng nói Buffalo III (Buffalo III Voice Profile) Các tác giả nàykết luận GRBAS là thang đánh giá cảm thụ có độ tin cậy cao nhất, dễ sử dụngnhất và khuyến cáo các chuyên gia về giọng nói sử dụng thang này như mộtyêu cầu tối thiểu để đánh giá giọng nói

Năm 2003, DeJonckere và cộng sự [25] ứng dụng các thông số trongthang GRBAS để đánh giá kết quả điều trị của các RLG cơ năng và tổn

thương niêm mạc dây thanh Các thông số của thang này được xem là rất phùhợp để đánh giá kết quả điều trị RLG.

Năm 2004, Webb và cộng sự [26] đánh giá độ tin cậy của 3 thang cảmthụ là thang Đặc trưng Giọng nói Buffalo (Buffalo Voice Profile), thang Phântích Đặc trưng Giọng nói (Vocal Profile Analysis Scheme, VPA) và GRBAS.Các tác giả này cũng kết luận thang GRBAS có độ tin cậy cao nhất và phùhợp nhất để sử dụng đánh giá giọng trên lâm sàng

Năm 2007, Dursun và cộng sự [27] dùng thang GRBAS kết hợp vớiphân tích các thông số chất thanh gồm F0, jitter, shimmer, và harmonics-to-noise ratio (HNR) để đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị phù Reinke Nhómnghiên cứu này thấy rằng thang GRBAS có độ tin cậy cao và các thông số củathang này phản ánh trung thực kết quả điều trị

Năm 2009, Van Dinther và cộng sự [28] đánh giá kết quả vi phẫu thanhquản điều trị các tổn thương lành tính của dây thanh bằng thang GRBAS kếthợp phân tích chất thanh và soi hoạt nghiệm thanh quản Các thông số cảmthụ của thang GRBAS có cải thiện rõ rệt cùng với các thông số phân tích chấtthanh và thông số soi hoạt nghiệm

Năm 2011, Cho và cộng sự [29] đánh giá các yếu tố ảnh hưởng kết quảđiều trị của polyp dây thanh bằng sử dụng thang GRBAS và phân tích chấtthanh Các tác giả thấy có mối tương quan giữa thông số G của thang GRBASvới các thông số jitter và shimmer

1.1.3 Nghiên cứu đối chiếu thông số cảm thụ và chất thanh

Năm 1967, Yanagihara [30] phân tích chất thanh đối chiếu với chấtgiọng khàn trên bệnh nhân bị RLG Tác giả thấy có sự xuất hiện của tiếng ồn(noise) trong khoảng giữa các hài thanh (harmonics)

Năm 1995, Titze [31] đưa ra khuyến cáo về việc lựa chọn phương phápđánh giá giọng nói dựa vào cảm thụ và phân tích chất thanh Theo khuyến cáo

này, các thông số cảm thụ có tương quan với chất thanh chỉ khi tín hiệu giọngnói có thể đo được tần số cơ bản (F0), tương đương các mức độ khàn khôngquá nặng Với các mức độ RLG nặng có nhiễu loạn sóng âm không đo đượcF0 thì phải sử dụng phân tích cảm thụ thay thế.

Năm 1995, Rabinov, Kreiman và cộng sự [32] đối chiếu giọng khàn thô(rough) với jitter Kết quả cho thấy có mối tương quan giữa 2 thông số này.Tuy nhiên, đánh giá cảm thụ có độ tin cậy cao hơn jitter khi giọng khàn ởmức độ nặng Trong khi đó, khi giọng khàn nặng, việc đo jitter có độ tin cậykhông cao do sự nhiễu loạn chu kỳ rung động

Năm 2004, Bhuta, Patrick, và Garnett [33] khảo sát mối tương quan giữacác thông số của thang GRBAS và các thông số chất thanh trong chương trìnhđánh giá giọng nói nhiều thông số (multi-dimensional voice program,MDVP) Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa thang GRBAS với cácthông số chất thanh do sự xuất hiện bất thường của tiếng ồn trong tín hiệugiọng nói Thông số G tương quan với chỉ số nhiễu loạn giọng (voiceturbulence index, VTI), chỉ số tiếng ồn (noise harmonic ratio, NHR), và chỉ sốphát âm nhẹ (soft phonation index, SPI) Thông số R tương quan với NHR B

và A tương quan với SPI Các tác giả này nhận thấy trong toàn bộ 19 thông sốchất thanh trong MDVP thì chỉ có 3 thông số liên quan đến tiếng ồn là cótương quan với thang GRBAS Từ đó các tác giả này cho rằng tiếng ồn lànguồn gốc của các thông số cảm thụ trong RLG

Năm 2014, Stranik, Cmejla, và Vokral [34] đánh giá mối tương quangiữa mức độ của chất giọng thở (breathiness) với các thông số chất thanh gồm

tỷ suất tiếng ồn thanh môn (glottal-to-noise excitation ratio), đỉnh phổ âm đảongược (cepstral peak prominence), và tỷ lệ năng lượng âm giữa vùng tần sốcao và vùng tần số thấp Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa chấtgiọng thở và các thông số này

Năm 2014, Gramuglia, Tavares và cộng sự [35] đánh giá jitter, shimmer,HNR và các thông số cảm thụ mức độ RLG, giọng khàn thô, giọng thở, giọngnghẹt trên các bệnh nhân HXDT Các thông số chất thanh cao hơn có ý nghĩathống kê ở nhóm HXDT Các thông số cảm thụ cũng cao hơn ở nhóm HXDT

1.2 SINH LÝ PHÁT ÂM

Mặc dù có nhiều giả thuyết về cơ chế phát âm nhưng cho đến nay chỉ còn

2 giả thuyết được công nhận là thuyết đàn hồi cơ - khí động học về cơ chế tạothanh của Van den Berg [37] và thuyết thân - vỏ về cơ chế điều khiển phát âm[38] Các giả thuyết khác như thuyết thần kinh - thời trị đã bị bác bỏ [39],[40]

1.2.1 Thuyết đàn hồi cơ - khí động học

Năm 1958, Van den Berg [37] là người đầu tiên đề xuất mô hình phát âmdựa trên các nghiên cứu về 2 cơ chế then chốt trong quá trình tạo thanh:

1.2.1.1 Cơ chế đàn hồi cơ (myo-elastic)

Theo cơ chế này, trong quá trình phát âm có sự điều khiển cơ - thần kinh đốivới độ căng và độ đàn hồi của dây thanh Hoạt động đàn hồi cơ gồm các quá trìnhquan trọng như khép thanh môn, co cơ thanh, và tạo độ căng của dây thanh theonhiều cao độ khác nhau của giọng nói Hoạt động đàn hồi cơ xảy ra trong mốitương tác chặt chẽ giữa hoạt động của hệ thống cơ thanh quản và sự thay đổi ápsuất hạ thanh môn Hoạt động phức tạp của hệ thống cơ thanh quản khi phát âmtạo ra một "cấu hình" thanh quản nhất định với một đặc điểm thanh môn nhấtđịnh để chi phối sự thoát ra ngoài của luồng khí từ hạ thanh môn

Về sau, các nghiên cứu thực nghiệm đã giúp Titze [41] làm sáng tỏ nhiềuđiều cho cơ chế đàn hồi cơ mà Van den Berg đưa ra năm 1958 nhưng chưa đủbằng chứng khoa học để chứng minh Titze [41] thấy rằng trong cơ chế này,

có ít nhất 2 hiện tượng chịu trách nhiệm chi phối chất giọng của bệnh nhân:

- Thứ nhất là hiện tượng thay đổi độ căng của dây thanh, từ đó thay đổi

độ chắc (stiffness) của dây thanh trong phát âm Sự thay đổi này diễn ra phứctạp và theo nhiều chiều: trước - sau, trên - dưới, và trong - ngoài Các thay đổinày đều tạo nên các đặc tính dây thanh nhất định, từ đó tạo ra các thay đổi vềkiểu tạo thanh, thay đổi cao độ do sự thay đổi về tần số cơ bản (F0), và thayđổi sức cản của thanh quản (laryngeal resistance) trong phát âm Việc thay đổisức cản thanh quản đóng vai trò then chốt trong các bệnh lý có cường năngphát âm, tạo nên hiệu ứng van trong thanh quản và là nguyên nhân của nhiềurối loạn thứ phát như giọng nghẹt, hội chứng mỏi giọng [41]

- Thứ hai là cơ chế đàn hồi cơ cũng chịu trách nhiệm cho sự thay đổi tưthế dây thanh khi phát âm, tạo ra các dạng khe hở thanh môn, từ đó cũng làmthay đổi giọng nói (ví dụ khi khe hở thanh môn lớn sẽ tạo ra luồng khí khiphát âm nhiều hơn, gây ra chất giọng thở) [42]

1.2.1.2 Cơ chế khí động học (aerodynamic)

Cơ chế này đề cập đến động năng của phát âm chính là luồng khí quathanh môn, đóng vai trò là nguồn lực để gây ra rung động dây thanh Khi 2dây thanh khép lại, thanh môn sẽ khép kín (tương đối) đủ để luồng khí bị chặn

ở hạ thanh môn và tạo ra một áp suất (áp suất hạ thanh môn) Khi áp suất này

đủ lớn sẽ tác động vào mép dưới 2 dây thanh và làm chúng dịch chuyển rangoài theo pha từ dưới lên trên để luồng khí thoát ra Khi luồng khí đi lêntrên, tiếp tục tác động vào mép trên dây thanh và làm chúng dịch chuyển rangoài Như vậy mép trên và mép dưới dây thanh dịch chuyển theo thứ tự từdưới lên trên theo pha Sự dịch chuyển theo pha này là một trong những yếu

tố tạo ra năng lượng âm của giọng nói [41] Khi luồng khí đi qua thanh môn,theo nguyên lý của Bernoulli và do khả năng đàn hồi của dây thanh, mép dướirồi sau đó đến mép trên dây thanh bị hút vào đường giữa, tạo nên 1 vị trí khépmới, làm luồng khí bị chặn lại, và 1 chu kỳ mới lại bắt đầu Quá trình nàydiễn ra liên tục trong quá trình phát âm, tạo nên sự rung sóng niêm mạc dâythanh, từ đó tạo ra âm thanh của giọng nói (Hình 1.1).

Hình 1.1 Chu kỳ rung động của dây thanh

(http://voicefoundation.org/)

Các nghiên cứu trước đây thấy rằng có sự tỷ lệ thuận giữa áp suất hạthanh môn, biên độ rung dây thanh, và cường độ của giọng nói [41] Có nghĩarằng, để cường độ giọng nói tăng lên, cần áp suất hạ thanh môn lớn và biên độrung động lớn và ngược lại

Cơ chế đàn hồi cơ - khí động học luôn song hành và không thể tách rời,

vì động năng của phát âm (luồng khí) chỉ có thể chuyển thành năng lượng âm

khi có sự phối hợp của cơ chế điều khiển thần kinh - cơ của thanh quản để tạo

ra sự khép thanh môn và thay đổi độ căng của dây thanh [43]

1.2.2 Thuyết thân - vỏ (body - cover) về điều khiển phát âm [44]

Năm 1974, Hirano [44] dựa trên các nghiên cứu thực nghiệm về vi cấutrúc của dây thanh, là người đầu tiên đề xuất thuyết "thân - vỏ" trong điềukhiển tần số cơ bản (F0) của giọng nói Giả thuyết này củng cố cho cơ chếđàn hồi cơ - khí động học của Van den Berg nêu trên

Theo giả thuyết "thân - vỏ" của Hirano, về mặt hình thái, dây thanh gồm

2 phần đều cùng tham gia vào cơ chế rung động khi phát âm nhưng lại có đặctính cơ học hoàn toàn khác nhau (Hình 1.2):

- Lớp vỏ (cover): Gồm biểu mô phủ của dây thanh, lớp nông và lớp giữacủa khoang đệm (lamina propria) Đặc tính của lớp này là không tự co - giãnđược nhưng rất mềm mại, linh hoạt, có lớp đệm lỏng lẻo, do đó nó là nơi tạo

ra sóng rung động (sóng niêm mạc) do sự kích hoạt của luồng hơi từ phổi đưalên Độ căng của lớp này bị ảnh hưởng bởi độ dài của dây thanh Đây chính lànơi điều biến năng lượng của luồng khí thành sóng rung động, tạo thành nănglượng âm của giọng nói Sự rung động diễn ra theo chu kỳ gần đều(quasiperiodic) Thông số vật lý đặc trưng cho chu kỳ rung động này là tần số

cơ bản F0 mặc dù hiện tượng rung sóng dây thanh không đơn thuần là mộtsóng hình sin đơn giản mà là sự tổng hợp của nhiều sóng phức tạp [45],[46]

- Lớp thân (body): Gồm lớp sâu của khoang đệm và cơ thanh Trái vớilớp vỏ, lớp này không có đặc tính mềm mại, lỏng lẻo, dễ biến đổi hình dạng.Tuy nhiên, lớp này có thể co - giãn chủ động do hoạt động của cơ thanh Độcăng của lớp này được điều chỉnh một cách chủ động do cơ thanh hoạt độnglàm thay đổi độ dài và trương lực tùy theo hoạt động phát âm

Trong phát âm, sự căng dây thanh được quyết định bởi độ căng tổng hợpcủa 2 lớp thân - vỏ và chịu trách nhiệm trong việc thay đổi F0 Sự phối hợp

hoạt động của 2 lớp này trong điều khiển F0 rất phức tạp Titze [38] thấyrằng, nếu tổng thể cả lớp vỏ và thân của dây thanh cùng thay đổi độ dài và độcăng như nhau, thì khi độ dài và độ căng tăng lên sẽ làm tăng F0 Nếu rungđộng chỉ khu trú ở lớp vỏ trong trường hợp lớp vỏ dày (gặp khi dây thanh congắn lại), thì hoạt động co cơ thanh sẽ làm giảm F0 Nếu lớp vỏ dây thanh trởnên mỏng (dây thanh bị kéo dài) và rung động dây thanh lan đến cả lớp sâucủa lamina propria và cơ thanh (lớp thân), thì lúc đó cơ thanh co sẽ làm tăngF0 Trường hợp này điển hình là trong âm vực cao (falsetto).

Hình 1.2 Các lớp của dây thanh

(britishvoiceassociation.org.uk)

1.3 ĐÁNH GIÁ CẢM THỤ GIỌNG NÓI

1.3.1 Tổng quan các thang đánh giá cảm thụ

Đã có nhiều nghiên cứu để tìm ra các thang cảm thụ để chẩn đoán vàđánh giá kết quả điều trị RLG Hầu hết các thang đánh giá sử dụng một hoặcmột số thông số quan trọng phù hợp với các RLG thường gặp trên lâm sàng

Dù sử dụng thang đánh giá nào, các nghiên cứu trước đây cho thấy các thông

số cảm thụ đều đánh giá thuộc tính cảm thụ của các chất giọng liên quan đếnmột hoặc nhiều rối loạn trong bộ máy phát âm Các thông số thường đánh giá:

- Tình trạng rung không đều của niêm mạc dây thanh trong bệnh lý thanhquản: "khàn thô" (roughness) [47],[48] , "khàn" (hoarseness) [49],[50],[49]

có thay đổi khối rung dây thanh như HXDT, polyp, nang dây thanh Thông số

"giọng thở" có thể gặp trong các bệnh thanh quản có khe hở thanh môn khiphát âm, như HXDT, liệt dây thanh tư thế mở v.v Các thông số "cường năng"

để mô tả tình trạng tăng trương lực cơ lan tỏa của các cơ thanh quản gặp trongRLG căng cơ (RLGCC), còn "nhược năng" (hypofunction) phản ánh tínhtrạng giọng yếu, nhược trong các bệnh thanh quản có thiểu năng thanh mônnhư nhược cơ dây thanh, liệt dây thanh

Do các RLG không chỉ biểu hiện bởi một triệu chứng giọng duy nhất màthường là tập hợp của nhiều triệu chứng, việc đánh giá cảm thụ chỉ dựa vàomột thông số sẽ không thể đánh giá toàn diện được Do đó, hầu hết các thangđánh giá cảm thụ được xây dựng cho đến nay đều sử dụng nhiều thông số,mặc dù chúng rất phức tạp, cần nhiều thời gian để làm quen, và cần có kinhnghiệm để áp dụng thành thạo [58] Ngoài ra, các thông số trong một thangđánh giá cần được định nghĩa cẩn thận [58]

1.3.1.1 Thang đánh giá của Hammarberg và cộng sự [21]

Hammarberg và cộng sự [21] đã xây dựng hệ thống thang đánh giá cảmthụ gồm 26 mục đánh giá về chất giọng bệnh lý Các mục này bao gồm 22mục để đánh giá chất lượng giọng (như giọng khàn thô, giọng thở, giọng đôi),

2 mục đánh giá âm vực, và 2 mục đánh giá cao độ Hệ thống thang đánh giánày bao phủ hầu hết các thuộc tính cảm thụ quan trọng nhất của chất giọngbệnh lý Khi đối chiếu các thông số cảm thụ với phân tích chất thanh (acousticanalysis), các tác giả này tìm thấy các mối tương quan có ý nghĩa giữa nhiềuthông số cảm thụ với các thông số âm học Ví dụ mối tương quan giữa cáccặp chất giọng "thở - nghẹt" (breathy-overtight) và "cường năng - nhượcnăng" (hyper-hypofunctional) với độ dốc của đường cong phổ âm trung bìnhtheo thời gian (long-term average spectrum, LTAS) và F0 trung bình của lờinói; mối tương quan giữa các cặp chất giọng "thô - nhẹ" (coarse-light) và "âmvực cao - âm vực chuẩn" (head-chest register) với F0 trung bình của lời nói.Đây là các mối tương quan rất cơ bản trong đối chiếu cảm thụ - phân tích chấtthanh trong Y văn về Thanh học Tuy nhiên, do có quá nhiều thông số cảmthụ, việc phân biệt giữa các thông số là không rõ ràng, ví dụ phân biệt giữa

“grating” (giọng rít) và “roughness” (giọng thô) có thể gây nhầm lẫn khi sửdụng Ngoài ra, 1 số thông số không phù hợp với đánh giá giọng nói, ví dụ

“throaty” (khùng khục) Việc có quá nhiều thông số trong một thang đánh giácũng làm việc sử dụng rất khó khăn, mất thời gian, không khả thi khi áp dụngtrong thực hành lâm sàng hàng ngày

1.3.1.2 Thang Đặc trưng Giọng Buffalo III (Buffalo III Voice Profile) [59]

Đây cũng là một hệ thống đánh giá cảm thụ tương đối phức tạp gồm 10mục Không giống như thang đánh giá của Hammarberg nêu trên chỉ tập trungđánh giá các thông số có nguồn gốc từ thanh quản, thang Buffalo III cho phépđánh giá giọng nói (trong phần "Đặc trưng Giọng nói" - Voice Profile) và cảcác triệu chứng liên quan đến lời nói và cộng hưởng của đường phát âm

(trong phần "Đặc trưng Cộng hưởng" - Resonance Profile) Thang này có cácmục để đánh giá giúp chẩn đoán RLG cũng như đánh giá kết quả điều trị.Thang này cũng có phần riêng để đánh giá giọng nói của một cá nhân khi xéttrong 1 quần thể (trong phần "Đặc điểm Hành vi Nhóm" - Group BehaviourProfile) và đánh giá các hành vi lạm dụng giọng (trong phần "Đặc điểm Lạmdụng giọng" - Voice Abuse Profile)

Ưu điểm của thang Buffalo III là cung cấp một lượng thông số rất phongphú để đánh giá toàn diện giọng nói và các vấn đề liên quan của đường phát

âm Tuy nhiên, phần "Đặc trưng Giọng nói" (Voice Profile) thiếu nhiều thông

số thiết yếu để đánh giá giọng bệnh lý mà chỉ có 3 thông số là giọng thở

“breathy”, giọng thô ráp “harsh”, giọng khàn “hoarse” trong mục “chất âmthanh quản” (laryngeal tone) Mặt khác, thang này có các thông số khó đánhgiá về mặt cảm thụ như "sợ nói" (speech anxiety) và "nguồn hơi" (breathsupply) Hay thông số "nhịp độ" (rate) có thể chỉ phù hợp để đánh giá lời nóihơn là đánh giá giọng Tương tự, phần "Đặc trưng Cộng hưởng" (ResonanceProfile) có các thông số không phù hợp để đánh giá giọng, như “languagelevel” (trình độ ngôn ngữ) và “articulation” (cấu âm) Ngoài ra, thông số

“resonance” (cộng hưởng) khó đánh giá một cách nhất quán và đáng tin cậy[9] Thông số “nasal emission” (thoát âm ở mũi) cũng rất khó đánh giá Vìnhững hạn chế này, thang Buffalo III ít được ứng dụng rộng rãi trong thực tế

1.3.1.3 Thang Phân tích Đặc trưng Giọng nói (Vocal Profile Analysis Scheme, VPAS) [60]

Thang này giống thang Hammaberg ở chỗ nó cung cấp khá nhiều thông

số cảm thụ Điểm khác biệt và cũng là ưu điểm của thang này so với thangHammaberg là nó đánh giá giọng nói trên nhiều khía cạnh và coi giọng nóikhông chỉ là sản phẩm của thanh quản mà còn là của đường phát âm Đánhgiá kỹ lưỡng đường phát âm là một ưu thế của thang này Có các thông số để

đánh giá tình trạng họng, vị trí thanh quản, lưỡi, hàm dưới, môi trong khi phát

âm Thang này cũng cho phép thăm dò các đặc điểm về ngôn điệu (prosodic)

và giúp đưa ra phương pháp luyện giọng phù hợp

Bên cạnh các ưu điểm, thang VPAS cũng thiếu các thông số mô tả chấtgiọng bệnh lý Chỉ 1 vài thông số được đưa ra trong thang này, ví dụ khàn thô(harshness), thều thào (whisper), giọng gãy (creak), giọng căng (tense), vàgiọng chùng (lax) Thang này cũng khó áp dụng trên lâm sàng vì có chứanhiều mục đánh giá, do đó mất thời gian để sử dụng Ngoài ra để sử dụngthang này một cách hiệu quả, cần đào tạo đều đặn về kỹ năng đánh giá cảmthụ cho người đánh giá [61]

1.3.1.4 Biểu mẫu Đánh giá Giọng (Voice Rating Format) [62]

Giống như thang Phân tích Đặc trưng Giọng nói (VPAS) nêu trên, thangđánh giá này cũng được xây dựng bởi các chuyên gia trị liệu giọng nói - ngônngữ Thang này có các mục để đánh giá chất giọng (10 thông số), cao độ (3thông số) và cường độ (2 thông số) Ưu điểm nổi trội của thang này so với thangVPAS là nó chú trọng nhiều hơn đến việc đánh giá các chất giọng bệnh lý Dướimục “Voice quality” (chất giọng) có các thông số đề cập đến hầu hết các giọngbệnh lý phổ biến và quan trọng nhất như khàn thô, giọng thở, giọng căng, giọngđôi Các chất giọng khàn thô và giọng thở thường được đánh giá với độ tin cậytương đối cao [21] Tuy nhiên thang này không có phần đánh giá về nhượcgiọng Ngoài ra, thông số "Mức độ tổn thương " (Degree of Impairment) rất khóđánh giá và sử dụng nếu người dụng không có đủ kinh nghiệm

1.3.1.5 Đánh giá Cảm thụ Giọng nói Hợp nhất (Consensus Perceptual Evaluation of Voice) [63]

Auditory-Viết tắt là CAPE-V, thang này được giới thiệu năm 2009 như một công

cụ về lâm sàng và nghiên cứu nhằm chuẩn hóa việc đánh giá cảm thụ Đượcxem là thang tiên tiến nhất trong hệ thống thang cảm thụ, việc sử dụng thang

CAPE-V tương đối phức tạp Thang này yêu cầu bệnh nhân phải thực hiện 3nhiệm vụ ngữ âm: đọc kéo dài 3 lần 2 nguyên âm /a/ và /i/, đọc 6 câu cụ thểvới các ngữ cảnh ngữ âm khác nhau, và nói chuyện 1 cách tự nhiên khi trả lờicâu hỏi đánh giá Thang này có 6 thông số giọng nói gồm: Mức độ nặng nhẹ(overall severity), giọng thô ráp (roughness), giọng thở (breathiness), giọngcăng (strain), cao độ (pitch), cường độ (loudness) Ngoài ra, người đánh giá

có thể thêm các thông số giọng nói khác nếu cần Mặc dù được đánh giá là có

độ tin cậy cao hơn thang GRBAS một chút [55], việc phải sử dụng nhiều chấtliệu ngữ âm làm cho khả năng ứng dụng trên bệnh nhân RLG bị hạn chế.Tóm lại, các thang đánh giá cảm thụ nêu trên đã cố gắng đưa ra nhiều thông

số để bao hàm hầu hết các khía cạnh của giọng nói Khi đưa ra nhiều thông số,các thang này đều có chung nhược điểm là có các thông số không cần thiết, khóđịnh nghĩa, và khó cảm thụ Bassich và Ludlow [58] cho rằng nhược điểm củacác thang cảm thụ có nhiều thông số là cần rất nhiều thời gian để đào tạo sửdụng, thậm chí như vậy, độ tin cậy trong đánh giá cũng không cao

Các tiêu chí cho một thang cảm thụ chấp nhận được bao gồm:

1) Thang đánh giá phải có các thông số phản ánh được các cơ chế bệnhsinh trong thanh quản; 2) Các thông số phải được định nghĩa rõ ràng; 3) Phảiphù hợp để sử dụng trên lâm sàng, có nghĩa là các thông số phải có giá trịgiúp chẩn đoán bệnh, theo dõi điều trị, và phải được cho điểm với độ tin cậynhất quán Ngoài ra, thang cảm thụ phù hợp trên lâm sàng không nên chứaquá nhiều thông số

1.3.2 Thang GRBAS

1.3.2.1 Mô tả

Thang đánh giá này gồm 5 thông số Thông số G (grade = mức độ) dùng

để đánh giá mức độ nặng nhẹ của RLG Thông số R (rough = giọng thô ráp)

để đánh giá thuộc tính cảm thụ về rung động dây thanh bất thường, tạo ra chất

giọng khàn thô Thông số B (breathy = giọng thở) dùng để đánh giá mức độxuất hiện của hơi thở trong giọng nói do sự khép không kín của thanh mônkhi phát âm Thông số A (asthenic = nhược, yếu) để đánh giá mức độ nhượcgiọng Thông số S (strain = căng, nghẹt) dùng để đánh giá mức độ căng, nghẹtcủa giọng nói Thang GRBAS không đánh giá cao độ và cường độ, nhưngnhững thông số đó có thể đánh giá bằng các biện pháp khác như phân tíchchất âm hoặc soi họat nghiệm thanh quản Thang GRBAS cũng không đánhgiá sự cộng hưởng mũi trong giọng nói, vì các thông số này thường ít giá trịtrong RLG và thường được đánh giá với độ tin cậy rất thấp [9].

1.3.2.2.Thang điểm sử dụng cùng thang GRBAS

Thang GRBAS được xây dựng để sử dụng với thang điểm cách đều

(EAI) Thang điểm EAI gồm n điểm được đánh số từ 0 đến n hoặc 1 đến n

(Hình 1.3) Người nghe đánh giá bằng cách khoanh hoặc đánh dấu vào mộtđiểm số nào đó nằm trên thang điểm Điểm số đó được hiểu là có độ lớn tỷ lệthuận với mức độ biểu hiện của thông số đang đánh giá Ví dụ, nếu thangđiểm EAI có 4 điểm từ 0-3 được dùng để đánh giá "giọng khàn", thì 0 tươngứng với "không khàn" và 3 tương ứng với "khàn rất nặng" Có một số vấn đề

cố hữu gắn liền với thang này Thứ nhất, để đánh giá một thuộc tính giọng nói

có nhiều mức độ và tương đối trừu tượng, thì thang EAI tương đối "thô" vì nó

chỉ có một số lựa chọn từ 0 - n Thứ hai, thang EAI giả định rằng mức độ

RLG sẽ tỷ lệ thuận với điểm số trên thang Nhưng để chứng minh bằng bằngchứng cho giả định này thì rất khó Thứ ba, thang này không phải là luôn luônđáng tin cậy Kreiman và cộng sự [6] thấy rằng theo bất kỳ thứ tự trình bàynào của mẫu giọng, điểm đánh giá của thang EAI hay có xu hướng dịchchuyển theo chiều hướng tăng lên ở các lần đánh giá sau, có nghĩa là chấtgiọng thường bị đánh giá là rối loạn nặng hơn khi đánh giá từ lần thứ 2 trở đi.Tuy nhiên, về mặt lý thuyết, điều này có thể liên quan đến khả năng cảm thụ

của người đánh giá (tiêu chuẩn nội tại) và do thực tế là thang EAI chỉ có 1 vài

điểm để lựa chọn từ 0 hoặc 1 đến n.

Hình 1.3 Thang điểm cách đều có 7 điểm

Một thang điểm khác được dùng với thang GRBAS là thang điểm liêntục Visual Analogue Scale (VAS) [64] (Hình 1.4) Thang này có nguồn gốc từphương pháp đánh giá các triệu chứng cơ năng của các chuyên khoa khác vàđược áp dụng vào Tai Mũi Họng [65] Thang VAS là một đường thẳng có độdài 100mm không có hoặc có chia vạch mm Cực trái của đường thẳng tươngứng với "không có biểu hiện của thông số đánh giá", còn cực phải tương ứngvới "biểu hiện nặng nhất của thông số đánh giá" Thầy thuốc sau khi nghegiọng của bệnh nhân sẽ đánh dấu tại 1 điểm trên đường thẳng, vị trí đánh dấu

tỷ lệ thuận với mức độ biểu hiện của chất giọng Ví dụ, đánh dấu ở 0mm cónghĩa là "không có chất giọng bệnh lý" và đánh dấu ở 100mm có nghĩa là

"mức độ nặng nhất của chất giọng bệnh lý"

Hình 1.4 Thang điểm VAS

1.3.2.3 So sánh 2 thang EAI và VAS

Nhiều nhà lâm sàng không lựa chọn thang VAS vì người đánh giáthường có xu hướng đánh dấu vào giữa đường thẳng và thang này có độ nhấtquán thấp giữa nhiều người đánh giá (inter-rater agreement) so với thang EAI[23] Vì VAS là 1 đường thẳng liên tục, người đánh giá cũng sẽ khó quyếtđịnh nên đánh dấu vào vị trí nào Ngoài ra, kể cả người đánh giá có kinhnghiệm cũng nhận thấy thang này khó sử dụng do nó dễ đưa đến sai số đánh

giá lại (re-test) [6] Điều này liên quan đến sự khác biệt về khả năng cảm thụgiữa nhiều người đánh giá và dễ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố không liên quanđến chất lượng giọng [6] Do đó, khi đánh giá 1 chất giọng bệnh lý, xác suất

để 2 người đánh giá bất kỳ cho cùng điểm số trên thang VAS là rất thấp, dẫnđến có sai số giữa nhiều người đánh giá và hạ thấp độ tin cậy của thang VAS.Ngược lại, xác suất để 2 người đánh giá bất kỳ cho cùng điểm số cho cùngchất giọng trên thang EAI là cao hơn nhiều, đơn giản là vì thang EAI chỉ có 1

số n điểm để lựa chọn Thang EAI luôn có lợi thế hơn thang VAS vì có độ

đồng thuận cao hơn trong cùng một người đánh giá và giữa nhiều người đánhgiá Do đó, thang EAI thường xuyên được lựa chọn để sử dụng Đây cũng làthang điểm được khuyến cáo sử dụng với thang GRBAS

1.3.2.4 Độ tin cậy của thang GRBAS

Thang GRBAS đã được thử nghiệm và sử dụng một cách rộng rãi

Dejonckere và cộng sự [9] đánh giá độ tin cậy và mức độ phù hợp củathang GRBAS đối với đánh giá giọng nói Các thông số của thang này đượcghép vào một hệ thang cảm thụ có 15 thông số Các tác giả này thấy tất cả 5thông số của thang GRBAS đều có độ tin cậy cao khi xét cùng một ngườiđánh giá và giữa nhiều người đánh giá Trong khi đó, các thông số khác nhưcao độ và cường độ thu được độ tin cậy thấp hơn nhiều Ngoài ra, các thông

số của thang GRBAS cũng giúp phân biệt RLG do tổn thương thực thể vàRLG chức năng Trên cơ sở kết quả nghiên cứu, các tác giả này kết luận cácthông số GRBAS rất phù hợp để sử dụng đánh giá giọng nói

Sau đó, Dejonckere và cộng sự [10] tiếp tục đánh giá thang GRBAStrong 1 nghiên cứu lớn hơn có 943 bệnh nhân bị RLG Mục đích của nghiêncứu này nhằm đánh giá mối tương quan giữa các thông số của thang này vớicác thông số phân tích chất thanh, và khẳng định lại các kết quả nghiên cứutrước về độ tin cậy và độ phù hợp của thang GRBAS trên thực tế Kết quả cho

thấy, tất cả các thông số trong thang này đều có mối tương quan rất chặt chẽ

giữa điểm số cảm thụ giữa nhiều người đánh giá: hệ số tương quan r = 0,87

cho G; 0,7 cho R; 0.69 cho B; và 0,65 cho A và S Số liệu cảm thụ được đốichiếu với số liệu chất thanh cho 80 bệnh nhân Các tác giả thấy có mối tươngquan chặt chẽ nhất là giữa G và các thông số liên quan đến rung động dâythanh như shimmer và HNR, giữa R và jitter, và giữa B và shimmer Không

có mối tương quan giữa thang GRBAS với các thông số liên quan đến phổ âmnhư dốc phổ âm và mức năng lượng âm ở vùng tần số cao

Như vậy, thang GRBAS đã được sử dụng và đánh giá rộng rãi trên Yvăn thế giới vì một số lý do Thứ nhất, độ tin cậy giữa các lần đánh giá luôn ởmức trung bình trở lên [22] Dejonckere và cộng sự [10] cũng nhận thấy thangnày ít có sự biến động về điểm đánh giá khi xét cùng 1 người đánh giá haygiữa nhiều người đánh giá Đây là tiêu chí rất quan trọng để lựa chọn 1 thangđánh giá cảm thụ Thứ hai, thang này tỏ ra đáng tin cậy khi phân biệt nhómgiọng nói do tổn thương thực thể với nhóm giọng nói do rối loạn cơ năng đơnthuần [9] Thứ ba, thang GRBAS chỉ có 5 thông số nên rất gọn và dễ sử dụngtrên thực tế [22]

1.4 ĐỘ TIN CẬY TRONG ĐÁNH GIÁ CẢM THỤ

1.4.1 Độ tin cậy trong cùng 1 người đánh giá (intra-rater reliability)

Một số phương pháp thống kê đã được sử dụng để đánh giá độ tin cậy củacùng 1 người đánh giá cảm thụ (tức là so sánh điểm số đánh giá lần thứ nhất vớiđiểm số đánh giá lần 2, 3 của cùng người đó cho 1 chất giọng nào đó):

- Hệ số tương quan r của Pearson giữa lần đánh giá thứ nhất và thứ 2 [6], [32] Hệ số tương quan r cho trung bình hoặc trung vị (median) của điểm số

đánh giá lần 1 và lần 2 [6]

- Tỷ lệ % điểm số đánh giá lần 2 trùng khít hoặc chênh ± 1 điểm so vớiđiểm số đánh giá lần 1 [6]

- T-test so sánh điểm số trung bình giữa 2 lần đánh giá [6].

- Phân tích phương sai (analysis of variances, ANOVA) so sánh điểm sốtrung bình giữa 3 lần đánh giá trở lên [66]

Nhìn chung, hệ số tương quan r của Pearson vẫn là phương pháp phổ

biến nhất để tính độ tin cậy trong cùng 1 người đánh giá, thường được dùngkhi sử dụng thang điểm VAS do thang này có số đo là biến liên tục

(continuous variable) Các nghiên cứu trước khuyến cáo không nên dùng

trung vị để tính hệ số tương quan vì khi tính trung bình, các phương sai lẻ sẽ

bị xóa, do đó hệ số tương quan sẽ bị đẩy lên cao do sai số [6]

1.4.2 Độ tin cậy giữa nhiều người đánh giá (inter-rater reliability)

Có 1 vài thuật toán thống kê để tính độ tin cậy trong điểm số giữa nhiềungười đánh giá Có 2 thuật toán chính được sử dụng tùy theo mục đích vàtrọng tâm đánh giá

1.4.2.1 Nếu trọng tâm đánh giá là độ tin cậy của một người đánh giá nào đó

so với những người còn lại:

Thuật toán thường dùng là hệ số tương quan r của Pearson được tính từ

tất cả các cặp (pair) người đánh giá [6] Phương pháp này giúp phát hiện đượcngười đánh giá nào thống nhất hay không thống nhất với những người khác[6] Vấn đề khi sử dụng phương pháp này là nếu hệ số tương quan từ tất cả

các cặp đánh giá được tính trung bình để tìm ra 1 giá trị r duy nhất, thì dễ bỏ

qua khả năng 2 người đánh giá nào đó có độ thống nhất cao với nhau, cũngnhư bỏ qua khả năng ít có sự thống nhất giữa những người đánh giá [6]

1.4.2.2 Nếu trọng tâm đánh giá là độ tin cậy của tất cả những người đánh giá được coi như 1 nhóm thuần nhất:

Trong trường hợp này, hệ số tương quan đồng hạng (intraclasscorrelation coefficients, ICC) là thuật toán phù hợp nhất Có 1 vài mô hình đểtính ICC và việc lựa chọn mô hình phụ thuộc vào thiết kế nghiên cứu [67]

Shrout và Fleiss [67] đã trình bày 1 hệ thống phân loại các mô hình ICC rấtphức tạp và các mô hình này có thể được tóm tắt thành 2 mô hình chính:

- Trong mô hình thứ nhất, mỗi thông số giọng nói được đánh giá bởi một

nhóm khác nhau gồm k người đánh giá được lựa chọn ngẫu nhiên từ một quần

thể người đánh giá lớn hơn Khi đó dùng phân tích phương sai 1 chiều way analysis of variance, ANOVA)

(one Trong mô hình thứ hai, mỗi thông số giọng nói được đánh giá bởi từng

người trong cùng 1 nhóm có k người đánh giá Tùy theo cách xử lý biến số

"người đánh giá" trong thống kê để chọn mô hình ANOVA 2 chiều thích hợp:+ Nếu biến số "người đánh giá" được xử lý theo hiệu ứng ngẫu nhiên(random effects) thì dùng mô hình ANOVA 2 chiều hiệu ứng ngẫu nhiên(two-way random effect);

+ Nếu biến số "người đánh giá" được xử lý theo hiệu ứng cố định (fixedeffects) thì dùng mô hình ANOVA 2 chiều hiệu ứng hỗn hợp (two-way mixedeffects)" trong đó người đánh giá được coi là cố định và thông số giọng nóiđược coi là ngẫu nhiên

Trong tất cả các mô hình ICC, đơn vị của độ tin cậy có thể là điểm số

của một người đánh giá nào đó hoặc số trung bình của k điểm số thu được từ

k người đánh giá [67] Trong trường hợp thứ nhất, mô hình ICC sử dụng

two-way ANOVA có dạng là ICC (2; 1) trong đó điểm số của một người đánh giáđơn lẻ nào đó được đánh giá trong sự so sánh với một người đánh giá khác

Do mô hình ICC này phân tích độ tin cậy của một người đánh giá đơn lẻ nào

đó, nó là mô hình được ưa chuộng trong tính toán độ tin cậy của đánh giá cảmthụ [6] Trong trường hợp thứ 2, mô hình two-way ANOVA có dạng là ICC

(2; k) trong đó đơn vị của độ tin cậy là điểm cảm thụ trung bình của k người

đánh giá Nếu số lượng người đánh giá quá đông, sẽ khó nhận ra sự giao động

tiềm tàng về điểm số giữa nhiều người đánh giá, nên mô hình ICC (2; k) ít

được sử dụng [6] Trên thực tế, hầu hết các nghiên cứu về độ tin cậy giữanhiều người đánh giá thường sử dụng mô hình ICC (2; 1) [6].

- Ngoài 2 phương pháp chính này, còn có 1 số phương pháp khác để tính

độ tin cậy giữa nhiều người đánh giá Việc lựa chọn phương pháp căn cứ vàobản chất của thang điểm đánh giá là loại biến số gì Các phương pháp có thể

sử dụng là: Tỷ lệ % điểm số đánh giá lần 2 trùng khít hoặc chênh lệch ± 1điểm so với điểm số đánh giá lần 1 [6]; Hệ số Cronbach's alpha [6]; Hệ sốKendall [6]; Friedman’s two-way ANOVA [68]; và Spearman’s rho [69]

1.5 PHÂN TÍCH CHẤT THANH CỦA GIỌNG NÓI (ACOUSTIC VOICE ANALYSIS)

1.5.1 Nguyên lý

Lời nói là sản phẩm của bộ máy phát âm, được tạo bởi 3 nguồn:

- Hệ hô hấp: Đóng vai trò là động năng của phát âm, vì luồng khí từ phổiđưa lên chính là yếu tố đầu tiên để tạo ra nguồn giọng

- Sự rung động của dây thanh: Khi phát âm, thanh môn khép lại, luồngkhí từ hạ thanh môn đi lên làm rung sóng niêm mạc dây thanh theo chu kỳtương đối đều Sự rung sóng này tạo ra âm thanh của lời nói Đặc trưng quantrọng nhất của rung sóng dây thanh là tần số thanh cơ bản F0

- Sự cộng hưởng của đường phát âm: Đường phát âm (vocal tract) gồmhọng, miệng, hốc mũi, và các xoang cạnh mũi Khi sóng âm từ thanh quản điqua đường phát âm sẽ trải qua quá trình cộng hưởng Kích thước và hình dạngcủa đường phát âm sẽ làm cho một số vùng tần số âm nhất định được nhiềumức năng lượng âm hơn các vùng tần số khác, khiến cho âm thanh có tínhchất đặc trưng, gọi là âm sắc Các vùng tần số được ưu tiên hơn khi đi quađường phát âm gọi là các formant Tùy theo sự thay đổi tư thế và vị trí của bộmáy cộng hưởng (cụ thể là khoang miệng và các cơ quan cấu âm trong miệngnhư lưỡi, màn hầu) mà tính chất formant thay đổi, tạo nên chất âm của các

nguyên âm khác nhau Ví dụ: nguyên âm /i/ có vị trí lưỡi cao, /u/ có vị trí lưỡitrung bình, và /a/ có vị trí lưỡi cao [70].

Bằng cách ghi âm lại tín hiệu của giọng nói, người nghiên cứu có thể sửdụng các công cụ phân tích (phần mềm ngữ âm) để đánh giá được các thuộctính của âm thanh của lời nói như: Đặc tính âm của các đơn vị đoạn tính (phụ

âm, nguyên âm), siêu đoạn tính (F0, thanh điệu, ngữ điệu), phổ âm…

1.5.2 Thu thập số liệu ngữ âm

- Ghi âm công nghệ tương tự: dùng một chất liệu lưu trữ dạng tương tự(analogue) như băng ghi âm để ghi lại tín hiệu về giọng nói

- Ghi âm bằng kỹ thuật số: dùng chất liệu số hóa để lưu trữ tín hiệugiọng nói (băng ghi âm DAT, đĩa CD, ổ đĩa máy tính)

1.5.3 Các thông số chất thanh cơ bản của giọng nói

Là thông số chỉ sự nhiễu loạn về biên độ, biểu thị sự khác nhau về biên

độ giữa các chu kỳ rung động kế tiếp nhau Nó cũng đánh giá độ ổn định rungđộng dây thanh [71] Đơn vị thường dùng có thể là % hoặc decibel (dB)

1.5.3.4 Chỉ số hài thanh (harmonics-to-nose ratio, HNR) [71]

Là thông số để định lượng sự có mặt của tiếng ồn trong giọng nói Tiếng

ồn này xuất phát từ các khu vực tần số cao và xen giữa các hài thanh [30].Đơn vị thường dùng của HNR là dB Chỉ số HNR tỷ lệ nghịch với mức độRLG Nói cách khác, giọng càng khàn thì HNR càng giảm và ngược lại

Một điểm quan trọng khi phân tích chất thanh là tín hiệu giọng nói phảithuộc type I thì các kết quả phân tích jitter, shimmer, và HNR mới có hiệu lực[31] Nếu tín hiệu thuộc type II, chỉ sử dụng phân tích phổ âm Nếu tín hiệuthuộc type III, chỉ sử dụng đánh giá cảm thụ [31]

1.6 HẠT XƠ DÂY THANH

1.6.1 Nguyên nhân

- Những người bị HXDT thường lạm dụng giọng và sử dụng giọng sainhư nói quá nhiều, nói to, nói gắng sức Các hành vi này gây nên chấn thươngniêm mạc dây thanh do phát âm (phonatory trauma) [3]

- Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản là một yếu tố góp phần gây HXDT[2] Bệnh lý này gây viêm niêm mạc dây thanh, làm niêm mạc dễ bị tổnthương [72] Bệnh trào ngược cũng kích thích vào các receptor thần kinh ở hạhọng - thanh quản, làm người bệnh khó chịu và hay phải hắng giọng, gián tiếplàm căng cơ thanh quản [1]

- Ngoài ra có các yếu tố liên quan đến tính cách, lối sống, dị ứng cũnggóp phần thúc đẩy hình thành HXDT [3]

1.6.2 Cơ chế bệnh sinh

Các hành vi lạm dụng giọng, sử dụng giọng sai tạo nên cơ chế chấnthương niêm mạc dây thanh do yếu tố cơ học [3] Theo Titze [41], để xuấthiện HXDT, cần có 1 số điều kiện:

- Tần số cơ bản F0 đủ cao HXDT chỉ gặp trên người có chất giọng vớicao độ cao Như vậy 2 đối tượng dễ mắc phải bệnh này là phụ nữ và trẻ em

- Có điểm tiếp xúc ở bờ tự do dây thanh (contact point).

- Thời gian đủ dài: HXDT chỉ xuất hiện khi 2 điều kiện trên xảy ra trongthời gian đủ dài

Theo Titze [41], cường độ giọng nói không phải là yếu tố chính trongbệnh sinh của HXDT Có nghĩa là nói to không phải là nguyên nhân chínhgây nên HXDT Tuy nhiên, nói to và nói gắng sức gây nên tình trạng căng cơdây thanh quá mức và làm tăng áp lực cơ học lên bộ máy phát âm [1] TheoMathieson [1], đây cũng là một cơ chế quan trọng để gây tổn thương HXDT.Sau khi có tổn thương tại niêm mạc dây thanh, cơ chế phát âm cường năng

bù trừ cũng làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn chức năng thanh quản,làm cho HXDT không có xu hướng tự hàn gắn và phát triển về kích thướcngày càng tăng dần

1.6.3 Triệu chứng

1.6.3.1 Cơ năng [1]

- Khàn tiếng là dấu hiệu thường gặp trên hầu hết các bệnh nhân bịHXDT Dấu hiệu này xuất hiện từ từ, tồn tại liên tục, ngày càng tăng vàkhông có xu hướng tự khỏi Nếu có kết hợp viêm nhiễm đường hô hấp trên,khàn tiếng có thể tăng lên

- Chất giọng thở: Nghe giọng nói có nhiều tiếng ồn như hơi thở thô,giọng nói trở nên thều thào không rõ

- Nói gắng sức: Các bệnh nhân HXDT thường cố gắng nói và làm chogiọng nói bị căng, nghẹt Sự gắng sức này xuất phát từ ba nguyên nhân: 1) Dobệnh nhân có giọng nói khàn, bệnh nhân cố tạo một giọng nói sao cho “bìnhthường”; 2) Do sự có mặt của hạt xơ trên dây thanh làm thanh môn bị hở,không khí thoát ra ngoài nhiều trong khi nói, làm bệnh nhân mất hơi nhanh,

do đó bệnh nhân cố gắng bù trừ bằng cách nói gắng sức; 3) Do cơ thanh quản

căng quá mức bình thường, làm việc phát âm trở nên khó khăn, làm bệnhnhân phải gắng sức khi nói.

- Nói mau mệt: Hơi thoát ra nhiều hơn bình thường khi phát âm làmbệnh nhân không có đủ hơi ở phổi để nói Thường chỉ nói được những câungắn và hay phải hít thở để lấy hơi Điều này làm bệnh nhân cảm thấy mệtmỏi khi phải sử dụng lời nói

1.6.3.2 Thực thể [1]

a Soi thanh quản

Có tổn thương dạng khối nhỏ ở ranh giới 1/3 trước và 2/3 sau bờ tự dodây thanh, thường đối xứng cả hai bên Đặc điểm:

+ Màu sắc: Cùng màu với niêm mạc dây thanh

+ Kích thước: Ít khi quá 1,5 mm

- Độ 0: Không có HXDT, thanh môn khép kín, bờ tự do mềm mại

- Độ 1: Hạt xơ hơi nhú lên khỏi bờ tự do không quá 0,5mm Thanh mônkhép kín

- Độ 2: Hạt xơ nhú lên khỏi bờ tự do từ 0,5 - 1mm Có thể có khe hởthanh môn trước Chưa rõ khe hở thanh môn hình đồng hồ cát khi phát âm

- Độ 3: Hạt xơ nhú lên khỏi bờ tự do > 1mm Thanh môn hình đồng hồcát rõ khi phát âm

Việc phân độ tổn thương trong HXDT có ý nghĩa trong việc lựa chọnphương pháp điều trị là nội khoa, trị liệu giọng nói - ngôn ngữ hay phẫu thuật.Ngoài ra phân độ tổn thương cũng giúp đánh giá kết quả điều trị.

1.6.4 Điều trị

1.6.4.1 Trị liệu giọng nói - ngôn ngữ

Là phương pháp điều trị quan trọng nhằm bổ trợ cho chức năng phát âm

và loại bỏ cơ chế sang chấn cơ học tại thanh quản Vì HXDT xuất hiện docường năng thanh quản, nên trị liệu giọng nói là lựa chọn đầu tiên khi điều trịHXDT dù có hay không có phẫu thuật [5]

Trị liệu giọng nói nhằm các mục đích :

- Giảm cường năng thanh quản, từ đó làm giảm cường độ va đập của dâythanh khi phát âm

- Điều hòa việc phối hợp giữa hơi thở và phát âm

- Sử dụng kiểu tạo thanh, cao độ, cường độ hợp lý khi phát âm

Các kỹ thuật thường được sử dụng là yawn-sigh, humming [1]

1.6.4.2 Vi phẫu thanh quản

Sử dụng phẫu thuật để cắt bỏ HXDT được chỉ định trong một số trườnghợp nhất định:

- Điều trị bảo tồn bằng trị liệu giọng nói - ngôn ngữ không đỡ

- HXDT kích thước lớn ảnh hưởng trầm trọng đến chức năng phát âm [1].Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần tiếp tục trải qua chương trình trị liệugiọng nói - ngôn ngữ để khôi phục giọng nói và tránh tái phát Bequignon,Bach, Fugain và cộng sự [4] đã đánh giá tỷ lệ tái phát của HXDT trên cácbệnh nhân chỉ điều trị phẫu thuật đơn thuần so với các bệnh nhân có trị liệu